Финансирование медицинских учреждений

I
. Финансирование здравоохранения в условиях

обязательного медицинского страхования

В бывшем Союзе ССР здравоохранение гарантировало гражданам бесплатное и общедос­тупное медицинское обслуживание. На практике финансирование отрасли за счет средств госу­дарственного бюджета приводило к постоянному снижению доли расходов на медицину в об­щей сумме бюджетных ассигнований, в результате недостаточное финансирование и нерацио­нальное использование средств привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевид­ным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения. Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 1990-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования.

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в за­рубежных странах, можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здраво­охранения:

1. Преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, на­пример, в Англии, в Дании, в Греции, в Ирландии.

2. Финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми ком­паниями, например, в США.

3. Смешанный бюджетно-страховой характер финансирования здравоохранения, когда за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые дру­гие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования: Франция, Германия, Италия и пр.

В современный период страховые системы медико-социальной помощи продолжают раз­виваться. Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но фи­нансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взно­сов самих работников. В некоторых страна субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпри­нимателей и работников.

Страховая система здравоохранения финансируется, как и бюджетная, из общественных фондов потребления и формируется на целевой основе, она более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в нашей стране с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. 28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определяющий принципиально новую модель финансирования и организации здравоохранения в новых эко­номических условиях.

В законе установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Целью введения обязательного медицинского страхования было обеспечение всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляе­мой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих про­грамм. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнитель­ные медицинские услуги.

Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. С введением обязательно­го медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять совокуп­ность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государст­венной системы обязательного медицинского страхования.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

- средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

- средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

- личные средства граждан;

- доходы от ценных бумаг;

- безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

- иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства акку­мулируются в фондах обязательного медицинского страхования - федеральном и территори­альных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учрежде­ниями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного ме­дицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Вневедомственный контроль деятельности учреждений здравоохранения осуществляют лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, территори­альные фонды обязательного медицинского страхования, исполнительные органы Фонда соци­ального страхования РФ и пр. Основная задача вневедомственного контроля - организация ме­дико-экономической экспертизы для обеспечения прав граждан на получение медицинской по­мощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохране­ния и финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования. Он осущест­вляется по следующим направлениям:

- анализ результатов оказания медицинской помощи насе­лению,

- проверка выполнения договоров между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, между страхователем и страховщиком и другие виды контроля.

Опыт реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Феде­рации» показал перспективность системы обязательного медицинского страхования и поставил ряд проблем, без решения которых невозможно дальнейшее развитие. В первую очередь, это недостаточное правовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования, необ­ходимость совершенствования системы контроля качества медицинской помощи в медицин­ских учреждениях и создание системы обеспечения прав застрахованных.

II
. Планирование и финансирование деятельности

медицинских учреждений

В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждений здравоохранения подразделяются на группы:

1. Лечебно-профилактические учреждения.

А) Амбулатории - когда получают помощь и на дому и в поликлинике ( поликлиники, медицинские пункты, диспансер, фельдшерские пункты, женские консультации, детские консультации, аптеки, фармацевтические заводы).

Б) Стационары – когда больной получает лечение на койке ( больницы, клиники при научных медицинских институтах, военные госпитали, санатории, диспансеры (коечные).

1.1. Больничные учреждения, в том числе: городская больница, городская больница скорой по­мощи, госпиталь для ветеранов войны, медико-санитарная часть, специализированные больни­цы, хоспис, территориальное медицинское объединение.

1.2. Учреждения здравоохранения особого типа: лепрозорий, центр по профилактике и борьбе со СПИДом, бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики.

1.3. Диспансеры: врачебной физкультуры, кардиологии, наркологический, кожно-­ венерологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический.

1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения: амбулатория, городская поликлиника, детская городская поликлиника, стоматологическая поликлиника, медико-санитарная часть, консультативно-диагностический центр для детей и пр.

1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови: станция скорой медицинской помощи, станция переливания крови.

1.6. Учреждения материнства и детства: дом ребенка, родильный дом и пр.

1.7. Санаторно-курортные учреждения: санаторий, детский санаторий, санаторий­-профилакторий и пр.

2. Учреждения профилактической медицины.

3. Аптечные учреждения.

Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую до­лю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризует­ся оперативно-сетевыми показателями, такими как: среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодо­вое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.

Лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь на­селению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара - коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения ­число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. В современный период централизованно установлены только натуральные нормы рас­ходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения), Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно. В амбулаторно-поликлиническом учреждении основными показателями при планировании расхо­дов служат: среднегодовое число врачебных должностей и число врачебных посещений.

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, - смета расходов, составляемая на календарный год по ус­тановленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения. Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы рас­четами по каждой статье затрат. К основным экономическим статьям, по которым осуществ­ляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, по­купку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведе­ние капитального ремонта.

По экономической статье Оплата труда государственных служащих планируются расхо­ды на оплату труда медицинского, административно-хозяйственного и прочего персонала. В них включаются основные и дополнительные виды заработной платы, оплата за сверхурочную работу, за работу в ночное время, в выходные дни, все виды премий. По экономической статье приобретение предметов снабжения и расходных материалов планируются расходы на при­обретение материальных средств, малоценных и быстроизнашивающихся предметов. Данная статья подразделяется на подстатьи. По статье оплата прочих услуг и прочие текущие расхо­ды на закупку товаров и услуг планируются и отражаются расходы по оплате текущего ремонта оборудования и инвентаря, зданий и помещений, на стирку белья и санитарно-гигиеническое об­служивание, по оплате информационно-вычислительных работ, научно-исследовательских работ и пр.

По статье трансферты населению
отражаются расходы на бесплатный отпуск молочных смесей из молочных кухонь детям первых двух лет жизни.

В статью оплата коммунальных услуг
входят расходы по аренде помещений, на ото­пление, освещение, водоснабжение, обслуживание лифтов и пр. Их планирование осуществля­ется в зависимости от натуральных показателей (кубатуры и площади помещений и пр.).

К ста­тье капитальные вложения
в основные фонды относятся все виды расходов, способствующие приросту основных производственных и непроизводственных фондов, в том числе приоб­ретение медицинского оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ре­монт учреждений здравоохранения.

Оплата труда работников производится пропорционально отработанному времени, исхо­дя из должностного оклада и доплат, надбавок и повышений, предусмотренных действующими нормативными актами. Заработок работника предельными размерами не ограничивается. Раз­ряды оплат труда и тарифные коэффициенты определяются в зависимости от категории работ­ников: младший медицинский персонал, средний медицинский персонал, врачебный персонал. Отдельными нормативными документами оговорены случаи повышения окладов в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда, присвоением ученой степени и другими причинами.

Работникам учреждений здравоохранения могут устанавливаться надбавки за непрерыв­ную работу в учреждениях здравоохранения до 80 % оклада в зависимости от стажа работы и типа учреждения, за особые условия труда -

до 30 % оклада. Существуют надбавки стимули­рующего характера: за применение в работе достижений науки, за выполнение особо важных работ, а также за высокие достижения в работе. Эти надбавки начисляются на оклад (ставку), предельными размерами не ограничиваются, устанавливаются приказом по учреждению. За дежурства в нерабочее, вечернее и ночное время врачам и среднему медицинскому персоналу производится доплата из расчета 50 % должностного оклада за фактическое время дежурств, если дежурства выполняются за пределами месячной нормы рабочего времени.

Финансирование учреждений здравоохранения осуществляется в следующем порядке: средства бюджета - в соответствии с суммой утвержденных ассигнований; средства ОМС - в виде оплаты страховыми медицинскими организациями счетов за пролеченных больных; дру­гие внебюджетные средства - в соответствии с заключенными договорами или в виде оплаты оказанных услуг. Расходование средств должно производиться в строгом соответствии с пока­зателями, утвержденными по смете учреждения.

III
. Формирование расходов на здравоохранение

При формировании расходов бюджета на здравоохранение руководствуются бюджетной классификацией, обеспечивающей сопоставимость показателей бюджетов всех уровней. Дейст­вующая классификация утверждена Федеральным законом «О бюджетной классификации РФ» 115-ФЗ от 15.08.96 г. (с изменениями и дополнениями). Расходы на здравоохранение плани­руются по разделу «Здравоохранение и физическая культура», подразделу «Здравоохранение» по следующим целевым статьям:

- больницы, родильные дома, клиники;

- территориальные медицинские объединения;

- поликлиники, амбулатории, диагностические центры;

- фельдшерско-акушерские пункты;

- станции скорой и неотложной помощи;

- станции переливания крови;

- санатории для больных туберкулезом; санатории для детей и подростков;

- другие санатории;

- дома ребенка;

- прочие учреждения в области здравоохранения.

Планирование расходов по целевым статьям осуществляется в разрезе экономических статей: оплата труда, начисления на фонд оплаты труда, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, оплата транспортных услуг, оплата коммунальных услуг и пр. Расходы на здравоохранение ежегодно предусматриваются в бюджетах всех уровней: в федеральном, субъектов Федерации, местных. Важным для оценки предусматриваемых объемов расходов на здравоохранение является переход к планированию расходов, исходя из реальных возможно­стей бюджета.

Основное финансирование массовой сети лечебно-профилактических учреждений и прове­дение мероприятий в области здравоохранения осуществляют субъекты Федерации. Общую схе­му расчетов к бюджету можно представить следующим образом.

Объем расходов на оплату труда в целом по отрасли складывается из расходов на оплату труда по каждой целевой статье. Расчет расходов на оплату труда по каждой целевой статье производится исходя из количества штатных единиц и средней заработной платы по данному типу учреждений. Начисления на фонд оплаты труда рассчитываются на основе установленных Правительством РФ нормативов обязательных начислений на фонд оплаты труда: в фонд соци­ального страхования, в пенсионный фонд и пр. .

Необходимый объем расходов на медикаменты и перевязочные средства определяется исходя из потребности в медикаментах по каждой целевой статье. Расчет производится на основе планируемых показателей: койко-дней, врачебных посещений и пр., и расчетной стоимо­сти нормы медикаментов на койко-день, врачебное посещение, вызов скорой помощи, лабора­торное исследование.

Аналогичным образом производится расчет расходов на приобретение продуктов пита­ния. По питанию установлены натуральные нормы потребления продуктов по каждому типу учреждения здравоохранения и средние цены на продукты, по которым орган управления здра­воохранением определяет расчетный норматив на питание. После этого определяется потреб­ность в расходах на питание раздельно по каждой целевой статье на основе планируемого ко­личества койко-дней. Расчеты по расходам на коммунальные услуги проводятся отдельно на электроэнергию и отопление, водоснабжение, эксплуатацию зданий, исходя из действующих тарифов на топливно-энергетические ресурсы и натуральных показателей их потребления.

При составлении бюджета важно запланировать средства на льготное лекарственное обеспечение населения. Общие принципы и гарантии льготного лекарственного обеспечения определены нормативными актами РФ. Законодательно установлен перечень категорий населе­ния и видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изде­лия медицинского назначения отпускаются бесплатно или с 50-й скидкой. Кроме того, отдель­ные категории граждан имеют право на обеспечение предметами ухода, перевязочными мате­риалами, очками, на бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов. К группам населения, имеющим право на получение бесплатных медикаментов, относятся:

- участники и инвалиды Великой Отечественной войны;

- инвалиды и ветераны боевых действий на территориях других государств и приравненные­ к ним по льготам инвалиды;

- лица, работавшие на предприятиях Ленинграда в период блокады;

- Герои Советского Союза и Российской Федерации;

- некоторые другие категории граждан.

На исполнительные органы власти субъектов Федерации возложена разработка конкрет­ного механизма обеспечения лекарственными средствами льготных категорий населения и оп­латы расходов за отпускаемые бесплатно или со скидкой льготные лекарственные средства. При планировании этой статьи расходов в бюджете следует исходить из количества граждан, имеющих право на льготу, среднегодовой потребности в лекарственных средствах по видам заболеваний, расчетной стоимости лекарственных средств. Кроме того, важной составляющей планирования бюджетных расходов является расчет средств из бюджета на обязательное ме­дицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации, производи­мый исходя из стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхова­ния с целью обеспечения финансовых гарантий выполнения этой программы за счет всех ис­точников финансирования, определенных действующим законодательством РФ.

Исполнительный орган управления здравоохранением совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования рассчитывает стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования. На основе статистического фонда опла­ты труда прогнозируется объем поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование от работодателей.

Задание.

Рассчитать потребность в средствах на приобретение медикаментов по амбулаторно-поликлиническим учреждениям города на планируемый год. Данные представить в табличной форме.

Расчет производится на основе планируемых показателей: койко-дней, врачебных посещений и пр., и расчетной стоимо­сти нормы медикаментов на койко-день, врачебное посещение, вызов скорой помощи, лабора­торное исследование.

2002 год

Наименование целевой статьи	Планируемый объем на год, тыс.руб.	Расчетная стоимость медикаментов по норме, р.	Объем расходов бюджета, тыс.руб.
Врачебные посещения	1078	20	21560
Койко-дни в дневных стационарах	68	199	13530
Лабораторные исследования	2890	50	144500

итого

179590

2003 год

Наименование целевой статьи	Планируемый объем на год, тыс.руб.	Расчетная стоимость медикаментов по норме, р.	Объем расходов бюджета, тыс.руб.
Врачебные посещения	2325	22	51150
Койко-дни в дневных стационарах	82	200	16400
Лабораторные исследования	2900	56	162400

итого

229950

2004 год

Наименование целевой статьи	Планируемый объем на год, тыс.руб.	Расчетная стоимость медикаментов по норме, р.	Объем расходов бюджета, тыс.руб.
Врачебные посещения	6711	25	167775
Койко-дни в дневных стационарах	100	231	23100
Лабораторные исследования	3100	70	217000

итого

407875

Данные можно представить в виде диаграммы:

Планируемый объем расходов бюджета на планируемый год, отражен в диаграмме

ВЫВОД:

Мы увидели, что необходимый объем расходов на медикаменты определяется исходя из потребности в медикаментах по каждой целевой статье.

Расчет производится на основе планируемых показателей: койко-дней, врачебных посещений и пр., и расчетной стоимо­сти нормы медикаментов на койко-день, врачебное посещение, вызов скорой помощи, лабора­торное исследование.

Взяв в сравнение 3 года (2002, 2003 и 2004) мы можем наблюдать, как меняется потребность в средствах на приобретение медикаментов. Если в 2002 году она составляла 179590 тыс. руб., то в 2004 эта потребность уже увеличилась и составила 407875 тыс.руб. На основе этих данных можно сделать вывод, что потребность средств из бюджета с каждым годом увеличивается.

Контрольные тесты:

Вопрос	Раздел 1	Раздел 2	Раздел 3
1	Б	Г	А
2	В	В	Б
3	Г	В	А
4	В	Б	Г
5	В	А	В
6	Б	Б
7	Б	Б	А
8	Б	В
9	В	В
10	В	А
11	В	А	А
12	В	А	Г
13	А	Б,Ж	А
14	В	В
15	А	А
16	Б	Б
17	Г	Г
18	Г	А
19	В	А
20
21

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1) Бюджетная система Российской Федерации: Учеб. Пособие. – Комсомольск-на-Амуре: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования, 2002. -141 с. – Н.Н.Симоненко.

2) Бюджетная система Российской Федерации: Учебник/ М.В.Романовский – М.: Юрайт,2000. -615 с.

3) Бюджетная система России: Учебник для вузов / Г.Б.Поляк. – ЮНИТИ-ДАНА,2001. -540 с.