Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности.
КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).
Инфекционные заболевания матери
осложнения связанные с беременностью
травматические повреждения
изосерологическая несовместимость крови матери и плода
аномалии развития женской половой сферы
нейроэндокринная патология
разные неинфекционные заболевания матери
хромосомные аномалии
1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки.
Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического.
Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.
2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.
Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.
Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).
3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:
при гинекологических операциях
после осложненных родов ( разрыв шейки матки)
диатермокоагуляция
пороки развития матки ( 5-10%)
при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.
Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла).
4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.
5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.
Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.
Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.
Двойная матка.
6. Нейроэндокринная патология.
Сахарный диабет , если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.
Гипо- и гипертиреоз
патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.
Нарушение функции коры надпочечников:
7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).
8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.
Обследование женщин, страдающих невынашиванием.
Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.
Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.
Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.
Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.
ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.
Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.
Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном ( 1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.
При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:
обязательная госпитализация
нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.
Устранение причины невынашивания
симптоматическая терапия.
При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.
При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.
Классификация самопроизвольных выкидышей.
Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.
От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.
Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.
Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.
Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).
Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.
Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.
Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.
Тактика:
раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).
Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.