История болезни - кожные болезни (распространенный псориаз)

системным характером процесса, а также некоторыми особенностями

клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с

центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного

полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда

острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.

Полученные свидетельства иммунных отклонений легли в основу

инфекционно-аллергической теории. Эта теория, в частности,

базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза

после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии,

обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага

инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз

представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на

сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и

стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности. Иммунные

нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют

важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического

процесса. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в

повреждении микроциркуляторного русла.

Теория нарушения обмена веществ основывается на установленной связи

возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков,

углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса

микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению

основных изменений в эпидермисе при псориазе - нарушению

рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в

пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с

нарушениями метаболизма всего организма.

Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза.

Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических

факторов в происхождении псориаза. А.Г. Полотебнов считал псориаз

одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне

функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается

по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы,

умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что

приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного

характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы

заболевания различных отделов центральной нервной системы. При

исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной

нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства

больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос:

являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной

болезни или ее следствием.

На основании вышеизложенного можно определить псориаз как

мультифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии

генетических факторов. Другими патогенными факторами являются

изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и

функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги

аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной

инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное

влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения

контроля биохимических процессов (вирусно-генетическая гипотеза).

Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается

наследственная природа дерматоза. Возможно, на течение болезни

оказывают влияние стрессовые ситуации по месту работы. Сезонный

характер обострений вероятно связан с нейро-эндокринными влияниями.

XII. ГИСТОПАТОЛОГИЯ

При псориазе гистологически выявляют значительный акантоз с

удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и истончением

надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с очаговым или

диффузным паракератозом. Над папулой роговой слой утолщен,

разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с

вытянутыми, палочкообразными ядрами. Зернистый слой в один ряд

клеток или полностью отсутствует. В шиповатом слое часто нерезко

выраженный отек, проявляющийся в расширении межклеточных

промежутков, экзоцитоз лимфоцитов и нейтральных гранулоцитов.

Очаговые скопления последних образуют субкорнеально микроабсцессы

Мунро. В базальном слое часто встречаются митозы. Сосочковый слой

дермы отечен, сосуды его расширены, извитые, эндотелий набухший, по

ходу сосудов скопления лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток,

единичные нейтрофильные гранулоциты. В сетчатом слое

морфологические изменения выражены слабее, сосуды расширены,

окружены инфильтратами того же состава. Три псориатических феномена

зависят от следующих гистологических изменений. Феномен

"стеаринового пятна" является результатом рыхлости роговых

пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен

"терминальной пленки" развивается вследствие обнажения в результате

поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда

уплощенных клеток шиповатого слоя, феномен "точечного кровотечения"

- вследствие нарушения целостности капилляров сосочков,

легкодоступных в связи с наличием участков истончения мальпигиева

слоя над сосочками.

При электронно-микроскопическом исследовании отмечено интенсивное

окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о

повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса.

XIII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Режим больного - общий.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический

характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не

решен.

Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить

детоксикационную, десенсибилизирующую, противовоспалительную и

общеукрепляющую терапию.

Местно следует использовать противовоспалительные,

кератолитические, разрешающие средства.

Общая терапия.

1. Хлорид кальция (Calcii chloridum).

Препарат кальция. Обладает десенсибилизирующим, антиаллергическим,

противозудным действием. Механизм действия до конца не выяснен.

Одним из компонентов действия является уменьшение проницаемости

капилляров дермы, уплотнение клеточных мембран, нормализация

активности аденилатциклазы.

Следует использовать с осторожностью, поскольку его

симпатергическое влияние может активировать процесс.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10% - 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 10 мл внутривенно медленно через день.

2. Аскорбиновая кислота (витамин C, Acidum ascorbinicum).

Обладает сильно выраженными восстановительными свойствами за счет

наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции

окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует

синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению

клеточных мембран капилляров.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

3. Тиамина хлорид (витамин B1, Thiamini chloridum).

Влияя на обмен веществ, оказывает широкое действие на организм,

стимулирует метаболические процессы. Оказывает влияние на

проведение нервного возбуждения в синапсах. Применяется при

дерматозах неврогенного генеза, в том числе при псориазе.

Rp. Thiamini chloridi - 0,01

D.t.d N. 20 in tabul.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

4. Цианокобаламин (витамин B12, Cyanocobalaminum).

Обладает высокой биологической активностью. Участвует в синтезе

лабильных метильных групп, образовании метионина, нуклеиновых

кислот, холина. Оказывает благприятное влияние на функции нервной

системы. Применяется в качестве общеукрепляющего средства.

Rp. Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно через день.

5. Папаверина гидрохлорид (Papavreini hydrochloridum).

Является миотропным спазмолитиком. Понижает тонус гладкой

мускулатуры, оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое

действие. В больших дозах оказывает седативный эффект.

Rp. Tab. Papaverini hydrochloridi 0,04 N.20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

6. Димедрол (Dimedrolum).

Представитель группы антигистаминных препаратов. Обладает

гистаминолитическим действием, основанным на нейтрализации

гистамина, серотонина, ацетилхолина и брадикинина. Снижает

воспалительный потенциал тканей при реакциях антиген-антитело,

снижает повышенную сосудистую проницаемость, предупреждает развитие

и облегчает течение аллергических реакций. Кроме того, обладает

седативным эффектом, снижает возбуждение ЦНС, облегчает наступление

сна. Часто используется совместно с препаратами кальция.

Rp. Tab. Dimedroli 0,05 N.10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

7. Метиндол (индометацин, Indometacin).

Нестероидное противовоспалительное средство. Ингибитор биосинтеза

простагландинов. Оказывает противовоспалительное и болеутоляющее

действие. Применяется при воспалительных заболеваниях суставов.

Rp. Indometacini - 0,025

D.t.d. N.20 in capsulis.

S. По 1 капсуле 2 раза в день.

В дальнейшем при переходе заболевания в стационарную стадию следует

назначить витамины группы В и С, пирогенал, АТФ, УФО. Данная

терапия направлена на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение

репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции.

На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама,

бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый

тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим

действием.

Для длительного приема в период ремиссии следует назначить

витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал,

элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной

системы, а также системы адаптации.

Местная терапия.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует

использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом

соответствует характеру процесса: хроническое воспаление,

сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и

паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие

мокнутия) отсутствуют.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за

счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует

разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги,

что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более

глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая

основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.

В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази. В

такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества:

- сера.

Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет

расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных

процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.

- салициловая кислота.

Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает

отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.

Rp.: Acidi salicylici - 2.0

Sulfuris praecipitati - 2.0

Lanolini ad 100.0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качестве

разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако, деготь

необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные

и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания

дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов

(раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек).

В стационарной стадии также можно применять псориазин,

антипсориатикум.

Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами

("Локакортен", "Флуцинар", "Бетновейт"), так как они обладают

противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)

1/IV 98г.

1. Пульс - 60/мин

Частота дыхания - 20/мин

Температура 36,6

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи,

разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей,

сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на слабость, боли в

суставах пальцев ног.

Общее состояние удовлетворительное. На коже - розово-красные папулы

со склонностью к слиянию; по периферии - венчик гиперемии.

Умеренное шелушение.

Физиологические отправления в норме.

3. Назначения.

- Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных

жиров.

- Sol. Calcii chloridi 10% 10 мл внутривенно через день.

- Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 мл внутримышечно.

- Thiamini chloridi по 1 таблетке 2 раза в день.

- Sol. Cyanocobalamini 0,02% 1 мл внутримышечно.

- Papaverini hydrochloridi по 1 таблетке 3 раза в день.

- Dimedroli по 1 таблетке 2 раза в день.

- Indometacini по 1 капсуле 2 раза в день.

- 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

2/IV 98г.

1. Пульс - 68/мин

Частота дыхания - 22/мин

Температура 36,4

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний

нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в

норме.

3. Назначения те же.

3/IV 98г.

1. Пульс - 72/мин

Частота дыхания - 20/мин

Температура 36,7

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний

нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в

норме.

3. Назначения те же.

6/IV 98г.

1. Пульс - 68/мин

Частота дыхания - 20/мин

Температура 36,8

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Остаются боли в суставах. Общее состояние удовлетворительное.

Венчик гиперемии вокруг бляшек сохраняется. Тенденция к уплощению

элементов.

Физиологические отправления в норме.

3. Назначения те же.

7/IV 98г.

1. Пульс - 76/мин

Частота дыхания - 24/мин

Температура 36,5

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Высыпания - без

динамики. Физиологические отправления в норме.

3. Назначения те же.

8/IV 98г.

1. Пульс - 72/мин

Частота дыхания - 20/мин

Температура 36,7

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Жалобы те же, зуд исчез. Общее состояние удовлетворительное. Исчез

венчик гиперемии вокруг папул. Элементы уплощаются, бледнеют, но

сохраняется умеренное шелушение. Физиологические отправления в

норме.

3. Назначения те же.

XV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для

предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций,

нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять

седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период,

в стационарной стадии - псориазин, "Бетновейт" местно.

Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с

ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление

алкогольных напитков.

В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще

быть на открытом воздухе, солнце.

Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой

осмотров не реже 2 раз в год.

Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске,

Кисловодске.

XVI. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо

избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной

диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса.

Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и

С, седативные средства. В домашних условиях можно применять

хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо

диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.

Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске,

Кисловодске.

XVII. ЭПИКРИЗ

x, 28 лет, находится на стационарном

лечении в ивановском ОКВД с 31 марта 1998 года по поводу

распространенного псориаза, прогрессирующей стадии.

Больной поступил с жалобами на высыпания на коже туловища,

волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и

нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом,

слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на ногах.

При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и

волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы розово-

красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся.

По краям элементов - ободок гиперемии. Получена триада

псориатических феноменов.

Ногтевые пластинки на ногах поражены по типу "наперстка".

Были проведены следующие исследования: общий анализ крови

(заключение: без патологии), общий анализ мочи (заключение: без

патологии), анализ крови на RW и антитела к ВИЧ (результат

отрицательный).

Назначено следующее лечение: молочно-растительная диета с

ограничением углеводов и животных жиров; хлорид кальция 10% 10 мл

внутривенно через день; раствор витамина С 5% 1 мл внутримышечно;

витамин В1 по 1 таблетке 2 раза в день; раствор витамина В12 0,02%

1 мл внутримышечно; папаверин по 1 таблетке 3 раза в день; димедрол

по 1 таблетке 2 раза в день; метиндол по 1 капсуле 2 раза в день;

местно - 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза. Лечение

переносится без осложнений.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчез зуд, новые

элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось,

элементы бледнеют, уплощаются, однако сохраняются боли в суставах

пальцев ног.

Рекомендовано:

1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением

углеводов и животных жиров.

2. Избегать стрессовых ситуаций.

3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.

4. Местно применять псориазин, "Бетновейт".

5. Регулярное диспансерное наблюдение.

6. Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.

.

XVIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

* Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в клинике

кожных и венерических болезней.: Методические разработки для

студентов, интернов, субординаторов и клинических ординаторов.-

Иваново, 1992,- 32 с.

* Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориаза:

Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20

с.

* Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для

врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина,

1989,- 672 с.

* Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.-

Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 13-е, новое.-

Харьков: "Торсинг", 1998, тт. I, II.

* Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., Альбанова В.И. Псориаз (патогенез,

клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 1991.- 184 с.

* Переверзев Ю.М. Гистопатолотия кожи и морфологические элементы

кожной сыпи.: Учебно-методическое пособие для самостоятельной

подготовки студентов к практическим занятиям.- Иваново, 1988.- 40

с.

* Практикум по дерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищенко,

Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство УДН,

1990,- 125 с.

* Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина,1995,-

464 с.

* Тумаркин Б.М. и др. Основы наружной терапии в дерматовенерологии

/Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Головинов.-

Иваново, 1982,- 38 с.

XIX. ДАТА Подпись куратора

22 апреля 1998 года.