РефератыМедицина, здоровьеИсИстория болезни - терапия (синдром артериальной гипертензии)

История болезни - терапия (синдром артериальной гипертензии)

Паспортная часть.


Ф.И.О.: Бутенко


Возраст: 18 лет


Профессия: студент строительного ПТУ N24


Место жительства: г. Сясьстрой Ленинградской области


Дата поступления в клинику: 04.04.97г.


Жалобы.


На момент поступления больной предъявлял жалобы нашум в ушах, боли в затылке, головокружение. Со стороны других органов и систем жалоб нет.


Anamnesis morbi:


Считает себя больным с декабря 1996 года, когда впервые появились симптомы заболевания: шум в ушах, головокружение, головные боли с локализацией в затылочной области. Впервые обратился к врачу в декабре 1996 года. С


этого времени стал принимать раунатин, лечение оказалось малоэффективным. Всвязи с этим больной получил направление на госпитализацию.


4 апреля 1997 года был госпитализирован. За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось: снизилось артериальное давление, исчезли головные боли


головокружение, шум в ушах.


Anamnesis vitae.


Родился в г. Сясьстрое, Ленинградской области. Рос и развивался нормально. Учится в строительном ПТУ. В армии не служил. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.


Перенесенные заболевания: остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника с 1991 года, в 1996 году имел /%`%+., носовой перегородки. Вредные привычки отрицает. Семейный положение: холост, детей нет. Наследственность не отягощена.


Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.


Эпидемиологический анамнез:


туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизинтерию и венерические заболевания отрицает.


За последние 2 года за пределы С-Петербурга и Ленинградской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Последние полгода инекций не получал. Контакта с ВИЧ-


инфицированными не имел.


Страховой анамнез:


Больничный лист с 4 апреля 1997 года.


Status praesens objectivus.


Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост 175 см, вес 66 кг. Окружность грудной клетки 87 см. Индекс Пинье +22. Тип конституции астенический. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту.


Кожные покровы: Обычной окраски и влажности, в области лица и туловища (на спине и груди) имеются множественные папулезно-пустулезные высыпания. Ногти овальной формы,


ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, коньюктив бледно-розового цвета, блестящие,чистые. Склеры белые. Тургор тканей сохранен. Питание удовлетв


орительное. Подкожножировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области пупка 2.0 см, области лопаток 0.5 см. Отеков нет.


Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - неувеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.


Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированны.


Суставы правильной формы, движения в полном обьеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Лопатки ассиметричны, нижний c#.+ правой лопатки


распологается на 2 см. выше нижнего угла


левой лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена в лево в грудном отделе. При осмотре шеи щитовидная железа не увеличена.


Исследование сердечнососудистой системы


Осмотр области сердца.


Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis,


средней силы, площадью 2.5 см¤. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпи


гастральная пульсация. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 65 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены.


При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется:


4-ом межреберье

- на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.


Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3-го ребра.


Левая граница относительной сердечной тупости определяется: в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis;


в 3-ем межреберье по linea parasternalis.


Границы абсолютной сердечной тупости.


Правая граница: в 4-ом межреберье по левому краю грудины.


Верхняя граница: на 4-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis. Левая: на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости. Сосудистый пучок


распологается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.


При аускультации на верхушке сердца первый тон ясный, чистый, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон ясный, чистый,соотношение между первым и


вторым тоном не изменено, акцент II тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра 116/70


Система органов дыхания.


Грудная клетка правильной формы, астенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активноучаствуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание `(b,(g-.% с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней


глубины.


Пальпация:


Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое умеренное по силе, одинаковое с обоих сторон.


Топографическая перкуссия легких.


Нижние границы легких.


¦ ¦ правое ¦ левое ¦


l. parasternalis верх. край ¦


6-го ребра


l. medioclavicularis ниж. край


¦ ¦ 6-го ребра


¦l. Axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦


¦ ¦ ¦ ¦


¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦верх.край¦


¦ ¦ ¦ 9 ребра ¦


¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ниж. край¦


¦ 9 ребра ¦


¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦


¦l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка


Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади


на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина


перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края


легких по linea axilaris media 6 см. справа и слева. При сравнительной


перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.


Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное


дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.


Пищеварительная система.


Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности.


Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.


Живот.


Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.


Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, неурчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздо


шной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.


Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью. Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяе


тся на 3 см. выше пупка. Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени


по Курлову 11*9*8 см.


Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.


Мочевыделительная система.


Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна.


Предварительный диагноз:


На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования у больного можно заподозрить синдром артериальной гипертензии.


Сопутствующие заболевания.


Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника,

Сохранить в соц. сетях:
Обсуждение:
comments powered by Disqus

Название реферата: История болезни - терапия (синдром артериальной гипертензии)

Слов:1110
Символов:9403
Размер:18.37 Кб.