Остеохондроз

РЕФЕРАТ

ОСТЕОХОНДРОЗ

ВЫПОЛНЕННО ПО СОБСТВЕННОМУ ЗАКАЗУ БЫКОВ С.Э. 1998Г

ВВЕДЕНИЕ.

Полное незнание вопроса и громадная распространенность остеохондроза толкнуло написать меня данный реферат. Буду очень рад различным дополнениям, а так же критическим замечаниям. С.Б.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОРМАЛЬНОГО И ДЕФОРМИРОВАННОГО ПОЗВОНОЧНИКА, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ДИСТРОФИЧЕСКИМ ИЗМЕНЕНИЯМ.

Нормальный, полностью сформированный позвоночный столб имеет физиологические изгибы – шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы. Шейные, грудные, поясничные позвонки соединены подвижно (тела межпозвонковыми дисками – симфизами, а дуги – суставами), крестцовые и копчиковые – неподвижно.

Комплекс, состоящий из межпозвоночного диска, прилегающих к нему позвонков с суставами и связками, назван позвоночным сегментом. Замыкательные пластинки позвонков образованы плотной костной тканью, пронизанной множеством отверстий, через которые в детском возрасте проходят кровеносные сосуды, запустевающие к 12 – 14 годам. Межпозвоночный диск состоит из двух пластинок гиалинового хряща, покрывающие площадки тел смежных позвонков, фиброзного кольца и заключенного в нем пульпозного ядра. За счет пластинок гиалинового хряща происходит рост тел позвонков в высоту. Фиброзное кольцо – плотное соединительно-тканное образование из волокнистого хряща. Студенистое ядро образованно небольшим количеством хрящевых и соединительно-тканных клеток и беспорядочно переплетающихся набухших гидрофильных соединительно-тканных волокон. Межпозвоночный диск представляет собой систему, в которой происходит активный обмен, и находящуюся в равновесии благодаря взаимодействию осмотического и гидростатического давления. Диск выполняет буферную функцию и чем больше гидрофильность студенистого ядра, чем выше эластичность и тонус фиброзного кольца, тем совершеннее эта функция. Объем движений в каждом сегменте определяется высотой и эластичностью межпозвонкового диска, длинной связок в данном сегменте, а так же размерами, формой и пространственным расположением суставных и остистых отростков.

Несоответствие или неполное соответствие всех элементов позвоночного столба предрасполагает к микротравмам и перегрузкам этих элементов.

Особенности строения позвоночника, а так же анатомические факторы предрасполагающие к его дистрофическим изменениям.

1 . Шейный отдел.

· Форма тел позвонков ( на боковой проекции) – параллелограмм с наклоном вперед и вниз.

· Верхняя поверхность тел CIII-CVI, слегка вогнута во фронтальной плоскости, а их боковые участки значительно приподняты и образуют так называемые крючки тела позвонка. Нижние поверхности имеют соответственно выпуклую форму. Крючки тела позвонка в норме никаких суставов не образуют.

2. Поясничный отдел.

· Очень часто тело Lv, а иногда Liv , имеет клиновидную форму ( острие клина направленно кзади). Именно такая форма при лордозе способствует наиболее равномерному распределению нагрузки на всю поверхность диска.

· Высота дисков. В норме высота последнего диска в 75% случаях меньше высоты предыдущего, примерно в 15% равна ей и только в 7 –10 % больше высоты остальных дисков.

3. Продольные связки позвоночника. Основная функция – ограничение движений, предотвращение превышения предела движений.

· Передняя продольная связка покрывает не только переднюю, но и боковые поверхности тел позвонков. Прочно сращена с телами позвонков, но свободно перекидывается через диски. В нормальном физиологическом положении имеет запас длины. А так же имеет внутренний камбиальный слой способный продуцировать костную ткань.

· Задняя продольная связка прочно сращена с дисками и свободно перекидывается над телами позвонков, имея определенный запас длинны. Не обладает костеобразовательной функцией, может обызвествляться

4. Другие соединения – дугоотростчатые суставы, короткие связки: желтые (дуги соседних позвонков) межпоперечными ( расположены с обеих сторон) и межостистыми.

5. Большое количество прикрепляющихся к позвоночнику связок и мышц.

6. Сакрализация. ( уподобление LV крестцовому позвонку)

1. Костная (двусторонняя, односторонняя).

2. Хрящевая (двусторонняя, односторонняя).

3. Суставная (двусторонняя, односторонняя).

7. Люмбализация ( отделение позвонка от крестца и уподобление поясничному)

1. Костная (двусторонняя, односторонняя).

2. Хрящевая (двусторонняя, односторонняя).

3. Суставная (двусторонняя, односторонняя).

7. Крестцово-подвдошные сочленения. Они устроены так, что все нагрузку по существу несут не их суставные поверхности, а крестцово-подвдошные связки, передние и задние, поэтоак постоянная нагрузка их привычное состояние. При морфологических изменениях в связках, перегрузки могут привести к появлению выраженных клинических симптомов.

Так же нельзя забывать, что нарушение формы позвоночника, приводящее к изменению нагрузки на диски, могут возникать под влиянием факторов, действующих вне позвоночника (аномалии нижних конечностей и др.).

ЭТИОЛОГИЯ.

1. Инфекционная теория.

2. Ревматоидная теория.

3. Аутоиммунная теория.

4. Травматическая теория.

5. Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.

6. Инволютивная теория.

7. Мышечная теория.

8. Эндокринная и обменная теории.

9. Наследственная теория.

ПАТОГЕНЕЗ

Под воздействием эндо- и / или экзо- факторов нарушается микроциркуляция в позвоночном сегменте и как следствие этого - дегенеративные изменения хряща. Процесс всегда начинается с хряща, если нет дистрофического поражения хряща, то нет и остехондроза. В свою очередь измененный хрящ и пульнозное ядро служат антигенными и на них вырабатываются антитела, провоцируюшие аутоиммунное воспаление. Дистрофические изменения хряща приводят к его атрофии, истончению, уменьшению буферных свойств и соответственно увеличению нагрузки на граничащую с ним кость. В результате кость оказывается перегруженной и реагирует функциональной перестройкой, направленные на укрепление самой кости( субхондральный остеосклероз) и на уменьшение нагрузки на единицу опорной поверхности – краевые костные разрастания. Особое клиническое значение имеют костные разрастания в заднем и заднебоковых направлениях. Они свидетельствуют о выпячивании диска в этих направлениях, причем диск всегда выстоит больше, чем остеохондрозные костные разрастания.

Патоморфологические стадии остеохондроза.

Патогенетические стадии о.	Патоморфологические изменения	Клиника.
1. Образование трещин во внутренних слоях фиброзного кольца и пульпозного ядра. Внутридисковое перемещение пульпозного ядра	Раздражение нервных окончаний во внутренних слоях фиброзного кольца и задней продольной связке.	Боли в пораженном отделе позвоночника.
2. Разрушение фиброзного кольца и ухудшение фиксации позвонков между собой.	Появление патологической подвижности позвоночника ( нестабильность, спондилолистез)	Постоянные боли усиливающиеся при неудобных позах, статической нагрузке.
3. Разрыв фиброзного кольца с грыжевом выпячиванием или без него.	Пролабирование студенистого ядра, чаще происходит в сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинномозговых нервов, сосуды, спиной мозг.	Выраженная фиксированная деформация пораженного отдела позвоночника. Радикулярные синдромы
4. Распространение дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника.	Формирование фиброза в межпозвоночном диске, а так же в других образованьях позвоночника	Различное проявление клинической симптоматики от выраженной неврологии до стойкой ремиссии (неосложненный фиброз диска).

Рис.
Схема патогенетических ситуаций в третьем перио­де остеохондроза (по Осна).

01

а — дискомедуллярный конфликт (дискоостеофитический узел); б— дисковаскулярный конфликт; в — грыжа диска; г — слипчивый арахноидит, сдавливающий корешок; д
— спондилолистез, спондилоради-кулярный конфликт.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

ПОЗВОНОЧНИКА(П.Л. Жарков)

Локальные	Распространенные
1. Хондроз диска.	1. Фиксирующий гиперостоз (б. Форестье)
2. Остеохондроз позвоночника. 3. Спондилоз. 4. Спондилоартроз. 5. Патологическая и функциональная 6. Перестройка тел и дисков растущего организма 7. Тендиноз локальный. 8. Легаминтоз локальный	2. Остеопеническая дистрофия позвоночника (дисгормональная, эндокринная, алиментарная, при нарушениях витаминного баланса заболевания внутренних органов, интоксикациях, в том числе и лекарственных)

ХОНДРОЗ.

Хондроз – дистрофическое изменение хряща, чаще всего суставного или межпозвонкового, его истончение, потеря тургора, замена гиалинового хряща волокнистым, фиброзной тканью, обызвествление и окостенение, слоя прилегающего к кости. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу.

Рентгенологические признаки хондроза в позвоночном сегменте:

1. Скошенная форма передних отделов тел позвонков, обусловленнаявыпячиванием межпозвонкового диска. В шейном отделе такую форму часто приобретает позвонок, находящийся под диском, в поясничном – и выше-, и нижележащий.

2. Уменьшенная высота межпозвоночного диска. Этот симптом неспецифичен и характерен также для воспалительного заболевания, а так же диспластического недоразвития диска. Заметнее в поясничном отделе в связи с большой высотой дисков, однако, надо помнить, что у 75% людей последний поясничный диск в норме ниже предедущева.

3. Смещение позвонка ( переднее, задние, боковое), выявленное при съемке в вертикальном положении в сочетании с снижением высоты диска. При смещении позвонка происходит деформация межпозвонковых отверстий, в результате чего создаются стесненные условия для корешков нервов и сосудов и, как следствие, неврологические растройства. В случае обнаружения на обычной рентгенограмме, полученной в вертикальном положении пациента, смещение позвонка, показано функциональное исследование – съемка соответствующих сегментов в положении предельного сгибания и разгибания.

4. Нестабильное смещение позвонка, выявленное при функциональном исследовании. Смещение до 3-4 мл в шейном отделе позвоночника в пределах нескольких сегментов могут быть вполне нормальных явлением у молодых людей, а так же у людей с хорошей подвижностью позвоночника ( акробатов, гимнастов). Если же нестабильное смещение выявляют в шейном отделе в одном сегменте или в поясничном отделе в любом количестве сегментов, то такие смещения бывают только при дистрофическом изменении дисков.

5. Гипермобильность ( или гипомобильность) в измененных сегментах, выявленные при функциональном исследовании. Этот вид нарушения движений определяют путем сравнения высоты идентичных участков соседних дисков. Если гипомобильность может сопровождать любую, а не только дистрофическую патологию, то гипермобильность бывает только при дистрофическом изменении диска.

6. Сохранение четких непрерывных контуров все поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.

7. Локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне измененногодиска.

Часто на рентгенограммах можно обнаружить обызвествление в диске в виде небольших вкраплений в переднем участке фиброзного кольца, реже – в проекции студенистого ядра. Это прямой признак известковой дистрофии. Причины его окончательно не ясны. Чаще всего – травмы, но при наличии обызвествления в области студенистого ядра, при отсутствии признаков остеохондроза, необходима д

ифдиагностика с другими заболеваниями ( туберкулезом ).

Признаки хондроза в позвоночном сегменте:

1. Скошенная форма передних отделов тел позвонков, обусловленная выпячиванием межпозвонкового диска.

2. Уменьшенная высота межпозвоночного диска.

3. Смещение позвонка ( переднее, задние, боковое), выявленное при съемке в вертикальном положении в сочетании с снижением высоты диска.

4. Нестабильное смещение позвонка, выявленное при функциональном исследовании.

5. Гипермобильность ( или гипомобильность) в измененных сегментах, выявленные при функциональном исследовании.

6. Сохранение четких непрерывных контуров все поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.

7. Локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне измененного диска.

ОСТЕОХОНДРОЗ.

Остеохондроз – дистрофическое поражение кости и хряща в любом месте организма, где имеются костная и хрящевая ткань.

Остеохондроз поражает все отделы позвоночника, но наиболее часто встречается в самых подвижных – шейном и поясничном, причем каждый из них в наиболее функционально нагруженных сегментах.

Шейный отдел – наиболее часто CV-VI, затем CIV-V и СIII-IV.

Поясничный отдел - LIV-V

В грудном отделе позвоночника остеохондроз развивается нередко, особенно при увеличенном грудном кифозе. Обычно локализуется на уровне TIII-VII. И нередко сочетается с локальным грудным сколиозом на этом же уровне.

При хондрозе шейного и поясничного отделов позвоночника происходит уменьшение шейного и поясничного лордоза, вплоть до выпрямления, а иногда и кифозирование позвоночника, особенно при остром болевом синдроме. После его стихания степень деформации уменьшается, но полного восстановления формы не наступает. Такимобразом, общая направленность изменения формы позвоночника при хондрозе и остеохондрозе – кифотическая.

Признаки остеохондроза:

1. Краевые специфические костные разрастания.( Специфичность в том, что они располагаются перпендикулярно продольной оси позвоночника, вдоль выпяченного межпозвонкового диска).

2. Уменьшение высоты межпозвонкового диска.

3. Субхондральный остеосклероз.

4. Сохранение четких непрерывных контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.

Кроме того могут быть все признаки хондроза ( см выше).

Диагностика.

1. Сбор анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Рентгенография. Функциональные пробы.

4. Клиническое обследование : ЭКГ, б/х крови(СРБ, серомукоиды).

Основные ошибки в диагностики патологии позвоночника.

1. Недостаточное знание рентгенанатомии и вариантов развития скелета.

2. Неправильное толкование имеющихся патологических изменений.

3. Недооценка анамнеза, клиники, попытки проводить диагностику, основываясь только на рентгенологических данных.

4. Плохое качество рентгенограмм.

Консервативное лечение.

При организации лечения больных с клиническими проявлениями остеохондроза обычно руководст­вуются общими принципами комп­лексной терапии, разработанной для взрослых. Терапию при этом, следует проводить с учетом патогенеза, стадии заболевания, индивидуальных особен­ностей течения и состояния самого больного.

Комплексное консервативное лече­ние должно включать в себя:

1. Соблюде­ние определенного режима,

2. Назначение меди­каментозных препаратов.

3. Физиотерапия.

4. Массаж и лечебная физ­культура.

5. Ортопеди­ческие мероприятия.

1. Соблюде­ние определенного режима

Соблюдение строгого постельного режима в течение 3—7 дней. По­стель жесткая, плоская под матрац которой подклады­вается щит. При поясничной форме о. рекомендуется. лежать на спине (на щите) в положении легкого кифоза для позвоночника. Для этого под ягодичную область под­кладывается небольшая подушка. Та­кое положение способствует уменьше­нию нагрузки на позвоночник (“раз­грузке” диска), расслаблению паравертебральной мускулатуры, создает условия для рубцевания трещин и разрывов фиброзного кольца.

2. Меди­каментозная терапия.

· При­менение анальгезирующих средств. Препараты пиразолонового ряда (анальгин, пирамидон, аспирин, реопирин, бутапирин, пиробутол). Контролировать лейкоцитар­ную формулу крови. Нестероидные противовоспалительных средств: метиндола (индоцида, индометацина), бруфена (ибупрофена), вольтарена и др. Эффективность анальгезирующих средств усиливается при их сочетании с нейропсихотропными и десенсибилизирующими препара­тами (мепробаматом, тазепамом, рудотелем, элениумом, феназепамом, димедролом, пипольфеном, супростином).

· Сосудистые средства. С целью уменьшения рефлекторно-тонических реакций показано назначе­ние центральных миорелаксантов или аналогичных им средств (мидокалма, скутамила-Ц, баралгина и др.). При­менение мидокалма и баралгина осо­бенно рекомендуется при спазмах периферических артерий. При этом можно также использовать но-шпу, ни-кошпан, компламин, теоникол, никотиновую кислоту.

· Противоотечные средства. В связи с тем, что в механизме воз­никновения болевого синдрома опре­деленную роль играет отек корешка и окружающих тканей, целесообразно при корешковых синдромах назначение таких дегидратирующих средств, как диакарб, лазикс, фурасемид, верошпирон.

· Противоспаечная терапия. Причиной длительного рецидивирующего течения рефлекторных и ко­решковых синдромов поясничного осте­охондроза может быть спаечный про­цесс в области пораженного позвоноч­ного сегмента. В этих случаях патоге­нетически оправдано применение био­генных стимуляторов и рассасывающих средств: алоэ, ФиБСа, стекловидного тела, лидазы, гумизоля.

· Синаптические медиатры. Наличие симптомов выпадения, обычно умеренно или слабо выражен­ных, диктует необходимость использо­вания медиаторов (дибазола, прозерина, галантамина, нивалина, дезоксипеганина, амиридина).

· Витаминотерапия. При любых кли­нических формах поясничного остео­хондроза благоприятно действуют инъ­екции цианкобаломина (витамина B12) по 400—600 мкг ежедневно в течение 10—15 дней. Уста­новлено, что большие дозы его обла­дают анальгезирующим действием и благотворно влияют на обменные про­цессы в нервной ткани. Тиамина хлорид (В1 ) показан при невритах, радикулитах, невролгиях по 0,0125-0,0250 г (0,5-1,0 мл 2,5% раствора тиамина хрорида) курс лечения 10 – 30 инъекций. Не рекомендуется одновременное введение В1, В12 и В6. Цианкобаломин усиливает аллергизирующее действие тиамина, а пиридоксин затрудняет превращение тиамина в активную ( фосфорилированную ) форму. Пиродоксин (В6), входя в состав ферментов, осуществляет декорбоксилированние и периаминированние аминокислот и необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Дозировка 0,05 г в сутки (1мл 5% раствора) курс лечения 1 – 2 мес.

· Местное применение лекарственных препаратов и их природных субстратов. Широко используются, особенно в амбулаторных условиях, втирания различных медикаментов: препараты пчелиного и змеиного ядов, камфорный и муравьиный спирт, очи­щенный скипидар, линимент (баль­зам) санитас, мазь бом-бенге, салинимент, линимент нафтальгин, настойка стручкового перца и др. Рецепты некоторых народных средств применяемых в качестве натираний при поясничных болях: сок хрена, смешанный со спир­том; мази из равных частей порошка шишек хмеля и ланолина или свиного сала; мазь из сока или порошка почек или листьев белой сирени на вазелине или сливочном масле в соотношении 1 : 4; настой из корня крапивы жгучей на водке; компрессы из корня имбиря; отвар из травы мокрицы или просто распаренная мокрица; настой из цве­тов кубышки желтой, из корня переступеня белого, листьев мяты переч­ной, травы белены черной; рекоменду­ется также свежие листья белены чер­ной прикладывать к больным местам.

· Лечение сопутствующих заболе­ваний, особенно очагов фокальной ин­фекции.

3. Физиотерапия.

В связи с тем что у детей и подростков заболевание обычно начинается подостро, а боле­вой синдром менее выражен, у них относительно реже назначаются диадинамические токи и ультрафиолето­вое эритемное облучение поясничной области, которые широко используют­ся в острой стадии у взрослых. Боль­шое внимание при выборе физического фактора должно уделяться специфиче­ским особенностям его механизма дей­ствия, а также степени выраженности и длительности болевого синдрома, рефлекторно-тонических реакций и неврологических расстройств.

При выраженном болевом синдро­ме лечение рекомендуется начинать с дарсонвали­зации поясничной области и поражен­ной конечности с последующим приме­нением диадинамических токов.

При использовании синусоидально модулированных токов (амплипульсо-терапии) исходные параметры тока определяются выраженностью болей: чем интенсивнее боль, тем большую частоту (80—100 Гц) и меньшую глу­бину модуляции (50—75%) следует назначать. После уменьшения болево­го синдрома параметры тока соответ­ственно меняются. Длительность посы­лок при этом 2—3 с, воздействие проводится III и IV родом работ по 3—5 мин (Г. Г. Шанько, С. И. Окунева, Л. Е. Козловская)

Патогенетически оправдано назначение фонофореза анальгина или гидрокортизона. По мере уменьшения болевого синдрома широко применяется сочетанное воздействие постоянного тока и лекарственного вещества. Здесь важ­но избегать трафарета в использова­нии различных фармакологических препаратов. Их следует назначать с учетом патогенетических механизмов заболевания. Так, при длительном и редицивирующем течении болезни, на­личии выраженных явлений остеохон­дроза и рубцово-спаечных нарушений значительный положительный эффект отмечается при применении электрофо­реза лидазы. В случае превалирования сосудистого компонента оправдан электрофорез эуфиллина. Для купиро­вания болевого синдрома и уменьшения тонуса мышц поясничной области ме­тодом выбора может служить электро­форез новокаина.

Значительное место в комплексном лечении занимают тепловые процедуры (соллюкс, индуктотермия, парафино-озокеритовые и грязевые апплика­ции), которые также способствуют мы­шечной релаксации. Однако нужно избегать преждевременного их назна­чения, так как увеличение гиперемии глубоких тканей и венозного стаза в позвоночном канале, в области грыжи диска и пораженного корешка нередко вызывает усиление болей на довольно продолжительное время (В. А. Шустин, 1966; И. П. Антонов, 1978). Не следует использовать этот вид лечения при выраженном болевом синдроме, а так­же в случаях с рецидивирующим тече­нием. При наклонности к частым обострениям и хроническом течении заболевания целесообразно назначение радоновых ванн.

3. Массаж и рефлексотерапия.

· При всех стадиях остеохондроза показан лечебный массаж. Выбор стиля и техники (классический, сегментарный или точечный массаж) зависит от умения массажиста проводить тот или иной вид лечебного массажа.

· В лечении неврологических прояв­лений поясничного остеохондроза зна­чительное место принадлежит иглоука­лыванию. Применение методов рефлексотерапии позволяет оказать сущест­венное влияние на многие патологиче­ские состояния, имеющиеся при пора­жениях периферической нервной сис­темы. По механизму действия рефлексотерапию в известной мере можно отнести к патогенетическим методам лечения, так как иглоукалывание при­водит к нормализации вегетативно-рефлекторных сдвигов и реактивности организма, нормализации крово- и лимфообращения, восстановлению фун­кции нервно-мышечного аппарата, уменьшению боли. Если применению иглоукалывания для лечения заболе­ваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы у взрослых посвящен ряд работ (Э. Д. Тыкочинская, 1972; Н. М. Черных, Л. П. Полесская, 1978; В. А. Веснина, В. Ф. Журавлев, 1980), то об исполь­зовании этого метода у детей и подро­стков материалов практически нет. ( методика и результаты см. в книге «Клинические проявления поясничного остеохондроза у детей и подростков .» Г.Г.Шанько, С.И.Окунев )

Литература.

Шанько Г.Г., Окунева С.И. Клинические проявления поясничного остеохондроза у детей и подростков. Минск «Наука и техника» 1985г

Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М «Медицина»1994

Юмашев Г.С, Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника М, «Медицина» 1985

Машковский М.Д. Лекарственные средства. М, «Медицина» 1993