История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Национальный медицинский университет

им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедрой проф. Ж.И. Возианова

Руководитель группы асс. Н.И. Залоева

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больной: x

Диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический холецисто-панкреатит в стадии

обострения.

КУРАТОР студент V курса, 14 группы

I лечебного факультета

Герасименко Людмила Борисовна

Дата курации: с 6.03.97 по 1.04.97 г.

К И Е В - 1997

I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я

Больной : x

Возраст : 40 лет (3.3.1957 г.р.)

Пол : мужской

Домашний адрес : Харьковский р-н,

Место работы : Киевкомбинат - газоэлектросварщик

Дата заболевания : 24.02.97

Дата обращения к врачу: 27.02.97

Дата поступления в стационар: 27.02.97

Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит А. Хронический

холецисто-панкреатит в стадии обострения.

Диагноз клинический: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический холецисто-панкреатит в стадии

обострения.

II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О

А. При поступлении в стационар.

Больной предявляет жалобы на боли в правом подреберье,

тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи (по-

темнение), общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мыш-

цах.

Б. В момент курации

10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре. В нас-

тоя щий момент больной жалуется на боли в правом подреберье,

слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, горечь во рту.

Изредка появляющуюся субфебрильную температуру.

III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я

Первые симптомы заболевания появились внезапно

24.02.97, появилась головная боль, повысилась температура

(37,2 С), исчез аппетит, появилась общая слабость, чувство

недомогания. К 25.02.97 температура повысилась до 38.5 С,

усилилась головная боль и появилась ломота в теле. 26.02.97

- головная боль, температура 38,5 С, плохой аппетит, общая

слабость, чувство недомогания. Вызвал врача. Был поставлен

диагноз: ОРЗ. Принимал: аналгин, олететрин. 27.02.97 - сос-

тояние ухудшилось, повысилась температура (39.0 С) с озно-

бом, появились тошнота, рвота (2 раза), острые боли в пра-

вом подреберье, потемнела моча, заметил появление желтухи.

Был доставлен в стационар службой скорой помощи.

IV. Э П И Д А Н А М Н Е З

Со слов больного в контакте с заведомо больными не

состоял. Живет дома, дома больных нет, питается дома и в

столовых. Был на приеме у стоматолога и уролога. Употребле-

ние воды из колодцев, купание в стоячих водоемах - отрицает.

Не исключает употребление сырых овощей и фруктов.

V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З

Больной отмечает плохую переносимость молочно-кислых

продуктов, после употребления которых появляется понос. Так

же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов,

витамина С, послеприема которых отмечает зуд кожи. Аллерги-

ческие реакции у кровных родственников не замечал.

VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И

Пациент родился в срок. Беременность и роды матери про-

текали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от

сверсников в умственном и физическом развитии не отставал.

Условия труда и быта удовлетворительные. В детстве перенс

операцию аппендэктомии, был перелом ключицы. Полгода назад

перенес острую гонорею. Неоднократно болел гриппом. Привит

по возрасту, патологических прививочных реакций не помнит.

Наследственность не отягощена. Туберкудез, сифилис, алкого-

лизм, психические заболевания отрицает. Курит.

VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е

10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре.

Температура тела 36.8 С. Состояние больного средней тя-

жести, положение в постели активное. Сознание не нарушено.

Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа жел-

тушного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность ко-

жи повышена, эластичность нормальная. Подкожная жировая

клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются.

Больной правильного телосложения.

Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 172

см. Вес - 63 кг. Конституциональный тип - астенический. Фор-

ма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в сус-

тавах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений

кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суста-

вов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпа-

ции икроножных мышц болезненности не обнаружено.

При осмотре области сердца патологических выпячиваний,

деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной облас-

ти не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяет-

ся в V межреберье, умеренно резистентный, локализованный.

При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслуши-

ваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 50

ударов в минуту. Артериальное давление 130/80.

При осмотре полости рта: язык обычной величины, розово-

го цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, не-

которые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без

видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные

пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации.

Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте

дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней

брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового

цвета; оволосение по мужскому цвету. Грыжевые выпячивания не

определяются. При перкуссии живота в гипогастральной облас-

ти и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит.

Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера

- слабо положительный. Симптомы Ортнера, Воскресенского,

Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний край

печени острый, гладкий, умеренно болезненный, на 2.5 см выс-

тупает из-под нижнего края правой реберной дуги по сред-

не-ключичной линии. Пальпаторно селезенка не определяется.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого от-

рицателен с обеих сторон.

Грудная клетка астенической формы, обе половины симмет-

ричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не

принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм ды-

хания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер

и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При

сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над

пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аус-

культации легких на симметричных участках выслушивается ве-

зикулярное дыхание.

Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4-5 раз в

сутки), преимущественно в дневное время. Суточний диурез

составляет примерно 1.6 литра, моча прозрачная, и каких ли-

бо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено.

Головные боли не беспокоят. Сон ровный, глубокий. Па-

мять сохранена. Настроение бодрое. Работоспособность сохра-

нена. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает.

Обаняние не снижено, вкус не извращен.

VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И Ф Д И А Г Н О З

У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес-

ких данных выявлены следующие симптомы: головная боль, повы-

шенная температура, исчезновение аппетита, общая слабость,

чувство недомогания, ломота в теле, озноб, тошнота, рвота,

острые боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени

на 2.5 сантиметра.

Сходную симптоматику имеют следующие заболевания: гепа-

тит В, лептоспироз, желчно-каменная болезнь, опухоль голов-

ки поджелудочной железы, заболевания крови.

Для постановки предварительного диагноза нужно провес-

ти дифдиагностику с этими заболеваниями (преимущественно на

основании эпидемиологических и клинических данных).

Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным ге-

патитом является - желтуха. Но по данным эпиданамнеза мы мо-

жем исключить лептоспироз так как больной отрицает купание в

водоемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию

7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животны-

ми. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отли-

чается от гепатита А стремительным развитием болезни, высо-

кой температурой, резкими болями в икроножной мышце, измене-

ниями в моче, наростающей почечной недостаточностью. Поэто-

му на основании предварительных данных исключить данное за-

болевание у курируемого больного мы не можем, для этого

необходимы следующие дополнительные методы обследования:

биохимическое исследование крови, серологическое исследова-

ние, общий анализ крови.

Общим симптомом у больных желчно-каменной болезнью и

вирусным гепатитом является - желтуха, повышение температу-

ры, увеличение размеров печени. Но желтуха при желчно-камен-

ной болезни появляется после приступа печеночной колики,

сопровождается ахолией, имеет переходный характер, быстро

исчезает после снятия болевого синдрома. В анамнезе у данно-

го больного нет данных о приступах боли в правом подреберьи

с иррадиацией в под правую лопатку. Для точной постановки

диагноза необходимы: биохимическое исследование крови, об-

щий анализ крови, УЗИ.

Общим симптомом у больных с опухолью головки поджелу-

дочной железы и вирусным гепатитом является - желтуха, дис-

пепсические расстройства, температура, болевой синдром. Но

при опухолях поджелудочной железы желтуха наростает на фоне

относительно удовлетворительного самочувствия больного, еще

до появления желтухи возникает кожный зуд. Боли носят опоя-

сывающий характер. Больной отмечает прогрессирующее исхуда-

ние. Положительный симптом Курвуазье (нередко выявляется с

большим опозданием). Температура при раке поджелудочной же-

лезы чаще субфебрильная, но в следствии застоя желчи и раз-

вивающегося на этой почве холангита, может быть ремиттирую-

щей и интермиттирующей. Но все же для точной постановки

диагноза необходимо: биохимическое исследование крови, об-

щий анализ крови, УЗИ.

Общим симптомом у больных с болезнями крови и вирусным

гепатитом является - желтуха, увеличение печени, повышение

температуры, озноб, общая слабость. Но болезни крови харак-

теризуются выраженной температурной реакцией, ознобами,

светлой мочой, темно-коричневым калом. Для полного уточне-

ния диагноза нужно провести биохимическое исследование кро-

ви, общий анализ крови.

Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и ви-

русным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени,

повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для ви-

русного гепатита В характерен парентеральный путь заражения,

а для гепатита А - фекально-оральный. Для гепатита А макси-

мум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характер-

но для гепатита В. Так же отличает их и инфекционный период

(2-4 недели гепатит А, 1-6 месяцев гепатит В). Вирусный ге-

патит А характеризуется более постепенным началом, а так же

более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирус-

ного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А

не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи

соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 неде-

ли, а при гепатите В она обычно более продолжительна, осо-

бенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести те-

чения и исходу заболевания: преимущественно средне-тяжелое и

легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - ге-

патит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого ге-

патита в хронический гепатит В. Для окончательного установ-

ления диагноза нужно провести следующие исследования: биохи-

мическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование

на маркеры вируса гепатитов А и В.

IX. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И А Г Н О З

После проведенного предварительного дифдиагноза, по со-

вокупности клинических признаков, эпидемиологических данных,

динамики развития с наибольшей вероятностью может быть пос-

тавлен диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, сред-

ней степени тяжести. Хронический холецисто-панкреатит в ста-

дии обострения.

X. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Исследование мочи на биллирубин, уробелин.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование крови HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg,

HBeAg,HBcAg.

5. Ультрорзвуковое сканирование печени.

XI. П Л А Н Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н О Г О

1. Постельный режим.

2. Диета.

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной

клетке.

5. Противовирусная терапия.

6. Ферментные препараты.

7. Гепатопротекторы.

XII. Р Е З У Л Ь Т А Т Ы О Б С Л Е Д О В А Н И Я

1. Общий анализ крови: