Ревматизм

Ревматизм (болезнь Сокольского
- Буйо) - инфекционно-аллергическое
заболе­вание с преимущест­венным поражением сердца и сосудов. В этиологии этого заболевания ведущую роль играет бета-гемолитический
стрептококк группы А. В связи с особенностями иммуногенеза
ревматизм склонен к рецидивированию
и прогрессированию.

Клиническая картина этого заболевания хорошо из­вестна и, несмотря на ряд сообщений об изменении кли­ники ревматизма у детей в современных условиях, про­должает оставаться достаточно типичной. В практиче­ской деятельности с высокой степенью надежности можно пользоваться диагностическими крите­риями, сформули­рованными А. А. Киселем-Джонсом с дополнениями А.И. Не­стерова.

Они разделяются на основные, или “большие”, и до­полнительные, или “малые”, диагностические критерии.

К основным относятся
: а) кардит; б) полиартрит; в) хо­рея; г)
кольцевидная эритема; д)
ревматические подкож­ные узелки.

Дополнительными
принято считать клини­ческие и лабораторные;

клинические
- это предшествую­щая ревматическая атака или ревматическое по­ражение сердца, артралгии,
лихорадка, доказательства по эф­фективности анти­ревматической
терапии, утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения и др.;

лаборатор­ные
-острые фазовые реакции: СОЭ, С-
реактивный бе­лок, лейкоци­тоз, повышение уровня опаловых кислот и т. д.,
удлинение интервала Р
- Q на ЭКГ,
повышение проницаемости капилляров.

Диагноз ревматизма считается достоверным при нали­чии двух основных
крите­риев или одного основного и двух дополнительных
. В последние годы по реко­менда­ции ВОЗ для постановки достоверного диагноза считается обязательным дополнительное подтверждение предшест­вующей стрептококковой инфекции (увеличение уровня антистрептолизина-
О - АСЛ-О
- или других стрепто­кокко­вых антител, выделение из зева стрептококка груп­пы А, недавно перенесенная
скарлатина).

Характерными признаками ревматического полиарт­рита
могут считаться сле­дующие: выраженный болевой синдром с нарушением функции, летучий харак­тер болей, поражение преимущественно средних и крупных суста­вов. В случаях менее типичного течения заболевания боли в суставах выражены умеренно, функция их не нарушена. Поражение суставов при ревматизме обычно нестой­кое и быстро исчезает при проведении противо­воспалительной терапии.

Уже в остром периоде заболевания у 80-85 % боль­ных с первой атакой и прак­тически у всех больных с рецидивами
обнаруживаются признаки поражения сердца, что является основным критерием для постановки диаг­ноза. Миокардит
- самое частое проявление сердечной па­тологии при ревматизме у детей. При миокардите наблю­даются значительное ухудшение состояния ребенка, блед­ность кожных покровов, расширение границ сердца, тахи­кардия или брадикар­дия, глухость
тонов, иногда их раздвоение, могут отмечаться признаки недоста­точности кровообращения.

Для современного течения ревматизма более харак­терны умеренные изменения миокарда. Общее состояние изменяется мало, удается отметить нерезко выра­женную тахикардию, реже - брадикардию,
умеренное расшире­ние границ сердца влево, снижение звучности 1 тона, реже - приглушение обоих тонов.

На ЭКГ
может наблюдаться удлинение атриовентрикулярной
проводимости и изменение конечной части желудочкового
комплекса. Для правильной оценки данных ЭКГ
наиболее важно не столько обнаружение каких- либо изменений, сколько их динамика.

Более чем у половины детей уже в остром периоде удается обнаружить пораже­ние клапанного аппарата сердца - эндокардит. Наиболее часто поражается мит­ральный
клапан, реже - аортальный. Характерный при­знак поражения митраль­ного
клапана - это появление систолического шума “дующего” тембра. В начале атаки эндокардиальный
шум характеризуется умеренной гром­костью, лабиль­ностью, относительно небольшой ирра­диацией. Большую помощь в диагностике эндокардита митрального
клапана может оказать фонокардиография. Эндокар­диальный
шум записывается как высокочастот­ный, чаще всего связан с 1 тоном, убывающий или ленто­видный, по продолжительности занимает половину или большую часть систолы. В 10-15 %
случаев наблюдается поражение клапанов аорты. В начале заболевания аортальный диастолический
шум, который лучше всего выслушивается в точке Бот­кина на глубоком выдохе, очень короткий, мо­жет не иметь типичного в последующем льющегося характера, не всегда посто­янный. Трудности диагностики возрастают вследствие того, что в начальных стадиях этот шум может не регистрироваться на ФКГ.
При первой атаке относи­тельно редко, чаще при рецидивах, могут одновременно поражаться два клапана - митральный
и аортальный.

При современном течении ревматизма вовлечение в патологический процесс перикарда наблюдается редко. Признаки перикардита
обычно встречаются при остром, гиперергическом
течении заболевания и сочетаются с вы­раженными изменениями других оболочек сердца.

Поражение нервной системы при ревматизме у детей чаще всего проявляется в виде малой хореи
. Заболевание может возникнуть остро, но нередко отмечается постепен­ное развитие патологического процесса. Дети становятся несобран­ными, раздражительными, изменяется их пове­дение, появляются непроизволь­ные движения (гиперки­незы) разной степени выраженности. Гиперкинетиче­ский
синдром часто больше выражен с одной стороны (теми- хорея). Одновре­менно у большинства больных появляется гипотония мышц; у 20-30 %
больных хореей
имеется поражение сердца. Довольно редко при современном течении ревматизма наблюдаются такие внесердечные
проявления ревма­тизма, как ан­нулярная
эритема и абдоминальный синд­ром. Появление этих симптомов харак­терно для самого острого периода заболевания.

Основная роль в постановке диагноза ревматизма и его профилактике принад­лежит участковым педиатрам, поскольку именно они, как правило, впервые сталки­ваются с этими больными. Правильное ведение стрепто­кокковой инфек­ции, начатое не позднее З-го
дня от ее начала, практически гарантирует ребенка от заболева­ния ревматизмом. Профилактика возникновения этого заболевания (первичная профилактика
ревматизма) должна обеспечиваться участковыми педиатрами, а также ЛОР-специалистами.

В понятие первичной
профилактики ревматизма вклю­чаются меры общего са­нитарно-гигиенического харак­тера, уменьшающие стрептококковое окруже­ние и опас­ность стрептококкового заболевания
: борьба со скучен­ностью, про­ветривание и влажная уборка помещений, соблюдение личной гигиены, свое­временная изоляция больного со стрептококковой инфекцией и т.д.
Большая роль в проведении этих мероприятий принадлежит вра­чам детских дошкольных учреждений и школ.

После диагностики острого стрептококкового заболе­вания ребенка активно на­блюдает врач; через 7-10 дней от начала заболевания производят анализ крови и мочи, и при отсутствии в них патологии и хорошем самочувст­вии больного он может быть выписан в детское учрежде­ние. После перенесенной ангины каж­дый ребенок в тече­ние месяца должен находиться под наблюдением участ­ко­вого педиатра и кардиоревматолога,
поскольку в этом периоде чаще всего появ­ляются первые симптомы ревма­тизма.
При возникновении эпидемических вспышек стреп­тококковой инфекции (ангин, острых фарингитов, скар­латины и т. д.)
или при одновременном появлении не­скольких случаев острого ревма­тизма, особенно в за­крытых коллективах в период их формирования (детские дошкольные учреждения, интернат, пионерский лагерь и др.),
наряду с изоля­цией и активным лечением больных, показана бициллинопрофилактика
всем контактировав­шим с больными. С
этой целью однократно вводится бициллин-
5
илибициллин-
1
в зависимости от возраста.

При подозрении на атаку ревматизма врач-педиатр должен в максимально ко­роткий срок вызвать на консуль­тацию врача-кардиоревматолога,
а если такая консуль­тация невозможна в течение суток или диагноз не вызы­вает сомнения, направить больного в специализирован­ное или в соматическое отделение. Эф­фективность лече­ния больного ревматизмом, особенно поражений сердечно­со­судистой системы, определяется не столько выбором медикаментозного лече­ния, сколько сроками его назначе­ния. Считается доказанным, что начало рацио­нального лечения больного с сочетания антибактериальной и про­тивовоспали­тельной терапии в первые 3 дня от момента возникновения атаки почти в 100 %)
гарантирует ребенка от возникновения клапанных поражений сердца. В связи с этим можно рекомендовать антиревматическую
тера­пию во всех случаях забо­леваний, подозрительных на атаку ревматизма, не дожидаясь консультации кар­диоревматолога.
Лечение всех больных ревматизмом должно осуществ­ляться в условиях стационара. Терапия больного опре­деляется прежде всего характером поражения сердца, активностью процесса, а также состоянием кровообра­щения. В острой фазе заболевания больному необходим по­стельный режим от 3 нед
до 1,5 мес.
Уже со 2-й
недели обязательно назначается лечебная физкультура. При обычных формах ревматизма дети не нуждаются в специальной
диете, она на­значается только при наличии нарушений гемодинамики
или назначении гор­мональных препаратов.

В стационаре больной находится 1,5-2 мес.
При от­сутствии или минимальных изменениях в сердце срок пребывания в больнице может быть сокращен до 1 мес.
После стационара всех детей направляют для этапного лечения в местный санаторий на 2-3 мес;
в исключи­тельных случаях лечение может быть продол­жено амбулаторно.

После окончания стационарного и санаторного лече­ния
больной ревматизмом поступает под диспансерное наблюдение врача-кардиоревматолога
или врача, кото­рому поручено вести эту группу больных. На всех заво­дится контрольная карта диспансерного наблюдения. При первом осмотре кардиоревматолог
на основании анамнеза, представленной докумен­тации (выписки из стационара и санатория), объективных данных оформляет первичный эпикриз в учетной форме 112. В эпикризе подробно указывают характер течения заболевания, его особенности, объем и эффективность терапии на всех этапах ведения больного. Особенно под­робно излагают данные, относящиеся к изменениям в сердце и проявлениям активности патологического про­цесса (клинические и лаборатор­ные). Следующим разде­лом эпикриза являются объективные данные и пример­ный план оздоровительных мероприятий. Желательно, чтобы первичный осмотр больного ревматизмом прохо­дил совместно с участковым педиатром, а в случае не­обходимости и с другими специалистами.

Примерная схема диспансерного наблюдения
с неко­торыми изменениями ре­комендуется согласно “Методи­ческим рекомендациям по проведению диспан­серизации детского населения”, утвержденным МЗ СССР

10.04.74 г. Больных ревматизмом необходимо наблюдать, независимо от характера атаки и остаточ­ных явлений,
до достижения подросткового возраста, тем более, что, как пока­зывает опыт кардиоревматологов,
повторные атаки в настоя­щее время могут возникать после окончания вторичной профилактики ревматизма, т. е.
позднее 5 и более лет.

Кардиоревматолог
наблюдает больного ревматизмом в течение первого года после поступления ребенка на учет помесячно, обычно во время проведения би­циллино- профилактики;
в последующем - ежеквартально. Од­нако, если у ре­бенка после атаки имеется поражение сердца (порок сердца, кардиосклероз), наблюдение долж­но быть более частым (не реже 1 раза в 2 мес).
После оконча­ния бициллинопрофилактики
осмотр больного до­статочно проводить 2 раза в год. Участковый педиатр также наблюдает больного рев­матизмом на протяже­нии первых 2 лет 1 раз в полугодие, затем - 1 раз в год. Особое значение прида­ется
наблю­дению педиатра при возникновении у ребенка интеркуррентного
за­болевания. При любом инфекционном заболе­вании назначают антибактериаль­ную и противовоспа­лительную терапию.
Обязателен также лабораторный кон­троль (клинический анализ крови, мочи) после окончания ин- теркуррентного
заболевания. Других специалистов при­влекают для наблюдения по показаниям, за исключением ЛОР-врача и стоматолога, которые осматривают
больного не реже 2 раз в год. При профилактических осмотрах особое внимание обращается
на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности на появление новых шумов или измененга
характера уже имеющихся, нарушений ритма, изменений на ЭКГ,
которую снимают 2 раза в год. Обычно на этих же осмотрах проводят пробу с дозированной физической нагрузкой, чтобы оценить адаптацию сер­дечно-сосудистой системы к тому режиму, который рекомендован боль­ному.

Среди путей оздоровления
ребенка, перенесшего рев­матизм, очень важное ме­сто занимает правильно органи­зованный режим жизни ребенка. Несомненно, что вопрос о режиме решается строго индивидуально, поэтому можно дать лишь самые общие рекомендации. Больной, у кото­рого после атаки не имеется при­знаков поражения сердца и активности процесса, по сути дела, в строгом огра­ниче­нии режима не нуждается. Он находится на общем ре­жиме, посещает дет­ское учреждение. До окончания ак­тивной фазы
(1-й
год с момента атаки) ему следует зани­маться физкультурой в подготовительной группе, а через год при хороших результатах функциональных проб - в основной (без занятий спортом в течение всего 2-го
года). Затем, при адекватной реакции на физическую на­грузку, могут быть разрешены и занятия спортом.

При наличии изменений в сердце после перенесенной атаки, но без нарушения кровообращения, больной тоже посещает детские учреждения. Занятия физ­культурой проводятся, занятия спортом не разрешаются.

Наконец, относительно небольшая категория детей с непрерывно-рецидиви­рующим
течением ревматизма при наличии пороков сердца с явлениями деком­пенсации нуждается в индивидуальном обучении.
Дли­тельность освобождения от занятий в общеобразователь­ной школе индивидуальна. Могут быть рекомен­дованы только занятия лечебной физкультурой.

Эта же категория детей освобождается от переводных и выпускных экзаменов;
кроме того, от экзаменов иногда освобождают детей, находя­щихся в активной фазе заболевания (или переносят им экзамены на осень).

Особо важное значение в профилактике повторных атак ревматизма придается
правильно проводимой вто
ричной
профилактике
ревматизма. Непосредст­венно профилактику
проводят врачи-кардиоревматологи,
а при их отсутствии - врач, ответственный за работу с
боль­ными кардиоревматологического
профиля. Контроль за качеством проводимой профилактики возлагается на за­местителя главного врача поликлиники.

Метод бициллино-
медикаментозной (вторичной)
про­филактики ревматизма заключается во введении препа­ратов пенициллина пролонгированного дей­ствия (бициллина)
в сочетании с назначением внутрь ацетилсалициловой
ки­слоты или другого противовоспалительного пре­парата, чем достигается воз­действие на два основных звена патогенеза ревматизма - стрептококковую инфек­цию и измененную реактивность организма ребенка.

Согласно методическим рекомендациям МЗ
СССР от 19.02.81 г. по профи­лактике ревматизма и его реци­дивов у детей и взрослых, бициллино
-медика­ментозной профилактике подлежат все больные ревматизмом независимо от возраста и наличия или отсутствия порока сердца, перенесшие достоверный активный ревматиче­ский процесс.

По отношению к детям, перенесшим первичный рев­матизм без признаков клапанного поражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с острым и подострым
течением, с тщательно санированными очагами хрони­ческой инфекции или при их отсутствии, должна осу­ществляться круглого­дичная
бициллино-
медикаментозная профилактика в течение 3 лет.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапан- ными
поражениями, хорею с затяжным и непрерывно- рецидивирующим
течением, всем больным с возвратным ревмокардитом с пороком или без порока сердца, а также с не­санированными
очагами хронической инфекции долж­на проводиться в тече­ние 5 лет непрерывная, круглогодич­ная бициллино-
медикаментозная профи­лактика.

Больным, перенесшим митральную комиссуротомию,
должна проводиться дли­тельная (не менее 5лет
с моментаоперации) профилактика, дальнейшее ее про­ведение определяется
характером ревматического процесса.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматизма может считаться
круглогодичная
бициллино-
медикаментозная про­филак
тика (сезонная профилактика, используемая ранее по отношению к боль­ным ревматизмом, применяться не должна).
Круглогодичная профилактика осуществляется
с помощью бициллина-
1
или бициллина-
5
. Оба препарата
примерно одинаково эффективны, однако имеются
данные о меньшем аллерги­зирующем
действии бицил
лина-1. Поэтому бициллину-
1 следует отдавать пред­почте
ние при проведении длительной профилактики.

Бициллин-
1
вводится внутримышечно
детям дошколь
ного возраста в дозе 600 000 ЕД
1 раз в 2 нед, детям
школьного возраста - в дозе 1 200 000 ЕД
1 раз в ме­сяц. Бициллин-
5 применяется у дошкольников в дозе
750000 ЕД,
у школьников- 1 500000 ЕД;
кратностью введения та же, что и бициллина-
1.

Бициллин разводят в 0,5 мл стерильного изотонического
раствора натрия хло­рида или дистиллированной
воды (применение для разведения новокаина неже­ла
тельно из-за возможных побочных реакций) и вводят глу
боко внутримышечно
в верхненаружный
квадрант ягодицы.
После инъекции бициллина
больной в те­чение часа

должен находиться под наблюдением медицинского персонала.

Инъекции бициллина
осуществляются только в процедурном кабинете поли­клиники. Перед назначением
препарата необходимо уточнить переносимость больным пенициллина в прошлом, так как только тщательно собранный
анамнез является наиболее надежным и позволяет
судить о переносимости больным представителей пенициллинового
ряда.

Индивидуальная непереносимость препаратов пени­циллина является абсолют­ным противопоказанием к на­значению инъекций бициллина.
У таких больных огра­ничиваются текущей профилактикой с использованием вместо пеницил­лина других антибиотиков.

Кроме регулярных инъекций бициллина,
включая обя­зательно и летние месяцы, 2 раза в год (весной и осенью) в течение 1,5 мес
назначают ацетилсалициловую
кислоту из расчета 0,15 г
на год жизни, но не более 1,5 г
в сутки. Суточная доза делится на 2-3 приема. При непереноси­мости ацетилсалициловая
кислота может быть заменена другими противовоспалительными препаратами анало­гичного действия в половинной лечебной дозе. При проведении сезонных курсов проти­вовоспалительной тера­пии необходим ежемесячный контроль за состоянием крови.

В периоде возникновения ангин, обострений хрониче­ского тонзиллита, фарин­гита, синуита,
повторных рес­пираторных заболеваний всем больным ревматиз­мом, несмотря на получаемую бициллино-
медикаментозную профилактику, на­значается 10-дневное лечение антибио­тиками в сочетании с антиревматиче­скими
средствами. Это так называемая текущая

профилактика ревматизма. При оперативных вмешательствах у больных ревматизмом (например, тонзил­лэктомия,
экстракция зуба, аппендэктомия
и т. д.)
до и после операции необ­хо­димо проводить лечение препаратами пенициллина в сочетании с антиревмати­ческими
средствами (кроме ацетилсалициловой
кислоты).

Важным этапом в диспансерном наблюдении за боль­ными ревматизмом явля­ется их переход по достижении 15 лет в сеть для взрослых. Обычно подготовка к нему начинается заранее и наиболее рационально осуществ­лять ее с начала обучения ребенка в 8-м
классе. Учиты­вая, что многие учащиеся после оконча­ния 8-го
класса уходят в ПТУ или средние специальные учебные учреж
дения,
врач-кардноревматолог
в беседе с родителями и
больным должен правильно ориентировать их в отноше
нии последующего выбора подростком профессии.

Не дольше, чем за 6 мес
до срока упомянутого перехода, должен быть проведен последний диспансерный
прием со следующим объемом дополнительного об­следования:

а) клинический анализ крови и мочи;

б) биохими
ческие (протеинограмма,
уровень сиаловых
кислот) и иммунологи­ческие
исследования (С-
реактивный белок, АСЛ-О);

в) ЭКГ
и ФКГ;

г) рентгенологическое обследование
при кардиомегалии;

д) функциональные пробы;

е) осмотры и санация у врача-оториноларинголога
и стоматолога.

Последний осмотр больного перед указанной передачей должен быть проведен в течение последнего месяца. Передача, как правило, осуществляется в плано­вом порядке в летний период времени (до 1 сентября) лично ревматологу
ле­чебной сети для взрослых, а при его от­сутствии - заведующему терапевтическим отделением. Подростки, не обучающиеся в общеобразовательных шко­лах (по состоянию здоровья или другим причинам), под­лежат передаче в сеть для взрослых индивидуально по достижении 15 лет.

Передача больных ревматизмом производится с на­личием следующей докумен­тации: а) заполненная форма №
30; б) подробный эпикриз, который ревматолог
сети для взрослых обязан вклеить в поликлиническую исто­рию болезни.