ОП
Р
ЕДЕЛЕНИ
Я,СТРОЕНИЕ И СЦЕНАРИИРАБОТЫ СИСТЕМ УДАЛЕННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
У
д
аленноеконсультирование
(синонимы:телеконсультирование
,дистанционное консультирование
) - телемедицинская процедура
, представляющая собой процесс обсужденияконкретногоклиническогослучаяабонентомиконсультантомсцельюоказания высококвалифицированной неотложной или плановой медицинской помощи, причем абоненти консультантразделены географическимрасстоянием .
Удаленное консультирование может происходить как в реальном времени (видеоконференции с использованием видеотелефонов, ISDN и т.д.), так и заочно (телеконференции с использованием e-mail, FTP-серверов). Соответственно, телеконсультацииразделяют наочныеизаочные.
Т
е
л
е
кон
с
ультаци
я заочная
(синонимы: телеконсультация отложенная
, телеконсультацияплановая,телеконсультацияофф-лайн)
-разновидностьудаленного консультирования, происходящая без использования реальновременных систем внутрисетевого общения (видеосвязи, чат-режима и т.д.). Для общения консультант и абонент используют электронную почту, FTP-серверы, форумы на базе Internet). В клинической практикеиспользуется для оказания плановоймедицинской помощи.
Т
е
л
е
кон
с
ультаци
я очная
(синонимы: телеконсультация экстренная
, телеконсультацияон-лайн)
-разновидностьудаленногоконсультирования,проводимаяс использованием реальновременных систем внутрисетевого общения: видеосвязи, чат- режима, ICQ и т.д. В клинической практике используется для оказания неотложной (ургентной) медицинскойпомощи.
Необходимо отметить, что в реальной клинической практике заочная телеконсультация может дополняться реальновременным диалогом между абонентом и консультантом с помощью ICQ, чата или видеосвязи с использованием программ, аналогичных«NetMeeting».
Нарисунке1. изображенаобщая схемаудаленного консультирования.
Системы удаленного консультирования служат для оказания высококвалифицированной неотложной и плановой медицинской помощи, когда врач и пациент разделены географическим расстоянием. Особенно актуально применение таких систем, когда врач сталкивается с редкими, атипичными или новыми заболеваниями. С помощью системы удаленного консультирования, развернутой на основе Интернет, возможно привлечениев качествеконсультанта специалистаизлюбойточкиЗемного шара, а такжесбор виртуального консилиума.
Простейшим видом удаленного консультирования является контроль и консультированиебольногомедицинскойсестройспомощьютелефоннойсвязи.Сложная телемедицинскаясистемаиспользуетинтерактивноевидеоиаудиоканалы.Онасостоитиз стандартных высокоскоростных телефонных линий, цифровых информационных технологий,компьютеров,периферическогооборудования,волоконнойоптики,спутников связи, программного обеспечения.
Системыдляудаленногоконсультированиявходятвпервуюгруппу телемедицинских систем.
Шаблоннаясистемаудаленногоконсультирования(Система1)состоитизследующих составных:
1) Базовая рабочая станция консультанта.
2) Вспомогательный аналитико-информационный комплекс консультанта (библиотеки, ресурсы Интернет, аппаратно-программные средства расшифровки и анализа данных дополнительных исследований).
3) Базовая рабочая станция абонента.
4) Комплексдиагностическойаппаратурысприспособлениямидлявводаинформациив компьютер БРСабонента.
5) Линиисвязи(телефонный кабель, спутниковая связь, радиосвязь ит.д.).
6) Человеческийфактор: врач-абонент, врач-консультант, пациент, врач-помощник, средний медицинскийперсонал, техническийперсонал.
Рисунок 1. Общая(принципиальная) схемаудаленного консультирования
Существует и более упрощенный вариант шаблонной системы удаленного консультирования, пригодный лишьдля отсроченных(заочных)консультаций.
Такая система (Система2) состоит из:
1) СервераИнтернет;
2) Специализированнойбазы данных;
3) Человеческогофактора(группаврачей-консультантов,произвольноеколичествоврачей-
абонентов, техническийперсонал).
Основным шаблонным сценарием удаленной консультации (Система 1) является следующий:
1) запроснапроведение сеансаудаленного консультирования;
2) подготовкаданных пациентав видеорганизованной группы файлов в БРС
илисетевомсервере,связанномс БРС;
3) обеспечениедоступа к этимфайлам со стороны требуемого консультанта;
4) изучениеданных пациентаконсультантом;
5) направление консультативного заключения и рекомендаций или данных об их локализациив сети( Интернети т.д.);
6) направление запросов на повторные консультации или повторное обращение консультанта к поддерживаемым (обновляемым) данным пациента в согласованные сроки;
7) принеобходимости-назначениеконсультативнойвидеоконференции.
ШаблонныйсценарийконсультациисиспользованиемСистемы 2 следующий:
1) Врач-абонент,илипользователь,спомощьюИнтернетпосещаетспециализированный серверипомещаетвегобазуданныхинформациюосебе(регистрация)иисториюболезни данного пациента, согласноустановленнойсоздателямисервераформе;
2) Врач-консультант изучает представленную историю болезни и отсылает свое заключение(диагноз,рекомендации,схемулечения,запроснапроведениетехилииных дополнительных исследований) абоненту по электронной почте или размещает его в установленном местенасервере.
Иногда телеконференции предваряются предоставлением алфавитно-цифровой, визуально-графической и иной медицинской информации о пациенте для первичного ознакомления a priori. Например, перед началом реальновременной телеконференции консультантужерасполагаетисториейболезнипациента,медицинскимиизображениямии т.п. Этопозволяетсэкономитьвремя иресурсыкакспециалистов, таки техники.
С технической точки зрения, телеконсультирование осуществляется с помощью телекоммуникационныхпроцедур(сетевыхсистем) – телеконференцииивидеоконференции. Телеконференция
-сетеваясистема,котораяобъединяетрядкомпьютеровипредставляет собой средство для обмена информацией и проведения заочных дискуссий в группах пользователей. Данный вид сетевого сервиса обеспечивает пересылку сообщений пользователей на компьютеры всех участников данной телеконференции. Используется прежде всего для заочного телеконсультирования.
Вид
е
окон
ф
е
р
е
нци
я
- разновидость телеконференции, проводимая в режиме реального времениспомощьюкомпьютеров,оборудованныхвидеокамерамииособымивидеоплатами. В процессе дискуссии ее участники могут непосредственно наблюдать друг друга на мониторах собственных компьютеров. Используется прежде всего для очного телеконсультирования.
В настоящее время для телеконсультирования используется широчайший спектр техническихипрограммныхсредств:технологииИнтернет(электроннаяпочта,чат,ICQ, форумы, листы рассылки), видеосвязь по каналам ISDN, телеметрические приборы, видеотелефония, мобильная исотовая связь, пейджинговые системы.
Технологии Интернет широко применяются при заочном телеконсультировании, ISDN–приочномтелеконсультировании.Различныетелеметрическиесистемыимобильные средства связи находят применение также при очном телеконсультировании, но на догоспитальном этапе или при оказании помощи во внебольничных условиях (группы спасателей, парамедики, врачи«Скоройпомощи»и т.д.).
Применениесистемочноготелеконсультированиянаиболее приемлемовтехобластях медицины, где преобладают динамические виды медицинской информации: психиатрия (важенпроцесс непосредственного общенияпациентаиврача), неотложнаяхирургия и т.д.
СИСТЕМЫ УДАЛЕННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯДЛЯ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА.
Внедрениедогоспитальных телемедицинскихсистем удаленногоконсультирования позволяетсущественнооптимизироватьоказаниемедицинскойпомощинадогоспитальном этапе.Нарисунке2.отображенасхема"стандартного"догоспитальногоэтапа,анарисунке
3. - догоспитального этапа с использованием телемедицинской системы. Как видно - использование телемедицинской системы позволяет: сократить длительность догоспитального этапа, выбрать наилучший путь и место для эвакуации пострадавшего, повысить уровень оказания первой медицинской помощи за счет проведения реальновременного удаленного консультирования, заранее подготовить лечебное учреждениекпоступлению пострадавшего(вызватьспециалистов,развернутьоперационные и т.д.) [132].
|
ДогоспитальныйэтапГоспитальныйэтап
При-
бытие
Первая
помощь
Сообщение
диспетчеру, выборлечебного учреждения
Эвакуация
Прибытие
Время на
подготовку
Квалифициро-
ваннаяи специализиро-
ваннаяпомощь
Рисунок 2. Стандартная схема эвакуации пострадавшего(догоспитальный и
госпитальный этапы)
Требованиякуниверсальнойдогоспитальнойтелемедицинскойсистемеудаленного консультирования :
- малогабаритность и помехоустойчивость;
- простота эксплуатации;
- отсутствиепотерь информации припередаче;
- многофункциональностьи поддержканескольких телемедицинскихпроцедур.
Задачи универсальной догоспитальной телемедицинской системы удаленного консультирования :
- обеспечение устойчивой двусторонней связи между абонентом (мед.работником, оказывающимпомощьнадогоспитальномэтапе)иконсультантом(дежурнымврачом приемного отделения);
- выполнениефункций"оповещение"(консультантполучаетинформациюопоступлении пациента с определенным патологическим состоянием) и "консультирование"
(консультант получает информацию о поступлении пациента с определенным патологическимсостоянием ипроводитудаленноеконсультирование абонента);
- сохранение информациидля последующего анализаиархивирования.
|
ДогоспитальныйэтапГоспитальныйэтап
| Прибытие | Первая помощь | Эвакуация | Прибытие | Квалифицированнаяи специализированнаяпомощь | |
| Сообщениедиспетчеру, выборлечебногоучреждения, отсылкаинформациио пациентеввидеэлектронной карты | Время на подготовку | ||||
Рисунок 3. Схема эвакуации пострадавшего(догоспитальный и госпитальный этапы)с
использованием телемедицинскихдогоспитальных систем
Основная проблема построения телемедицинских систем догоспитального этапа - созданиеспециальнойтехническойбазы,котораядолжнавключатьвсебяминиатюрное, компактное(малогабартиное),помехоустойчивоеипростоевобращениекомпьютерноеи телекоммуникационное оборудование. Безусловно, представляется возможным использование ноутбуков и портативных компьютерных систем (типа "Scotty Mobile"), особенно отрядами спасателей, госпиталями первого этапа эвакуации, врачами туристическихгрупп,научныхэкспедиций,спортивныхкоманд.Однако,широкоевнедрение телемедицинских систем на базах таких технических средств в практическом здравоохранении("Скораяпомощь",службаэкстренноймедицины,амублаторноелечениеи т.д.)крайнезатрудненоиз-заихвысокойстоимости,слишкомбольших габаритовисложностиэксплуатации.Наиболееоптимальнымтехническимрешениемдля догоспитальной телемедицины является использование так называемых карманных персональных компьютеров (КПК) - Palm, пейджерных систем и мобильной (сотовой) телефонной связи.
Догоспитальнаятелемедицинскаясистемана основепейджинга
Пейджинг (персональный радиовызов) отлично зарекомендовал себя еще до
полноценногоразвитиясредствмобильнойтелефонии.Стандартнаяпейджинговаясистема
состоит из: клиента (владельца пейджера), оператора пейджинговой связи и абонента (отправляющего сообщения клиенту). Обычно имеются следующие возможности для передачисообщений:голосомпотелефону(сообщениепередаетсяоператору);спомощью номеронабирателятональноготелефона;черезаналоговыйсотовыйтелефонилителефон стандартаGSM,модемилисетьISDN;посредствомсистемMobitex,Minitel,PSPDN(PSS).В пейджинговыхсетяхмогутбытьпредложеныследующиеосновныетипыуслуг:тональный вызов(не менее8вариантов),передачацифровых(от20до16000цифр)итекстовых(от400 до9000символов)сообщений,пересылкаданных(до64000бит,дляпередачиданныхи файлов напортативныекомпьютеры и т. д.).
Пейджерная догоспитальная телемедицинская системавключаетв себя:
1) Рабочее место дежурного врача: пейджер, лист с расшифровкой стандарта, бланк протокола;
2) Рабочее место диспетчера СМП: городская телефонная связь, номер оператора пейджерной службы, лист с расшифровкой стандарта, линия радиосвязи с дежурными машинами.
3)РабочееместоврачаСМП:вариант1-линиярадиосвязисдиспетчером,вариант2- мобильный(сотовый)телефон,номероператорапейджернойслужбы,листсрасшифровкой стандарта.
Сценарийработы системы следующий:
1)БригадаСМПприбываетнаместопроисшествия;производитсяоказаниепервойпомощи,
погрузкабольного, транспортировка.
2) Во время транспортировки врач СМП сообщаетдиспетчеруинформациюо больном.
3) Диспетчер шифрует информацию согласно стандарту и сообщает ее на пейджер дежурноговрача(черезоператорапейджернойслужбы).Удаленноеконсультирование(при варианте2).
4) Подготовка медперсонала к приему пострадавшего (вызов специалистов, подготовка операционных,необходимыхмедикаментовит.д.).
5) Оказаниепомощивприемномотделении, оформлениеисториии т.д.
Догоспитальнаятелемедицинскаясистемана основемобильного (сотового)телефона
Догоспитальнаятелемедицинскаясистеманаосновемобильного(сотового)телефона
включает в себя:
1) Рабочееместодежурноговрача:мобильный(сотовый)телефон,листсрасшифровкой стандарта.
2) Рабочее место врача СМП: мобильный (сотовый) телефон, лист с расшифровкой стандарта.
3) Линия мобильной(сотовой)связи.
Сценарийработы системы:
1)БригадаСМПприбываетнаместопроисшествия;производитсяоказаниепервойпомощи,
погрузкабольного, транспортировка.
2)ВовремятранспортировкиврачСМПшифруетинформациюобольномисообщаетее дежурномуврачу("голосовойрежим",SMS-сообщенияилиэлектроннаяпочта).Удаленное консультирование.
3) Подготовка медперсонала к приему пострадавшего (вызов специалистов, подготовка операционных,необходимыхмедикаментовит.д.).
4) Оказаниепомощивприемномотделении, оформлениеисториии т.д.
Догоспитальнаятелемедицинскаясистемана основекарманногоперсонального компьютера (КПК)класса Palm
Palm представляет собой абсолютно новую концепцию мобильного компьютера,
которыйпредназначаетсядляиспользованиявразличныхсферахдеятельности,вчастности
в области здравоохранения и телемедицины, где требуются сбор и обработка данных непосредственно послеих получения.
|
Шаблонная схема строения догоспитальной телемедицинской системы на основе
Palm, которая включаетв себя (рис.4):
1) Прибор абонента:
- КПК Palm;
- портативный модем
- мобильныйтелефон;
- линиюИнтернет.
2) Прибор консультанта:
- ПК классаIBM или КПК Palm;
- модем;
- линиюИнтернет.
3) ПК классаIBM-Главный компьютер.
|
Приборабонента
КПК Palm портативный модем, мобильныйтелефон
Линия Интернет
Прибор
кон
с
ульт
а
нта
ПК классаIBM или КПКPalm, модем
Главный компьютер
(ПК классаIBM)
Рисунок 4. Шаблонная схема строениядогоспитальной телемедицинской системы на
основе КПКPalm
Сценарийработы системы следующий:
1) Бригада «Скорой медицинской помощи» (СМП) прибывает на место происшествия;
производитсяоказаниепервойпомощи, погрузкабольного, транспортировка.
2) После оказания помощи врач СМП производит шифровку информации о больном (согласностандарту),вводеевКПКPalmиотправку поэлектроннойпочтеконсультанту (дежурномуврачу).
3) Удаленноеконсультирование.Подготовкамедперсоналакприемупострадавшего(вызов специалистов, подготовка операционных,необходимыхмедикаментови т.д.).
4) Оказаниепомощив приемномотделении, оформлениеисториии т.д.
Протоколированиеполученной информации.
Догоспитальнаятелемедицинскаясистемана основемобильноготелемедицинского комплекса
Мобильный телемедицинский комплекс
– портативный набор программных,
техническихиинструментальныхсредств для проведения телемедицинскихпроцедур.
Шаблонная схема строения догоспитальной телемедицинской системы на основе мобильноготелемедицинского комплекса (рис.5) включает в себя:
1) Мобильный телемедицинский комплекс;
2) Линиюсвязи(спутниковая, сотовая и т.д.);
3) БРС консультанта.
Сценарийработы системы следующий:
1) Абонент пребывает на место оказания помощи. Установкасвязис БРС консультанта.
2)Проведениеобследованияпациента(сэлементамидистанционногоуправления)иочного телеконсультирования.
3) Оказаниепомощи пациенту.
|
Рисунок 5. Базовый компьютер мобильноготелемедицинского комплекса
ИН
СТРУКТАЖ
Ин
с
т
р
ук
т
а
ж
- телемедицинская процедура, представляющая собой обеспечение физическоголица(санитара,парамедикаит.д.)одностороннейвидео-иголосовойсвязьюс консультантом для получения рекомендаций по оказанию первой медицинской помощи.
Инструктаж представляет собой упрощенную разновидность удаленного консультирования. Его основные отличия:
- используется только для оказанияпервойинеотложноймедицинскойпомощи;
- в процессе связи консультант не проводит обсуждения, а дает четкие алгоритмизированныекоманды(согласностандартуоказанияпервойпомощипритом илииномпатологическимсостоянии, травмеит.д.);
- видеосвязь только односторонняя;
- абонентомпреимущественно является лицо безвысшего медицинского образования.
Даннаятелемедицинскаяпроцедураширокоприменяетсяввоенноймедицине(для консультирования санитаров, оказывающих первую помощь на поле боя), в медицине катастроф(дляконсультированияспасателей,оказывающихпомощьвочагепоражения),в службе "Скорой помощи" (консультирование лиц немедиков, оказывающих помощь до приездадежурнойбригады, консультирование парамедиков).
Шаблонная схемастроения системы для инструктажа:
1) Прибор абонента (устройство передачи - получения аудиоинформации, устройство передачивидеоизображения).
2) Линия связи(радио, телефонная, сотовая и т.д.).
3) Прибор консультанта (устройство передачи-получения аудиоинформации, устройство получения видеоизображения).
Шаблонныйсценарийинструктажаследующий:
1) Абонентвызываетконсультантапоаудиосвязииприступаеткосмотрупострадавшего, описывая объективныйстатус по аудиоканалу.
2) Консультант наблюдает за состоянием пострадавшего по видеосвязи и/или слушает описаниеобъективногостатусапо аудиоканалу.
3) Консультант делает вывод о диагнозе, сообщает его абоненту и дает алгоритмизированныеуказания по проведениюнеотложной помощи.
Технические средства для инструктажа представлены, в основном, телефонной, мобильной(сотовой)связью, радиопередатчиками, телевизионнымиминиустановками.
ПЛАН.
1. Определения, строениеисценарииработысистемудаленного консультирования. 2. Системыудаленного консультирования для догос-питального этапа. 3. Инструктаж. |
Литература.
1. ВладзимирскийА.В.,ЛободаС.В.Общиепринципыбиотелеметрическойсистемыдляработниковслужбспасения //Специализированнаямедицинскаяпомощьгородскомунаселению.-Матер.науч.-практ.конф.-Донецк.-1998.-С.7-8.
2. Владзимирский А.В. Проект “Телемедицина в травматологии” – практическая реализация // Травма.-Т.2,№1.- 2001.-С.105.
3. ВладзимирскийА.В.Проблемаформированиятерминологиив телемедицине //Арх.клин.эксп.мед.-Т.10,№1.-2001.-С.108-112.
4. Лях Ю.Е., Владзимирский А.В. Введение в телемедицину. Серия: Очерки биологической и медицинской информатики.-Донецк:ООО Лебедь,1999.-102 с.
5.Фонд "Телемедицина"– http://www.telemed.ru