История болезни - Акушерство (история родов)

Министерство здравоохранения РФ

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой - профессор Посисеева Л.В.

Преподаватель - доцент Кондратьева Л.Т.

ИСТОРИЯ РОДОВ

20 лет.

Клинический диагноз:

Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.

Положение плода продольное, предлежание головное, вторая

позиция, передний вид.

Гестоз I половины беременности . Нефропатия I степени

на фоне анемии I степени, угроза прерывания на 32 нед.

Язвенная болезнь 12-типерстной кишки, аднексит.

Осложнения в родах:

Патологический прелиминарный период, трещины слизистой

спайки губ, трещины в области малых половых губ.

Пособия в родах:

Осмотр шейки матки, ушивание трещин спайки губ и малых

половых губ кетгутовым швом.

Куратор - студент IV курса

8 группы

Федин А.П.

Иваново - 1997г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О. -

2. Возраст- 20 лет.

3. Профессия- .

4. Дата и час поступления - 29.09.97 11 час. 50 мин.

5. Дата и час начала курации - 29.09.97 16 час. 50 мин.

6. Жалобы при поступлении - на схваткообразные боли в нижней

части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через

25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.

Жалобы на момент курации - на схваткообразные боли в нижней части

живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/,

продолжительностью 40-45 секунд.

7. Диагноз при поступлении - беременность 39-40 недель.

II. АНАМНЕЗ.

1. Наследственность.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у

родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом,

сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из

ближайших родственников не страдает.

2. Анамнез жизни.

Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих.

Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла

с 7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональных вред-

ностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустро-

енной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.

3. Перенесенные общие заболевания:

Простудные заболевания, пиелонефрит, язвенная болезнь 12-типерст-

ной кишки, аппендицит, хронический гастрит. Туберкулез и

венерические заболевания отрицает.

4. Переливаний крови не было.

5. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 15

лет, по 7 дней, наступают через 28 дней, умеренные, болезнен-

ность в 1-й день.

6. Половая жизнь: началась с 15 лет, состоит в первом браке, брак

регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.

7. Перенесенные гинекологические заболевания: аднексит.

8. Беременность третья, роды первые.

9. Первая беременность - 1995г.- прерывание в 27 нед. по социаль-

ным показаниям.

10. Вторая беременность - 1996г. медицинский аборт.

11. Течение данной беременности:

а/ дата последней менструации: начало- 19 декабря, конец-26

декабря.

б/ течение первой половины беременности: ранний гестоз

в/ дата первого шевеления плода - 9 мая.

г/ течение второй половины беременности: анемия, нефропатия I,

угроза прерывания беременности - 32 нед.

д/ общая прибавка массы тела - 11 кг.

е/ группа крови I(О), резус "-".

Консультации - у терапевта, проведена психопрофилактическая

подготовка к родам.

ж/ Течение беременности с момента поступления до момента

курации.

Поступила в перинатальный центр 29/IХ-1997 г. в 11 час.50 минут

из ЦРБ г. Юрьевца, где находилась на стационарном лечении с диаг-

нозом беременность 38-39 недель. В 10 недель - стационарное лече-

ние по поводу раннего гестоза. 31-31 недели - стационарное лече-

ние по поводу угрозы невынашивания (анемия, Нв-84), 37-38 недели

лечение по поводу позднего гестоза. Гриппом, ОРЗ во время бере-

менности не болела,повышений температуры не было. Кровотечений не

было.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

А. Общее состояние.

1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие

удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосло-

жение правильное, конституция нормостеническая.

Рост - 166 см.

Вес - 64 кг.

Температура - 36,8.

Кожные покровы телесного цвета,умеренно влажные, тургор в норме.

Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Мо-

лочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментиро-

ваны.Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой кон-

систенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

2. Органы дыхания.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не

выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одина-

ково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации

эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущест-

венно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин.,дыхание ритмичное.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками

легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экс-

курсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической пер-

куссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над

всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

3. Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца

нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5

см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высо-

ты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного

наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследо-

вании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности -

от 90/60 до 120/60 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При

аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сер-

дечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

4. Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул

регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.

При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических

изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы пе-

чени в норме. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,

слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование.

1. Размеры таза.

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями

подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 23 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными

точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы -

26 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами

бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 31 см.

Conjugata externa - прямой размер таза, от середины

верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой

ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см.

2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца:

верхний угол составляет углубление между остистым отрост-

ком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового греб-

ня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных

костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничи-

вается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - высту-

пами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.

У роженицы - 10х10 см.

3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава,

позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше.

У роженицы - 13 см.

4. Высота дна матки над лоном - 40 см.

5. Окружность живота - 88 см.

6. Предполагаемая масса плода - 3250 гр. (по Жордания)

7. Наружное акушерское исследование.

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и

части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная,

менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода

(спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы,

часто меняющие положение); определение позиции и вида - вто-

рая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в от-

вет на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в

виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка

(плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами,

при пальпации подвижна - ощущается ее балотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния

предлежащей части плдода (над входом в малый таз).

8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин,

выслушивается справа, ниже пупка.

9. Влагалищное исследование.

Наружные полдовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем

влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологи-

ческих изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень

раскрытия 8-9 см, длина шейки матки - 1 см. подного пузыря нет.

Предлежащая часть - головка предлежит ко входу в малый таз, стре-