Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета
Преподаватель Вершинин А.А.
История болезни
Ф.И.О. XXXXXXXXXX
Возраст: 62 года
Дата поступления: 16.11.02.
Клинический диагноз
Основное заболевание: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.
Осложнения основного заболевания: постинфарктный кардиосклероз. Гипертония 2 стадии.
Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь ног
.
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Бондаренко Юрий Федорович.
Возраст: 62 года
Пол: мужской
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 16.11.02
Диагноз при поступлении: инфаркт миокарда
Жалобы
Жалобы на момент поступления:
на боли за грудиной, и в области сердца давящего характера, и иррадиирующие в левую лопатку; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей сопровождались повышенной потливостью, головокружением, одышкой. Также предъявлял жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100, рабочее 130/100-90).
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больным с августа 1985 года, когда впервые во время отдыха на море появились интенсивные боли за грудиной, давящего характера, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, сопровождавшиеся интенсивным потоотделением, головной болью, страхом смерти, слабостью. Была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной
был доставлен в больницу. Подобных приступов больше не отмечал. Однако, отмечалось повышение давления (180100). 16.11.02 был в гостях и внезапно почувствовал боль в области сердца давящего характера, иррадиирующая в левую руку, нижнюю челюсть. Больной принял таблетку нитроглицерина под язык, боль не уменьшилась, через 1,5 часа боль приняла жгучий характер. Родственниками была вызвана скорая помощь, и с диагнозом повторный инфаркт миокарда больной был доставлен в больницу в блок интенсивной терапии.
Анамнез жизни
Родился в 1940 году в городе Россош, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. Затем состоял на военной службе Семейный анамнез: женат, имеет сына .
Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с тяжелой физической нагрузкой. Последнее место работы - военнослужащий. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Профессиональных вредностей не отмечает.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Наличие вредных привычек: бросил курить 17 лет назад, алкоголь не употребляет, наркоманией и токсикоманией не страдает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств (димедрол).
Перенесенные заболевания
Перенесенный инфаркт миокарда. Операция по поводу язвенной болезни 12ПК и желудка. Варикозная болезнь ног.
Настоящее состояние
1.Общий осмотр
.Состояние больного удовлетворительное (жалоб нет). Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Пульсация на периферических артериях сохранена. Варикозные вены ног. Костно-суставная система без видимой патологии. Лимфатические узлы не увеличены.
2.Костно-мышечная система
. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при пальпации мышц нет. Деформаций костей, болезненности при пальпации суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
3.Щитовидная железа
не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
4.Сердечно-сосудистая система
. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
| левая | на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Границы абсолютной сердечной тупости
| правая левый край грудины в 4 межреберье |
| верхняя на 4 ребре |
| левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 |
| межреберье |
Аускультация сердца:
тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
5.Система органов дыхания
. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки:
грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких:
при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.
medioclavicularis |
6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких:
дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
6.Система органов пищеварения
.
Осмотр ротовой полости:
губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
7.Мочеполовая система
. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
7.Нервно-психический статус
. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.
Предварительный диагноз
. Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II.
План обследования больного
.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ крови ВИЧ и на RW
4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
5. электрокардиография
6. эхокардиография
7. коронарография
8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
9. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)
10. Консультация окулиста, эндокринолога.
Данные лабораторных исследований
:
Клинический анализ крови
.
гемоглобин 146 гл
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 56
лимфоциты 35
моноциты 4
СОЭ 20 ммч
Анализ мочи
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 гл
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови
:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин(мг%) 95
Холестерин общий(моль/л) 4,7
Билирубин(мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт(ед/л) 61
ЛДГ(ед/л) 332
КФК 575
Электрокардиография
Заключение: Синусовая тахикардия 100 уд. в мин.
очаговые трансмуральные изменения передне-перегородочной области, верхушки левого желудочка.
Эхокардиографическое исследование:
Постинфарктный гипокенез переднеперегородочного и верхушечного отделов. Пристеночные тромботические массы в основании верхушки. Утолщение стенки миокарда левого желудочка. Резко снижена общая сократимость миокарда.
План лечения на день курации:
Режим постельный
Диета 6
1. Аспирин 14 таб. – 3 р. в день
2. Капотен 12,5 мг – 3 р. в день
3. Нитросорбит 1т. – 4 р.
4. Фуросемид 1т.( 40 мг) в день утром.
5. Гентамецин 80 мг.- 3 р. в день
6. Вит. В1-2,0 вм, В6-2,0 вм
7. Кордарон 20 мг – 2р.
8. Нозепам 10 мг н. н.
9. Рибоксин 1т. – 3 р.
10. Кокарбоксилаза 5мл – 1 р.в день внутримышечно.
Клинический диагноз
: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии.
Обоснование диагноза
Учитывая наличие жалоб больного: на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью, одышкой, головокружением.
Данные объективного осмотра: При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.
Данные инструментального исследования:
ЭКГ:
QRS – 0,16; RR – 0,46; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 100 уд/мин;
Ритм синусовый. Очаговые изменения передней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.
Учитывая результаты ЭхоЭкг и Доплерографическое исследование:
Трикуспидальный клапан – ригургитация II ст.
Митральный клапан – ригургитация I ст.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови
СОЭ – 20 мм/ч
Биохимический анализ крови
ЛДГ – 332 (89 – 221)
КФК – 575 (26 – 174)
Можно поставить диагноз:
Диагноз: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, гипертония 2 стадии.