Литература - Гинекология (Нарушение менструальной функции. Диагностика

Причиной маточных кровотечений в любом возрастном периоде может быть и органическая патология и функциональные нарушения. Общий симптом - это кровотечение. Таких больных около 18-20% среди всех больных госпитализированных с нарушением менструальной функции.

Ювенильные кровотечения.

Ювенильные или пубертатные кровотечения составляют 10% от всех девочек. Имеется ряд нарушений, которые связаны с увеличением уровня эстрогенных гормонов в организме девочки, довольно часто с максимальной концентрацией в середине менструального цикла, и с низкой продукцией прогестерона, при которой пролиферативная трансформация эндометрия преобладает над секреторным преобразованием. У девочек повышенная эстрогенная стимуляция чаще всего связана с атрезией фолликулов; развивается один доминантный фолликул, но он не достигает стадии зрелости, т.е. процесса овуляции, так же не достигает своей зрелости. В течении длительного времени у девочки происходят такие процессы как гиперплозия эндометрия. Превалирует прогестероновая недостаточность. Поэтому процесс отторжения эндометрия затягивается и те некротические изменения гиперплазированного эндометрия, которые возникают у девочек превращают патологию в кровотечение. Таким образом менструальные кровотечения затягиваются, превращаются в менороррагии, а иногда и в метроррагии. Возникает анемизация.

Где-то у 87% девочек имеются гиперпластические процессы и может происходить формирование полипа. Может быть даже атипическая гиперплазия. Поэтому девочки с ювенильными кровотечениями составляют группу риска по гиперпластическим процессам. Многие девочки при этом страдают инфантилизмом (каждая пятая).

Частой причиной ювенильных кровотечений являются перенесенные в детстве нейроинфекции, краснуха, ветрянка, корь, скарлатина. Эти инфекции подавляют функцию самих половых гонад. Анемию при ювенильных кровотечениях следует дифференцировать с заболеваниями крови. Склерокистозное перерождение яичников часто дает хроническое развитие ДВС синдрома.

Необходимо выстроить программу обследования. Для диагностики используется УЗИ, рентгенологическое исследование турецкого седла, определение концентрации гормонов в крови. От того как гинеколог выстроил программу обследования и остановки кровотечения, и даже регуляции менструального цикла, зависит состояние репродуктивной системы.

Главное требование при любом кровотечении - это остановка его. Способы остановки кровотечений: В таком юном возрасте остановка кровотечений сводится чаще всего к комбинированной эстроген-гестагенной терапии, т.е. гормональной остановки кровотечения. Можно употреблять такой препарат как регидрон, который содержит эстродиолы (5 мг). Дают по 3-4 таблетки в день с перерывом в 1 час, и далее снижать дозу на 1 таблетку в день. Продолжить курс до 10-15 дней. Можно давать чистые гестагенные препараты. Дают прогестерон в инъекциях ударными дозами - 1%- 2 мл ежедневно в течении 3 дней, либо норкалут. Можно использовать инъекции эстрогенов - эстрадиола дипропионат по 1 мл каждый час, можно в сочетании с прогестероном.

Остановить кровотечение только гормональными препаратами не всегда удается. В стационаре используются кровоостанавливающие препараты, препараты улучшающие реологию крови, такие как желатиноль, реополиглюкин, препараты железа, витамины В6
, В12
, аскорбиновая кислота. Препараты повышающие свертываемость: дицинон, глюканат кальция, викасол. Переливание эритроцитарной массы, цельной крови. Прибегать к более радикальным методам можно в исключительных случаях. Это остановка кровотечения хирургическим путем, диагностическое выскабливание, вплоть до удаления матки (сейчас практически не используется).

Вторая задача - это регуляция менструального цикла, т.е. профилактика рецидивов кровотечения. Она проводится гормональными способами. Используются гестагенные препараты, нарколут во второй фазе менструального цикла. С 15 по 25 день следующего менструального цикла и в течении трех менструальных циклов далее назначают нарколут 10 дней по 1 таблетке. Таким образом ликвидируется недостаток лютеинизации, имеющийся в организме. Используются также общеукрепляющая терапия, нормальный режим труда и отдыха.

ДМК в репродуктивном периоде.

Этот период самый продолжительный в жизни женщины, где-то от 20 до 45 лет. Большая часть заболеваний гениталий приходятся на этот период. Очень много экстрагенитальных заболеваний могут отягощать жизнь женщины. Причинами ДМК в этом периоде чаще всего бывают послеродовые осложнения, послеабортовые осложнения, эндокринные расстройства, эмоциональные нарушения, вредные привычки.

Ациклические ДМК в этом возрасте чаще происходят после периода задержки месячных от 1,5 до 3 месяцев. При этом пик кровотечения связан с персистенцией фолликула, т.е. с переживанием. Он как бы достигает уже стадии зрелости, но продолжает существовать, вырабатывая очень много эстрогенных гормонов. Избыток эстрогенов ведет к снижению концентрации гормонов желтого тела. Баланс гормонов нарушен в сторону гиперэстрогении. Персистенция способствует длительной пролиферации эндометрия вплоть до развития гиперплазии. На интенсивность кровоизлияния влияет также повышенная фибринолитическая активность эндометрия. В нем идет повышенное образование простагландинов, простоциклина. Кровотечение бывает от необильного до сильного, которым больная госпитализируется. Очень важно собрать анамнез и провести дифференциальную диагностику. В первую очередь провести дифдиагностику с нарушением беременности. О признаках беременности судят по анамнезу, УЗИ, гистероскопии. Кровотечение так же может давать рак, хорионэпителиома.

Если имеется отсутствие органических процессов в полости матки, то главной задачей является быстрая остановка кровотечения. Остановка кровотечения у женщин репродуктивного возраста сводится к хирургической остановки. Раздельное диагностическое выскабливание является крайне необходимым. Оно дает возможность быстро остановить кровотечение. Механически убирается гиперплазированный эндометрий. Так же проводится гистологическое исследование эндометрия. Ошибкой гинеколога является гормональное лечение без морфологического исследования. При повторном кровотечении предпочтительнее остановить его нехирургическими методами. При первичном кровотечении или кровотечении через год и более обязательно нужно исключить органическую патологию. Для профилактики последующих кровотечений необходимо стимулировать овуляцию в своем ритме. Функция желтого тела поддерживается назначением нарколута, регивидона и 17-оксипрогестерон капронат. Он дается во 2-й фазе - 18-21 день цикла. Лечение в течении 3-4 месяцев. Можно использовать двухфазные препараты (оральные контрацептивы) или трехфазные препараты, которые поддерживают каждую фазу в нормальном состоянии и предупреждают следующее кровотечение. Таким образом принципиальное лечение сводится : 1) к остановке кровотечения; 2) к стимуляции овуляции; 3) к предупреждению следующего кровотечения.

Если причиной явились послеродовые, послеабортовые осложнения, то конечно необходима противоваспалительная терапия, общеукрепляющая терапия, правильное питание, нормальная половая жизнь и т.д.

Кровотечения в предменопаузальном
возрасте - от 45 до 55 лет занимают среди всех кровотечений первое место (60-70% ДМК). Происходят в следствии возникновения инволютивных процессов. Следствием являются нарушения циклического выделения гонадотропных гормонов.