Красноярская Государственная Медицинская Академия
История болезни.
Ф.И.О. курируемого больного
ххххххххх
Диагноз
Основной: Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст.
Сопутствующий:
Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 1 ст.
Куратор:
2001
Паспортные данные
Дата и время поступления: 7.07.01, 15.25
Ф.И..О. больного:
Пол: мужской
Возраст: 75 лет
Образование: средне специальное
Место работы: пенсионер
Домашний адрес: г. Красноярск ул. Королева 13-427.
Диагноз при поступлении:
Атеросклероз. Стеноз артерий нижних конечностей.
Клинический диагноз:
Основной:
Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст.
Сопутствующий:
Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения.
Жалобы, предъявленные больным
Жалобы на интенсивные ноющие боли в области голеней и стоп, возникающие при ходьбе до 100 метров, чувство онемения и похолодания ног. Боли проходят в покое (остановки при ходьбе).
Anamnesmorbi.
Считает себя больным в течении 5 лет, когда впервые появились признаки перемежающей хромоты – боли в области икроножных мыщц появлялись после ходьбы на большие растояния. Больной лечился самостоятельно (пил настои трав). В течение 2 лет – ухудшение состояния. Боли в икроножных мышцах возникали при ходьбе до 300 метров. Обратился в поликлинику по месту жительства, были назначен трентал, папаверин. Больной отмечал небольшое улучшение состояния (интенсивность болей снизилась). За последний год – резкое ухудшение состояния (боли возникают при ходьбе на 100 метров), появились боли в стопах, чувство онемения, похолодания конечностей.
Anamnesvitae.
Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В детстве перенес ветряную оспу, корь, паротит. В 1973 выставлен диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к.». В 1980 инфаркт миокарда. В 1996 – паховая грыжа слева. Травм, гемотрансфузий, операций не было. Туберкулез, вен.заболевания, гепатит отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит в течение 45 лет (до 1 пачки сигарет в день). Алкоголь в умеренном количестве.
Statuspraesens.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостенического типа. Больной повышенного питания. Вес 87 кг., рост 172 см. Температура тела 36.5.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, напряжение и эластичность кожи снижена. Слизистые оболочки розового цвета, зев не гиперемирован, чистый. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, однородной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Область пальпации безболезненна. Костно-мышечная система без патологии.
Сердечно сосудистая система.
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно ключичной линии. Ширина 2 см. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - норма, нижняя –норма, правая –норма, левая - на 2 см кнаружи от левой средне ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 7 см. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. Шумов нет. ЧСС 75 в мин. Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, 75 в мин. АД 14090 мм.рт.ст.
Органы дыхания.
При перкуссии звук легочный, одинаковый по всем полям. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы легких в пределах нормы.
Органы пищеварения.
Язык чистый, влажный. Живот не вздут, увеличен в размерах за счет чрезмерного развития жировой клетчатки. При пальпации живот мягкий, безболезненный по всем отделам. Симптом Щеткина –Блюмберга отрицательный. Печень пальпирует по краю реберной дуги, при перкуссии границы по Кур лову:
Верхняя.
Правая срединно-ключичная линия- 6 ребро, Левая реберная дуга - на уровне левой парастернальной линии.
Нижняя.
Правая срединно-ключичная линия- уровень реберной дуги
Срединная линия - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
Размеры печени: 8-7-6 см.
P.R. Сфинктер в тонусе, ампула пустая. Нависания и болезненности стенок нет. На перчатке кал обычного цвета.
Органы мочевыделения.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
.
Щитовидная железа не пальпируется. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту.
Statuslocalis.
Пульсация сонных артерий ослаблена с обеих сторон, выслушивается патологический шум. Пульсация брюшной аорты ослаблена, выслушивается грубый систолический шум. На подвздошных артериях – грубый систолический шум.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена. На артериях нижних конечностей:
Справа Слева
Бедренная + +
Подколенная - -
Передняя бберцовая - -
Задняя бберцовая - -
Кожный покров нижних конечностей бледный, истончен, шелушится, холодный на ощупь. Отмечается гипотрофия мышц. В области стоп гиперкератоз, дистальные фаланги пальцев стоп синюшны. Отека нет. Движения и чувствительность сохранены.
План обследования:
1.Группа крови,Rh-фактор.
2. RW, Hbs-Ag, ВИЧ.
3. Общий анализ крови.
4. Биохимический анализ крови.
5. Общий анализ мочи.
6.Свертывающая система крови.
7. ЭКГ.
8. Анализ кала на яйца глистов.
9. Консультация терапевта.
Лабораторные и инструментальные исследования.
1.Hbs-Ag - реакция слабоположительная, RW - реакция отрицательная, ВИЧ - реакция отрицательная.
2. Группа крови В (III), Rh (+).
3. Свертывающая система крови
Протромбиновое время 10 сек Фибриноген 2.64 гл
Протромбиновый индекс 61% Ортофенантролиновый тест 8.5 гл *10 –2
АЧТВ 42 сек. Д 39 сек. Этаноловый тест отр. Плазма мутная
4. Общий анализ крови.
Гемоглобин 137 гл
Лейкоциты 7.1
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 49 %
Лимфоциты 43%
Моноциты 5 %
СОЭ 21 ммчас
5. Биохимический анализ крови
Холестерин 7.0 ммольл
Сахар 3.8 ммольл
Билирубин 11.0 ммольл
Реакция непрямая
Общий белок 64 гл
Мочевина 6.9 ммольл
Креатинин 0.130 ммольл
Амилаза 19.3 ммольл
АСТ 0.18 ммольл
АЛТ 0.35 ммольл
Хлориды 106 ммольл
Кальций 2.3 ммольл
Калий 4.6 ммольл
Натрий 142 ммольл
Проба Вельтмана 4
Проба тимоловая 1
6.Общий анализ мочи.
Количество 70 мл. Цвет желтый. Реакция рН=6
Удельный вес 1004 Белок, сахар отсутствует.
Эпителий плоский 5-7
Лейкоциты 1-3
Слизь +
Соли оксалаты
Бактерии –
7.ЭКГ
Ритм синусовый с ЧСС 80 в мин. Суправентрикулярная экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Метаболические изменения в миокарде.
8. Анализ кала на яйца глистов.
Не обнаружено.
Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного (на интенсивные ноющие боли в области голеней, возникающие при ходьбе на 100 м., чувство онемения и похолодания ног), обьективного исследования
( ослабление пульсации и наличие патологического шума на сонных артериях, ослабление пульсации на брюшной аорте, наличие грубого систолического шума на брюшной аорте и подвздошных артериях, отсутствие пульсации на подколенной, передней и задней большеберцовых артериях с обеих сторон. Трофические изменения кожного покрова и мышц нижних конечностей – гиперкератоз стоп, истончение
Сопутствующий диагноз «Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 1 стадии».
Дифференциальный диагноз.
1. Диабетическая ангиопатия.
В анамнезе нет указаний на сахарный диабет, при лабораторных исследованиях уровень сахара крови в норме. Для диабетической ангиопатии характерно поражение сосудов стоп, отсутствуют симптомы « переиежающей хромоты».
2. Невропатические некрозы ( поражения нервов нижних конечностей)
В анамнезе нет указаний на заболевания нервной системы, травмы конечностей с повреждением нервных стволов. Трофические изменения выражены умеренно, в то время как при невропатических некрозах они значительны, нет изменений со стороны мышц (парезы, мышечная слабость). Выражен болевой синдром, при невропатическом некрозе он выражен слабо.
План лечения.
1. Стол № 10.
2. Режим стационара
3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию.
4. Ангиопротекторы.
5. Спазмолитики.
6. Анальгетики.
7. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение
8. Ноотропные препараты
9. Нитраты.
10. Гипотензивные средства.
11. Витамины.
12. Инфузионная терапия.
Дневники наблюдений.
10.07.01
Назначения
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на 1. Стол № 15.
ноющие боли в стопах, чувство онемения и похолодания 2. Режим стационарный.
конечностей. В легких дыхание везикулярное, проводится 3. См. лист назначений
по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС=80 в мин. АД 14090 мм.рт.ст. Живот
не вздут при пальпации мягкий, безболезненный.
Симптомов раздражения, брюшины нет. Стул, диурез в норме.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Statuslocalis.
Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой,
шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны.
Гиперкератоз в области стоп. Дистальные фаланги синюшны.
Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена.
На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на
бедренных артериях, на подколенной, задней и передней
большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях
патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных
артериях грубый систолический шум.
11.07.01. Назначения.
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на То же.
чувство онемения и похолодания конечностей.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС= 75 в мин.
АД 15090 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий,
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный
с обеих сторон.
Statuslocalis.
Без отрицательной динамики.
12.07.01. Назначения.
Состояние больного удовлетворительное. То же.
Жалобы на ноющие боли в стопах, чувство
онемения и похолодания конечностей, головок-
-ружение.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=85 в мин.
АД 13080 мм.рт.ст. Живот не вздут, при паль-
-пации мягкий, безболезненный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Стул, диурез в
норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон.
Statuslocalis.
Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой,
шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны.
Гиперкератоз в области стоп. Дистальные фаланги синюшны.
Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена.
На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на
бедренных артериях, на подколенной, задней и передней
большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях
патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных
артериях грубый систолический шум.
13.07.01. Назначения.
Состояние больного удовлетворительное. То же
Жалобы на ноющие боли в стопах, чувство
онемения и похолодания конечностей. В лег-
-ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=85 в мин.
АД 13080 мм.рт.ст. Живот не вздут, при паль-
-пации мягкий, безболезненный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Стул, диурез в
норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон.
Statuslocalis.
Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой,
шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны.
Гиперкератоз в области стоп. Дистальные фаланги синюшны.
Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена.
На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на
бедренных артериях, на подколенной, задней и передней
большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях
патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных
артериях грубый систолический шум.
14.07.01.
Этапный эпикриз.
Больной ххххххх, 75 лет, находится на лечении в 3 хо ГКБ №20 с 07.07.01.
Поступил с жалобами на интенсивные ноющие боли в области голеней и стоп, возникающие при ходьбе до 100 метров, проходящие в покое (при ходьбе требуются остановки) чувство онемения и похолодания ног, головокружение.
Локально: Пульсация сонных артерий ослаблена с обеих сторон, выслушивается патологический шум. Пульсация брюшной аорты ослаблена, выслушивается грубый систолический шум. На подвздошных артериях – грубый систолический шум.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена. На артериях нижних конечностей:
Справа Слева
Бедренная + +
Подколенная - -
Передняя бберцовая - -
Задняя бберцовая - -
Кожный покров нижних конечностей бледный, истончен, шелушится, холодный на ощупь. Отмечается гипотрофия мышц. В области стоп гиперкератоз, дистальные фаланги пальцев стоп синюшны. Отека нет. Движения и чувствительность сохранены.
Данные лабораторных исследований:
Холестерин 7.0 ммольл
Протромбиновое время 10 сек.
Протромбиновый индекс 61 %
С учетом вышеперечисленных данных был выставлен диагноз:
Основной:
Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст.
Сопутствующий:
Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения.
Больному проводится курс консервативной терапии:
Препараты, улучшаюшие микроциркуляцию.
Ангиопротекторы.
Спазмолитики.
Анальгетики.
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение.
Ноотропные препараты.
Нитраты.
Гипотензивные средства.
Витамины.
Инфузионная терапия.
Рекомендуется продолжать стационарное лечение
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
1. Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml.
Sol.Natrii chloridi 0.9% 250 ml.
Внутривенно капельно, №8.
2. Sol. Xantinoli nicotinati 15% 2 ml.
Внутримышечно 3 раза в день.
3. Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml.
Внутримышечно 3 раза в день.
4. Sol. Dimedroli 1% 1 ml.
Sol. Analgini 50% 2 ml.
Внутримышечно 2 раза в день.
5.Sol. Rheopoliglucini 200 ml.
Внутривенно капельно.
6.Tab. Parmidini 0.25 по 1 таблетке 3 раза в день.
7.Tab. Sustaci 0.0026 по 1 таблетке 3 раза в день. 10. Tab. Ac. Lipoici 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день.
8. Tab. Cinnarizini 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день. 11.Tab. Enalaprili 0.01 по 1 таблетке утром.
9.Tab. Cardiceti 0.06 по 1 таблетке 2 раза в день. 12. Tab. Piracetami 0.4 по 1 таблетке 3 раза в день.