Л е ч е н и е п а н к р е а т и т а
Лечение острого панкреатита представляется сложной задачей. Несмотря на ряд достижений в этой области, летальность до сих пор остаётся высокой. Сравнительная оценка консервативного и оперативного методов лечения указывает на то, что большинство хирургов отдают предпочтение консервативным методам лечения
. Только
20 - 25 % больных острым панкреатитом оперируются, а
70 - 75 % лечатся консервативно. При общей летальности в
9 - 10 % оперативное лечение сопровождается 26 % смертельных исходов, а конервативное - лишь 3 %. Однако эти данные не дискредитируют оперативный метод лечения, так как операции подвергаются наиболее тяжёлые больные, страдающие гнойно-некротическими формами острого панкреатита.
Консервативное лечение
острого панкреатита должно включать элементы патогенетической и симптоматической терапии.
Она должна быть направлена по следующим путям :
1) борьба с болью;
2) угнетение секреции поджелудочной железы;
3) инактивация ферментов, поступивших в кровь и окружающие ткани;
4) уменьшение спазма сфинктера Одди;
5) борьба с нарушениями гемодинамики;
6) коррекция гидроионных нарушений;
7) предупреждение и борьба с инфекцией.
Все больные острым панкреатитом нуждаются в срочной госпитализации.
Устанавливается строгий постельный режим, исключается ротовое питание.
Для борьбы с болью назначаются анальгетики (промедол, фентанил); морфий, являющийся мощным вагомиметиком, вводить не следует, так как он вызывает спазм сфинктера Одди. Рекомендуется внутривенное вливание новокаина ( 0,25% раствор 200 - 250 ml капельным путём) и паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому ( 0,25% новокаин по 100 - 120 ml на каждую сторону), антибиотики (пенициллин, стрептомицин). Назначаются инъекции атропина (0,1% раствор по 1ml 2 - 3 раза в день) и папаверина (2% 1 - 2 ml подкожно). При сильных болях, иррадиирующих в область сердца, положительный эффект даёт применение нитроглицерина (1% 2 - 3 капли под язык на кусок сахара), как при стенокардии.
В связи с парезом ЖКТ необходимо ввести постоянный зонд в желудок для аспирации желудочного содержимого. Доказано, что при снижении температуры ферментная функция поджелудочной железы заметно снижается. Всвязи с этим рекомендуется применение холода на живот, а также ряд авторов сообщают о хороших результатах применения метода локальной гипотермии желудка, которая достигается перфузией охлаждаемой до 2 - 4 0
С тепла жидкости через 2-х просветный желудочный зонд на протяжении 3 - 5 часов. Этот метод может быть применён у оперированных больных.
Учитывая значительные нарушения кислотно-щелочного, белкового и гидроионного состояния, показано парентеральное введение плазмозаменителей, плазмы и электролитов. С этой целью вводится в/в капельным путём от 3-х до 5 литров растворов (физиологический раствор поваренной соли, реополиглюкин, 5% глюкоза с инсулином, витамины С и В1
). При выраженном ацидозе показано вливание 5% раствора бикарбоната натрия, или трис-буфера.
Для коррекции электролитных нарушений вводится в/в хлористый калий ( 5% 10 - 20 ml на физиологическом растворе) и хлористый кальций ( 10% 5 - 10 ml ). Введение жидкости должно производиться под тщательным контролем функции почек. Положительный эффект получен от применения форсированного диуреза с помощью диуретиков
(маннитол, лазикс).
Лечение острого панкреатита стероидными гормонами требует осторожности. Известны случаи развития стероидного панкреатита, эффективность же препаратов коры надпочечников доказана недостаточно.
Для предупреждения
Существенным сдвигом в консервативном лечении острого панкреатита явилось синтезирование ингибиторов ферментов поджелудочной железы.
В 1953 году Фрей синтезировал трасилол, который является мощным ингибитором трипсина и калликреина. Добывается трасилол из околоушных желёз рогатого скота. Кроме этого, Аструп синтезировал ингибитор трипсина - контрикал. Трасилол тормозит действие трипсина, калликреина, химотрипсина ( 1 ЕД инактивирует 0,8 мкг кристаллического трипсина ). Выпускается для в/в и местного применения.
Антиферментная терапия снижает интоксикацию, уменьшает явления сосудистой недостатаочности и в комплексе лечебных мер играет существенную роль. Наилучшие результаты антиферментная терапия даёт при отёке поджелудочной железы, несколько худшие - при геморрагических формах и мало эффективна при некротических и гнойных формах острого панкреатита.
Хирургическое лечение
Показаниями для оперативного лечения острого панкреатита служит отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание явлений интоксикации, прогрессирующее увеличение содержания амилазы мочи и крови или, напротив, резкое падение этих показателей при нарастании лейкоцитоза, нейтрофиллёза, гипокалиемии (признаки некроза), нарастание сахара крови ( некроз хвоста железы). Появление выраженных признаков раздражения брюшины свидетельствует о выходе процесса за пределы сальниковой сумки.
Операция производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Срединная верхняя лапаротомия, вскрытие сальниковой сумки ( чаще всего через желудочно-ободочную связку), введение новокаина с антибиотиками и трасилолом под париетальную брюшину вокруг всей поджелудочной железы. При обнаружении участков некроза - рассечение брюшины над железой по её длинной оси, подведение тампонов и микроирригаторов для введения ингибиторов и антибиотиков. Целесообразнно также ввести в сальниковую сумку 1 - 2 флакона сухой плазмы, которая частично примет на себя переваривающее действие ферментов. С целью ограничения очага поражения от остальной полости брюшины целесообразно края сальниковой сумки фиксировать к париетальной брюшине у краёв раны
( марсупиализация).
Во время операции следует осмотреть и желчный пузырь, так как нередко панкреатит сочетается с холециститом, а в ряде случаев является следствием его. Если желчный пузырь напряжён, увеличен, содержит конкременты, или выражены явления острого холецистита, показана разгрузочная холецистотомия и дренирование желчного пузыря через отдельный разрез в правом подреберье. Удаления желчного пузыря на фоне острого панкреатита следует избегать.
В послеоперационном периоде проводится весь комплекс консервативных лечебных мер, изложенный выше. Через дренаж 2 - 3 раза в сутки вводятся антибиотики и ингибиторы.
Если во время операции обнаружены выраженные явления перитонита, показано применение перитонеальной перфузии. С этой целью через отдельные небольшие разрезы вводятся полиэтиленовые трубки и через них проводится орошение полости брюшины раствором Рингера с добавлением антибиотиков и трасилола.
В связи с тем, что операция при остром панкреатите должна носить максимально щадящий характер, а у многих больных имеется сопутствующая патология со стороны желчевыводящих путей , желательно в остром периоде избежать оперативного вмешательства, а оперировать больных в “холодном” периоде, когда появляется возможность устранить нарушение дренажной функции желчевыводящих путей и поджелудочной железы.