ПЛАН для нормы.
1.
Строение стенки сосудов (почки):
Стенка сосуда состоит из 3-х слоев:
1) t. Intima
2) t. Media
3) t. Adventitia
T. intima состоит из: (1) эндотелиальных клеток, лежащих на базальной мембране; (2) подэндотелиального слоя РСТ; (3) membrana elastica interna.
T. media: СТ + ГМК + эластические структуры.
T. adventitia: ВСТ + vasa vasorum + терминали постганглионарных аксонов СНС.
А. Артерии, артериолы
Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с "фильтрацией" крови.
Приносящие артериолы в почке имеют малый диаметр (10-15 мкм) и прерывистую эластическую мембрану. Отростки эндотелиальных клеток проходят через отверстия во внутренней эластической мембране и образуют с ГМК щелевые контакты.
В. Капилляры
Состав стенки:
А) эндотелиальный
Б) базальный
В) адвентициальный слои
Можно подразделить капилляры на два типа: артериальный и венозный.
Капилляры 1-го типа
имеют эндотелиальную выстилку, состоящую на поперечном срезе из 3-5 клеток. Диаметр этих капилляров, измеренный по внутреннему краю базальной мембраны, колеблется от 2 до 4,5 микронов. Плазмалемма, представляющая из себя элементарную мембрану, обычно нигде не прерывается. Часть ее, прилежащая к базальной мембране, ровная, с четкими контурами, а обращенная в просвет имеет извитой ход.
Одной из главных функций эндотелия кровеносных капилляров является транспорт, и оценка его во многом определяется размерами и количеством пинозитозных везикул. На каждый кв.микрон поверхности цитоплазмы капилляров 1 типа в среднем приходится 21-25 пиноцитозных везикул, локализующиеся по люминальному (большие) и базальному краю (малые).
Особенностью капилляров этого типа является редкая фенестрация, которая наблюдается лишь на некоторых электронограммах и составляет в этих случаях около 5-7% длины периметра эндотелия. Отсутствие цитоплазмы в диафрагме фенестры исключает пиноцитоз.
Стыки между соседними эндотелиальными клетками обычно осуществляются в зонах, свободных от фенестр. Они никогда не бывают открытыми и не доходят до базальной мембраны, а замыкаются слиянем двух цитолемм, так что обычно образуется пятно или зона облитерации.
Базальный слой состоит из клеточного и неклеточного компонентов. Строение его фибриллярное, отднородное.
Диаметр капилляров 2-го типа
значительно больше - 6-9 микрон. Поверхность плазмолеммы, обращенная в просвет капилляра, неровная, изрезанная: здесь цитоплазма образует выросты (4-5 микрон). В цитоплазматических выростах обнаруживаются крупные вакуоли. Ширина цитоплазмы эндотелия в 2-3 раза меньше. Фенестрация характерна и обычно занимает около 40% длины периметра капилляра. Количество микропиноцитозных везикул ка кв.микрон в среднем 8-12. Локализуются по люминальному краю цитоплазмы. Стыки упрощены, не редко раскрыты.
2.
Ангиогенез
Ангиогенез происходит как в нормальных условиях, так и при патологии: рост опухоли и т.д.
А. Ангиогенные факторы
Факторы, стимулирующие образование кровеносных сосудов, называют ангиогенными. К ним относят факторы роста фибробластов (aFGF - кислый и bFGF - основный), ангиогенин, трансформирующий фактор роста a
(TGFa
). Все ангигенные факторы можно подразделить на 2 группы: первая - прямо действующие на эндотелиальные клетки и стимулирующие их митозы и подвижность, и вторая - факторы непрямого влияния, воздействующие на МФ, которые в свою очередь, выделяют факторы роста и цитокины. К факторам второй группы относят, в частности, ангиогенин.
Б. Торможение ангиогенеза
Это потенциально эффективный метод борьбы с развитием опухолей на ранних стадиях. В опухолях происходит активный ангиогенез, связанный с синтезом и секрецией клетками ангиогенных факторов.
Ингибиторы ангигенеза - факторы, тормозящие пролиферацию главных клеточных типов сосудистой стенки, - секретируемые МФ и Т-лимфоцитами цитокины: трансформирующий фактор роста b (TGFb), ИЛ-1 и g-ИФН. Естественными источниками факторов, тормозящих ангиогенез являются ткани, не содержащие кровеносных сосудов (эпителий, хрящ). Отсутствие кровеносных сосудов связано, исходя из предположения, с выработкой факторов в них, подавляющих ангиогенез.
В. Факторы роста и цитокины
Эндотелиальные клетки синтезируют и секретируют факторы роста и цитокины, влияющие на поведение других клеток сосудистой стенки. Под влиянем тромбоцитов, МФ и ГМК эндотелиальные клетки вырабатывают тромбоцитарный фактор роста 1 (IGF-1), ИЛ-1, трансформирующий фактор b (TGFb). С другой стороны, эндотелиоциты являются мишенями факторов роста и цитокинов.
Митозы эндотелиальных клеток вызывает щелочной фактор роста фибробластов (bFGF), а пролиферацию только эндотелиоцитов стимулирует фактор роста эндотелиальных клеток, вырабатываемый тромбоцитами. Цитокины из МФ и Т-лимфоцитов - трансформирующий фактор роста b (TGFb), ИЛ-1 и g-ИФН - угнетают пролиферацию эндотелиальных клеток.
3.
Строение сосудистого русла почки
А. Артерии
У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полюса, aа. polares superiores, для нижнего, аa. polares inferiores, и для центральной части почек, аа. centrales. В паренхиме ночки эти артерии идут между пирамидами, т.е. между долями почки, и потому называются аa. interlobares renis. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют дуги, aа. arcuatae, от которых отходят в толщу коркового вещества aа. interlobulares.
а) Добавочные артерии
Сопоставление препаратов показало, что в целом диапазон различий в строении почечных артерий характеричзуется двумя формами. В одной из них имелось раннее деление почечной артерии на сосуды 1 порядка при лоханке, расположенной обычно вне органа. Максимальное число таких сосудов было равно 4: передняя, задняя, нижняя, верхняя артерии 1 порядка. Участки их ветвления с практической точки зрения мы рассматривали как сегменты. При другой форме ветвления деление почечной артерии на сосуды 1 и последующих порядков происходило внутриорганно, чему, обычно соответствовала лоханка, расположенная внутри почки. Обращало на себя внимание то, что при данной форме ветвления сегментарным сосудом являлась артерия 2, реже
Указанные формы ветвления почечных артерий встретились соответственно на 2 и 3 препаратах и были обозначены как рассыпная и концентрированная.
Практических интерес для хирургов имеет наиболее часто встречаемая смешанная форма, в которой преобладают те или иные признаки описанных выше крайних форм.
...
Топография почечных артерий. Оказалось, что добавочные почечные артерии в 7 из 9 случаев пересекали лоханку и мочеточник спереди и входили в нижний угол ворот почки. Нами, как и другими авторами, это расценивалось как причина с анатомической точки зрения, ведущая при определенных условиях к развитию гидронефроза.
Практический интерес (отыскание нужного сосуда) представляла топография первичных ветвей a. renalis. При этом передняя артерия чаще находилась впереди вены 1 порядка и реже между ней и лоханкой. Задняя артерия чаще всего располагалась по задне-верхнему краю лоханки и находилась то спереди, то позади соответствующей вены, наблюдавшейся нами в 19 из 45 описываемых препаратов. Верхняя артерия, как правило, находилась под лоханкой, а в синусе почки - над верхней большой чашечкой. Нижняя артерия под углом, близким к прямому, ответвлялась от основного ствола и, направлялась к нижнему полюсу, охватывала своими ветвями нижнюю большую чашечку.
Прободающие артерии в 7 из 15 случаев, минуя ворота почки, простирались к верхнему или нижнему полюсам почки. Наличие в околопочечной клетчатке этих сосудов, как и добавочных, требует от хирурга чрезвычайной осторожности при вмешательстве в области ворот почки.
...
Таким образом, изложенное выше показывает, что выше всего свободной от сосудов поверпхности лоханки является задняя, причем в окружающей клетчатке здесь практически нет добавочных или прободающих сосудов. Это обстоятельство подтверждает целесообразность доступов к лоханке и синусу почки сзади. Необходимо отметить легкую смещаемость и выделение сосудов из клетчатки синуса и ворот почки, утрачиваемую, как будет показано ниже, при развитии в почке злокачественных или восполительных процессов.
Б. Капиллярная сеть
1. Первичная капиллярная сеть. От междольковых артерий параллельно поверхности органа ответвляются короткие vas afferens®glomerulus (клубочки капиллярной сети в составе почечных телец)®vas efferens
2. Вторичная капиллярная сеть. Vas efferens®vasa rectae (в мозговом веществе) - канальцы петли Хенле, F: реабсорбция + питание ткани почки; ®venulae rectae.
В. Вены
Ход соответствует ходу одноименных артерий.
Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, venulae stellatae, затем в vv.interlobulares, сопровождающие одноименные артерии, и в vv. arcuatae. Из мозгового вещества выходят venulae rectae. Из крупных притоков v.renalis складывается ствол почечной вены.
Г. Развитие сосудов почки
| 5-6 неделя
|
Небольшое скопление метанефрогенной ткани, окружающей первичный мочеточник представляет зачаток окончательной почки |
| 7 неделя
|
Дифференцировка нефронов |
| 8 неделя
|
Дифференцировка капиллярных петель сосудистого клубочка |
| 11-12 нед.
|
Развитие ретикулярных волокон в строме почки |
| 15-16 нед.
|
В большей части нефронов формируются их специфические отделы, увеличиваются размеры и удельный объем почечных телец |
| 5, 8-9 мес.
|
Повышается удельный объем почечных канальцев, а количество ретикулярных волокон уменьшается |
В процессе формирования почечного тельца можно выделить 2 стадии:
I.Дососудистая стадия:
А) формирование "прекорпускулярного очага";
Б) формирование клеточных тяжей из клеток "прекорпускулярного очага";
В) формирование полулунных и серповидных канальцев;
Г) формирование s-образных канальцев;
Д) формирование "прегломерулуса".
II. Сосудистая стадия:
А) формирование закладки внутренней стенки капсулы почечного тельца;
Б) формирование отдельных капиллярных петель в тольще "прегломерулуса";
В) установление анастомоза между клубочком капилляров почечного тнльца и вблизи проходящим артериальнрым сосудом.
Процесс дифференциации почечных телец идет от органа к периферии.
Формирование сосудистого русла почки
| 7-я неделя | В мезенхиме органа отмечается дифференциация мелких сосудов, формирующих первоначальную капиллярную сеть (внутриорганное становлении МЦР) |
| 8-я неделя | В области ворот почки единичные междолевые артерии (врастание) |
| 12-14 нед. | Определяются все звенья артериального русла |
Развитие внутриорганных артерий
| Формир. | Форм. стенки | Ретик. волокна | Эластические | |
| Междолевые артерии | 8 нед. | 12-я нед. | 9-10 | 12 нед. |
| Дуговые артерии | 12-14 | 15-16 | 9-10 | 15-16 |
| Междольковые | 20-24 |
Развитие сосудов с различным гемодинамическим режимом протекает не синхронно. Различия видны на 9-11-й неделе. Интенсивное развитие артерий - с 12 недели, вен - 15-16. Звездчатые вены возникают на 34-й неделе.
Развитие паренхимы почки наиболее активно происходит в течение 4-го и последнего месяцев развития. Преобразование сосудистого русла почки наиболее ярко выражены в течение 4-5-го и 7-8-го месяцев развития и отражают интенсивный рост диаметров просветов и пропускной способности артерий и вен. При этом в течение 4-го месяца наибольших велечин достигает диаметр просвета вен, а в течение 7-8-го месяцев наиболее интенсивно развиваются междольковые сосуды. В последующем несколько уменьшается интенсивность роста сосудов, но продолжается дифференцировуа микроструктуры их стенки и все более отчетливой становится взаимообусловленность развития специфических отделов сосудистого русла и паренхиматозных элементов органа.