Гастродоудениты

Язвенная болезнь

Рассматривая клинические проявления язвенной болезни, необходимо подчеркнуть "омоложение" заболевания; в настоящее время язвенная болезнь может быть диагностирована у детей с 5-6-летнего возраста. Язвенные поражения в основном (85%) локализуются на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, у 15% больных отмечаются постбульбарные (внелуковичные) язвы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 6-7 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка. В табл. 4 представлена рабочая классификация язвенной болезни у детей, широко используемая в клинической практике. У детей проявления язвенной болезни разнообразные и зависят от стадии и локализации дефекта. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные боли (натощак или спустя 1,5-2 ч после еды). У подавляющего большинства детей отмечаются ночные боли. Боли по характеру приступообразные, режущие, колющие, иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку. Локализация болей определяется местонахождением язвы: боли чаще возникают в эпигастральной области и справа от средней линии. Пальпация живота затруднительна, отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне. Рвота у больных возникает чаще на высоте болевого синдрома. Диспепсические проявления (изжога, отрыжка кислым) при язвенной болезни свидетельствуют о недостаточности кардии. Аппетит у детей чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Язык обложен белым налетом, влажный. Запоры характерны для больных с обострением заболевания. Отмечается сезонность болевого и дипепсического синдромов (весна, осень). Внелуковичные, или постбульбарные, язвы характеризуются более тяжелым и осложненным течением болезни. Боли упорные, особенно сильные ночью (дети от них просыпаются). Клиническая характеристика язвы желудка имеет ряд особенностей и определяется локализацией язвы (в кардиальном или антральном отделе желудка). При локализации язвы в кардиальном отделе желудка характерны ранние боли в животе, возникающие непосредственно после приема пищи. Болевой синдром сопровождается тошнотой, отрыжкой воздухом. Боли локализуются под мечевидным отростком. Язвы в антральном отделе желудка сопровождаются приступами сильных болей в животе, не связанных с приемом пищи, иррадиирующих в спину, за грудину. Сезонность обострения заболевания менее типична, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Осложнения язвенной болезни:
• кровотечение, сопровождающееся рвотой с примесью крови, меленой, слабостью, головокружением; одним из первых признаков является тахикардия; • пенетрация, характеризующаяся упорным болевым синдромом, резкими болями, иррадиирующими в спину, рвотой, не приносящей облегчения, и упорной изжогой; • перфорация, возникающая остро и сопровождающаяся резкой болью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена или отсутствует. Ввиду высокой инфицированности детского населения НР, достигающей 58-72% к 13-15 годам жизни [12], а также с учетом описанных выше этиопатогенетических механизмов заболеваний, ассоциированных с НР, возникает важный для практического здравоохранения вопрос - каковы клинико-морфофункциональные особенности хронических гастродуоденитов и язвенной болезни, ассоциированных с НР. К сожалению, приходится признать, что большинство авторов, посвятивших свои работы этой проблеме в педиатрии [18-20], не выявили специфических симптомов гастродуоденальной патологии, ассоциированной с НР. Лишь в отдельных работах [7, 21] инфицированность НР связывается с более частыми рецидивирующими болями в животе, рвотой и геморрагическим синдромом (носовое кровотечение, кровоточивость десен, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка). Отмечаемые при эндоскопии изменения слизистой оболочки желудка в виде "булыжной мостовой", "нодулярный гастрит" [15] вряд ли могут быть отнесены к маркерам инфицированности слизистой оболочки желудка НР.

Диагностика

Наблюдения в гастроэнтерологической клинике свидетельствуют, что тщательное изучение анамнеза, анализ факторов риска, оценка клинических проявлений болезни, осмотр ребенка и пальпаторное исследование органов брюшной полости позволяют в 70-80% случаев своевременно распознать заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки. Затруднения в диагностике на ранних этапах развития болезни часто связаны с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (поджелудочная железа, гепатобилиарная система, кишечник), что обусловливает "смазанность" клинических проявлений хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей. Дополнительные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть разделены на три группы. 1. Методы, основанные на изучении морфологических особенностей желудка и двенадцатиперстной кишки (рентгенологические исследования, гастродуоденофиброскопия, гистологическое, гистохимическое изучение биоптатов гастродуоденальной слизистой). 2. Методы изучения функционального состояния гастродуоденальной системы (фракционное желудочное зондирование, рН-метрия, радиотелеметрия, электрочастография, манометрия и др.). 3. Методы выявления НP.

Опыт использования современных инструментальных методов диагностики при хронических гастродуоденитах и язвенной болезни с определением показаний, подготовки и техники проведения исследования, оценки полученных результатов обобщен ведущими учеными страны, работающими в области детской гастроэнтерологии в "Справочнике по детской гастроэнтерологии" [9], и в монографии "Заболевания органов пищеварения у детей" (М., 1996) под редакцией акад. РАМН А.А. Баранова. Рентгенологическими признаками
хронического гастродуоденита являются изменения рельефа слизистой, преимущественно в пилороантральном отделе желудка и (или) в двенадцатиперстной кишке (складки перестроены, утолщены, отечны или сглажены). Указанные изменения сопровождаются нарушением секреторной и двигательной функции желудка, антиперистальтикой, наличием рефлюксов. Для язвенной болезни характерны прямые и косвенные признаки. К прямым симптомам относятся "ниша" с воспалительным валом, конвергенция складок, рубцовая деформация. Следует подчеркнуть, что отсутствие симптома "ниша" не исключает наличия язвенной болезни, если у больного определяется стойкий локальный отек слизистой в сочетании с пальпаторной болезненностью этой зоны. В медицинской практике широко используются эндоскопические методы
исследования, позволяющие более точно выявить патологические изменения в различных топографических зонах гастродуоденальной слизистой оболочки. Воспалительный процесс характеризуется гиперемированной сочной, рыхлой и очень ранимой слизистой, геморрагиями, часто рельеф слизистой напоминает вид булыжной мостовой. При субатрофии (атрофии) слизистой рельеф сглажен и видны истощения участков тусклого серовато-белого цвета с усиленным сосудистым рисунком. Эрозивная форма гастродуоденита определяется множественными плоскими или конусовидными эрозиями диаметром 0,3-0,5 мм с покрытым серым налетом дном. Язвенная болезнь характеризуется дефектами округлой или овальной формы с ровными четкими краями размером от 5 до 10-15 мм. Дно дефекта выполнено плотным поражением фибрина гразно-серого цвета. Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов
слизистой оболочки из различных отделов позволяет не только определить глубину и характер поражения оболочки в различных топографических зонах, но и уточнить степень активности процесса, наличие НP. Оценку биоптата слизистой следует проводить с учетом Сиднейской классификации (1990) по визуально-аналоговой схеме анализа по М. Dixou и соавт. (1996). Из методов изучения функционального состояния гастродуоденальной системы в педиатрической практике по-прежнему ведущим является исследование кислотообразующей функции
желудка путем титрования полученного с помощью зонда содержимого желудка до и после введения раздражителя и внутрижелудочной рН-метрии. В клинической практике при оценке результатов исследования желудочного секрета методом фракционного зондирования необходимо особое внимание обратить на два варианта полученных результатов. При обнаружении высоких показателей кислото и ферментообразования в тощаковой и базальных порциях надо прежде всего думать о синдроме "раздраженного желудка", характерном для предъязвенных состояний и язвенной болезни. Второй вариант - ахлоргидрия, регистрируемая как после введения раздражителя средней силы (капустный отвар, мясной бульон и др.), так и после введения парентеральных стимуляторов (гистамин - 0,08 мг/кг или пентагастрин - 6 мг на 1 кг массы тела) - свидетельствует о поражении железистого аппарата фундального отдела желудка. Другой метод исследования кислотообразующей функции желудка - внутрижелезистая рН-метрия концентрации ионов водорода в отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот метод позволяет выявить недостаточность кардии, желудочно-пищеводный и дуоденогастральный рефлюкс, оценить интенсивность кислотообразования, степень ощелачивания в антральном отделе желудка и закисления в двенадцатиперстной кишке. Следует подчеркнуть, что методы исследования желудочной секреции, полученной титрационным способом, и рН-метрию нельзя противопоставлять, поскольку изучаемые показатели дополняют друг друга и дают более полное представление о функциональном состоянии желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика НР-инфекции у детей
представляет определенные сложности. По рекомендации Российской группы по изучению НР (1997-1998 гг.) выделяются следующие методы диагностики: • бактериологический - посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду; • морфологический - окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки; • дыхательный - определение в выдыхаемом больным воздузе изотопов 12
С или 13
С; • уреазный - определение уреазной активности в биоптатах слизистой оболочки.

Лечение хронических гастродуоденитов и язвенной болезни должно быть комплексным, включать физический и психический покой в период обострения, лечебное питание, медикаментозную терапию и физиолечение. При обострении заболевания назначается постельный режим на 3-5 дней, по мере стихания болевого и диспепсического синдромов режим расширяется. Диета
строится с учетом формы болезни и кислотности желудочного сока. При хронических гастродуоденитах с повышенной кислотностью и язвенной болезни используются столы №1а, №1б (Институт питания РАМН). Хронические гастродуодениты с секреторной недостаточностью нуждаются в диете, в состав которой входят сокогонные вещества. Этому контингенту детей назначается стол №2. Указанные диеты рекомендуются и после выписки ребенка из стационара в течение 3-6-12 мес. В дальнейшем диета расширяется, но исключаются копчености, консервы, баранина и свинина. Медикаментозная терапия
назначается с учетом нозологической формы и состояния секреторной функции желудка. Больным хроническим гастродуоденитом с повышенной кислотностью и язвенной болезнью назначают антациды для блокирования кислотно-пептического фактора. В педиатрии используются невсасывающиеся антациды, содержащие Аl/Mg. Альмагель, альмагель А - комбинированные препараты гидроокиси алюминия, окиси магния-назначаются по 1 мерной ложке 3-4 раза в день. Фосфалюгель наряду с блокадой кислотно-пептического фактора повышает защитный слизистый барьер, обладает большой буферной емкостью; назначается по 1-2 пакетика 3-4 раза в день. Гастрофарм помимо нейтрализации кислоты стимулирует репаративные процессы в гастродуоденальной слизистой оболочке и назначается по 1/2-1 таблетке 3-4 раза в день. Маалокс - невсасывающийся антацидный препарат, содержащий гидроокись алюминия и магния, - применяется как адсорбирующее, обволакивающее и антацидное средство по 10-15 мл суспензии 3-4 раза в день. Гастал - буферный антацид, содержащий алюминий, - назначается по 1 таблетке 3 раза в день. Практика показывает, что антациды целесообразно назначать (комбинируя препараты) 4-5 раз в день и обязательно на ночь. Широко используется в детской клинике сукральфат, оказывающий противокислотное, противовоспалительное и спазмолитическое действие в дозе 1/2-1 таблетка 3-4 раза в день натощак. Коллидная соль висмута
образует на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая предохраняет их от действия агрессивного желудочного сока. Препарат увеличивает синтез простагландина Е2, стимулирующего образование слизи и секрецию бикарбонатов. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день и перед сном. Периферический м-холиноблокатор
метацин назначается по 1/2-1 таблетке 3 раза в день перед едой и обязательно перед сном, его следует принимать до исчезновения спонтанных болей. М-холиноблокатор пирензепин, подавляя продукцию гастрина и увеличивая протекторные свойства желудочной слизи, назначается по 0,25 г 3-4 раза в день, курс 3-4 нед. Одновременно с м-холиноблокаторами при выраженном болевом синдроме назначаются спазмолитики
. Патогенетически обосновано назначение больным с синдромом "раздраженного желудка" блокаторов Н2
-рецепторы гистамина
, снижающих секрето- и кислотообразование, особенно в ночное время. Представителем первого поколения этих препаратов является циметидин, который назначают в дозе 15-20 мг на 1 кг массы тела в сутки. Препаратами второго и третьего поколения являются ранитидин, применяемый в дозе 4-5 мг на 1 кг массы тела в течение 3-4 нед, фамотидин, назначаемый по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4-6 нед, и роксатидин, принимаемый по 75 мг 2 раза в день. Эффективен в лечении язвенной болезни ингибитор протонного насоса
омепразол, назначаемый по 10-20 мг 1 раз в день, курс лечения 2 нед. Цитопротекторным свойством обладают простагландины
(мизопростол). Для устранения расстройства регулирующих функций ЦНС и снятия эмоциональной напряженности показаны седативные средства и транквилизаторы - курс 2-3 нед. Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению гастродуоденальной патологии, ассоциированной с НP, до настоящего времени у педиатров-гастроэнтерологов нет четкого представления о целесообразности выбора двойной, тройной или квадротерапии и антибактериальных средств, которые можно было бы оценить как "золотой стандарт". В настоящее время в качестве антигеликобактерных средств
во всем мире используются следующие основные группы препаратов: • антибиотики (тетрациклин, амоксициллин, оксациллин, кларитромицин и др.); • препараты висмута; • антипротозойные средства (метронидазол, тинидазол, нитазол); • блокаторы Н2
-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.); • блокаторы протонного насоса (Н+
К+
-АТФазы): омепразол, лансопразол. Учитывая противоречивость данных об эффективности различных схем лечения НР у больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью по регионам РФ, следует поддержать инициативу Российской группы по изучению НP и, в частности, ответственного секретаря проф. П.Л. Щербакова, представившего на рассмотрение детской секции Российской гастроэнтерологической ассоциации во время IY Российской гастроэнтерологической недели (ноябрь 1998) проект рекомендуемых схем лечения заболеваний, ассоциированных с НP-инфекцией. Широкое обсуждение предложенных рекомендаций, определение оптимальных вариантов будут способствовать повышению эффективности лечения этой патологии у детей. Принципиально иным должен быть подход к лечению хронических гастродуоденитов, протекающих с секреторной недостаточностью
за счет поражения слизистой оболочки фундального отдела желудка и подтвержденных данными гистологических и гистохимических исследований слизистой оболочки. Этому контингенту больных необходимо назначение заместительной терапии - бетацид, ацидин-пепсин по 1/2-1 таблетке 3-4 раза в день во время еды. Курс лечения 2-3 нед. Для стимуляции и восстановления регенерации слизистой оболочки показано назначение белковых гидролизатов. Хорошие результаты получены при назначении курсов пентоксила по 0,05-0,1 г 3 раза в день в течение 2-4 нед и метилурацила по 0,3-0,5 г 3 раза в день в течение 3-4 нед. обязательным в комплексе лечения этого контингента больных является назначение витаминов группы В (В1
, В12
), С, витамина U в виде солей метионинсульфония по 0,05 г 3 раза в день в течение 3-4 нед. При вовлечении в патологический процесс желчевыводящей системы и поджелудочной железы показано назначение ферментов. Для оптимизации кислотно-пептического фактора наряду с диетой широко используется назначение минеральных вод (славяновская, ессентуки 17, арзни, миргородская и др.). Минеральную воду принимают за 20-30 мин до еды 3-4 раза в день. Курс лечения составляет 4-6 нед. Показаны также настои полыни, шалфея, подорожника, рябины, календулы. В педиатрической литературе представлено недостаточно наблюдений за отдаленными результатами лечения этих больных, в то же время с учетом увеличения в последние годы числа детей, имеющих субатрофические (атрофические) изменения слизистой фундального отдела желудка, этой форме болезни необходимо уделять большое внимание. Физиотерапевтическое лечение включают электрофорезы, озокеритовые или парафиновые аппликации, индуктотерапию, гидротерапию. Лечебная физкультура обязательна при лечении этой категории больных.

Литература:

1. Баранов А.А. Эпидемиология и организационные принципы течения неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей: Дис. ... д-ра мед. наук - М., 1977. 2. Усанова Е.П. с соавт. Состояние гастроэнтерологической заболеваемости у школьников Нижегородского региона. Материалы 2-го конгресса педиатров России М-Н.Новгород, 1996. 3. Баранов А.А., Гринина О.В. Болезни органов пищеварения у детей: Принципы профилактики и медицинского обслуживания. - Горький. - 1981;160. 4. Волков А.И. Клинико-морфологические варианты прогнозирования течения и лечения хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей: Дис. ... д-ра мед. наук - М., 1986. 5. Болезни органов пищеварения: Руководство для врачей (под ред. А.В. Мазурина). - М., 1984;655. 6. Запруднов А.М., Мазурин А.М., Филин В.А. ВОМ и Д, - 1983;9:41-7. 7. Суринов В.А. Клиника, диагностика, патогенез и особенности лечения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с геликобактериозом у детей: Дис. ... д-ра мед. наук - Пермь, 1998;259. 8. Закомерный А.Г. Современные клинико-эпидемиологические особенности язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению больных: Дис. ... д-ра мед. наук - 1992. 9. Справочник по детской гастроэнтерологии (под ред. А.М. Запруднова, А.И. Волкова). М.: Медицина, 1995;384. 10. Парамонов А.А. Органосохраняющие операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.: Докт. дисс. Н.Н. -1988. 11. Практические вопросы детской гастроэнтерологии. С. П. (сборник лекций и научных работ) под ред. проф. В.П. Пайкова, С-Петербург, 1996;185. 12. Блинков И.Л. Проблема Helicobacter pylori - миф и реальность. Клин. мед.1997;12:71-4. 13. Аруин Л.И. Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П., Хронический гастрит. - Амстердам, 1993;362. 14. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни. - Материалы VII сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - Н.Новгород. - 1998;6-11. 15. Щербаков П.Л., Филин В.А., Мазурин А.В. и др. Актуальные проблемы пилорического геликобактериоза на современном этапе. Педиатрия. 1997;1:7-12.