В.Бубнов, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой медицины и психологии экстремальных ситуаций Московского института медико-социальной реабилитологии
Обученных много, умеющих - нет
Систему оказания очевидцами первой медицинской помощи (СОО ПМП) пострадавшим на месте происшествия Россия унаследовала от СССР. Правовые основы СОО ПМП определены статьей 125 УК РФ «Оставление в опасности» и Федеральным законом «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера». Они обязывают граждан Российской Федерации изучать и постоянно совершенствовать свои знания и практические навыки в области оказания первой медицинской помощи. Особое внимание в законе уделяется соответствующему обучению всего персонала опасных видов производства и транспорта, а также оснащению аптечек, медпунктов и санитарного транспорта современными средствами оказания ПМП. В СССР в течение десятилетий постоянно уделялось большое внимание вопросам обучения населения оказанию первой медицинской помощи. К 1990 году Российское общество Красного Креста объединяло свыше 40 миллионов человек, более чем в 100 тыс. лекториев проводились занятия по темам ПМП, многие категории рабочих и служащих обучались на соответствующих курсах в обязательном порядке.
В настоящее время ежегодно на дорогах России в ДТП гибнет свыше 30 тысяч человек, тонет около 15 тысяч, а от бытового и производственного травматизма погибает до 100 тысяч человек. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 60%: погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли бы остаться в живых, если бы медицинскую помощь им оказали своевременно. Статистика служб «скорой помощи» Москвы, Челябинска и других крупных городов свидетельствует, что смерть пострадавших в ДТП по причине несовместимых с жизнью повреждений составляет только 10-15% от всех смертельных исходов. Это надо понимать как то, что большинство погибших вполне могли бы выжить, окажись рядом с ними во время происшествия люди, умеющие оказывать первую медицинскую помощь.
То же самое можно сказать и о случаях утопления, бытового и производственного травматизма. Изложенное свидетельствует о низкой эффективности системы оказания очевидцами первой медицинской помощи пострадавшим в нашей стране.
Система оказания ПМП очевидцами происшествия
В России эта система (СОО ПМП) появилась в 1886 году в Санкт-Петербурге, когда на заседании комиссии, утвержденной императором Александром III, было одобрено «Положение об устройстве врачебно-санитарной части на паровозных железных дорогах, открытых для общественного пользования». Именно в этом документе впервые прозвучало понятие «система организации помощи при травмах на железных дорогах », которая вовлекала широкий круг лиц от машинистов, проводников, станционных смотрителей, начальников станций и их заместителей до телеграфистов и обходчиков путей в спасение жизни пострадавших при железнодорожных катастрофах.
Главной задачей системы еще в то время стало - сделать всё возможное, чтобы не допустить смерти пострадавшего на месте происшествия. Система должна работать на конечный результат -снижение смертельных исходов до прибытия квалифицированного медицинского персонала. С 1886 года структура СОО ПМП приняла следующий вид:
• подсистема «помощь» -кон кретные действия в оказании первой медицинской помощи пострадавшему очевидцами, не имеющими медицинского образования;
• подсистема «обучение» -ме тодики и учебный процесс обучения отработке навыков оказания первой помощи. Ниже приведен их логичес кий поэлементный структурный анализ.
Подсистема «Помощь» состоит из четырех элементов.
1. «ОЦЕНКА»
Элемент включает в себя:
оценку безопасности места происшествия;
оценку состояния постра давшего;
• оценку возможностей и ос нащения спасающего;
оценку условий и средств передачи информации для вызова спасательных служб;
оперативное принятие ре шения в выборе алгоритма действий в максимально сжа тые сроки. Здесь речь идет о факторе времени, об эконо мии каждой секунды в оцен ке ситуации и состояния пост радавшего.
2. «ДЕЙСТВИЯ»
Включает в себя действия очевидцев на месте происшествия до прибытия медперсонала:
комплекс сердечно-легоч ной реанимации;
восстановление проходимо сти дыхательных путей в слу чаях коматозного состояния; временную остановку кро вотечений;
тампонаду ран при ранении шеи, груди и мягких тканей головы;
наложение стерильных по вязок на раны;
иммобилизацию повреж денных конечностей;
экстренную эвакуацию пост радавшего из опасной зоны;
четкий доклад при вызове спасательных служб или опо вещении администрации.
3. «ОЧЕВИДЕЦ»
Имеется в виду любое дееспособное лицо, независимо от пола, социального положения, образования и профессии, оказавшееся возле пострадавшего. Только от действий очевидцев на месте происшествия зависит жизнь пострадавшего, но именно они,даже владея навыками оказания ПМП, могут не приступить к ней в силу различных причин. В связи с этим необходимо детально проанализировать элемент «очевидец» , а точнее - факторы, определяющие его действия:
Фактор «пси» - психология поведения очевидца происшест вия в экстремальной ситуации. Чаще всего мешают обычному че ловеку приступить к оказанию ПМП чувства боязни толпы и от ветственности, брезгливости, эго изма и равнодушия.
Фактор «физ» - физичес кие возможности очевидцев. В связи с тем, что во многих регио нах России бригада скорой помо щи прибывает на место происше ствия в течение часа, очевидцы случившегося должны быть го товы столько же времени поддер живать жизнь пострадавшего. Очевидцами могут оказаться и девушка, и подросток, и пожи лой человек, и домохозяйка. Между тем, мужчина средних лет способен выполнять комплекс сердечно-легочной реанимации 5-6 минут, вдвоем - 10-15 минут. А этого недостаточно.
Фактор «мотив» - заин тересованность в моральной и материальной компенсации по терянного времени, испачкан ной одежды, отрицательных эмоций и реального риска для жизни. В повышении мотива ции оказания ПМП не послед нюю роль может сыграть госу дарство, скажем, приравнивая акт спасения жизни к проявле нию героизма и личного мужест ва с обязательным награждени ем отличившегося и освещением его поступка в средствах массо вой информации.
Таким образом, действие элемента «ОЧЕВИДЕЦ» структурно определяется тремя факторами, способствующими или препятствующими решению задачи.
4. «ОСНАЩЕНИЕ»
Включает в себя средства для проведения комплекса сердечно-легочной реанимации, временной остановки кровотечения, иммобилизации конечностей и наложения повязок на раны. Наличие и оптимальная комплектация аптечек первой медицинской помощи во многом усиливает эффект действия очевидцев, а ее недочеты могут спровоцировать трагический исход. В состав аптечки должны обязательно входить:
средства для безопасного и эффективного проведения ис кусственного дыхания (безо пасного как для пострадав шего, так и обеспечивающего защиту спасающего от угрозы инфицирования и контакта с содержимым дыхательных путей умирающего);
универсальная дезинфици рующая жидкость для обра ботки масок, собственных рук и слизистых, кожи вокруг ран;
атравматичный кровоос танавливающий жгут;
компактная складная ши на на случай повреждения ко стей предплечья и голено стопного сустава;
компактная шина для фик сации шейного отдела позво ночника;
• набор перевязочных средств;
• гипотермический пакет;
а оказания очевидцами ПМП (СОО ПМП) пеленка для прикрывания ожоговой поверхности;
набор медикаментов, от пускаемых без рецепта.
В оснащении медпунктов опасных видов производства, вахтовых служб ремонтных бригад и постов ГИБДД следует иметь универсальные средства переноса пострадавших с земли на носилки и иммобилизации в любом щадящем положении.
Подсистема «Обучение» состоит из пяти элементов.
1. «ОБУЧАЕМЫЙ".
Каждого обучаемого следует рассматривать как потенциального очевидца, который при необходимости должен воспользоваться знаниями и навыками, полученными на занятиях. Однако без мотивации (Фактор «мотив») к приобретению навыков оказания ПМП не может быть и речи о каком-либо эффективном обучении. Эту проблему помогает решить, с одной стороны, система административных мер (аттестация, допуск к работе, повышение оклада и пр.), с другой - обязательное воспитание у подрастающих поколений россиян чувств милосердия и сострадания, гражданского долга и ответственности за чужую жизнь, которые не позволят пройти мимо пострадавшего. Не следует забывать о физических возможностях и психологии поведения обучаемого (Фактор «пси» и Фактор «физ»).
Таким образом, структура элемента «обучаемый» аналогична структуре элемента «очевидец». Подчеркнем, что ПМП эффективна в том случае, если ее оказывает ОБУЧЕННЫЙ ОЧЕВИДЕЦ.
2. «ПОСОБИЯ».
Наиболее эффективным будет комплекс тренажерного обучения, состоящий из:
учебников-самоучителей, инструкций, памяток, плака тов и таблиц;
роботов-тренажеров, ком пьютерных программ и ви деофильмов;
• стандартных аптечек и та бельных средств.
Комплекс тренажерного обуче ния позволит успешно проводить занятия в разновозрастных ауди ториях с различными уровнями образования и скорости воспри ятия информации, а также при влекать к проведению занятий специалистов без медицинского образования. Достаточно обучить приемам и алгоритмам действий способного человека, и он, исполь зуя комплекс и соответствующие методики, обучит любую аудито рию без потери качества.
3. «ПРОЦЕСС". Учебный процесс, основанный на методиках тренажерного, проблемного и игрового видов обучения, наиболее эффективен для приобретения навыков оказания ПМП.
4. «ПРЕПОДАВАТЕЛЬ".
Наилучший преподаватель - это человек, в совершенстве владеющий навыками оказания первой медицинской помощи и обладающий даром педагога.
5. «КОНТРОЛЬ».
Оценка полученных знаний и навыков оказания ПМП и умения их использовать в экстремальных ситуациях может проводиться в виде экзаменов, зачетов, соревнований и конкурсов (особенно в условиях полигона, где моделируются реальные условия несчастного случая). Основным критерием в оценках знаний и навыков должны стать объективные показатели. Например: время, затраченное учеником от начала ознакомления с ситуацией до появления у «пострадавшего» (робота-тренажера), с которым он работает, пульса на сонной артерии и реакции зрачка; правильность выполнения приемов. Эффективность СОО ПМП обеспечена положительными значениями факторов, определяющих действия «обученного очевидца», и структурой осталь-ных элементов системы, приведенной и обсужденной выше в процессе анализа.
Методика ПМП в системе Международного комитета Красного Креста
До настоящего времени в ми-рре нет единой системы оказания первой медицинской помощи для лиц без медицинского образования. На сегодняшний день самой известной в мире является система ПМП американского доктора Питера Сафара, принятая за основу Международным Красным Крестом для медицинской подготовки населения и спасательных служб. Предложенная в середине 60-х годов прошлого столетия, она создана на базе фундаментальной разработки комплекса сердечно-легочной реанимации В.А.Неговским. П.Са-фар свою систему начал использовать в Перу для обучения медицинских сестер и энтузиастов Межд у народного Красного Креста. Но в той стране сорок лет назад не знали ни о СПИДе, ни о разгуле гепатита. Попытки ее внедрения в российских условиях сразу выявили целый ряд недостатков, основные из которых следующие.
1. Неоправданно большая потеря времени на определение признаков сознания в случаях клинической смерти. Согласно методике Сафара, необходимо окликнуть пострадавшего вопросами: «Все ли у тебя
Если пострадавший не реагирует и на болевое раздражение - только тогда можно сделать вывод, что он без сознания. На определение признаков потери сознания по этой методике требуется не менее одной минуты. Необоснованно большая потеря времени значительно снижает эффективность элемента «ОЦЕНКА».
2. Определение признаков ды хания как обязательное действие до начала оказания первой помощи пострадавшему в состоянии клинической смерти включает три приема.
Прием № 1: «Прислониться ухом ко рту пострадавшего и услышать шум его дыхания». В условиях дороги или транспортной магистрали это маловероятно.
Прием № 2: «Ощутить щекой тепло дыхания или увидеть запотевание зеркальца, поднесенного ко рту пострадавшего ».
Совершенно очевидно, что в условиях русской зимы эффект запотевания может отмечаться спустя несколько часов после наступления биологической смерти у остывающего трупа. Пример из личной практики: зимой на стройке трое монтажников обедают, а четвертый лежит с признаками биологической смерти. На вопрос: «Что произошло?» - последовал ответ: дескать, час назад их товарищ коснулся оголенных проводов и потерял сознание. При выяснении, почему они даже не пытались его спасти, один из монтажников, держа отполированную до блеска пряжку солдатского ремня у рта умершего, заявляет: «А зачем? Пряжка запотевает - значит, дышит! А раз дышит - значит, жив!»
Оценка состояния пострадавшего по этой методике в нашей северной стране часто приводит к трагедии: очевидцы не приступали к комплексу сердечно-легочной реанимации потому, что не могли определить изначально нужна ли она вообще -жив человек или мертв.
Прием № 3: «Увидеть подъем грудной клетки на вдохе». Во-первых, у половины населения нашей страны преобладает брюшной (мужской) тип дыхания. Во-вторых, спокойное дыхание мало заметно даже при самом внимательном разглядывании, и тем более у человека в зимней верхней одежде. Таким образом, потеря времени на определение этого малодостоверного и трудноопределяемого признака совершенно не оправдана в ситуации, когда каждая потерянная секунда может стать роковой.
Разобранные недостатки в оценке состояния пострадавшего значительно снижают эффективность элемента «ОЦЕНКА».
3. Требование методики проводить комплекс сердечно-легочной реанимации по азбуке «АВС»:
А - Air way open (восстановление проходимости дыхательных путей);
В - Breathe for victim (искусственная вентиляция легких - проведение двух вдохов искусственного дыхания);
С - Circulation his blood (приступить к непрямому массажу сердца).
При этом изменять алгоритм «АВС» категорически запрещено по следующим соображениям: «без искусственной вентиляции легких и поступления в кровь кислорода нет смысла приступать к непрямому массажу сердца». Этот на первый взгляд логичный принцип в Рос- сии приводит к массовому отказу очевидцев от проведения реанимации и тысячам потерянных жизней. Причина такого отрицательного явления проста - методика не учитывает психологии обыкновенного человека.
В условиях, когда широко распространены наркомания, СПИД, гепатит, алкоголизм и бродяжничество, любой понимает, что контакт со слизистыми пострадавшего несет угрозу для спасающего (салфетки и носовые платки не ограждают от проникновения инфекции, не защищают от запаха, рвотных масс, слюны и крови). Спасающий оказывается перед сложной дилеммой: он должен либо нарушить УК РФ (ст. 125. «Оставление в опасности»), если не сделает вдоха искусственной вентиляции способом «изо рта в рот о, либо рисковать не только своей жизнью и здоровьем, но и подвергать впоследствии риску заражения СПИДом, гепатитом, сифилисом и прочими опасными заболеваниями своих близких. Неудивительно, что часто очевидцы происшествия выбирают единственно спасительный для них вариант: «Ничего не видел! Меня там не было! Ничего не умею!»
Таким образом, эта методика в условиях России оказалась источником формального отношения к проблеме. Она полностью игнорирует Фактор «пси».
Методика предусматрива ет согласованные действия двух спасающих, а максимальное вре мя проведения комплекса реа нимации вдвоем, как уже гово рилось, не превышает 10-15 ми нут, за которые бригады меди ков по вызову прибывают ред ко. Методика не учитывает Фак тор «физ», что снижает эффек тивность СОО ПМП.
Согласно методике, спасаю щий реально сможет сделать вдох ИВЛ только через 1-2 минуты после начала оценки состояния пострадавшего, а нанести прекар-диальный удар кулаком по грудине и приступить к непрямому массажу сердца - не ранее чем через 2-3 минуты. Если учесть, что прекардиальный удар эффективен только в течение первой минуты после остановки сердца, то понятно, почему из данной методики изъято его использование - из-за упущенного времени он потерял всякий смысл. Однако Н.И.Пирогов еще в годы Крымской войны (1853-1856 гг.) описал несколько случаев успешного оживления умерших солдат после сотрясения грудной клетки. А мой пятнадцатилетний опыт работы в составе выездных бригад Центрального эвакопункта МПС России (1982-1997 гг.), свидетельствует, что в 70-90% случаев клинической смерти сердечная деятельность после нанесения прекардиаль-ного удара восстанавливалась. Особенно эффективно использование удара в первую минуту после исчезновения пульса на сонной артерии и в случаях поражения электрическим током. Учитывая количество смертельных исходов из-за остановки сердца при поражении электрическим током, нет смысла объяснять, сколько шансов на спасение человеческих жизней может перечеркнуть эта методика. Таким образом, несовершенный алгоритм действий спасающих резко снижает эффективность элемента «ДЕЙСТВИЕ».
6. Еще один недостаток кроется в несовершенстве используемых тренажеров. Широко распространенные на курсах Московского общества Красного Креста импортные тренажеры не имеют интерактивного изменения реакции зрачков и пульса на сонной артерии и не могут адекватно имитировать призна- ки «умирающего и оживающего» человека в процессе реанимации. В этом случае из учебного процесса выпадает приобретение навыков оказания первой помощи в условиях реальных ситуаций. Приобретенные навыки можно оценить только субъективно, а не по достигнутому эффекту «оживления» пострадавшего. Эти недостатки значительно снижают эффективность элементов: «пособия», «процесс» и «контроль».
Недостатки в массовом обучения приемам оказания ПМП
До нынешнего времени все попытки массового обучения населения и персонала опасных видов производства приемам оказания ПМП приводили к формальному решению этой проблемы. А причины этого в следующем.
1. Практика привлечения к преподаванию врачей или медсе стер оказалась неэффективной. Как показывает жизнь, быть хо рошим врачом - еще не означа ет быть хорошим преподавате лем или инструктором. Если за нятия проводит непрофессио нальный педагог, то они прохо- дят'под шелест газет.
Многие руководители занятий считают, что без лекций по анатомии, физиологии человека, подробного изучения механизмов получения травмы и законов развития патологических состояний невозможно научить оказанию ПМП. И это тоже является причиной низкой эффективности обучения.
2. В большинстве случаев вместо эффективного обучения оказанию ПМП практикуются эстафеты бегунов в противога зах с носилками. Качество под готовки оценивается, как пра- вило, лишь по таким критериям, как:
скорость надевания проти вогаза;
скорость и правильность наложения жгута, повязки и шины;
• скорость переноса постра давшего на руках, носилках или закорках.
Отработанные при этом навыки можно использовать только на последующих подобных эстафетах.
Программы и методы подго товки медицинского персонала не пригодны для массового обуче ния школьников, рабочих и слу жащих. Игнорирование этого факта заводит проблему в тупик.
Знать приемы и даже вла деть навыками оказания ПМП - еще не означает уметь ими вос пользоваться в экстремальной ситуации. Увидеть умирающего, окровавленного пострадавшего, а тем более своего сослуживца или товарища - колоссальный стресс для каждого человека. Обучение без учета психологиче ского фактора и замалчивание многих психологических аспек тов в оказании ПМП тоже сводит на нет всю работу по подготовке «обученного очевидца».
Человек, оказавшийся на месте происшествия, может назвать как минимум четыре причины, которые не позволяют ему приступить к оказанию помощи пострадавшим.
Первая: «Я боюсь навре дить. Он может умереть по моей вине ».
Вторая: «Пострадавшего я почти не знаю, поэтому бо юсь заразиться СПИДом, ге патитом, сифилисом и др.».
Третья: «Почему именно я должен подойти первым, что я самый умный, самый?...
Ведь именно мои действия бу дут осуждаться, именно я должен буду принимать ре- шения и понесу всю тяжесть ответственности». • Четвертая: «Если пострадавший лежит без признаков жизни, а я не смог его оживить, то мне придется оправдываться, доказывать, что не я его убил». Именно психологический фактор, если он не берется в расчет, превращает обучение приемам оказания ПМП в пустую формальность. Не следует забывать, что если у спасателей, милиционеров, пожарных, энергетиков и персонала многих других опасных производств есть достаточно выраженная профессиональная мотивация к спасению жизни ближнего, то у большинства очевидцев несчастного случая возникает вопрос: «Зачем мне это надо? »
В ходе обучения вопросам ПМП надо обязательно учитывать проблемы мотивации действий возможных очевидцев.
5. Уместно будет здесь еще раз сказать о факторе «оснаще ние». Вполне понятно, что во многих тяжелых происшествиях оказать ПМП пострадавшему, не имея соответствующих средств, невозможно. Хорошо если в руках спасающего окажется аптечка. В легковом автомобиле, например, она должна быть. Однако комплектация большинства аптечек для водителей и даже тех или иных производств оставляет желать лучшего. Очень часто в их состав включаются такие вложения, которые могут или имеют право использовать только профессиональные медики. Нередко входящее в аптечку изделие представляет опасность для пострадавшего в силу несовершенства своей конструкции.
В качестве примера можно привести, скажем, «жгут кровоостанавливающий матерчатый эластичный с дозирован- ной компрессией». Сама идея дозированной компрессии жгута с указанием нормы усилия сдавления для руки и для ноги в виде квадрата или круга неверна. Чтобы понять, к каким последствиям может привести принцип: «Растяните до квадрата», достаточно подумать о вариантах наложения этого жгута девочке-подростку или атлету-тяжеловесу, сухонькой старушке или человеку с избыточным весом.
Ошибка в степени сдавления конечности в ту или иную сторону может закончиться одинаково плачевно - либо расщеплением сосудисто-нервного пучка и инвалидностью, либо, при недостаточном пережатии артерий, турникетным шоком. Сам принцип «индикации дозирования» грубо нарушает основное прави-I ло наложения кровоостанавливающего жгута - накладывать только под контролем пульса. В случаях неверного наложения, когда сохранен пульс ниже затянутого жгута и начинается набухание вен, отек и посинение конечности, его необходимо снять и наложить заново.
Анализ номенклатуры комплектации аптечек ПМП показал, что для спасения человеческой жизни в экстремальной ситуации их содержимого явно недостаточно, так как бинты, «зеленка», ножницы, таблетки не могут решить*этой проблемы. Аптечки, содержимое которых не может быть использовано для оказания первой помощи, также провоцируют формальное отношение к проблеме спасения человеческой жизни.
В следующих публикацях мы намерены поговорить о путях повышения эффективности системы оказания очевидцами первой медицинской помощи пострадавшим на месте происшествия.