– хроническое заболевание, при котором происходит системное поражение артерий, выражающееся в отложении липидов и солей кальция во внутренней стенке и в развитии соединительной ткани с последующим уплотнением и сужением просвета сосудов. Вследствие нарушения кровотока в органах развиваются дистрофические, некробиотические и склеротические процессы.
Атеросклероз является одной из наиболее частых болезней современности. Распространенность атеросклероза неодинакова. Заболеваемость весьма высока в странах Европы, Северной Америки, в то время как в Азии, Африке, Латинской Америке атеросклероз встречается значительно реже. В крупных городах частота атеросклероза выше, чем в сельских местностях. Мужчины болеют чаще, чем женщины, причем у последних атеросклероз развивается в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин. Эти различия являются следствием различного образа жизни, характера питания, рода занятий, генетических особенностей, нервно-гормональных факторов и др.
Этиология и патогенез:
Во всем мире в настоящее время принята липидная теория атеросклероза, утверждающая ведущую роль липопротеидов различных классов и в первую очередь холестерина в развитии биохимических и морфологических изменений в артериальной стенке, конечным проявлением которых становится формирование атеросклеротической бляшки. Считается общепризнанным, что повышение уровня холестерина в плазме крови на 1% во много раз увеличивает риск возникновения ИБС и других проявлений атеросклероза. Липиды в крови циркулируют в виде белково-липидных комплексов, состоящих из холестерина, триглицеридов, фосфолипидов и белков. Белковая часть представлена аполипопротеинами, которые играют важную роль в стабилизации комплексов липопротеидов. Известно 9 аполипопротеинов, однако подробно изучен состав и роль в атерогенезе лишь половины. В зависимости от соотношения основных компонентов выделяют 4 основных класса липопротеидов. Наиболее крупные частицы - хиломикроны являются основной транспортной формой экзогенного жира и состоят преимущественно из триглицеридов (85%), белков и других компонентов. Стабилизируют оболочку хиломикрон белки и фосфолипиды. В печени триглицериды, холестерин и фосфолипиды включаются в состав других белково-липидных комплексов: пре-бета-липопротеидов (липопротеидов очень низкой плотности - ЛПОНП) и бета-липопротеидов (липопротеидов низкой плотности - ЛПНП); они циркулируют в крови и обладают агрессивными атерогенными свойствами. Клетки организма человека, как известно, нуждаются в холестерине: его переносят к ним
из плазмы крови липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). Проникнуть внутрь клетки холестерин может, лишь взаимодействуя с ЛПНП-рецепторами, располагающимися на поверхности клетки и способными доставить холестерин внутрь нее. Основной орган, удаляющий холестерин и липопротеиды низкой плотности из плазмы, - печень, поэтому чем больше число ЛПНП-рецепторов, тем ниже уровень атерогенного холестерина в плазме. ЛПОНП состоят преимущественно из эндогенных триглицеридов (55%) и небольшого количества холестерина. ЛПНП содержат до 45% холестерина и его эфиров и являются главными транспортными носителями этого старина. Помимо холестерина они включают в себя триглицериды - 10% и фосфолипиды - 20%.
Значительно меньше липидов в альфа-липопротеидах (липопротеиды высокой плотности - ЛПВП) - около 50% белка и фосфолипидов. ЛПВП обладают свойствами удалять холестерин с поверхности сосудов и других тканей и транспортировать его в печень для катаболизма. Выделяют и так называемые флотирующие липопротеиды. Этот промежуточный класс липидов содержит очень большое количество холестерина. Образуются они в процессе превращения ЛПОНП в ЛПНП и тоже принимают участие в развитии атеросклероза.
Известные разновидности гиперлипопротеидемий можно свести к 5 типам.
Классификация гиперлипопротеидемий, принятая ВОЗ
| Тип | Холестерин плазмы | Холестерин ЛПНП | Триглицериды плазмы | Нарушение липопротеидов |
| 1 | Повышен | Понижен или в норме | Повышены; | Избыток хиломикрон |
| IIa | Повышен или в норме | Повышен | В норме | Избыток ЛПНП |
| 11б | Повышен | Повышен | Повышены | Избыток ЛПНП и ЛПОНП |
| III | Повышен | Понижен или в норме | Повышены | Избыток ремнантов, хиломикрон и ЛПНП |
| IV | Повышен | В норме | Повышены | Избыток ЛПОНП |
| V | Повышен | В норме | Повышены | Избыток хиломикрон и ЛПОНП |
Из приведенной таблицы видно, что атерогенны II, III и IV типы гиперлипопротеидемий.
Общепринятые представления о возникновении атеросклероза сводятся к следующей картине: атерогенные липопротеиды, содержащиеся в плазме, проникают через более или менее поврежденный эндотелий в субэндотелиальный слой, где накапливаются и поглощаются мигрировавшими в этот слой клетками моноцитарно-макрофагальной системы, которые затем трансформируются в пенистые клетки. Последние, распадаясь, изливают в интиму липиды, в том числе эфиры холестерина и холестерин, что вызывает пролиферативную реакцию гладкомышечных клеток с формированием атеросклеротической бляшки. Повреждение же эндотелия приписывают в основном действию гемодинамических сил и коллоидно-химических факторов, обусловленных составом крови. К последним относят модифицированные липопротеины, токсические вещества, иммунные комплексы, форменные элементы крови и т. д. Однако вышеизложенные представления об атерогенезе вызывают ряд серьезных возражений. Во-первых, отметим, что напряжение сдвига на стенке кровеносных сосудов, при котором может повреждаться слой эндотелиальных клеток, составляет 40 Н/м2
. Вместе с тем известно, что при обычных условиях напряжение сдвига в кровеносных сосудах значительно меньше указанной величины и составляет, например, для восходящей аорты 0.43 Н/м2
. Во-вторых, коллоидно-химические факторы также не могут рассматриваться как первопричина повреждения, которое запускает атеросклеротический процесс. Такое предположение противоречило бы фактам о локализации атеросклеротических изменений в крупных артериях. В-третьих, не объясняется существование скрытого бессимптомного периода атерогенеза. Таким образом, можно сказать, что повреждение эндотелия гемодинамическими и коллоидно-химическими факторами маловероятно. В подтверждение сказанного можно отметить, что повреждение эндотелия типа "оголенных участков" никогда не встречается на ранней стадии развития атеросклероза. Отметим также, что один из авторитетных исследователей атеросклероза Р. Росс в последнее время полагал, что повреждение эндотелиального слоя может быть столь слабым, что в результате нарушается только проницаемость эндотелия без явных морфологических изменений или существенного разрушения эндотелия. Однако природа повреждающего агента и механизм повреждений остаются неясными. В последнее время усиленно разрабатывается вирусная гипотеза этиологии атеросклероза.
Клиническая картина:
определяется не столько выраженностью и распространенностью изменений в сосудах, сколько их локализацией. Наиболее часто поражаються грудная и нисходящая часть аорты, венечные, общие сонные, мозговые, почечные, мезентериальные и бедренные артерии (см. рис.).
Независимо от локализации процесса А.Л.Мясников предложил выделять 2 периода в развитии заболевания: начальный (доклинический) и период клинических проявлений. В начальном периоде изменений в органах нет. Ему присущи неспецифические нервно-сосудистые нарушения типа спазмов сосудов, холестеринемия и дислипидемия. Во втором периоде первоначально симптомы и признаки отражают несоответствие между потребностью пораженных органов и тканей в кислороде и возможностью его доставки через измененные атеросклерозом сосуды. Сначала это несоответствие проявляется только при выраженных физических нагрузках, а в дальнейшем, с прогрессированием атеросклероза и уменьшением просвета сосуда этот дисбаланс начинает проявляться при незначительной нагрузке и даже в покое.
При нарушении целостности бляшки, когда начинается процесс тромбообразования, наступает резкое обострение заболевания.
Атеросклеороз аорты
развивается раньше других сосудистых зон, однако его клинические проявления вначале выражены незначительно или совсем отсутствуют. Иногда возникает загрудинная боль (аортралгия), иррадиирующая в межлопаточную область. При атрофии мышечного слоя в пораженных атеросклерозом участках аорты формируется аневтизма с образованием мешковидных или диффузных расширений. При аневризме аорты возникают боли, локализация которых зависит от места ее образования. Отмечаются и другие симптомы – головные боли, отечность лица, кашель, одышка, дисфагия. Объективно обнаруживаются расширение границ сосудистого пучка, систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Грозным осложнением является расслаивание стенки аневризмы и ее разрыв со смертельным исходом.
Атеросклероз венечных артерий-
определяет клиническую картину ишемической болезни сердца.
Атеросклероз сосудов головного мозга
способствует развитию хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, его ишемии.
Клинические проявления обусловлены недостатком кровоснабжения определенных областей головного мозга. Переходящая ишемия, связана, как правило, со спазмом мозговых артерий и является предвестником более грозного осложнения – инсульта.
Очень характерна быстрая утомляемость, рассеянность, трудность сосредоточения внимания. Снижается память на текущие события при сохраненной профессиональной памяти. Беспокоят упорные головные боли, шум в голове, иногда головокружения, ухудшается сон, отмечается раздражительность, подавленное настроение. С течением времени симптоматика прогрессирует, указанные расстройства усугубляются. В конечной стадии резко выражена энцефалопатия, снижается интеллект, возникают межжелудочковые расстройства, симптомы паркинсонизма (скованность, амимия).
Атеросклероз почечных артерий,
приводящий к стойкой ишемии почек, является причиной высокой стабильной артериальной гипертензии. Над местом сужения почечной артерии выслушивается систолический шум. В моче умеренная протеинурия, небольшие изменения осадка (единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры).
Атеросклероз периферических артерий
наиболее часто развивается в артериях снабжающих кровью нижние конечности. Клинически проявляется синдромом перемежающейся хромоты, сильной болью в ногах при ходьбе, судорожным спазмом.
Объективно определяется уменьшение кожной температуры конечностей, ослабление или отсутствие пульса на артериях стопы. Прогрессирование поражения сосудов проявляется сокращением расстояния, которое больной может пройти без боли в ногах. При прогрессирующем течении и резистентности процесса к проводимому лечению исходом является гангрена пораженной конечности.
Атеросклероз мезентериальных сосудов
проявляется приступообразными болями в верхней части живота на высоте пищеварения (через 2-3 часа после приема пищи), напоминающие таковые при стенокардии (т.н. грудная жаба), диспептическими расстройствами, обусловленными дисфункцией кишечника, похуданием. Объективно может выслушиваться систолический сосудистый шум.
В диагностике
атеросклероза используют клинико-лабораторные и инструментальные методы. Помимо характерных жалоб больного важное значение имеет аускультативное т пальпаторное исследование сосудов доступных областей, позволяющее установить отсутствие пульсации пораженной артерии, при стенозировании – систолический сосудистый шум.
Важную диагностическую роль играют инструментальные методы – реография различных сосудистых областей (реоэнцефалография, реовазография), сфигмография, ультразвуковые методы диагностики окклюзии артерий. В диагностике аневризм наибольшую значимость имеет рентгенологическое, особенно рентгенконтрастное, исследование. В ряде случаев решающее значение имеет ангиография. Все шире в практике используются компьютерная томография, эхосканирование. Результативно биохимическое исследование крови с целью исследования холестеринового спектра:Нормальное содержание общего холестерола составляет 5,5-7,22 ммоль/л, 70% его находится в эстерифицированном состоянии. Количество холестерола во фракции ЛПВП достаточно стабильно, изменяется с возрастом от 0,9 до 1,9 ммоль/л плазмы. Снижение этого показателя ниже 0,9 ммоль/л — указание на возможность развития атеросклероза, повышение — положительный признак.
Вероятность развития атеросклероза прогнозируется оптимально так называемым индексом атерогенности, отношением суммарного содержания холестерола в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП: (общий холестерол минус холестерол ЛПВП)/холестерол ЛПВП.
Это отношение у новорожденных не выше 1,0; в 20-30 лет — от 2 до 2,8; старше 30 — у лиц без признаков атеросклероза — 3,0-3,5, а у больных им — выше 4,0, иногда — 5,0-6,0.
На возможность развития атеросклероза косвенно указывает и содержание ЛПНП или ЛПОНП, а также снижение концентрации ЛПВП
(в норме: ЛПОНП— 1,3-2,0,ЛПНП—2,1-4,0 и ЛПВП—0,2-0,25 г/л плазмы крови).
Определенное диагностическое значение имеет отношение суммарного содержания холестерола к сумме фосфолипидов: в норме — около 1,0, при атеросклерозе вне обострений увеличено до 1,5, при наличии обострений (ИБС) до 1,7-1,9.
Дифференциальный диагноз некоторых форм атеросклероза:
Дифференцировать облитерирующий атеросклероз нужно прежде всего с облитерирующим эндартериитом.
В отличие от эндартериита, возникающего чаще остро под влиянием травмы, охлаждения, при атеросклерозе процесс в сосудах развивается медленно, постепенно и сопровождается компенсаторным развитием коллатералей. Вследствие этого выраженная ишемия с появлением трофических расстройств встречается редко. Больные атеросклерозом жалуются в основном на перемежающуюся хромоту, онемение области бедра, голени, ягодиц. При эндартериите недостаточность кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей, преимущественно в пальцах. Связана она с непроходимостью коллатерального кровообращения; выявляется резкими болями и похолоданием.
Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних конечностей. Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с их атеросклеротическим поражением встречается реже.
Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.
Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение поверхностных вен – мигрирующий тромбофлебит. Форму эндартериита, протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.), выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при атеросклерозе обычно не наблюдается.
Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено слабо и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных отделов конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная обтурация или стеноз крупных артерий, различной степени выраженности развитие коллатеральных сосудов.
Дифференциально-диагностическая таблица симптомов облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
| Начало заболевания | Эндартериит | Атеросклероз | |
| От 20 до 40 лет | От 40 до 70 лет | ||
Длительность анамнеза, течение заболевания |
Длительный анамнез, Медленное, волнообраз- ное течение с улучше- нием и ухудшением. Сезонность обострений. |
Сравнительно корот- кий анамнез. Бывает резкое ухудшение - (острая закупорка со- судов). Отсутствует волнообразность те- течения и сезонность. |
|
Степень ишемии дистальных отделов |
Плохая компенсация, ча- стое развитие гангрены. Резкие трофические из- менения кожи, нередко с сине-багровой окраской кожи стоп и голеней. Глубокие трофические изменения ногтей. |
Хорошая компенсация. Гангрена возникает реже. Кожа цвета слоновой кости. Тро- фические изменения ногтей выражены нерезко. |
|
Биохимический анализ крови |
С – реактивный белок | Гиперлипидемия – гиперхолестеринемия и /или гипертриглицеридемия | |
| Другие признаки | Признаки атероскле- роза сосудов сердца, мозга, почек отсут- ствуют. |
Выражены проявления атеросклероза сосудис- тых областей (сердце, мозг, почки). |
|
| Пульсация | Сохранена на бедрен- ных и часто на под- коленных артериях. |
Отсутствует на под- коленной артерии при окклюзии бедренной артерии. На бедренной - при окклюзии подвздошной. |
|
| Артериография | Перерывы артерий сравнительно редки. Более часто сужение просвета сосудов. Калибр коллатералей приближается к ка- либру основного арте- риального ствола. Коллатерали развиты слабо. |
Видны перерывы в за- полнении сосуда контрастным раство- ром, дистальные отде- лы заполняются через коллатерали в обход окклюзии. Наблюда- ется изъеденность ко- нтуров стенок арте- рий. На обзорном снимке иногда видны кальцинированные атеросклеротические бляшки по ходу арте- рий. Коллатерали развиты хорошо за счёт глубокой артерии бедра. |
|
Также следует дифференцировать облитерирующий атеросклероз с болезнью Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей (при атеросклерозе чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х анализе крови изменений, характерных для атеросклероза.
Синдром Рейно – ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим атеросклерозом – болеют практически только мужчины). Поражение при синлроме Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и лучевых артериях при синдроме Рейно – сохранена.
Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) – системный васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии и височной артерии. Развивается преимущественно у женщин. Характерен длительный субфибрилитет, обильное ночное потоотделение, уплотнение, гиперемия, резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных артерий; гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки, определяемые при пальпации волосистой части головы. Также для болезни Хортона характерна высокая СОЭ (более 50 мм/ч), диспротеинемия, повышение уровня g-глобулинов. Хорошие результаты при лечении глюкокортикоидами, что не характерно для атеросклероза. При болезни Хортона верификация диагноза путем взятия биоптата височной артерии, при атеросклерозе это невозможно.
Также коронарный атеросклероз следует дифференцировать с миокардитом, точнее с его болевой формой. Подробный опрос больного позволяют выяснить детали болевого ощущения, которые имеют большое дифференциально-диагностическое значение. Боль при приступе стенокардии носит кратковременный характер (10-15 мин.), иногда приступы следуют друг за другом в виде серии, но между отдельными приступами всегда имеются светлые промежутки. Боль при миокардите отличается длительностью, обычно она держится часами, а иногда сутками. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет возраст, наличие приступов стенокардии в анамнезе, наличие субфебрилитета (при миокардите) и результаты клинического анализа крови (признаки воспаления при миокардите); тоны сердца при стенокардии обычно ясные, т.е. громкие и чистые, а при миокардите тоны сердца приблизительно у половины больных становятся глухими вскоре после его начала.
Современные подходы к лечению атеросклероза:
Лечебная программа:
Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.
Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела.
Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий.
Фитотерапия.
Эфферентная терапия.
Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом генной терапии.
Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени).
Санаторно-курортное лечение.
1.Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни
Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица не их имеющие. Наличие нескольких фактор риска еще в большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза.
Факторы риска развития атеросклероза:
Необратимые:
Возраст (у большинства больных атеросклероз проявляется в возрасте около 40-50 лет и старше);
Мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин);
Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза;
Обратимые:
Курение;
Артериальная гипертензия;
Ожирение;
Потенциально или частично обратимые:
Гиперлипидемия – гиперхолестеринемия и /или гипертриглицеридемия;
Гипергликемия и сахарный диабет;
Низкий уровень липопротеинов высокой плотности (a-ЛП) в крови (менее 35 мг/дл или 0,9 ммоль/л);
Другие возможные факторы:
Низкая физическая активность (гиподинамия);
Психический и эмоциональный стресс.
Устранение обратимых и частично обратимых факторов риска значительно снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование уже имеющихся клинических проявлений атеросклероза.
Следует настойчиво рекомендовать больному прекратить курение. Известно, что у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3-5 раз выше, чем у некурящих. Атеросклероз венечных артерий у курящих выражен в значительно большей степени у курящих, чем у некурящих.
Борьба с артериальной гипертензией в данном реферате рассматриваться не будет, так как заслуживает отдельного реферата.
Устранение гиподинамии, высокая физическая активность замедляют атерогенез, уменьшают смертность от ИБС, повышают содержание в крови антиатерогенных липопротеинов высокой плотности. Больным следует рекомендовать, с учетом возможных противопоказаний, утреннюю гимнастику, дозированную ходьбу и бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьбу на лыжах и т.д.
Коррекция нарушений углеводного обмена, лечение сахарного диабета чрезвычайно важна, так как гипергликемия способствует атерогенезу.
Также больной, страдающий ожирением, должен стремиться нормализовать массу своего тела, так как ожирение тесно связано с такими факторами риска как гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия.
Важнейшим лечебным мероприятием при атеросклерозе является нормализация образа жизни, что предполагает:
Использование антиатеросклеротической диеты;
Режим физической активности;
Устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, создание психического комфорта, как на работе, так и дома, использование психотерапии;
Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
2.Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела
Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) имеет огромное значение в комплексной терапии атеросклероза, так как позволяет нормализовать нарушенный липидный обмен или хотя бы уменьшить явления атерогенной дислипопротеинемии.
Коррекция дислипидемий обычно начинается с диеты. Одновременное применение гиполипидемических препаратов с началом диетотерапии рекомендуется лишь тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией и высоким риском развития ИБС или панкреатита (при высокой гипертриглицеридемии).
Общая тактика коррекции дислипопротеинемии в зависимости от уровня липидов в крови
.
Уровень общего холестерина в крови следует определять у всех лиц старше 20 лет (желательно неоднократно для большей достоверности).
С учетом уровня холестерина и других факторов риска ИБС обследуемых распределяют на следующие группы.
Нормальный уровень общего холестерина (< 200 мг% или < 5,2ммоль/л). Лица, относящиеся к этой группе должны быть информированы о существовании факторов риска атеросклероза и ИБС и о возможности влиять на них, ознакомлены с основами рационального питания. Периодически у них следует повторно определять содержание холестерина в крови.
Пограничный уровень общего холестерина (200-240 мг% или 5,2-5,6 ммоль/л). Тактика лечения зависит от наличия ИБС и факторов ее риска:
Если у обследуемого отсутствует ИБС и имеется не более одного фактора риска ИБС, рекомендуется диета;
Если у обследуемого имеется ИБС или два и более фактора риска ИБС, необходимо определить профиль липопротеинов и уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности является критерием для лечения только диетой или сочетанного применения медикаментозных средств и лечебного питания.
Высокий уровень общего холестерина (>240 мг% или >6,2ммоль/л). В этом случае обязательным является применение сочетанного применения медикаментозных гиполипидемических средств и лечебного питания.
Также существует схема выбора метода терапии в зависимости от уровня триглицеридов сыворотки:
Нормальный уровень триглицеридов (< 250 мг/дл, или <2,7 ммоль/л). Рекомендуется рациональный режим питания, здоровый образ жизни.
Пограничный уровень триглицеридов (250-500 мг/дл, или 2,7-5,4 ммоль/л). Лечение начинается с диеты. Медикаментозное лечение показано при ИБС, неэффективности диетотерапии, отягощенной по ИБС наследственности и наличии других факторов риска ИБС.
Высокий уровень триглицеридов (>500 мг/дл, или >5,4 ммоль/л). Лечение начинается с диеты. В связи с высоким риском развития панкреатита тем больным, у которых уровень триглицеридов на фоне диеты остается выше 500мг%, показана медикаментозная терапия.
Основные принципы диетотерапии атеросклероза
Существует 7 ¢¢золотых¢¢ правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушения обмена липопротеинов:
Резко уменьшить общее потребление жиров.
Резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии.
Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты) т.к. они снижают уровень липидов в крови.
Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день.
Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом.
Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.
Ограничить количество поваренной соли в пище до 3-5 г в сутки.
Этим условиям соответствует диета № 10с, разработанная Институтом питания РАМН. Общая характеристика диеты: нормальное содержание белка, ограничение жира (преимущественно животного), углеводов (преимущественно простых), поваренной соли до 3-5 г в сутки, обогащение полиненасыщенными жирными кислотами за счет растительного жира, пищевыми волокнами и липотропными веществами, ограничение содержания холестерина.
3.Медикаментозная коррекция атерогенных дислипо
Медикаментозное лечение атерогенных дислипопротеинемий назначается в том случае, если строгая гиполипидемическая диета, соблюдавшаяся в течение не менее 6 месяцев, нормализация или снижение массы тела и физические нагрузки (тренировки) не приводят к адекватному снижению уровня липидов в крови.
Классификация антиатерогенных средств
Анионообменные смолы или секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике
Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные.
Пробукол.
Фибраты или производные фибровой кислоты.
Ингибиторы 3-гидрокси-глютарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМК-Ко-А-редуктазы), или вастатины (статины).
По механизму действия:
Препараты, препятствующие образованию атерогенных липопротеинов:
вастатины (статины);
производные фибровой кислоты;
никотиновая кислота;
пробукол;
бензафлавин.
Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:
секвестранты желчных кислот;
b-ситостерин;
гуарем;
Физиологические корректоры липидного обмена, содержащие эссенциальные фосфолипиды и ненасыщенные жирные кислоты:
эссенциале;
липостабил.
1. Анионообменные смолы
Анионообменные смолы, используемые для лечения гиперлипидемии, - нерастворимые соединения. Механизм их действия - в связывании желчных кислот в просвете кишечника, что препятствует реабсорбции кислот и усиливает их фекальную экскрецию. В результате заметно активизируется синтез желчных кислот, а, следовательно увеличивается потребность клеток печени в холестерине, что приводит к возрастанию количества поверхностных ЛПНП-рецепторов, повышению скорости удаления холестерина ЛПНП из плазмы и в конечном итоге - к уменьшению его уровня. Все это делает анионообменные смолы особенно полезными при лечении гетерозиготной формы семейной гиперхолестеринемии, когда высокий уровень ЛПНП обусловлен лишь частичным нарушением рецептор опосредованного их катаболизма. Однако использование смол ограничивается неприятными вкусовыми качествами препаратов. В случае гомозиготной формы семейной гиперхолестеринемии анионообменные смолы не эффективны. |
ХОЛЕСТИРАМИН.
Полимер, который в просвете кишечника обменивает ионы хлора на ионы желчной кислоты. Препарат выпускают в виде порошка. Перед употреблением его нужно размешать в жидкости. Холестирамин принимают по 8-24 г в день, обычно разделяя на 2-3 раза. Многие пациенты находят затруднительным проглотить более двух порций (одна порция весом 9 г содержит 4 г смолы) из-за побочных эффектов, обусловленных желудочно-кишечными расстройствами. У больных с умеренной гиперлипидемией Па и Пб типов холестирамин снижает средний уровень общего холестерина на 8,5%, холестерина ЛПНП - на 12,6%, а содержание холестерина ЛПВП возрастает на 3%, триглицеридов - на 4,5%.
Побочные эффекты.
Наиболее часты запоры (иногда они осложняются непроходимостью кишечника), а также диспепсии.
Взаимодействие с другими препаратами.
Поскольку холестирамин затрудняет всасывание железа и фолиевой кислоты, оба эти вещества необходимо давать детям, принимающим препарат. Нарушение всасывания дигоксина и тироксина также может создавать определенные проблемы. Чтобы избежать их, рекомендуется пить эти лекарства в промежутках между приемами холестирамина.
КОЛЕСТИПОЛ.
Сополимер тетраэтиленпентамина и эпихлоргидрина, по механизму действия близок к холестирамину. Взрослым назначают обычно 10 г препарата: по 5 г на прием 2 раза в день. Как и холестирамин, колестипол - по-видимому, безопасное лекарство для детей, страдающих гиперхолестеринемией.
По способности снижать уровень холестерина ЛПНП холестирамин и колестипол практически неотличимы. Одинаковы и их отрицательные свойства - увеличение гипертриглицеридемии при многолетнем приеме и желудочно-кишечные расстройства. Некоторые пациенты переносят колестипол лучше, чем холестирамин.
НЕОМИЦИН.
Плохо всасываемый антибиотик. Эффективно снижает уровень холестерина при дозировке 0,5-1,0 г 2 раза в день. Длительное применение приводит к уменьшению у пациентов с СГХС концентрации холестерина в крови почти на 30%. Это эквивалентно терапевтическому действию холестирамина, принимаемого по 16 г в день. Неомицин препятствует всасыванию холестерина за счет образования с ним нерастворимых комплексов в просвете кишечника. Это происходит в результате взаимодействия катионных групп аминогликозида (неомицина) с анионными группами смешанных мицелл, внутри которых находится холестерин. Наблюдается снижение уровня холестерина как ЛПНП, так и ЛПВП.
Побочные эффекты.
Тошнота, предотвращаемая приемом лекарства вместе с пищей, и диарея. При длительном применении препарат может вызывать частые расстройства желудка и ототоксичность, но связанные с этим осложнения у пациентов со здоровыми почками встречаются редко.
2.Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные
НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА.
Снижает содержание холестерина и особенно триглицеридов в крови. Суточная доза, равная 3 г, обеспечивает падение уровня холестерина на 10%, а триглицеридов - на 28%. Эти изменения обусловлены уменьшением скорости синтеза ЛПОНП и не сопровождаются интенсификацией превращения ЛПОНП в ЛПНП, обнаруживаемой у пациентов с IV типом гиперлипопротеидемии при приеме фибратов. Скорость синтеза ЛПОНП снижается из-за уменьшения количества свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что объясняется антилиполитическим действием лекарства. В результате падает уровень холестерина ЛПНП. Другой важный аспект действия никотиновой кислоты - ее способность повышать уровень холестерина ЛПВП. Изучение метаболизма аполипопротеинов (апо-А1) указывает на то, что наблюдаемое изменение - следствие индуцированного лекарством уменьшения скорости разрушения ЛПВП. Самый серьезныйнежелательный эффект никотиновой кислоты и ее производных - расширение сосудов кожи. Наиболее сильно оно выражено в первые недели лечения. Позже, как правило, развивается толерантность к препарату (хотя и неполная), особенно если дозу увеличивают постепенно: первоначально прописывают по 0,25 г 1-3 раза в день и со временем переходят к максимальной дозе - по 1-2 г 3 раза в день. Покраснение кожи можно уменьшить с помощью аспирина, назначаемого перед никотиновой кислотой, а ее следует принимать во время или после еды. Горячие напитки усиливают эритему кожи. Отмечены другие побочные реакции - кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, гиперурикемия, гипергликемия, дисфункция печени. В рамках "Программы по исследованию коронароактивных средств" выявлено учащение возникновения аритмий под влиянием препаратов никотиновой кислоты. Хотя и существуют проблемы, связанные с применением эффективных доз этого лекарства, большой опыт первичной и вторичной профилактики свидетельствует о том, чтодлительное использование никотиновой кислоты, в том числе в сочетании с фибратами, достоверно снижает смертность - как общую, так и от сердечно-сосудистых заболеваний.
АЦИПИМОКС.
Это 5-метил-4-И-оксипиразинкарбоновая кислота. Препарат, принимаемый в суточной дозе 750-1200 мг, снижает уровень сывороточных триглицеридов и повышает содержание холестерина ЛПВП у пациентов с IV и V типами гиперлипопротеидемии. В отличие от фибратов аципимокс не увеличивает постгепариновую липолитическую активность, а активность печеночной липазы в его присутствии уменьшается. Этим объясняется возрастание в крови уровня холестерина ЛПВП.
ЭНДУРАЦИН.
Новая лекарственная форма никотиновой кислоты. В ее состав в виде матрицы входит особый тропический воск. Таблетка всасывается в кровь из кишечника равномерно медленно, что уменьшает случаи отказа от лечения в связи с возникновением серьезных побочных реакций. Имеющиеся данные дают основание полагать, что разница в действии нативной (кристаллической) никотиновой кислоты и эндурацина состоит лишь в частоте побочных реакций; гиполипидемические свойства обоих препаратов одинаковы, хотя какие-то несущественные различия есть. Назначая эндурацин, необходимо учитывать зависимость лечебного эффекта от дозы. Наибольшее снижение уровня общего холестерина в крови (17%) наблюдается при приеме больших доз препарата (2 г/сут), гиполипидемический эффект эндурацина в основном направлен на холестерин ЛПНП: его содержание снижается на 38%. Другая особенность препарата - достаточно значимое воздействие на уровень холестерина ЛПВП. Максимальное повышение (на 11%) от мечено при приеме 1500 мг препарата в день. При этом не наблюдалась зависимость терапевтического эффекта от дозы.
Побочные эффекты.
Их частота мало отличается от нежелательных реакций, возникающих при приеме обычной никотиновой кислоты. Отмечено некоторое повышение в крови таких ферментов, как аспарагиназа, трансаминаза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза: но этот сдвиг в пределах допустимого.
3.Пробукол (4,4-бета-изопропилидендитио)-бис-(2,6-ди бета-бутилфенол).
Умеренно снижает содержание холестерина в крови и оказывает очень незначительное воздействие на уровень триглицеридов. При дозировке по 0,5 г 2 раза в день этот препарат уменьшает концентрацию холестерина в плазме крови у пациентов Па и 116 типов гиперлипопротеидемии на 20%, IV типа - на 12%, а при СГХС - примерно на 10%. Падение уровня холестерина - следствие снижения содержания в крови как ЛПНП, так и ЛПВП. Несмотря на нежелательное уменьшение концентрации холестерина ЛПВП пробукол вызывает регрессию ксантом. Причем этот эффект лучше проявляется у пациентов с наиболее заметным снижением уровня холестерина ЛПВП.
4.Фибраты (Производные фибровой кислоты)
В эту группу входят клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, ципрофибрат и фенофибрат. Общее в механизме гиполипидемического действия этих препаратов - повышение активности липопротеинлипазы, секреции желчи и снижение печенью продукции триглицеридов. Степень влияния каждого из этих препаратов на уровень липидов в крови зависит от типа гиперлипидемии и особенностей препарата. Чаще при лечении фибратами снижение уровня триглицеридов сопровождается повышением уровня антиатерогенного холестерина ЛПВП.
КЛОФИБРАТ.
Препарат первого поколения этой группы, однако, из-за побочных эффектов его применение ограничено.
ФЕНОФИБРАТ (ЛИПАНТИЛ).
Положительная особенность его по сравнению с другими фибратами - снижение уровня мочевой кислоты на 10-28%, что позволяет отдавать предпочтение фенофибрату при лечении больных с сочетанием гиперлипидемии и гиперурикемии. Кроме того, этот препарат наряду с ципрофибратом наиболее эффективно снижает уровень триглицеридов в липопротеидах очень низкой плотности. Используется при всех типах гиперлипидемии за исключением I типа. Суточная доза - в среднем 200-400 мг. Имеется пролонгированная форма препарата, принимаемая один раз в день. При гиперлипидемии Па типа удается снизить уровень общего холестерина на 20-25%, холестерина ЛПНП - на 15-30%, триглицеридов при гиперлипидемии 116 и IV типов - на 40-60% и повысить в крови уровень антиатерогенного холестерина ЛПВП до 22%. Положительное влияние оказывает фенофибрат на аполипопротеины.
Побочные эффекты.
Наблюдаются не часто (от 2% до 15% случаев). Это желудочно-кишечные расстройства (запоры или диарея), редко - кожные проявления (зуд, покраснение, сыпь), которые быстро проходят после отмены препарата. В единичных случаях отмечались миалгия, сопровождавшаяся повышением уровня креатинфосфокиназы, импотенция, общая слабость, головная боль, головокружение, бессонница. Иногда повышается уровень трансаминаз в крови, в то время как содержание гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы часто снижается. В ряде случаев возрастает литогенность желчи по сравнению с тем, что наблюдалось до лечения фенофибратом. До настоящего времени нет данных, свидетельствующих об увеличении частоты образования желчных камней на фоне терапии этим препаратом.
БЕЗАФИБРАТ (1.ЕЗАМИДИН, БЕЗАЛИП).
Имеет те же показания, что и фенофибрат. Рекомендуемая суточная доза - 200 мг 3 раза в день, а при приеме пролонгированной формы - 400 мг один раз в день. У пациентов с любым типом гиперлипопротеидемии препарат повышает уровень холестерина ЛПВП, что отмечается как у больных с первичной гиперлипидемией, так и с вторичной, обусловленной сахарным диабетом или заболеванием почек.При длительном применении безафибрата (от 2 до 4 лет) хорошие результаты стабильны, не наблюдается и развития толерантности. По гиполипидемической эффективности препарат не уступает клофибрату, фенофибрату, а степень повышения уровня холестерина ЛПВП выше. При сравнении безафибрата с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, ловастатином и симвастатином установлено, что он значительнее повышает уровень холестерина ЛПВП, снижает уровень триглицеридов и холестерина ЛПОНП, в то время как симвастатин и ловастатин эффективнее снижают общий холестерин и холестерин ЛПНП.
Побочные эффекты.
Частота и выраженность нежелательных реакций при терапии безафибратом не больше, чем при лечении другими фибратами. В основном это желудочно-кишечные расстройства, реже - реакции кожные и со стороны ЦНС. Случаев гепатотоксичности за период клинического использования препарата не зарегистрировано, нет и доказательств более частого образования желчных камней у пациентов, длительно лечащихся безафибратом. Хорошо всасывается в желудочнокишечном тракте, максимум концентрации наблюдается через 1-2 часа. Т1/2 - 1,3 часа, содержание препарата в крови прямо пропорционально дозе, однако при длительном применении нет эффекта накопления. Метаболизируется путем окисления с образованием гидрокси- и карбоксиметиловых соединений. Метаболиты выделяются в основном с мочой и лишь 6% - с фекалиями
ГЕМФИБРОЗИЛ.
При всех типах гиперлипидемий (за исключением I типа) препарат в дозе 800-1600 мг/сут особенно эффективно снижает в крови уровень триглицеридов - на 40-60%, общий холестерин и холестерин ЛПНП - соответственно на 20% и до 23%. Содержание холестерина ЛПВП в крови под влиянием гемфиброзил возрастает на 15-20%. Представляют немалый интерес результаты исследования, проведенного в Хельсинки (Финляндия), когда на протяжении 5 лет пациентов с Па, 116 или IV типами гиперлипидемий лечили гемфиброзилом (суточная доза - 1200 мг). Полученные данные свидетельствуют о достоверном (на 34%) снижении числа сердечно-сосудистых катастроф по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Гемфиброзил не обладает выраженной способностью стимулировать образование желчных камней, хотя и вызывает увеличение литогенности желчи.
Побочные эффекты.
Только желудочно-кишечные расстройства и сыпь наблюдались чаще по сравнению с приемом плацебо. Случаев гепатотоксичности препарата при клиническом применении не выявлено.
ЦИПРОФИБРАТ.
Назначают по 100-200 мг один раз в день. Его гиполипидемическая эффективность сопоставима с эффективностью других фибратов. В некоторых исследованиях сообщается о регрессе кожных ксантом. Убедительных данных о безопасности длительного применения препарата пока нет.
Свойство фибратов повышать активность липопротеинлипазы, снижать концентрацию триглицеридов в крови, увеличивать уровень холестерина ЛПВП и усиливать действие гипогликемических препаратов делает их препаратами выбора при лечении больных сахарным диабетом, когда, несмотря на коррекцию гипергликемии наблюдается гиперлипидемия.
5.Ингибиторы 3-гидрокси-глютарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМК-Ко-А-редуктазы), или вастатины (статины).
| В 1976 г. был открыт новый класс антибиотиков — монокалины, которые специфически подавляют активность фермента З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы, катализирующею раннюю реакцию биосинтеза холестерина. |
ЛОВАСТАТИН (МЕВАКОР).
Представляет химическую модификацию продукта, образующегося в процессе ферментации грибкового микроорганизма Aspergillus terreus. С 1987 г. препарат используется в более чем 50 странах мира. Препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, особенно если его принимают вместе с пищей. В плазме крови на 95% связан с белками, в печени подвергается метаболизму с образованием активных метаболитов. Выделяется 90% с фекалиями и 10% с мочой. Т1/2 - 3 часа.
Основная часть холестерина, транспортируемая липопротеидами плазмы, поступает не из внешних источников, а синтезируется в организме, в основном в печени. Блокируя синтез холестерина, мевакор снижает его содержание в клетках печени, вследствие чего увеличивается захват липопротеидов гепатоцитами из плазмы крови. Лечение мевакором ведет к снижению уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП на 20-45% в зависимости от чувствительности организма больных и суточной дозы препарата. Происходит также значительное (на 15-25%) снижение в плазме содержания аполипопротеинов В и Е. Отмечается падение уровня холестерина ЛПОНП, триглицеридов плазмы (на 10-20%) и повышение холестерина ЛПВП (на 6-15%).
Такой важный показатель атерогенности плазмы крови, как отношение холестерина ЛПНП к холестерину ЛПВП, снижается почти на 50%. Выраженный терапевтический эффект, заключающийся в снижении холестерина ЛПНП (< 20 %), отмечается у 90% больных с гиперлипопротеидемией Па типа. Мевакор помогает тем, кто безуспешно лечился холестирамином, колестиполом, никотиновой кислотой, пробуколом. Терапевтический эффект довольно стабилен, явлений тахифилаксии при длительном лечении не наблюдается. Общий холестерин плазмы крови возвращается к исходному уровню через месяц после отмены максимальной дозы мевакора (80 мг).
Применение.
Мевакор высокоэффективен при лечении больных с наследственной гетерозиготной формой гиперхолестеринемии и больных с ненаследственной (полигенной) формой первичной гиперхолестеринемии. При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии статины не показаны, так как у таких больных отсутствуют ЛПНП-рецепторы в клетках печени, осуществляющие клиренс ЛПНП в ответ на снижение эндогенного пула холестерина. Хорошие результаты получены при коррекции вторичной гиперлипидемии у больных сахарным диабетом и нефротическим синдромом. Мевакор назначают от 20 до 80 мг в день однократно с вечерним приемом пищи или в 2 приема (утром и вечером), тоже в пищей. В последнем случае эффективность лечения несколько повышается. Если не достигнут желаемый уровень общего холестерина в плазме крови, начальную дозу 20 мг увеличивают на 20 мг через каждые 4 недели. Дозу уменьшают при снижении общего холестерина ниже 140 мг%. Поддерживающее лечение мевакором проводится в течение всей жизни.
Противопоказания.
Мевакор не назначают при активном гепатите и циррозе печени, гипертрансаминаземии, индивидуальной непереносимости препарата, при беременности и кормлении младенца грудью.
Взаимодействие с другими препаратами.
Имеются данные об увеличении протромбинового времени и риска кровотечений у больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия на фоне лечения мевакором. В таких случаях рекомендуется более частый контроль показателей свертываемости крови.
Побочные эффекты.
Их общая частота не превышает 1-2%. Чаще отмечаются метеоризм, диарея, запоры, тошнота, боль в животе, сухость во рту, расстройства вкуса; более редко (у 0,1-1,0% больных) - кожная сыпь, зуд, головокружение, бессонница. В начальном периоде лечения возможно повышение уровня активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в сыворотке крови. Если он возрастает не более чем в 3 раза выше верхней границы нормы и не сопровождается появлением каких-либо клинических симптомов, отмены мевакора не требуется. Редко наблюдается повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина и креатинфосфокиназы. Последнее может сопровождаться симптомами миопатии (диффузные миалгии, размягчение мышц), что требует отмены препарата. В большинстве случаев миопатии наблюдались у больных, получавших циклоспорин после трансплантации органов или такие гиполипидемические препараты, как гемфиброзил или никотиновая кислота. Частота миопатии на фоне монотерапии мевакором не превышает 0,1%. Лечение этим препаратом рекомендуется временно прекращать, если у больного развилось тяжелое состояние, включая острые инфекции, обширные хирургические вмешательства, травмы, серьезные метаболические нарушения. Для обеспечения безопасности терапии необходим биохимический контроль крови до назначения мевакора, а также ежемесячно в период подбора дозы (первые 2-3 месяца лечения). В последующем биохимические анализы можно делать раз в квартал. Более тщательный контроль необходим в отношении больных, злоупотребляющих алкоголем.Все побочные эффекты исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата. Описанные нежелательные эффекты свойственны и другим статинам.
ПРАВАСТАТИН (ЛИПОСТАТ).
По механизму действия близок к ловастатину. Применяют препарат вначале по 5-10 мг в день, а затем при недостаточном гипохолестеринемическом эффекте дозу увеличивают до 20-40 мг/сут. Всасывается правастатин на 34%, биодоступность из-за эффекта первого прохождения через печень низкая - 18%. В крови на 50% связан с белками. Препарат является активной формой; его метаболиты, образующиеся в печени, либо неактивны, либо обладают слабой фармакологической активностью. Т1/2 - 1,3-2,7 часа, максимальная концентрация в крови достигается через час, элиминируется из организма путем билиарной секреции соединениями, которые не всасываются в кишечнике (до 70%), и с мочой (до 20%)
Результаты исследований, проведенных в нескольких странах мира с участием большого числа больных, показали, что правастатин способен снижать общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, по мнению ряда специалистов, регулярный прием препарата вызывает регрессию атеросклеротических изменений в каротидных и коронарных артериях, а также предупреждает их развитие (исследования под названием WOS, PLAC I и П, KAPS).
Побочные эффекты:
такие же, как и у препаратов этой группы.
СИМВАСТАТИН (ЗОКОР).
Препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации Aspergillus terreus. Является неактивным лактоном. После приема внутрь подвергается гидролизу с образованием бета-гидрокси-кислотного производного. Последнее представляет основной метаболит, оказывающий ингибирующее воздействие на З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазу
- фермент, катализирующий начальную стадию биосинтеза холестерина, реакцию образования мевалоната из ГМГ-КоА. Поскольку конверсия ГМГ-КоА в мевалонат - ранний этап биосинтеза холестерина, считается, что применение симвастатина не должно вызывать накопления в организме потенциально токсичных стеролов. Симвастатин быстро экстрагируется из крови при первом прохождении через печень и затем выводится с желчью. Концентрация активной формы препарата в системной циркуляции составляет менее 5% от принятой внутрь дозы. 95% этого количества находится в связанном с белками состоянии. В многочисленных плацебоконтролируемых исследованиях показано, что терапия симвастатином приводит к снижению в крови уровня общего холестерина на 20-30%, холестерина ЛПНП - на 20-А5°/о, аполипопротеина В - на 25-30%. Отмечено также более умеренное снижение уровня холестерина ЛПОНП и повышение уровня холестерина ЛПВП. Терапия симвастатином, как свидетельствуют результаты ряда исследований, может замедлить развитие коронарного атеросклероза. Правда, число больных, у которых отмечался регресс атеросклеротических изменений, было небольшим. При лечении зокором прогрессирование коронарных поражений наблюдалось реже (23% против 32%), а регресс - чаще (19% против 12%), чем при приеме плацебо. Кроме того, у больных контрольной группы чаще возникали новые поражения сосудов и полная окклюзия коронарных артерий. Пациентам, получавшим симвастатин, реже требовалась ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование (исследование MAAS). Цель другого исследования, названного 4 S (the Scandinavian Sirnvastatin Survival Study - Скандинавское исследование выживаемости при применении симвастатина), - изучение влияния зокора на выживаемость 4444 больных (в возрасте 35—70 лет) со стенокардией и (или) инфарктом миокарда, у которых уровень холестерина в крови на фоне гиполипидемической диеты оставался повышенным до 5,5-8 ммоль/л (212-309 мг/дл). Наиболее важные результаты исследования: высокодостоверным считается снижение общей смертности (на 30%) и коронарной смертности (42%, р = 0,0003), снижение на 32% (р < 0,00001) частоты развития различных осложнений ИБС (нефатальный инфаркт миокарда, скрытый инфаркт миокарда, остановка сердца с последующей успешной реанимацией); больным, получавшим зокор, гораздо реже требовались аортокоронарное шунтирование или ангиопластика коронарных артерий (на 37%; р < 0,00001); сократилась частота госпитализаций по поводу ИБС по сравнению с контрольной группой.
Переносимость зокора при длительном применении очень хорошая. Частота прекращения лечения из-за побочных Эффектов
(а они не отличались по характеру от других статинов) оказалась одинаковой в группах больных, получавших симвастатин и плацебо, - 6%. Рабдомиолиз, который считают наиболее опасным побочным эффектом статинов, наблюдался только в одном случае. После отмены симвастатина проявления его быстро уменьшились.
ФЛУВАСТАТИН
(ЛЕСКОЛ). Первый полусинтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Структурно близок к грибковым метаболитам и их аналогам. При приеме внутрь флувастатин быстро всасывается. Т1/2 - 30 минут. Интенсивно метаболизируется при первом прохождении через печень, образуя активные метаболиты, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер. Низкая системная экспозиция определяет незначительное по сравнению с другими статинами число побочных эффектов - миозитов, расстройств со стороны ЦНС. Фармакокинетика при сочетанием применении с ниацином, холестирамином, пропранололом, дигоксином не меняется. Обильная пища затрудняет биодоступностъ флувастатина. У больных циррозом печени снижается тотальный клиренс и увеличивается концентрация препарата в крови, хотя Т1/2 не изменяется. Применяют флувастатин по 20-40 мг в день. Длительное (несколько недель) его использование снижает уровень холестерина ЛПНП на 22,2% при дозе 20 мг и на 25,6% при дозе 40 мг/сут.
Кроме вышеперечисленных лекарств, гиполипидемическое действие оказывают продукты, содержащие длинноцепочечные полиненасыщенные omega-3 жирные кислоты, в частности эйконол, который может быть отнесен к пищевым добавкам, т.к. содержит жир морских рыб, богатый ПНЖК, а также витамины А, Е, D.
В случае тяжелых гиперлипопротеидемий, когда монотерапия не эффективна, показана комбинация двух препаратов: например, ловастатин + никотиновая кислота; ловастатин + колестипол; ловастатин + неомицин. Страдающим первичной наследственной гиперлипопротеидемией также рекомендуется комбинация двух препаратов. Наиболее ранней является схема, где смолы сочетаются с фибратами, или пробуколом, или с никотиновой кислотой.
4.Фитотерапия
Благоприятное влияние при атеросклерозе оказывают лук, чеснок, сельдерей, морская капуста. Применяют также спиртовую вытяжку из репчатого лука – аллилчеп по 20-30 капель 3 раза в день в течение 3-4 недель. Кроме того применяются различные противоатероклеротические сборы, настои, чаи. Фитотерапия атеросклероза проводится обычно в течение 2 месяцев, затем делают перерыв на 1,5 – 2 мес., после чего курсы снова неоднократно повторяют.
5.Эфферентная терапия
энтеросорбция: применяются углеродные энтеросорбенты ИГИ-гранулированные, СКНП-1, СКНП-2 – сферические аффинные, волокнистый собент АУВ, а также ваулен. Энтеросорбенты принимают через 2 часа после еды.
Гемосорбция: используют в качестве сорбентов активированные угли ИГИ, СКН-К. Рекомендуется проводить не менее 3 сеансов гемосорбции с интервалом в 10 дней
ЛПНП-аферез: используют в качестве сорбентов гепарин-агарозу, апо-b-декстран-сульфат. Кроме того, используется каскадная плазмафильтрация.
6.Коррекция атерогенных дислипидемий методом генной терапии
Суть метода заключается в том, что лечебные гены внедряются в соответствующие органы человека для экспрессии в них. В качестве носителей гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП, используются аденовирусы. Метод находится в стадии разработки.
7.Гепатотропная терапия
Коррекция нарушенной функциональной способности печени способствует проявлению
положительного эффекта комплексной гиполипидемической терапии. Положительное гепатотропное действие оказывают эссенциале, липостабил, поливитаминные комплексы, коферментные препараты (кокарбоксилаза, липоевая кислота, флавинат, кобамид, пиридоксальфосфат). Полезно также лечение рибоксииином, который стимулирует синтез белка.
8.Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение является важной составной частью комплексных лечебных мероприятий с учетом общего состояния больного, преобладающей локализации атеросклероза. Санаторно-курортное лечение дает наибольший эффект в теплый сезон года (лето, ранняя осень). Основными лечебными факторами в санаториях являются: климат, морской воздух, лечебное питание, минеральные воды (гидрокарбонатно-натриевые, хлоридные, гидрокарбонатно-сульфатные смешанного катионного состава), фитотерапия, морские купания, теренкуры, физиолечение, бальнеотерапия, ЛФК.