История болезни - Педиатрия (аллергический дерматит)

Лимфоциты 68%

СОЭ 2

5) Общий анализ мочи: 16/IV/98

Цвет безцветная

Реакция щелочная

Уд. вес 1010

Прозрачность прозрачная

Белок отрицательный

Эпител. плоск. ++++

Лейкоциты 0-0-1 в поле зрения

Слизь +

6) Бактериальное исследование фекалий: 20/IV/98

Патогенная микрофлора кишечника нет

Общее количество кишечной палочки 2*10^9

E-Coli со слабыми фермент. свойств. нет

Лактоза-негативные энтеробактерии 2*10^8

Гемолизирующая E-Coli нет

Энтерококки 3*10^9

Стафилококк эпидермальный нет

Бифидум-бактерии 3*10^9

Протей, кандида, усл. патог. нет

Энтеробактерии 6*10^9

18/IV/98 синегнойная палочка нет

20/IV/98 синегнойная палочка есть

7) Копрограмма: 16/IV/98

Цвет желтый. Консистенция плотная. Мыла "+".

Клеточных элементов не обнаруживается.

кал на яйца глистов - не обнаружены.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований:

Анализы крови: снижение всех показателей. Эозинофилия.

Указывает на наличие анемии и присутствие аллергического компонента

болезни.

Анализ мочи: повышенное содержание плоского эпителия. Остальные

показатели в норме.

Копрограмма без патологии.

Данные ЭКГ подтверждают диагноз гипертензии.

Графическое изображение симптомов болезни ( температурный лист ):

Д П Т

50 140 41

40 120 40

30 110 39

25 100 38

15 80 36

ДНИ:

V. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ:

До дней курации:

17/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести. Беспокоит кожный зуд. Шелушение на

коже, есть участки мокнутия. Стул 2 раза в день. Мочится ежедневно.

Осмотр невропатолога: анамнез известен. В неврологическом статусе

диффузная мышечная гипотония. Голову держит плохо. Упора на ноги

нет.

18/IV/98 T N; ЧД 38/мин; Ps 128/мин

Состояние средней степени тяжести. Мышечный тонус снижен.

Дыхательная недостаточность не выражена. Дыхание пуэрильное.

Хрипы в легких не выслушиваются. Размеры большого родничка

2x2 см. Края вовнутрь, отмечается пульсация.

Заключение: ребенок поступил на повторный курс лечения, рекомедовано

лечение эуфиллином.

Осмотр окулиста: без патологии.

19-20/98

Динамики симтомов заболевания не отмечается. Общее состояние без

изменения.

21/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней степени тяжести. Аппетит сохранен. Кожные

проявления с положительной динамикой. На лице и груди

средневыраженное шелушение. Кожа суставов гиперемирована, есть

бляшки. В области голеностопного сустава справа - мацерация.

В области лучезапястного сустава справа - гиперемия. Дыхание

пуэрильное. Сердечные тоны громкие, чистые. Живот мягкий,

безболезненный. Стул неоформленный. В бактериальном анамнезе

высевается синегнойная палочка ( Отец находится на лечении

в хирургическом отделении с панарицием (?)). Назначен

полимиксин.

22/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние удовлетворительное. Аппетит сохранен. Катаральных

явлений нет. Кожные покровы светло-розовые. На лице единичные

экскориации. На груди, животе шелушение. В области коленного

сустава сухие бляшки. На подошвах пятнистая сыпь. Соматических

ухудшений нет. Стул неоформленный, после каждого кормления.

Мочится свободно.

Со дня курации:

25/IV/98 T N; ЧД 34/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести ( по выраженности кожного проявлений ).

На лице эритема. Отмечаются экскориации на границе с волосистой

частью головы. За ушами гнойные корочки. В области коленных суставов,

голени сухие бляшки. На животе, спине мелкопластинчатое шелушение.

Катаральных явлений нет. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие,

ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неоформленный.

Мочится свободно.

26/IV/98 T N; ЧД 34/мин; Ps 128/мин

Состояние средней степени тяжести. Аппетит сохранен. Кожные

без особой динамики. На лице и груди средневыраженное шелушение.

Кожа суставов гиперемирована, есть бляшки. В области голеностопного

и лучезапястного суставов справа - гиперемия. Отмечается мацерация

в области кожных складок. Дыхание пуэрильное. Сердечные тоны громкие,

чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул неоформленный. Мочится

свободно.

27/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 128/мин

Состояние средней тяжести ( по выраженности кожного синдрома ).

На лице яркая эритема. Отмечаются экскориации на границе с

волосистой частью головы. За ушами гнойные корочки. У внутреннего

угла глаза умеренное гнойное отделяемое. В области коленных суставов,

голени сухие бляшки. На животе, спине мелкопластинчатое шелушение.

Усиление кожных проявлений, возможно, связано с аллергией к соевым

белкам. Катаральных явлений нет. Дыхание пуэрильное. Сердечные

тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Стула не было сутки. Мочится свободно. Рекомендовано: очистительная

клизма, наружная мазб с дерматолои и анестезином. Смесь "Alfare".

28/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести. В динамике гиперемия кожи - становится

бледнее. На слизистых ротовой полости единичный крошковидный

налет. Молочница. Легкие и сердце без динамики. Стул с тенденцией

к запорам. Мочится свободно.

29/IV/98 T N; ЧД 36/мин; Ps 120/мин

Состояние средней тяжести. Гиперемия кожи уменьшилась. Преобладает

сухость кожных покровов. Отмечаются экскориации. Зев чистый.

Остальное без динамики. Отмечается тремор подбородка; редкий,

кратковременный горизонтальный нистагм. Мочеиспускание свободное.

Стул с примесью слизи.

Осмотр невропатолога: в неврологическом статусе есть улучшения.

Тонус мышц близок к норме. Эмоциональное состояние хорошее.

30/IV/98 T N; ЧД 30/мин; Ps 128/мин

Состояние удовлетворительное. Аппетит сохранен. Катаральных

явлений нет. Кожные покровы светло-розовые. На лице единичные

экскориации. На груди, животе шелушение. В области коленного

сустава сухие бляшки. Пятнистая сыпь на подошвах уменьшилась.

Соматических ухудшений нет. Стул неоформленный. Мочится свободно.

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Дифференциальный диагноз атопического дерматита следует проводить

с псориазом ( чешуйчатым лишаем ). Оба заболевания имеют

схожую клиническую картину, но псориаз чаще возникает в возрасте

16-25 лет. Псориаз начинается остро с высыпания мелких, величиной

от булавочной головки до чечевицы, ярко-розовых папул, быстро

покрывающихся рыхлыми, серебристо-белыми чешуйками. Папулы постепенно

увеличиваются в размерах и превращаются в различной величины бляшки.

Последние нередко сливаются между собой, образуя значительные

по величине очаги поражения крупнофестончатых очертаний.

Псориатические бляшки резко отграничены от окружающей здоровой

кожи, имеют ярко-розовый или красный цвет ( на нижних конечностях

нередко с цианотичным оттенком ), покрыты наслоением серебристо-

-белых чешуек.

Пока мы видим клиническую картину, схожую с атопическим дерматитом.

При псориазе обнаруживается "псориатическая триада" ( применяя

метод поскабливания бляшек ). Отмечается прежде всего дробление

чешуек, которые распадаются на мельчайшие частицы ( что усиливает

белизну поверхности бляшки ) и отходят в виде серебристо-белой

мелкой пыльцы - "симптом стеаринового пятна". Далее обнаруживается

гладкая поверхность бляшки, с которой в форме крупной пленки

соскабливается последний слой роговых клеток - "симптом терминальной

пленки". При дальнейшем поскабливании образуется ссадина, на

которой выступают капельки крови - "симптом кровяной росы".

При псориазе бляшки достигают определенной величины и принимают

стабильный характер. У данного больного "триада" симптомов не

отмечается. Позже бляшки самопроизвольно разрешаются, шелушение

уменьшается, образуются депигментированные пятна. При псориазе

кожный зуд отмечается редко, у данного же больного зуд является

очень существенным симптомом. По локализации кожных проявлений

оба заболевания похожи. При псориазе часто наблюдается поражение

ногтей. Общее состояние больных псориазом не страдает. Вспышка

заболевания длится несколько месяцев. Маловероятно и наличие

атипичной формы псориаза.

На основании расхождения характерной клинической картины

( отсутствия "псориатической триады" ), особенностей течения

болезни ( длительно, возникновение в 16-25 лет ), можно

сделать вывод об отсутствии у данного ребенка одной из форм

псориаза.

Атопический дерматит возникает в первые три месяца жизни,

имеет клиническую картину, полностью схожую с проявлениями у

данного больного ( приходящая эритема, опрелости, чешуйко-корочки

на различных частях туловища, гнейс на волосистой части головы,

зуд, постепенное распространение процесса ). На основании этого

можно уверенно дифференцировать его с псориазом.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ ( окончательный диагноз ):

Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия. Гипертензионный

синдром. Натальная травма шейного отдела.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

1) характерной клинической картины ( данных осмотра ) атопического

конституционального дерматита:

в верхнем отделе грудной клетки спереди - эритема, шелушение.

На теле имеются участки мокнутия. Зуд. На животе, спине,

передне-наружной поверхности бедер, наружной поверхности плеч

- ярко-розовая сливающаяся папулезная сыпь, носящая очаговый

характер. Папулы слегка сморщены.

Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с

началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.

В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.

На слизистых ротовой полости корочки. Папулезная сыпь в заушных

складках. В области слухового прохода - гнейс, слущивающийся

эпителий.

2) данных анамнеза ( аллергология: диатез с 2 месяцев, неизвестный

аллерген ). Патологическое течение беременности матери,

осложненная наследственность, погрешности в питании матери.

3) данных лабораторных и дополнительных методов исследования:

снижение большинства показателей в анализах крови. Эозинофилия.

Указывает на наличие анемии и присутствие аллергического компонента

болезни. Анализ мочи: повышенное содержание плоского эпителия.

Данные ЭКГ подтверждают диагноз гипертензии: диффузные изменения

миокарда. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Увеличение электрической активности левого желудочка.

VIII. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:

Атопический дерматит - это манифестация аллергического диатеза.

Патогенез:

1) нарушение иммунологической толерантности к антигенам (

включая механизмы местной толерантности - кожа, слизистые ).

Уменьшается уровень IgA, который регулирует проникновение

антигенов. Нарушаются функции IgE, который сроден тучным

клеткам. В данном случае имеет место нарушение генетического

контроля над выработкой IgE. Повышенная выработка IgE приводит

к отягощенному антенатальному периоду. Алиментарные нарушения

влияют на постнатальный период.

2) нарушение циклазной системы клеток ( падение уровня цАМФ,

увеличение цГМФ ). Происходит стимуляция выработки биологически

активных веществ ( БАВ ).

3) особенности обмена веществ. Нарушение водно/минерального

обмена, обмена жиров ( дефицит полиненасыщенных жирных кислот ).

Нарушение синтеза ПГ, лейкотриенов.

Т.о. - в основе патогенеза лежит измененная реактивность организма,

обусловленная иммунными и неиммунными механизмами. Провоцирующую

роль играют пищевые продукты ( цитрусовые, сладости, копчености,

острые блюда, спиртные напитки ), медикаменты ( антибиотики,

витамины, сульфаниламиды ), прививки и другие факторы.

Имеет сезонную зависимость.

IX. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Х. ЭПИКРИЗ:

Больной x, 4 мес. Посупил на лечение

в клинику "Мать и дитя" 15 апреля 1998 г., в 12 ч 40 мин.

Направлен 7-й Поликлиникой. Диагноз направившего учреждения:

перинатальная энцефалопатия, травма шейного отдела, атопический

дерматит. На основании данных анамнеза, обективного исследования

и лабораторных методов поставлен клинический диагноз: аллергический

конституциональный дерматит, распространенная форма. Перинатальная

постгипоксическая энцефалопатия. Гипертензионный синдром. Натальная

травма шейного отдела.

Больной находится под систематическим наблюдением. Проводится

соответствующее лечение. В результате проведенного лечения отмечается

положительная динамика. Общее состояние улучшилось, степень кожных

проявлений начала уменьшатся.

XI. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

Подпись куратора. Замечания преподавателя,

оценка, подпись,дата.