История болезни

Министерство Здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. ак.

И. П. Павлова

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой проф., д.м.н. Е.Н. Шляхто. .

Фамилия, имя, отчество больного: Вишнякова В.В.

Год рождения (возраст): 1932 (69 г.)

Клинический диагноз: Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).

Студент: Мазуренко О. В.

Группа: 421

Преподаватель: доцент Е.Н. Семернин.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:

Жалобы на боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодически возникают головные боли в затылочной области, которые больная связывает с подъемом артериального давления. На момент осмотра больная предъявляла жалобы на ощущение сердцебиения.

ANAMNESIS
MORBI:

Больная длительное время, с 20-ти летнего возраста, ощущает сердцебиения и перебои в работе сердца. С 30-ти летнего возраста отмечает сильные, продолжительные головные боли, во время которых принимала анальгин и баралгин с кратковременным положительным эффектом. Периодически наблюдала повышения артериального давления 130/80 мл. рт.ст. Максимальные цифры артериального давления: 190/нижних цифр давления больная не помнит.

В 1975 году после перенесенного гриппа у больной был приступ тахикардии (после физической нагрузки). По словам больной «сердце выскакивало из груди» в течение 0.5 часа. Для купирования приступа больная села на стул и через 15 минут приступ прекратился без использования препаратов.

Приблизительно с 55-ти летнего возраста беспокоят загрудинные боли и боли в области сердца сжимающего характера при физической нагрузке, выходе на улицу в зимнее время, которые купируются в покое и после приема нитратов.

В 1957 году перед родами был поставлен диагноз недостаточность митрального клапана.

В 1992 году диагносцирован врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки.

На последнем ЭХОкг от XII/99 года: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо. Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50 mm.Hg. до 65mm.Hg.

Последний раз была госпитализирована на I терапевтическое отделение СПбГМУ им.ак. И.П.Павлова в декабре 1995 года с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., атеросклеротический кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. Врожденный дефект межпредсердной перегородки. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II-А ст.

Киста правой почки.

Больной было рекомендовано: капотен 25 мг/в день, кардикет-ретард 60 мг/в день, кардарон, панангин, триампур, фуросемид 40 мг/вдень 2 раза в неделю. Данная терапия имела положительный эффект.

По данным суточного мониторирования от XII/99 года: синусовый ритм, желудочковые экстрасистолы. В ночное время-участки тригеминиит.

В последнее время получает: кардикет 80 мг/в день, сиднофарм, дигоксин, кардарон 1/6 табл. в день.

На данный момент поступила в клинику для обследования, подбора более адекватной терапии и лечения.

ANAMNESIS
VITAE:

Родилась в Ленинграде 31 октября 1932 года. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Получила высшее образование. Начала трудовую деятельность в 23 года, на данный момент пенсионер.

Перенесенные заболевания:
в детстве-корь, скарлатина, ветряная оспа. В 1940-бронхоаденит.

1972-экзема; 1973-остеохондроз шейно-грудного отдела; 1995-киста правой почки.

Аллергологический анамнез
: аллергия на пенициллин по типу отека Квинке.

Эпиданамнез
: гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Контакта с инфекционными больными за последние 6 месяцев не было. Гематотрансфузий, внутримышечных, внутривенных инъекций не было. За пределы Ленинградской области в течение ½ года не выезжала.

Опрос о родственниках
: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 54 года от инсульта. Отец страдал гипертонической болезнью, умер в 70 лет от инфаркта миокарда.

Хронические интоксикации
: курение и употребление алкоголя отрицает.

Семейно-половой анамнез
: менструации с 14-ти лет(28 дней, безболезненные, средней кровопотери). Было 2 беременности, 1 роды, аборт 1. Менопауза с 52-х лет. Климактерический период протекал с умеренными вегето-сосудистыми изменениями. С 1999 года опущение стенок влагалища.

Социально-бытовой анамнез
: пенсионер, инвалид II группы (с1973 года смещение дисков грудного отдела позвоночника). Живет в отдельной 4-х комнатной квартире на 3-м этаже. Питается регулярно, качественно.

Страховой анамнез
: инвалид II группы с 1973 года.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ:

ЦНС
: общая работоспособность больной снижена. Периодически больная страдает бессонницей, снотворные не принимает. Общая продолжительность сна 5-7 часов. Галлюцинации отрицает. Головные боли в затылочной области, которые она связывает с подъемом АД. Близорукость, коррекция зрения –7.5 диоптрии. Слух хороший.

Сердечно-сосудистая система
:

Боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодически возникают головные боли в затылочной области, которые больная связывает с подъемом артериального давления. Отеки отрицает.

Система органов дыхания
: боли в грудной клетке при дыхании отрицает. Периодически бывает кашель. Отхождение мокроты, кровохарканье отрицает.

Система органов пищеварения
: аппетит хороший. Дисфагических явлений не бывает. Болей в животе нет. Диспептических явлений (отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты) нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного цвета.

Мочевыделительная система
: мочеиспускание 4 раза в сутки, безболезненное. Соотношение дневного к ночному 4:0. Цвет мочи светло-желтый, прозрачная. Боли в пояснице одно- и-двухсоронние отрицает. Отеки отрицает.

Опорно-двигательная система
: боли в поясничной области возникающие после физической нагрузки. Длительность болей от 0.5 часа до 2-х, которые проходят после прекращения физической нагрузки в покое через 2-2.5 часа. Боли в суставах конечностей (верхних и нижних). Деформированные суставы пальцев обеих кистей.

STATUS
PREASENS:

Состояние больной относительно удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Контактна, адекватна, ориентирована в пространстве и времени. Возраст по внешнему виду не соответствует паспортному. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 160 см., вес 50 кг.

Кожные покровы цианотичны. Видимые слизистые обычной окраски. Кожа умеренно влажная, средней эластичности. Сыпи и расчесов нет. Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушения нет. Состояние ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита плохо (пупочная складка 1.5 см.). Отеков нет.

Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и возбудимость удовлетворительная. Атрофий и болезненности нет.

На левой нижней конечности признаки тромбофлебита поверхностных вен. Деформированные суставы пальцев обоих кистей.

Щитовидная железа в размерах не увеличена, мягко-эластичной консистенции. Зрачки d=s, реакция зрачков на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Дермографизм бело-розовый, стойкий.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс симметричный, ритмичный, 64 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.

Патологических периферических пульсаций нет. Сохранена удовлетворительная пульсация на сосудах обеих стоп.

Сердечного горба нет. Видимого сердечного толчка нет. Имеется видимый, разлитой, приподнимающий верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от lineamediaclavicularissinistra. Сердечный толчок в III межреберье справа. Эпигастральная пульсация в кончики пальцев. Определяется ретростернальная пульсация.

Границы относительной сердечной тупости
:

Справа	Слева
I м/р lin. sternalis dex.	I м/р lin. sternalis sin.
II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis dex.	II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis sin
Ш м/р 1 см кнаружи от lin. sternalis dex.	III м/р 0.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin.
IV м/р 1.5 см кнаружи от lin. sternalis dex	IV м/р 2.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin.
V м/р относительная печеночная тупость	V м/р 3 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin.

Вывод:
границы относительной сердечной тупости увеличены за счет левого предсердия и левого желудочка. Это свидетельствует о гипертрофии с дилятацией левых камер сердца: гипертрофии с дилятацией левого предсердия и левого желудочка.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя: верхний край третьего ребра

Правая: 0.5 кнутри от lin. sternalis sin.

Левая: lin. mediaclavicularis sin.

Вывод:
границы абсолютной сердечной тупости изменены. Дилятация правого желудочка.

Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба.

Артериальное давление 140/90 мл.рт.ст.

Система органов дыхания:

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Симптомы Штернберга-Потенджера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание без локальных изменений. Над легкими ясный легочный звук, локального изменения звука нет. Дыхание в легких жесткое, в нижних отделах ослабленное. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

Система органов пищеварения:

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, в размерах не увеличен, вздутия нет. Участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, асцита нет. Симптомы висцероптоза отрицательные.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка 2 см., плотная, безболезненная;

Слепая кишка 2 см., плотная безболезненная.

Верхняя граница печеночной тупости в V м/р по lin. mediaclavicularisdex. Печень выступает из под края реберной дуги по lin. mediaclavicularisdex. на 2 см., край плотный, неровный, гладкий, закругленный, безболезненный. Верхняя граница селезенки с IX по XI ребро, не пальпируется. Точки желчного пузыря безболезненные.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Система крови:

Надавливание, покалывание над плоскими костями безболезненное.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОЙ

:

Больная Вишнякова Валентина Викторовна 1932 года рождения (69 лет).

Поступила в клинику 23 апреля 2001 года в плановом порядке. У больной имеется отягощенная наследственность: мать и отец страдали гипертонической болезнью, мать умерла от инсульта, а отец от инфаркта миокарда. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования возможно поставить следующий диагноз:

Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки был диагностирован в 1992 году в I ЛМИ им. ак. И.П.Павлова в клинике госпитальной хирургии. Диагноз подтверждается на ЭхоКГ от XII/99 года. Заключение по ЭхоКГ: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо. Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50 mm.Hg. до 65mm.Hg. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

Аускультативно при этом пороке сердца у больной обнаружено: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба. На основании жалоб больной: боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодическое стойкое повышение АД до 190/нижние границы АД больная не помнит, учитывая отягощенную наследственность можно поставить диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., гипертоническая болезнь II ст. Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с вторичными артериальными гипертензиями, наиболее частой причиной, которых являются заболевания почек или сужение почечных артерий. Учитывая клиническую картину заболевания и отсутствие данных о заболеваниях почек или суженных почечных артериях, наличие отягощенной наследственности, возможно, поставить диагноз гипертоническая болезнь. Характер и генез нарушения ритма (экстрасистолы) требует уточнения.

Дифференциальный диагноз ДМПП необходимо проводить с
: комбинированным митральным пороком сердца у этого порока ревматическмй анамнез, склонность к респираторной инфекции, позднее появление одышки. Аускультативные данные: систолический шум над легочной артерией; систолический шум на верхушке сердца (СШ регургитации с иррадиацией в аксилярную область); диастолический шум в области верхушки после звука открытия митрального клапана; тоны сердца: I тон громкий, звук открытия митрального клапана, акцент II тона без расщепления. ЭКГ: гипертрофия правого и левого желудочков. ФКГ: шум регургитации на верхушке и диастолический шум после щелчка открытия митрального клапана. Рентгенологические данные: увеличение левого предсердия и обоих желудочков. ЭхоКГ: частое сращение передней и задней створок и неполное открытие митрального клапана. Увеличение левого предсердия. Повышение давления в легочной артерии. Определение соотношения митрального стеноза и недостаточности.

С синдромом Лютамбаше, который представляет собой ревматический митральный стеноз, присоединившийся к маленькому врожденному ДМПП. На верхушке сердца-аускультативные признаки митрального стеноза, на легочной артерии-широкое, фиксированное расщепление II тона, не характерное для митрального стеноза. Рентгенологически-кальциноз створок митрального клапана.

Диагноз сердечной недостаточности можно поставить на основании клинической картины (снижение толерантности к физической нагрузке, усиливающаяся одышка, нарастающая слабость, быстрая утомляемость). Дифференциальный диагноз необходимо провести с неврозом, при котором тоже имеется одышка, быстрая утомляемость, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.

Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования: ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭхоКГ, клинический анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, доплерографическое исследование, суточное мониторирование, узи органов брюшной полости.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

:

Для лечения ИБС
данной больной учитывая ее возраст и показания к применению можно назначить нитраты, например, изосорбид динитрат( кардикет). Показания к применению: купирование и профилактика приступов стенокардии, терапия СН ( без гипотонии). Бета-адреноблокаторы, показания к применению: стенокардия напряжения, сочетание ИБС с артериальной гипертензией (кардарон). Активаторы калиевых каналов, чувствительные к АТФ и активаторы гуанилатциклазы(никорандил): по хим. формуле-нитрат; обладает нитратоподобным эффектом, после сублингвального приема 10 мг-коронародилятирующий эффект через 30 мин., антиангинальный эффект 20 мг сравним с эффектом 100 мг атенолола. Высоко эффективен при стенокардии напряжения по 10-20 мг 2 раза в день. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, повышает ЧСС. Необходимо назначить антиагреганты, например, аспирин, но не более 325 мг/сут.

Для лечения ГБ
: показаны диуретики (калий сберегающие)- верошпирон, тиазидные-гипотиазид(увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу и вторично-сердечный выброс. Бета-адреноблокаторы (кардорон) показания к применению: объемзависимая форма ГБ, при низком сердечном выбросе. Ингибиторы АПФ (каптоприл).

Для лечения стенокардии
: нитраты, бета-адреноблокаторы.

Для лечения
желудочковых экстрасистол
у данной больной не возможно использование бета-адреноблокаторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ от 23.04 2001

ЧСС=72 ''

P=014”

PQ=0.22-0.23”

QRS=0.13-0.14”

QT=0.42”

1)Ритм синусовый

2) Одиночные предсердные экстрасистолы ( всего 3 в т.ч. при непрерывной записи в течен. 20”-1)

3) Замедление А-В проведения до 0.22-0.23

4) Полная блокада правой ножки Гисса

5) Увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или перегрузка) правого предсердия.

6) Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка

7) Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки (и возможно передней стенки левого желудочка?)

Клинический анализ мочи от 24. 04. 2001

Цвет-с/ж

Плотность 1004

Прозрачная

Р-ция нейтр.

Белок нет

Сахар нет

Лейкоциты 1-2 в п.зр.

Эп. плоский ед. в п.зр.

Вывод: небольшая лейкоцитурия.

Клинический анализ крови от 3.
05 2001

Er	Hb	ЦП	Нейтроф.
4.3*1012 /л	132г/л	0.92	П-4	СЯ-58
Лейкоциты 5.1*109 /л	Б-1	ЭО-1	Лимф.-32	Моноц.-4

СОЭ-3 мл/ч

Вывод: лейкоцитоз.

Кровь на
HbsAg от 24.04.2001
–отрицательно.

БХ крови от 24.04.2001

Об.белок 70 г/л	Глюкоза 5.2 ммоль/л	Na+ 144.0 ммоль/л
Креатинин 0.06 ммоль/л	Билирубин 11.0 ммоль/л	K+ 4.3 ммоль/л
Мочевина 4.6 ммоль/л	АСТ 28 Ед/л	Ca++ 1.13 ммоль/л
Холестерин 5.2 ммоль/л	АЛТ 11 Ед/л	КФК общ. 135 Е/л
Триглицериды о.71 ммоль/л	Щел. фосфотаза 82 Ед/л	ЛДГ общ. 210 Е/л при t= 370 C

Диагноз: ИБС; порок сердца.

Доплерография от 5.05.2001

Выраженная дилятация правых камер сердца. Дилятация полости ЛП. Ствол легочной артерии расширен до 2.6 см. Отмечается парадоксальный характер движения межжелудочковой перегородки. Показатели сократительной способности сохранены (ER по Simpson-59%). В области средней и нижней 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект размером 2.5 см. Стенка корня аорты, створки митрального и аортального клапанов уплотнены.

ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст., короткая митральная регургитация, пульмональная регургитация. В проекции дефекта лоцируется сброс крови слева на право. Объем шунта значительный. Расчетное систолическое Р. в легочной артерии 60 мл.рт.ст. Заключение: Врожденный порок сердца: врожденный дефект МПП с шунтированием крови слева на право. Легочная гипертензия.

Рентгенограмма грудной клетки от 3. 05. 2001

Легочные поля без очагово-инфильтративных изменений, с выраженными проявлениями легочной артериальной гипертензии, как со стороны резко расширенных, интенсивных ствола, ветвей легочной артерии, с наличием лин. Керли справа, так и правых отделов сердца. Кардиомегалия с преимущественным увеличением правых камер, их миокарда-с выхождением на левый наружный контур п.ж. Дилятация полости левого предсердия. Л.Ж оттеснен кзади П.Ж. Аорта не изменена. Рентгенографические данные соответствуют клиническим.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

7.05.2001

Границы относительной сердечной тупости
:

Справа	Слева
I м/р lin. Sternalis dex.	I м/р lin. sternalis sin.
II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis dex.	II м/р 0.5 см кнаружи от lin. sternalis sin
Ш м/р 1 см кнаружи от lin. sternalis dex.	III м/р 0.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin.
IV м/р 1.5 см кнаружи от lin. sternalis dex	IV м/р 2.5 см кнаружи от lin. parasternalis sin.
V м/р относительная печеночная тупость	V м/р 3 см кнаружи от lin. mediaclavicularis sin.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя: верхний край третьего ребра

Правая: 0.5 кнутри от lin. sternalis sin.

Левая: lin. mediaclavicularis sin.

Вывод:
границы абсолютной сердечной тупости изменены. Дилятация правого желудочка.

Артериальное давление 140/80

Пульс симметричный, ритмичный, 70 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.

Дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий безболезненный. При глубокой сигмовидная кишка 2 см., плотная, безболезненная; слепая кишка 2 см., плотная безболезненная.

Режим II; диета 10.

С 23. 04. 2001

Tab. Cardicet 40 mg/2 раза в день.

Tab. Aspirini ¼ 1 раз в день

Tab. Captoprili 12/5 mg 2 раза в день

В/в, кап.

Tab. Cardaroni 200mg1/6
1 раз в день

NaCl 0.9%-100.0

KCl 10%-16.0

MgSO4
25%-10.0

В/в, кап

S. Glucose 5%-200.0

S. KCl 10%-16.0

S. MgSO4
25%-10.0

Tab. Hypothias

idi 25mg 1 tab. через день по четным дням.

С 3.05.2001

Tab. Captoprili 12.5mg 3 раза в день

Tab. Verospironi 25mg 1 раз вдень.

8.05.2001

Больная предъявляет жалобы на сердцебиения, чувства дискомфорта в загрудинной областью. Физиологические отправления в норме. АД 150/90 мл.рт.ст.

Пульс симметричный, ритмичный, 74 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.

По системам и органам без динамики. В легких дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет.

10.05.2001

На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. Болей и дискомфорта в грудной клетки нет. Состояние удовлетворительное. Физиологические отправления в норме (со слов больной). Отеков нет. Пульс симметричный, ритмичный, 65 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции. По системам и органам без динамики. В легких дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. АД 125/70.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ
:

Больная Вишнякова Валентина Викторовна 69 лет. Поступила в клинику 23 апреля 2001 года в плановом порядке для обследования, подбора более адекватной терапии и лечения. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования был поставлен следующий диагноз:

В клинике были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования, на основании которых был поставлен диагноз:

ЭКГ от 23.04 2001

ЧСС=72 ''

P=014”

PQ=0.22-0.23”

QRS=0.13-0.14”

QT=0.42”

1)Ритм синусовый

2) Одиночные предсердные экстрасистолы ( всего 3 в т.ч. при непрерывной записи в течен. 20”-1)

3) Замедление А-В проведения до 0.22-0.23

4) Полная блокада правой ножки Гисса

5) Увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или перегрузка) правого предсердия.

6) Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка

7) Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки (и возможно передней стенки

Клинический анализ мочи от 24. 04. 2001

Цвет-с/ж

Плотность 1004

Прозрачная

Р-ция нейтр.

Белок нет

Сахар нет

Лейкоциты 1-2 в п.зр.

Эп. плоский ед. в п.зр.

Вывод: небольшая лейкоцитурия.

Клинический анализ крови от 3.
05 2001

Er	Hb	ЦП	Нейтроф.
4.3*1012 /л	132г/л	0.92	П-4	СЯ-58
Лейкоциты 5.1*109 /л	Б-1	ЭО-1	Лимф.-32	Моноц.-4

СОЭ 3 мл/ч

БХ крови от 24.04.2001

Об.белок 70 г/л	Глюкоза 5.2 ммоль/л	Na+ 144.0 ммоль/л
Креатинин 0.06 ммоль/л	Билирубин 11.0 ммоль/л	K+ 4.3 ммоль/л
Мочевина 4.6 ммоль/л	АСТ 28 Ед/л	Ca++ 1.13 ммоль/л
Холестерин 5.2 ммоль/л	АЛТ 11 Ед/л	КФК общ. 135 Е/л
Триглицериды о.71 ммоль/л	Щел. фосфотаза 82 Ед/л	ЛДГ общ. 210 Е/л при t= 370 C

Диагноз: ИБС; порок сердца

Доплерография от 5.05.2001

Рентгенограмма грудной клетки от 3. 05. 2001

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический ан. крови.. БХ. КРОВИ от12.04.2001

6.04.2001
Hb	150 г/л
Er	4,6*1012 /л
ЦП	0,92
лейкоциты	6.2*109 /л
СОЭ	3 мм/ч

АлТ	22 Е/л
АсТ	32 Е/л
креатинин	0,1 ммоль/л
мочевина	5,2 ммоль/л
глюкоза	6.2мм/л
Общ. белок	71 г/л
билируб.об.	8.6 ммол/л
холестерин	4.95 мм/л
Na	144.0 ммоль/л
Ka	4.8 ммоль/л

Клинический ан. крови. От13. 04. 2001

Er	4.6*1012 /л
Hb	143г/л
ЦП	0.93
Лейкоц.	5.5*109
Базоф.	1
Нейтр.
Пя	3
Ся	51
Моноц.	9
Лимфоц.	36
СОЭ	3мм/ч

Вывод: анализ крови в пределах нормы.

Клинический ан. мочи от 6. 04. 2001

Цв - с/ж

Прозрач. - слегка мутная

Рлотность-1006

рH- кислая

Белка нет

Глюкозы нет

Эпит. плоск.- ед в п/з

Лейкоциты – 0-2 в п/з

Бактерии - 1

Вывод: лейкоцитурия, бактериурия, моча мутная.

Клинический ан. мочи от 12. 04. 2001

Цв - с/ж

Прозрач. - мутная

Плотность-1025

рH- кислая

Белка 0.033

Слизь ++

Er св. ед в п/з

Лейкоциты 2-3-4 в п/з

Вывод: протеинурия, лейкоцитурия, слизь в моче.

ЭКГ от 12. 04. 2001

Ða =+40° промежут. позиция.

Синусовая брадикардия с ЧСС 57 в минуту.

Признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ от 28. 04.2001

Синусовая тахикардия с ЧСС 80 уд в минуту.

В сравнении с ЭКГ от 12. 04. 2001 без динамики.

Statyslokalis брюшного протеза от 18.04.2001

Dex ОБА + ПА- a. tib. post.- a. dors. ped.-

Sin ОБА + ПА+ a. tib. post.+ a. dors. ped.+

Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.

Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03

Просвет брюшной аорты с неровными контурами. Хорошо выражена Реоланова дуга с заполнением из нижних брыжеечных артерий(контрастирование верхних верхних брыжеечных артерий резко замедленно).

АББШ проходим на всем протяжении(при окклюзии обеих пар бодвздошных артерий). Правая глубокая БА со ст-м 25% в начальном отделе. Левая- со ст-м 98% в проксимальном отделе.

Правая поверхностная БА со ст-м 75-90% в с/3 и з/3, где окклюзирована на протяж. 4 см. Левая поверхностная БА резко сужена и окклюзирована в с/3, заполняется в дистальном отделе из хорошо функционирующего бедренного шунта.

Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .

Справа:
Передняя и малая берцовая артерия контрастирована на всем протяжении, вторая резко сужена, задняя резко сужена и окклюзирована в средней трети.

Слева:
Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.

Осмотр кардиолога от 20.04.2001

Диагноз: ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA), сопутствующее заболевание: хр. бронхит – ремиссия.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Сопутствующие заболевание: хронический бронхит – ремиссия, ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA).

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

На основании жалоб, полученных данных физикального и лабораторных исследований:

Жалобы на боли в правой нижней конечности в покое, гипотермия правой нижней конечности, зябкость, побледнение. Боли усиливаются в ночное время. Беспокоят отеки на правой нижней конечности.

Из анамнеза известно, что больной в 1998 году оперирован в нашей клинике; была выполнена АББШ +АПШ аутовеной слева с хорошим клиническим эффектом.

Ухудшение самочувствия отмечает с января 2001 года, когда усилились выше перечисленные симптомы.

Осмотр кардиолога от 20.04.2001

Диагноз: ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA).

Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03

Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .

Слева:
Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.

Statyslokalis брюшного протеза от 18.04.2001

Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.

БХ. КРОВИ от12.04.2001

АлТ	22 Е/л
АсТ	32 Е/л
креатинин	0,1 ммоль/л
мочевина	5,2 ммоль/л
глюкоза	6.2мм/л
Общ. белок	71 г/л
билируб.об.	8.6 ммол/л
холестерин	4.95 мм/л
Na	144.0 ммоль/л
Ka	4.8 ммоль/л

Вывод: содержание глюкозы в крови.

Можно поставить клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Ишемия правой нижней конечности III степени.

Лечение.

Больной с атеросклеротическим поражением артерий должен быть госпитализирован в хирургический стационар. В процессе обследования проводится консервативная терапия, включающая применение сосудорасширяющих препаратов (комламин, но-шпа, галидор, падутин и т. д.). Для нормализации липидного обмена и улучшения реологических свойств крови применяют реополиглюкин, низкомолекулярные декстраны, ангинин, продектин, трентал и др. При незначительной ишемии конечности используют сероводородные ванны, физиотерапевтическое лечение (токи Бернара), гипербарическую оксигенацию.

Показанием к оперативному лечению считается ишемия II, III и IV степени у больных с поражением аорты и подвздошных артерий.

Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты и подвздошных артерий используют чаще всего три вида реконструктивных операций:

шунтирование, резекцию с протезированием и эндартерэктомию.

Удаление тромба и восстановление проходимости магистральной артерии (тромбинтимэктомия) заключается в широком обнажении тромбированного участка артерии, вскрытии просвета и удалении обтурирующего тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда и последующим наложением шва.

Иногда производят резекцию тромбированного участка артерии. Восстановление кровотока осуществляется путем протезирования аутовеной или другим трансплантатом. Обходное шунтирование производят с целью восстановления кровотока через сосудистый протез в обход участка окклюзии. Ближайшие и отдаленные результаты этих операций примерно одинаковы. В ряде случаев улучшение кровоснабжения конечности можно достичь ее десимпатизацией (поясничная или грудная ганглиэктомия).

Реконструктивные операции при аортоподвздошных окклюзиях более чем у 90 % больных приводят к хорошим непосредственным результатам. В течение 10 лет сохраняют проходимость примерно 65 % реконструированных сосудов.

Дневник ежедневного наблюдения:

23.04.2001

Общее состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный,ритмичный, 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, неизменённой формы, стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется. Температура тела 36,6*С. Стул отсутствует. Мочеиспускание безболезненное. Моча коричневого цвета

24.04.2001

Общее состояние удовлетворительное, АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, неизменённой формы, стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется. Активных жалоб не предъявляет. По системам и органам без динамики.

25.04.20001

Общее состояние удовлетворительное, АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, 68 удара в минуту. Активных жалоб не предъявляет. По системам и органам без динамики.

26.04.2001

Протокол опреации 26.04.2001.

Операция протезирования передней артерии глубокий бедренно-тибиальный шунт аутовеной справа.

Под эпидуральной анестезией вертикальным разрезом верхней трети правого бедра с иссечением старого послеоперационного рубца выделяют глубокую и поверхностную бедренные артерии. Они относительно мягкие, хорошо пульсируют. Разрезом в верхней трети правой голени выделяют: подколенную артерию, тибиоперинеальный ствол в зоне разветвления. Артерии не пульсируют, содержат плоскостные атеросклеротические бляшки. Иссекается и приготавливается в качестве шунта большая подкожная вена с правого бедра и голени. Гепарин 2.5 тыс. ед. системно. Пережаты артерии голени. Артериотомия тибеоперинеального ствола на уровне развилки. Отсечение. Удовлетворительный ретроградный кровоток из артерии правой голени. Сформирован дистальный анастомоз по типу конец аутовены в бок артерии. Проксимальный конец аутовены через голень выведен на правое бедро и сформирован проксимальный анастомоз по типу конец аутовены в бок глубокой бедренной артерии. После снятия зажимов отмечается удовлетворительный пульс: главной бедренной артерии, артерии правой голени и аутовенного шунта.

Гемостаз. Послойный шов всех ран с оставлением 2 дренажей. Спирт. Повязка. Счет тампонов и инструментов веден.

Состояние стабильное, соответствует тяжести перенесённой операции. Сознание ясное, контактен, адекватен. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Кожные покровы нормального цвета, отёков нет. Повязки в области операционных вмешательств чистые, сухие. Пульс 60 ударов в минуту ритмичный, симметричный. АД 130.85 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание жёсткие хрипов нет. Живот Мягкий, безболезненный. Кровоснабжение конечностей сохранено.

P – I Д – 10

Sol. Oxocillini 1,0 x 4p/д в/в

Sol. Hentamicini 10,0 x 2p

Sol. Glucosae 5%-1000,0

Sol. KCl 10% - 20,0

Sol. MgSO4
25% - 10,0

Sol. NaCl 0,9% - 500,0

Sol. KCl 10% - 10,0

Sol. Euphillini 2,5% - 10,0

Sol. VitC 5% - 10,0

Sol.Vit B1-B6 aa 3,0

Sol. Lidocaini 2% - 4,0 по 6раз (эпидуральный катетер)

Sol. Analgini 50% - 2,0 3p в/в

27.04.2001

Состояние средней тяжести. Патологических неврологических симптомов нет. Пульс 76 ударов в минуту симметричный, ритмичный. АД 130/85. Диурез адекватный. По дренажу скудное серозно-геморрагическое отделяемое. Повязки чистые сухие.

P - III Д – 10

Sol. Reopolyglucini 400,0 в/в капельно

Trentali 10,0

Sol. Hentamicini 80,0 2p в день в/мыш.

Oxacillini 1,0 4p

Sol. Vit B1, B6 aa 3,0

Предоперационный эпикриз от 24.04.2001

Больной Зернов поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с жалобами на боли при ходьбе (дистанция 30 метров). Беспокоит правая нижняя конечность. Из анамнеза известно, что больной в 1998 году оперирован в клинике: выполнено АББШ + БПШ аутовеной слева с хорошим клиническим эффектом. Ухудшение состояния с января 2001 года. В клинике больной обследован объективно: на левой нижней конечности пульсация определяется на всех уровнях, справа пульсация только на бранши протеза, дистальнее пульсации нет, трофических изменений нет. Выполнено ангиографическое исследование: АББШ походим на всём протяжении, как и БПШ шунт. Определяется окклюзия правой БПА, окклюзия подколенного сегмента. Передние и малоберцовые артерии котрастированы на всём протяжении, задние окклюзированы в средней трети. Учитывая клиническую картину и данные ангиографии больному показано оперативное лечение. Планируется выполнить БПШ справа.

Выписной эпикриз:

Больной предъявлял жалобы на боли в правой нижней конечности в покое, гипотермия правой нижней конечности, зябкость, побледнение. Боли усиливались в ночное время. Беспокоили отеки на правой нижней конечности.

Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03

Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .

Слева:
Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.

Statyslokalis брюшного протеза от 18.04.2001

Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.

БХ. КРОВИ от12.04.2001

АлТ	22 Е/л
АсТ	32 Е/л
креатинин	0,1 ммоль/л
мочевина	5,2 ммоль/л
Глюкоза	6.2мм/л
Общ. белок	71 г/л
Билируб.об.	8.6 ммол/л
холестерин	4.95 мм/л
Na	144.0 ммоль/л
Ka	4.8 ммоль/л

Вывод: содержание глюкозы в крови.

Показанием к оперативному лечению считается ишемия III степени. Была проведена операция БПШ с права; с учетом того что в 98 году была проведена операция АББШ+БПШ аутовеной слева которая дала хороший клинический эффект возможно ожидать такого же эффекта.

Под эпидуральной анестезией вертикальным разрезом верхней трети правого бедра с иссечением старого послеоперационного рубца выделяют глубокую и поверхностную бедренные артерии. Они относительно мягкие, хорошо пульсируют. Разрезом в верхней трети правой голени выделяют: подколенную артерию, тибиоперинеальный ствол в зоне разветвления. Артерии не пульсируют, содержат плоскостные атеросклеротические бляшки. Иссекается и приготавливается в качестве шунта большая подкожная вена с правого бедра и голени. Пережаты артерии голени. Артериотомия тибеоперинеального ствола на уровне развилки. Отсечение. Удовлетворительный ретроградный кровоток из артерии правой голени. Сформирован дистальный анастомоз по типу конец аутовены в бок артерии. Проксимальный конец аутовены через голень выведен на правое бедро и сформирован проксимальный анастомоз по типу конец аутовены в бок глубокой бедренной артерии.

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА:

РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Больному необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

уменьшить потребление алкоголя (желателен полный отказ)
уменьшить употребление никотина
изменить образ жизни (более подвижный)

но учитывая наследственные факторы и наличие атеросклеротического кардиосклероза и СН I ст. прогноз для жизни достаточно неблагоприятный. Но необходимо иметь в виду, что реконструктивные операции при аортоподвздошных окклюзиях более чем у 90 % больных приводят к хорошим непосредственным результатам. В течение 10 лет сохраняют проходимость примерно 65 % реконструированных сосудов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:

1. Методическое пособие к занятиям по факультетской хирургии –1992 г.

2. Частная хирургия 2-ой том под редакциеей члена-корр. РАМН, проф.Ю. Л. Шевченко

3. Краткий справочник практического врача. Хирургия-1997 г.

4. курс лекций по факультетской хирургии-2001 г

5. Техника хирургических операций на сосудах –СПб; Гиппократ, 1996 г.

Слов:	5696
Символов:	52027
Размер:	101.62 Кб.

Название реферата: История болезни