Боль и оценка степени боли у детей
В
последние 10 лет возрастает внимание к проблеме боли у детей. Это обусловлено медико-технологическими достижениями, такими как новейшие хирургические вмешательства и методы лечения, а также появлением новых взглядов на боль у детей. В связи с этим в 1993 г. по просьбе тогдашнего государственного секретаря Министерства благосостояния, здравоохранения и культуры программной комиссией по исследованию боли голландской организации по научным исследованиям, являющейся подразделением центральной программной комиссии по хроническим болезням, была составлена записка о боли и оценке степени боли у детей. Эти материалы легли в основу данной статьи, содержащей краткий обзор имеющихся знаний о боли и оценке степени боли у детей, а также отражающей пробелы, которые, как сообщают голландские специалисты, имеются в научной литературе.
Для картирования международного опыта в области измерения боли было проведено исследование литературы с помощью баз данных Medline и Psychlit. Мы ограничиваемся обзорными статьями, упоминаемыми в Current contens, и учебниками о боли у детей, изданными за период с 1986 по 1994 г. Также были изучены публикации в голландских научных журналах, посвященные боли и ее измерению у детей
Боль и оценка степени боли у детей
Определение боли, видов боли и восприятия боли. Наиболее употребительным является определение Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ): "Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, сопровождающееся фактическим или возможным повреждением тканей, или состояние, словесное описание которого соответствует подобному повреждению"
Различают острую, хроническую и возвратную боль. Острая боль вызывается повреждением ткани, таким как ранение, болезнь или инвазивное медицинское вмешательство. Эта боль наиболее часто встречается у детей. Боль называется хронической, если она продолжается дольше, чем можно ожидать, исходя из нормального времени заживления. В научной литературе указываются периоды от 3 до 6 мес. У детей хроническая боль чаще всего имеет органический характер, например боль вследствие рака или артрита. О возвратной боли говорят в тех случаях, когда в течение 3 мес возникают 3 эпизода острой боли или более. Эти эпизоды могут быть следствием болезней, таких как артрит, но это могут быть и головная боль или боль в животе без выявляемого ноцицептивного (болевого рецепторного) субстрата. В таком случае боль связывается со стрессовой ситуацией и часто наблюдается у детей, у родителей которых в анамнезе имеются указания на такую боль.
Melzack и Wall ввели "теорию контроля ворот" ("gate control theory"), расширив концепцию боли от чисто сенсорного до многопространственного феномена. На физиологическом уровне эта теория показывает, в частности, как эмоции могут влиять на переживание боли. В соответствии с этой теорией ноцицептивная информация может ингибироваться при передаче с периферических нервных волокон на нервные волокна спинного мозга. Авторы описывают этот механизм как ворота. Когда ворота открыты, ноцицептивная информация достигает мозга. При частично или полностью закрытых воротах в мозг приходит меньше информации или она не поступает совсем. Периферические процессы (например, при трении поврежденной части тела) и центральные процессы (например, при повышенном уровне страха) могут влиять на передачу болевой информации и обусловливать уменьшение или усиление боли
круга отражают переменный эффект при переживании боли. На основе этой теории Melzack разработал первую многопространственную систему оценки боли - "Вопросник боли Мак Гилла" (McGill). Многомерный характер боли также можно обнаружить в часто упоминаемой модели Loeser. "Яйцо Loeser" состоит из 4 кругов, которые отражают обменные взаимодействия между ноцицепцией (органический компонент боли), ощущением (регистрация центральной нервной системой), переживанием (страдание от боли) и болевым поведением. По мере увеличения продолжительности боли компоненты переживания и поведения все в большей степени влияют на то, как человек ощущает боль (рис.1) Познавательное развитие и выбор правильного способа оценки степени бол Выбор способа оценки степени боли помимо вида боли определяется возрастом и развитием ребенка, клиническими обстоятельствами и культурным фоном. Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Это в особенности верно для тех, кто затрудняется выразить свою боль словами. Вследствие этого лечение боли у новорожденных до начала 80-х годов редко производилось адекватно, поскольку предполагалось, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли. Эксперименты Anand и соавт., а также Anand и Hickey изменили эти представления. Они показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с обычной минимальной анестезией развиваются значительно более сильные стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений и смертность была выше, чем в группе новорожденных, получивших полную анестезию (фентанил).
Таблица 1. "Шкала комфорта", с помощью которой регистрируется интенсивность некоторых реакций организма
Состояние готовности
Глубокий сон Легкий сон СонливостьСостояние готовности и бодрствования
Состояние повышенной готовности Спокойствие/возбуждение Спокоен Слегка напуган Напуган Очень напуган В паникеАртериальное давление
Ниже базового уровня Все время на базовом уровне Нечастые (1 - 3 раза) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем Частые (более 3 раз) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем Постоянно повышено на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Доступные невербальные способы оценки степени боли при отсутствии "золотого стандарта" исследуются путем сопоставления результатов с другими мерами (например, физиологическими) и с ожидаемыми изменениями в переживании боли в условиях анестезии и по истечении времени после вмешательства. Таким образом, может быть установлена их "конструктивная состоятельность", другими словами, измеряют ли они то, что должны измерять.
Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно-моторного развития; он думает, если можно так сказать, телом. Поэтому наблюдение за поведением рекомендуется в качестве метода оценки степени боли. Регистрируют движение, положение тела, выражение лица и характер плача ребенка (рис.2). Наблюдение за поведением может осуществляться непосредственно или позже с помощью видеопленки. В первом случае обычно это производит специально обученный средний медицинский персонал. При этом заранее проверяют, является ли их согласованность в оценках приемлемой (например, взвешенная k _ 70; каппа - статистическая переменная для измерения согласованности между наблюдателями с учетом меры случайной согласованности)
На основе "Шкалы боли детской больницы Восточного Онтарио" (ШБДБВО) для недоношенных (менее 37 нед) и доношенных новорожденных (с 37 нед до 6 нед после рождения) разработана "Неонатальная детская шкала боли" (НДШБ) для регистрации острой боли (от иглы) и индуцированного болью "дистресса". Для оценки послеоперационной боли у голландских детей Boelen van der Loo изменил ШБДБВО. Наблюдение за лицом составляет основу "Неонатальной лицевой кодирующей системы" (НЛКС), разработанной Grunau и Craig для измерения острой боли у новорожденных Помимо этого, в данной возрастной группе о степени боли судят на основании физиологических изменений, таких как ускоренное сердцебиение и повышенное артериальное давление, замедленное дыхание, потливость ладоней и повышение уровня катехоламинов. Для выполнения физиологических измерений, однако, необходима сложная аппаратура, поэтому к ним прибегают лишь в тех случаях, когда ребенок уже подключен к этой аппаратуре, возможно при использовании например в отделении интенсивной терапии. Оптимальное измерение боли в этой возрастной группе возможно при использовании комбинации поведенческих и физиологических измерений. Примером подобного комбинированного метода является "Шкала комфорта", с помощью которой регистрируют интенсивность 8 реакций, таких как состояние готовности, спокойствие/возбуждение, движения тела, напряжение мышц (лица), артериальное давление, дыхание и сердцебиение. Эта шкала обработана для Голландии и вместе c другими различными способами оценки степени боли в настоящее время исследуется в палате интенсивной терапии отделения детской хирургии Академической больницы Роттердама - Детской больницы София в сотрудничестве с отделением детской хирургии Академического медицинского центра в Амстердаме (табл.1).
Познавательный уровень детей 3 - 7 лет таков, что они сами могут указывать на боль. Их повышенная направленность на чувственное приво
Примерно с 12 лет у ребенка начинает формироваться формальное логическое или абстрактное мышление. Он в состоянии думать о таких негативных последствиях боли в ближайшем и отдаленном будущем, как инвалидность. В этой возрастной группе в основном используются методы самоотчета. При хронической или возвратной боли ВАШ является важным разделом опросных листов. Кроме того, ребенок, страдающий такой болью, может использовать дневник боли, в котором он помимо интенсивности боли может записывать также другую, вероятно, важную информацию, такую как использование медикаментов, время возникновения боли и свои занятия перед ее возникновением, указывать, какие помехи эта боль ему причиняет. Дневники в настоящее время как в Голландии, так и за ее пределами главным образом применяются при исследовании боли у молодых пациентов с мигренью. В этой возрастной группе также возможно использование методов самоотчета, которые направлены на оценку таких аспектов качества жизни, как функционирование в школе, активность дома, хобби и социальная жизнь. Шкала для оценки качества жизни для пациентов с головной болью в возрасте от 12 до 17 лет разработана Langeveld и соавт. В табл.2 представлен обзор методов оценки степени боли
Недостаток методов оценки боли у детей
Из-за большого числа доступных методов может сложиться впечатление, что дальнейшая разработка способов оценки боли - дело бесперспективное. Это неправильно. Многим пациентам имеющиеся способы оценки боли не подходят, потому что они не могут адекватно выразить боль. Это касается в первую очередь боли у новорожденных (в особенности недоношенных) с врожденными отклонениями, у которых степень боли еще невозможно правильно оценить. Кроме того, их движения часто скованы из-за обилия современной медицинской аппаратуры, поддерживающей жизнь. Еще неизвестно, подходят ли для них имеющиеся поведенческие методы оценки боли или же должны быть разработаны новые инструменты. Это также верно в отношении боли у психически или физически инвалидизированного ребенка и для детей из различных этнических групп. Большинство способов разработано для оценки острой боли. Вопрос в том, являются ли они также состоятельными при регистрации длительной или хронической боли, когда некоторые признаки, в частности движения, менее выражены Разработано большое число методов оценки качества жизни у взрослых, тогда как для регистрации качества жизни у детей доступных способов еще мало. Имеется большая потребность в методах, позволяющих регистрировать влияние возвратной и хронической боли, например, на социальное функционирование, достижения в школе и общее самочувствие ребенка, испытывающего боль
Заключение
За последние 10 лет в Голландии усиливается внимание как к оценке степени боли у детей, так и к борьбе с ней. Обычно для голландского населения адаптируются способы оценки боли, разработанные в США и Великобритании. В настоящее время в различных учреждениях Голландии осуществляются интегрированные проекты, целью которых является разработка методов измерения степени боли у детей от 0 до 3 лет. Также начата разработка методов регистрации качества жизни ребенка с хронической болью. Применяя имеющиеся методы и разрабатывая новые, необходимо все время помнить о том что многие способы можно реализовать в рамках исследования, но они часто требуют слишком больших затрат времени и труда, и это делает невозможным их рутинное применение в клинической практике. При разработке новых методов необходимо в большей степени считаться с тем, что оценивать степень боли приходится в повседневной жизни: дома, в школе и в больнице
Таблица 2. Различные способы оценки степени боли у детей.
| Наблюдение поведения; использовать у новорожденных и как дополнительный метод у детей до 12 лет | Физиологические реакции использовать у новорожденных | Методы самоотчета для детей Старше 3 лет |
Методы самоотчета для детей старше 12 лет |
|||
| Поза | Рефлексы | Уровень: | Шкалы интенсивности | |||
| Специфический дистресс | Сердцебиение | катехоламинов | (ВАШ, болевой | Интервью | ||
| Выражение лица | Артериальное давление | гормонов роста | термометр, шкала | Опросные листы | ||
| Вокализация/характер плача | Дыхание | глюкагона | Outcher,словесные категории | Дневники | ||
| Показатель рО2
|
инсулина | Проективные тесты (цвет, форма, рисунок) |
Шкала качества жизни |
|||
| (чрескожное измерение) | -эндорфинов | |||||
| Почтовый индекс | ||||||