Роль медсестры руководителя в организации лечения и ухода за больными с психическими расстройствами

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ

ЧЕЛЯБИНСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ

ФАУЛЬТЕТ
ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
И МЕНЕДЖМЕНТА

на
тему:

Роль
медсестры
руководителя
в организации
лечения и ухода
за больными
с психическими
расстройствами.

Студентки
561 группы вечернего
отделения
факультета
ВСО

Постоваловой
Елены Ивановны

Челябинск,
2001г.

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА
1 8

ГЛАВА
2 31

ГЛАВА
3 36

ЭЛЕКТИВНОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ
НЕЙРОЛЕПТИКОВ. 36

Применение
нейролептиков
общего антипсихотического
действия. 36

Применение
нейролептиков
с избирательным
действием. 38

Применение
нейролептиков
с преимущественно
стимулирующим
действием. 41

Применение
нейролептиков
преимущественно
седативного
действия. 44

ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ
АНТИДЕПРЕССАНТОВ 49

Антидепрессанты
седативного
действия. 49

Антидепрессанты
стимулирующего
действия. 50

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
СОЛЕЙ ЛИТИЯ 53

МАЖЕПТИЛОВЫЕ
"ХИМИОШОКИ" 54

ПРИМЕНЕНИЕ
ЭСТ 57

ГЛАВА
4 60

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 76

ВЫВОДЫ 81

РЕКОМЕНДАЦИИ 82

СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ 83

Роль медицинской
сестры – руководителя
в организации
лечебного
процесса и
ухода за психическими
больными трудно
переоценить,
так как он включает
в себя широкий
круг вопросов,
без чего невозможно
было бы само
осуществление
терапевтического
подхода к больным
и, в конечном
счете, регистрирование
ремиссионных
состояний или
выздоровление.
Это не механическое
осуществление
врачебных
назначений
и рекомендаций,
а творческое
решение повседневных
вопросов, которые
включают в себя
непосредственное
проведение
лечебных процессов
(раздачу лекарств,
парентеральное
введение препаратов,
осуществление
целого ряда
процедур), которые
следует осуществлять
с учетом и знанием
возможных
побочных проявлений
и осложнений.

В конечном
счете, это и
принятие на
себя ответственности
за проведение
целого ряда
ургентных
мероприятий.
Подготовить
больного к
проведению
той или иной
процедуры или
мероприятию
требует подчас
от медсестры
– руководителя
также много
сил, умения,
знания психологии
больного и
характера
имеющихся
психотических
расстройств.

Убедить
больного в
необходимости
принять лекарство
и пойти на ту
или иную процедуру
нередко бывает
затруднительным
из-за его болезненной
продукции,
когда по идейно
– бредовым
мотивам галлюцинаторных
переживаний
или эмоциональных
расстройств
противится
проведению
порой всех
лечебных мероприятий.
В этом случае
знание клиники
заболеваний
помогает правильно
решить терапевтическую
проблему, делая
возможным
положительное
решение излечения.

До сего времени
актуальным
остается уход
и надзор за
психически
больными людьми,
которые проводятся
медсестрой
– руководителем.
Оно включает
в себя кормление
больных, смену
белья, проведение
санитарно –
гигиенических
мероприятий
и так далее.

Особенно
важно наблюдение
за целым контингентом
больных. Это
касается депрессивных
больных, пациентов
с кататонической
симптоматикой,
больных с острыми
психотическими
расстройствами
и нарушениями
поведенческих
актов. Уход и
надзор, несомненно,
являются важными
звеньями в
общем плане
лечения больных,
так как невозможно
было бы проведение
терапевтических
мероприятий
без этих важных
больничных
факторов. Говоря
по поводу этих
обязанностей
медсестер –
руководителей,
следует особо
подчеркнуть
значимость
их ежедневных
рапортов на
пятиминутках.
Информация
о больных, динамике
их заболеваниях,
изменениях
в лечебном
процессе и так
далее является
неоценимым
в ходе комплексного
лечебного
процесса, который
проводится
психическим
больным в
психиатрических
стационарах.
Только медсестра-руководитель
может констатировать
появление
целого ряда
больных делириозной
симптоматики
в вечернее
время, предотвратить
реализацию
суицидальных
тенденций,
установить
суточные колебания
настроения
у пациентов
по косвенным,
по объективным
характеристикам,
предугадать
их социально
опасные побуждения.

Находясь
в течение всего
рабочего времени
среди больных
людей, медсестра
являет собой
пример самоотверженности,
гуманизма,
альтруизма.

Таким образом,
роль медсестры
– руководителя
в общем лечебном
процессе чрезвычайно
актуальна и
значима.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данной
работы является
обоснование
лекарственных
препаратов
и ЭСТ в клинике
психических
заболеваний.

ЗАДАЧИ
ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать
использование
нейролептиков
в лечении психических
больных.

2. Оценить
динамику применения
антидепрессантов
в клинике
депрессивных
больных.

3. Изучить
результативность
применения
солей лития
в лечении больных
с маниакальной
симптоматикой.

4. Исследовать
терапевтическую
результативность
применения
модифицированных
"химиошоков"
у психических
больных.

5. Исследовать
применение
ЭСТ у психических
больных.

6. Роль психокоррекционного
ухода в комплексном
лечении психических
больных.

НОВИЗНА И
АКТУАЛЬНОСТЬ.

Важностью
исследования
применения
психотропных
препаратов
и ЭСТ в лечении
психических
больных является
актуальным,
так как эти
лекарственные
средства обладают
избирательностью
(эффективности)
на ту или иную
симптоматику.

Использование
этих препаратов
должно исходить
из превалирования
ведущей, основной
психотической
продукции.
Естественно,
их использование
требует и
внимательного
отношения к
возможным
побочным проявлениям
(например
экстрапирамидные
расстройства)
и осложнениям.
Поэтому целесообразным
является
использование
в комплексном
лечении различных
корректоров,
витаминотерапии,
психотерапии
(в том числе
рациональной)
практически
при любом психическом
заболевании.
Возможным
моментом
представляется
решение и проблема
терапевтической
резистентности,
когда используются
различные
способы и методы,
в том числе ЭСТ
и можептиловые
"химиошоки".
Чрезвычайно
важным в комплексном
лечении психических
больных является
использование
различных
методов психокоррекции.

ОРГАНИЗАЦИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ
БОЛЬНЫМ.

В зарубежной
и отечественной
психиатрии
подчеркивается,
что постепенно
увеличивается
стоимость
лечения психических
болезней
[20,21,46,53,58].

Общеэкономические
потери общества
делят на прямые
(затраты на
больничные
и внебольничные
службы, оплату
труда медицинских
работников
и вспомогательного
персонала,
расходы на
медикаменты
и оборудование,
научные исследования,
профессиональную
подготовку
кадров и непрямые
потери в заработной
плате больных,
потерей рыночной
продукции,
вызванные
снижением или
потерей трудоспособности
больных [69]. При
этом мало учитывается
"бремя" семьи
и моральные
издержки при
содержании
душевнобольного.
Отмечается,
что независимо
от уровня
социально-экономического
развития той
или иной страны,
создание
психиатрических
служб отвечает
интересам и
нуждам любого
общества, поскольку
психическое
здоровье нации
является
предпосылкой
для хорошего
социально-экономического
развития. Психическая
болезнь стоит
чрезвычайно
дорого, если
ее измерять
в потерях
производительности
и полезности
для общества,
поэтому планирование
служб должно
основываться
на задаче снижения
социальных
затрат, а не на
ориентации
на неотложную
и скорую помощь.
Очевидно, что
до настоящего
времени этот
аспект ассигнования
материальных
ресурсов является
следствием
отношения
населения к
психически
больным [59,60,61].

Большая часть
национального
бюджета здравоохранения
в развивающихся
странах совершенно
справедливо
отводится на
ликвидацию
инфекционных
болезней, с
которыми связаны
высокие заболеваемость
и смертность
населения. Пока
редко принимаются
во внимание
огромные издержки,
связанные с
психическими
болезнями [29].

С этой точки
зрения, программы
по охране
психического
здоровья должны
стать приоритетными
для большинства
стран, тем более,
что психические
болезни (включая
алкоголизм
и наркоманию)
рассматриваются
некоторыми
исследователями
в качестве
одной из основных
угроз здоровью
и продуктивности
человечества
вообще [17]. В связи
с этим, интересными
представляются
данные о капиталовложениях
в здравоохранение
в различных
странах мира
и их доля в
отчислении
на психиатрию.
В 1950 году расходы
на лечение и
содержание
психически
больных в США
составили 1,7
млрд. долларов.
В 1965 году США
тратили на
службу психического
здоровья уже
2,8 млрд. долларов.
Национальный
институт психического
здоровья США
в 1968 году оценил
стоимость
лечения всех
форм психических
болезней в 3,7
млрд. долларов.
Половина суммы
расходовалась
на стационарное
лечение. Четверть
всей госпитализации,
1/10 всех амбулаторных
визитов приходилось
на больных
шизофренией.
На лечение
таких больных
тратилось 40%
отпущенной
суммы или 1,5 млрд.
долларов. "Цена"
шизофрении
для общества
США в середине
70-х годов определялась
в 11,6-19,5 млрд. долларов
ежегодно. Около
2/3 суммы составляли
потери продуктивности
больных и только
1/5 расходы фактически
на лечение.
Суммы были бы
значительно
большими, если
бы удалось
точнее оценить
затраты общества
на поддержку
таких больных
вне стен больницы.
В 1993 году "цена"
психически
больных для
общества в США
(исключая
токсикоманов
и больных
алкоголизмом)
составила почти
7,3 млрд. долларов,
около 1/2 суммы
относится к
прямым затратам
(лечение, поддержка
больных) и 1/2 - к
непрямым (потери
трудоспособности
и квалификации).
Рост отчислений
на психиатрию
составил 1,7% в
год и к 70-м годам
достигал
приблизительно
7,7% от всего бюджета
на здравоохранение
США. Для сравнения,
следует отметить,
что в СССР в
1971-1975 г.г. расходы
государственного
бюджета на
здравоохранение
были около 52
млн. рублей,
что составило
6% всех расходов
по госбюджету
и свыше 4% национального
дохода [II]. Выделение
ассигнование
на психиатрию
в США продолжает
увеличиваться
с каждым годом.
В 1990 году предусматривалось
их возрастание
на 9,1% по сравнению
с 1989 годом [30].

Представленные
данные наглядно
показывают
рост стоимости
психиатрической
помощи в 3-х видах
учреждений
США : государственной
больнице, частном
стационаре,
общественном
центре психического
здоровья. В
государственной
больнице расходы
на обеспечение
одного пациента
составили 56,47
доллара в сутки
в 1978 году и 85 долларов
в 1982 году. В частных
психиатрических
больницах в
1978 году эти показатели
равнялись 96
долларам, а в
1982 году расходы
возросли вдвое.
Стоимость
пребывания
1 дня в общем
психиатрическом
стационаре
в системе ОЦПЗ
достигла 214,52
доллара в 1979 году
и 300 долларов
в 1982 году. В ФРГ
стоимость
лечения в
психиатрической
больнице в 1980
году в течение
года составляла
20-100 долларов США,
стоимость
внебольничного
лечения - 85,77 долларов.
В сравнении,
интерес представляют
и данные советских
авторов. Стоимость
1 дня пребывания
в психиатрической
больнице в
70-80 годах составляла
около 4,5 рублей
[30], а в 1980-1990 годах -
7,5-9 рублей. Крайне
низкая стоимость
одного дня
пребывания
в психиатрической
больнице в
России свидетельствует
о недостаточно
высоком качестве
медицинской
помощи и низком
научно-техническом
потенциале
больниц [58].

Все современные
национальные
планы сокращения
стоимости
медицинской
помощи основаны
на усилиях
урезать страховое
возмещение,
а также на
перспективных
платежах и
стимуляции
развития
соревновательных
систем страхования.
Однако осуществление
этих планов
порождает ряд
сложных проблем,
так как сокращение
страховых
возмещении,
в первую очередь,
бьет по длительно
болеющим и тем
лицам, эффект
лечения которых
трудно предсказуем
и, в свою очередь,
может увеличить
расходы служб.
В связи с этим
изучаются
прямые и косвенные
затраты на
группу "тяжелых
и дорогостоящих"
больных в психиатрии.
Выделение
группы шло по
принципу частоты
посещения
лечебного
учреждения
и у некоторых
больных достигало
25 раз в году.
Затраты на них
составили 50%
от всех учтенных
больных, несмотря
на то, что доля
этих "дорогостоящих"
больных составила
9,4%. Дифференциация
видов психиатрической
помощи и ее
финансирование
в зависимости
от нужд выделяемых
групп больных
позволяет более
полно использовать
возможности
существующих
психиатрических
служб. Также
эти авторы
считают, что
трудно разделить
пациентов по
необходимой
им доле использования
ресурсов системы
(в зависимости
от диагноза,
возраста, пола).
Считается
принципиальным
выделение
относительно
малой группы
длительно
болеющих, которая
поглощает
непропорционально
высокую долю
средств и ресурсов
системы. Имеет
значение стоимость
ежедневного
лечения больного,
которая, вероятно,
снижается по
мере сокращения
пребывания
пациента в
стационаре
[20,53].

О приоритетности
выделения
определенных
групп пациентов
в психиатрии
с разработкой
подспециализаций
и более дифференцированного
лечения сообщают
[44]. Отечественные
авторы выделяют
группы "экономического
риска" [45]. Это
больные, сформированные
на основе
дифференциального
показателя
"тяжелых и
дорогостоящих"
пациентов.

По мнению
ряда авторов
[44], наиболее
приоритетными
в работе с
"дорогостоящими"
больными в
настоящее
время, должны
быть мероприятия,
направленные
на уменьшение
продолжительности
и частоты
госпитализации,
профилактика
рецидивов,
попытки купировать
обострения
в амбулаторных
условиях, интенсивное
лечение в стационарах
с ранней выпиской
и долечиванием
в дневных
стационарах.
Приводятся
данные о высоком
выходе на
инвалидность
(до 30%) при заболевании
приступообразной
шизофренией[34,45].
Процент ремиссий
с дефектом
средней и выраженной
степени возрастает
после каждого
из первых трех
приступов, а
затем после
4-го, 5-го приступа
отчетливо
снижается.
Поэтому, медикаментозные
мероприятия
должны строиться
преимущественно
с учетом продуктивной
симптоматики
[1,48]. Исходя из
этого, можно
планировать
социально-трудовой
прогноз и выбирать
для пациента
аспекты трудовой
направленности
[47]. По мнению
зарубежных
авторов, только
расчет экономических
затрат, связанных
с шизофренией,
позволит установить,
насколько в
весьма приблизительных
оценках затрат,
опирающихся
на распространенность
заболевания
и смертность,
недооценивались
последствия
такой болезни
как шизофрения,
которая влечет
за собой чаще
инвалидность,
нежели смерть.

Процессы,
приводящие
к сокращению
числа госпитализаций,
продолжительно
пребывания
в стационаре
и возрастанию
числа амбулаторных
больных, охватившие
многие страны
мира, продолжают
распространяться.
Медицинские,
организационные,
экономические,
социально-правовые,
этические
проблемы, возникающие
в связи с этим,
широко обсуждаются.
Многочисленные
сравнительные
данные показали,
что внебольничное
лечение обладает
некоторым
преимуществом
в экономическом,
клиническом
и социальном
плане по сравнению
со стационарным
и не имеет явных
недостатков
в отношении
получаемых
результатов
[46,47,48,55,56].

В документах
ВОЗ и рядом
авторов указывалось,
что большинство
развитых стран
движется двумя
путями к основным
целям в психиатрическом
обслуживании.
Первое движение
- от открытых
учреждений,
которые были
распространены
еще в XIX веке, к
менее крупным
отделениям,
находящимся
в районных
общих больницах
и к разным формам
внебольничного
обслуживания
типа амбулаторных
клиник, дневных
и ночных стационаров,
клубных домов,
центров или
приютов [36,53].Второе
движение - в
сторону
недифференцированного
закрытого
обслуживания,
когда больные
всех возрастов
и заболеваний
помещаются
вместе, к отдельному
лечению психически
больных и умственно
отсталых лиц.
Согласно выводам
рабочей группы
Европейского
регионального
бюро ВОЗ за
последнее
десятилетие
произошел сдвиг
с традиционной
стационарной
службы на
внебольничную,
амбулаторную.

В результате
этих изменений,
стационарные
больные составляют
лишь небольшой
процент нагрузки,
которую несет
современная
служба охраны
психического
здоровья [22].
Пребывание
в неполных
стационарах
в экономическом
смысле более
выгодно. По
наиболее
распространенной
оценке, оно
обходится в
1/3 стоимости
круглосуточного
больничного
содержания.
По мнению других
авторов, различные
виды амбулаторной
помощи психически
больным не
только более
экономичны,
но могут принести
прибыль. В ряде
исследований
[59] рассматривается
стоимость
лечения и выгода
от дневных
стационаров
для больных
шизофренией.
Для них была
приемлема
программа
интенсивного
амбулаторного
лечения. Новый
подход не улучшил
прогноз в отношении
психиатрической
симптоматики,
социальной
роли нетрудоспособности,
но общая стоимость
лечения была
ниже, чем у обычных
больных. Как
инновацию
рассматривают
учреждение
краткосрочного
пребывания
для психически
больных. Оно
может выступить
как пункт оказания
экстренной
психиатрической
помощи. Эта
лечебница не
только решает
финансовые
проблемы оказания
скорой помощи,
но и обещает
быть прибыльной
в качестве 24
часовой лечебницы
[65]. Учреждения
полустационарного
типа довольно
разнообразны:
воскресные
стационары,
стационары
"конца недели",
дневные отделения,
дневные центры,
дневные и ночные
клиники и т.д.
Наиболее
распространена
дневная помощь,
которая признается
успешной,
альтернативной
круглосуточному
лечению. Политики
деинституционализации
основывались
на мнении, что
лечение больных
в обществе при
сохранении
привычных
условий жизни
окажет положительное
влияние на
характер течения
и прогноз психических
заболеваний.

Считалось,
что психически
больные могут
легко адаптироваться
в обществе.
Однако выяснилось,
что пациенты,
живущие в обществе,
различались
не только по
способности
противостоять
тяготам реальной
жизни, но и по
стремлению
и возможности
к реадаптации.
Для одних пациентов
возможно
восстановление
их прежнего
социального
статуса, другие
вынуждены
функционировать
на более низком
уровне и им
требуется
определенная
помощь, а третьи
не могут выжить
без значительной
общественной
поддержки.
Понимание
границ возможностей
каждого отдельного
пациента во
многом считается
залогом успеха
в его лечении.
Напротив,
предъявление
к нему чрезмерных
и нереальных
требований
приводит к
декомпенсации.
В настоящее
время доказано,
что социальные
меры играют
важную роль
в лечении и
реабилитации
психически
больных. Однако,
некоторые
авторы отмечают
значительную
переоценку
«средовых
факторов». Хотя
улучшение
окружающей
обстановки
и уменьшает
опасность
рецидива
шизофренического
процесса, не
меньшее значение
имеет "биологический
компонент",
а обострение
заболевания
далеко не всегда
связано со
стрессом. Не
отрицая возможности
социального
обслуживания
и помощи в разрешении
кризисных
ситуаций, автор
подчеркивает
необходимость
длительной
медикаментозной
терапии, зачастую,
в течение всей
жизни. При этом
допускается
возможность
саморегуляции
дозы. В таком
случае, пациенту
назначается
максимально
допустимая
доза, которая
может быть
увеличена им
самим при ухудшении
состояния. Это
стремление
к сотрудничеству
с пациентом
в отношении
его лечения
имеет довольно
широкую популярность,
несмотря на
появление
работ, указывающих
на невозможность
адекватной
оценки больным
своего психического
состояния.

Лечение
психозов подвергалось
значительным
изменениям
в течение последних
десятилетий.
С 30-х годов шоковая
терапия была
основным методом
лечения и проводилась
исключительно
в стационарах.
Введение
нейролептиков
к концу 50-х годов
внесло глубокие
изменения при
лечении психозов
в условиях
стационара.
Кроме того,
этот метод
лечения был
успешным и для
внебольничных
условий. В течение
последнего
десятилетия
произошло
дальнейшее
увеличение
амбулаторно
леченных больных.
На этот факт
обращается
значительное
внимание,
подчеркивается
важность психотерапии
и реабилитация
в лечении психозов,
особенно
функциональной
природы [15,16].

В Хельсинки
продолжительность
первой госпитализации
больных шизофренией
сократилась
в период до
1970 года на 2/3. Однако
существует
ряд исследований,
показывающих,
что внедрение
в практику
нейролептиков
привело также
в учащению
регоспитализаций
[3]. Увеличение
объема внебольничной
терапии является
наиболее важным
фактором, снижающим
необходимость
в стационарном
лечении [64]. В тех
местах, где
внебольничная
терапия была
недостаточно
развита, лекарственная
терапия сама
по себе не приводила
к уменьшению
необходимости
в стационарном
лечении [20,21].

В многочисленных
работах Г.Я.
Авруцкого и
его сотрудников
[6] указывается,
что для правильного
показания к
терапии необходимо
учитывать, по
крайней мере,
два обстоятельства:

1) знание спектров
психотропной
активности
медикаментов
с учетом особенностей
как психотропного,
так и нейротропного
и соматотропного
влияния;

2) соотношение
этих данных
с целостной
картиной состояния
и качественными
характеристиками
составляющих
его психопатологических
нарушений.

При этом
важное значение
имеет правильная
клиническая
квалификация
статуса и выделение
круга расстройств,
приобретающих
основное значение
в клинической
картине, т.е.
определяющих
состояние
больных в данный
момент. В результате
многолетних
исследований
отдела психофармакологии
Московского
НИИ психиатрии
МЗ РСФСР были
созданы шкалы
нарастания
общего и элективного
антипсихологического
действия в
основных классах
психотропных
средств.. В качестве
примера приведен
ряд нейролептиков,
составленных
по нарастанию
общего антипсихотического
эффекта [4]: терален
-неулептил -
тиоридазин
- пропазин -
тизерцин-хлопротиксен-аминазин-лепонекс-френолон-эперазин
- метеразин -
трифтазин -
галоперидол
-фторфеназин
(модитен)-триседил
- мажептил [5].

Многолетние
исследования
[8] в области
психофармакотерапии
показали также
отличия в действии
психотропных
средств в пределах
одного класса.
Так, если рассмотреть
класс нейролептиков,
то можно выделить:

препараты,
оказывающие
преимущественно
психоэмоциональную
блокаду (аминазин,
тизерцин,
хлорпротиксен,
лепонекс);

препараты
с выраженным
антибредовым
и антигаллюцинаторным
эффектом (трифтазин,
этаперазин,
хлорпротиксен,
триседил);

препараты
со сбалансированным
седативно-стимулирующим
и легким
тимоаналептическим
действием
( тиоридазин,
терален, неулептил).

Среди антидепрессантов
можно выделить
препараты с
преимущественным
стимулирующим
эффектом (мелипрамин,
дезипрамин,
ингибидоры
МАО), с преобладающим
седативным
компонентом
(амитриптилин,
фторазин) и
препараты со
сбалансированным
эффектом, примером
которого является
пиразидол [З].

Показатель
качества жизни
делает более
полной оценку
терапевтического
эффекта антидепрессантами.
В процессе
лечения больных
тревожной
депрессией
амизолом эти
показатели
обнаруживают
неуклонное
улучшение почти
параллельно
с редукцией
аффективных
расстройств.
При тоскливой
и апатической
депрессии с
началом лечения
и особенно к
концу второй
недели терапии
обнаруживается
расхождение
с обратной
динамикой
депрессивных
расстройств.
Влияние такого
расхождения
в процессе
фармакотерапии
в амбулаторных
условиях является
важным и должно
учитываться
для избежания
необоснованного
прерывания
приема лекарств
[2].

В 40% больные
шизофренией
признаются
в наличии у них
мыслей о самоубийстве,
9-13% кончают жизнь
самоубийством.
Факторами риска
могут быть
постпсихотическая
депрессия,
убежденность
в неблагоприятном
прогнозе болезни,
делающего его
изгоем общества;
половина всех
самоубийств
совершается
во время их
лечения в стационаре,
другая половина
- во время амбулаторного
лечения. Общие
подходы с целью
повышения
эффективности
лечения существующими
нейролептиками
включают
использование
меньших доз
при пероральном
приеме препаратов,
антипаркинсоническое
лечение, умеренные
дозы препаратов
комулятивного
действия, более
пристальное
слежение за
течением заболевания,
более интенсивное
применение
лечебных мероприятий,
направленных
на разрешение
кризисных
состояний и
возможность
частичной или
полной госпитализации
на необходимый
период времени.
Из всего сказанного
следует, что
необходимо
искать другие,
не требующие
больших затрат
способы снижения
частоты самоубийств
при шизофрении.
Интерес представляет
клозапин-а,
типичный нейролептик,
хотя в 1-2% случаев
он и вызывает
развитие
гранулоцитопении
и агранулоцитоза.
Уменьшение
склонности
к самоубийству
при лечении
клозапином
может быть
связано с его
антидепрессивным
действием,
уменьшением
степени тяжести
поздней дискинезии,
отсутствие
паркинсонизма,
активацией
познавательной
функции и социальной
активности
[34].

На смену
концепции
синдромов-мишеней
со временем
пришло понятие
о динамическом
принципе терапии
психозов,
подразумевающем
изменения
показаний и
методик лечения
в соответствии
с закономерными
сдвигами в
клинической
картине и течении
заболевания,
возникающими
в ходе психофармакотерапии
[8].

Это было
обусловлено
несколькими
причинами.
Во-первых,
психопатологические
синдромы,
представляющие
сочетание
нескольких
составляющих
их симптомов,
неравномерно
реагируют на
применение
препарата с
определенным
"локальным"
спектром действия.
Так, в случае
острых психозов
в рамках периодической
и близкой к ней
приступообразной
шизофрении
с преобладающими
аффективно-бредовыми
и шизоаффективными
структурами
приступов
назначение
нейролептиков-седатиков
будет лишь
способствовать
нормализации
аффекта и поведения
при сохранении
галлюцинаторных
и бредовых
переживаний.
Это, в свою очередь,
требует назначения
препаратов
с элективным
антибредовым
и антигаллюцинаторным
спектром действия,
т.е. галоперидола,
трифтазина
[7,9]. Во-вторых,
необходимо
учитывать
сдвиги, произошедшие
в общей картине
и течении психозов
в связи с многолетней
фармакотерапией,
т.е. фактор
лекарственного
патоморфоза
[4,14,16].

Сравнение
в целом преобладающих
в настоящее
время шизофренических
синдромов,
отражает нарастание
глубины поражения
или тяжести
заболевания.
Значительно
реже, чем в 50-е
годы, стали
наблюдаться
конечные состояния
(вторичная
кататония,
развернутые
параноидные
синдромы [40]. С
другой стороны,
значительно
увеличилось
число астенических,
аффективных
и неврозоподобных
синдромов. Это,
по данным Г.А.
Авруцкого и
А.А. Недувы (1988),
особенно заметно
при анализе
галлюцинаторных,
галлюцинаторно-параноидных
и параноидных
синдромов,
которые в ходе
психофармакотерапевтического
воздействия
сравнительно
быстро теряют
интенсивность,
остаются на
незавершенном
уровне и часто
сопровождаются
критическим
или полукритическим
отношением,
что сближает
их с навязчивостью.
Эти данные
относятся и
к аффективным
нарушениям,
которые в настоящее
время быстро
трансформируются
с психотического
уровня (симптоматика
страха, тревоги,
растерянности)
в затяжные
субмеланхолические
амбулаторные
состояния [б].

Обобщая эти
наблюдения,
можно отметить,
что под влиянием
постоянно
действующего
фармакогенного
фактора возникают
своеобразные
силовые взаимодействия
между симптомами,
которые якобы
вступают в
новые связи
друг с другом,
образуя новые,
но достаточно
типичные синдромы.
Эти наблюдения
позволяют
использовать
клинико-психо-фармакотерапевтический
метод как
дополнительный
к основному
клинико-психопатологическому
в исследовании
некоторых
закономерностей
общей психопатологии.

Другой особенностью
клинической
картины психозов
в условиях
лекарственного
патоморфоза
является склонность
синдромов как
к длительному
существованию,
так и лабильности
и незавершенности.
Иными словами,
возникает как
бы состояние
динамического
равновесия
между болезнью
и ремиссией.
При этом часто
бывают колебания
в сторону ухудшения.
Рассмотренные
особенности
синдромообразования
при эндогенных
психозах в
условиях многолетней
психофармакотерапии
получили название
"затяжных
подострых
состояний"
[I].

В рамках
первого направления
были изучены
методы так
называемой
"ударной" терапии
с применением
высоких доз
нейролептиков
в виде "зигзагов"
[б]. "Зигзаг" с
наращиванием
доз до максимальных
сопровождается
большим терапевтическим
эффектом при
менее выраженном
экстрапирамидном
синдроме.

Помимо "зигзагов"
с целью интенсивной
терапии были
рекомендованы
другие
клинико-психо-фармакотерапевтические
методики:

1. Изменение
путей введения
препаратов,
т.е. переход от
приема внутрь
к внутримышечному
и особенно
внутривенному
введению;

2. Применением
полинейролепсии,
т.е. одновременное
сочетание
нескольких
нейролептиков;

3. Применение
политимоаналепсии,
т.е. одновременное
сочетание
нескольких
антидепрессантов;

4. Применение
тимонейролепсии
и политимонейролепсии;

5. Комбинированная
терапия под
которой подразумевается
сочетание
инсулинкоматозной
терапии в любом
ее варианте
с различными
психотропными
препаратами
[9,33]. Отечественные
и зарубежные
авторы отмечают
электросудорожную
терапию (ЭСТ)
как наиболее
эффективный
метод, который
в "дофармакологическую
эру психологии"
занимал второе
место по значимости
после инсулинкоматозной
терапии [31].

В ряде работ
советских
психиатров
приведены
подробные
методики применения
ЭСТ [36,43], предложена
модификация
методики ЭСТ,
которая заключается
в монополярном
наложении
электродов
на недоминантное
полушарие, что
уменьшает
побочный эффект
ЭСТ в виде нарушения
памяти.

Наряду с этим
использовались
различные
модификации
ЭСТ, предусматривающие
ее сочетание
с миорелаксантами
и наркотическими
средствами
[36]. Особого внимания
заслуживают
вопросы клинической
эффективности
ЭСТ и показаний
к ее проведению,
что также нашло
отражение в
работах советских
авторов [36,43]. Наиболее
удовлетворительные
результаты
ЭСТ оказывает
при аффективных
психозах, а
также в свежих
случаях (с
длительностью
заболевания
до 1 года), кататонической
и кататоно-
параноидной
формы шизофрении
[31]. Благоприятный
эффект ЭСТ
наблюдается
в хронических
случаях заболевания,
когда имеется
острая процессуальная
симптоматика:
напряженность
аффекта, растерянность,
бредовая
настороженность.

В работах,
связанных с
эффективностью
применения
ЭСТ[43], делается
вывод, что ЭСТ
-метод лучше
применять при
так называемом
"парциальном
кататоническом
синдроме",
который характеризуется
ступорозным
состоянием
и выражен
негативизмом.
Больные с такими
состояниями
отличаются
сочетанием
выраженной
двигательной
адинамии с
живым выражением
глаз и лица,
быстрыми мимическими
реакциями на
окружающее,
что указывает
на отсутствие
адинамии в
идеаторной
сфере и позволяет
говорить о
наличии "информных"
включений за
кататоническим
фасадом в виде
галлюцинаций,
бреда, навязчивостей.

С другой
стороны, при
"пустом ступоре",
когда "информные"
образования
отсутствуют
и наблюдается
интенсивное
двигательное
возбуждение
при минимальном
речевом, ЭСТ
редко дает
положительный
эффект.

В последние
годы в отделении
терапии психозов
Московского
НИИ психиатрии
МЗ РСФСР был
разработан
метод так называемой
форсированной
инсулинкоматозной
терапии (ФИКТ)
[42]. Это метод, в
отличие от
традиционного,
основан на
капельном
внутривенном
введении инсулина
и позволяет
достичь состояния
выраженного
оглушения или
комы уже в первые
дни лечения,
способствует
более быстрой
редукции
психотической
симптоматики
и сокращая
сроки лечения.
Наряду с этим,
указанный метод
дает меньше
осложнений,
позволяет
добиться более
глобального
обрыва психоза
и получить
более глубокие
и стойкие результаты.

Наилучший
эффект инсулинокоматозная
терапия, по
мнению группы
авторов [33,39] дает
при параноидно-депрессивных,
кататоно-депрессивных,
галлюцинаторно-параноидных,
кататоно-онейроидных,
кататоно-параноидных
и острых
депрессивно-ипохондрических
формах шизофрении.
Менее эффективна
инсулинотерапия
при ступорозных
кататонических
и вялотекущих
депрессивно-ипохондрических
формах.

В последние
годы повышается
интерес к проявлениям
алкоголизации
у психически
больных людей,
т.к. это проявление
имеет тенденцию
к распространению
практически
на все нозологические,
возрастные
и половые группы
больных. Некоторые
авторы отмечают
патоморфоз
психических
заболеваний,
связанных с
алкоголизацией
пациентов, хотя
вопрос этот
является до
настоящего
времени недостаточно
изученным.
Алкоголь "до
известной
степени" смягчает
и замаскировывает
симптоматику
шизофрении
[10]. Больные шизофренией
употребляют
алкоголь, чтобы
изменить в
более благоприятном
плане тяжелое
психическое
состояния
(депрессию,
страх, тревогу
и т.д.), однако
шизофренический
дефект при этом
не становится
менее выраженным
[19].

Обобщая
опубликованные
данные можно
сказать, что
с действием
алкоголя связывают
улучшение
процессов
коммуникации,
разрешение
межличностных
конфликтов,
снятия напряжения,
регуляции
психосоматического
состояния. Чаще
всего алкогольная
ад дикция наблюдается
при шизофрении
у больных с
приступообразно-прогредиентным
течением процесса.
Особый интерес
могут представить
депрессивно-бредовые
приступы, когда
больные принимают
алкоголь для
смягчения
тяжелых аффективных
переживаний,
одновременно
употребляя
нейролептики,
антидепрессанты
и снотворное
в больших дозах,
что вызывает
явления интоксикации.
Нередко такие
больные поступают
в психиатрический
стационар из
реанимационных
отделений.
Особого внимания
заслуживают
больные со
смешанным
состоянием
депрессий и
мании в виде
гневливой мании
с тенденцией
к развитию
маниакальной
спутанности
(острый парафренный
статус), предикторами
чего могли
служить кратковременные
состояния
рапноидности,
близкой к депрессии.
Предвидя дальнейший
ход событий,
больные употребляли
алкоголь (наряду
с нейролептиками
и антидепрессантами)
и это давало
эффект в плане
спокойного
чувства "комфортности".
У больных с
острым депрессивно
параноидным
статусов наблюдалось
изменением
в плане гневливой
мании настроения,
они переживали
выраженную
напряженность
аффекта, злобность
и т.д. Больные
усиливали эти
нюансы до степени
выраженной
злобности,
жестокости,
агрессивности
путем приема
алкоголя. Это
приводило к
тому, что их
поведение
становилось
опасным и
непредсказуемым,
что такие больные
провозглашают
свою жестокость
как целевую
установку
поведения. С
такими пациентами
нужна постоянная
упорная
лечебно-реабилитационная
работа, позволяющая
преодолеть
"эмоциональное
дистанциирование"
их окружающих
[18].

Для предотвращения
алкогольной
аддикции у
психически
больных имеет
значение лечение,
направленное
на купирование
психических
расстройств,
а затем алкоголизма.

Психотерапия
при эндогенных
психозах без
выраженной
галлюцинаторно-бредовой
симптоматики
может оказывать
важное лечебное
воздействие,
стать средством
сохранения
работоспособности
больных, адаптации
их к окружающей
среде [23]. Определение
возможности
психотерапевтических
методов отмечается
в стабилизации
антипсихотического
действия
психофармакологических
средств, формирование
критики к болезни,
психической
активизации,
смягчение
негативистических
и аутистических
тенденций.
Повышенное
внимание привлекает
сложный вопрос
применения
способов психического
воздействия
при эндогенных
депрессиях
-сохраняется
осторожность
при остром
течении и выраженной
симптоматике.
Однако, стертые,
астеничные,
вялые формы
депрессий
позволяют
довольно активно
добиваться
снятия напряженности,
повышения
уровня активности,
укрепления
надежды на
восстановление
здоровья [24].
Психотерапия
более дешевое
средство, оно
составляет
1/6 от стоимости
шестимесячной
госпитализации.

Подчеркивая
личностный
аспект социальной
реабилитации
М.М. Кабанов
(1978) сформулировал
четыре основных
принципа
реабилитации:

1. Принцип
единства
биологических
и психосоциальных
воздействий;

2. Принцип
разносторонности
усилий и воздействий
в реабилитационной
программе,
включающей,
кроме медицинской,
также психологическую,
семейную,
профессиональную,
общественную
сферу;

3. Принцип
партнерства
врача и больного
в реабилитации.
Все лечебно-восстановительные
меры обращены
к личности и
опосредуются
ею, построены
на доверительных
отношениях
между больным
и врачом и всем
медицинским
персоналом;

4. Принцип
ступенчатости
воздействий
и мероприятий,
предусматривающий
постепенный
переход от
одной формы
воздействия
(более простой)
к другой, более
сложной, от
одного лечебно-восстановительного
режима к другому.

В системе
реабилитации
по М.М. Кабанову
выделяются
три этапа, каждый
из которых
имеет определенные
задачи.

Задачей
первого этапа
- восстановительного
лечения - является
предупреждение
формирования
психического
дефекта, инвалидизации,
так называемого
госпитализма,
наблюдавшегося
в неправильно
организованной
больничной
среде, а также
устранение
или уменьшение
этих явлений.
Эту задачу
решают путем
биологической
терапии с
психосоциальными
мероприятиями
(лечение средой,
занятостью,
развлечением,
психотерапии).

На втором
этапе - реадаптация
- задача заключается
в развитии
возможностей
приспособления
больных к условиям
внешней среды.
Возрастает
роль трудотерапии,
возможно переобучение
больного с
приобретением
новой профессии.
Проводится
активная психотерапия
и психокоррекционная
работа как с
больными, так
и с их родственниками
с участием
врача и медицинского
психолога. Дозы
биологических
средств снижаются
и выполняют
роль "поддерживающей"
терапии.

На третьем
этапе - реабилитация
в прямом значении
данного слова
- в качестве
основной задачи
выдвигается
восстановление
больного в его
правах. Необходимо
изучение быта,
работы и его
трудоустройства.

Эффективность
реабилитационной
системы значительно
повышается
при ее применении
не только в
стационаре,
но и полустационарах
и в психоневрологических
диспансерах.
Такая система
реабилитации
на всех этапах
психиатрической
службы логически
вытекает из
сущности самой
реабилитации,
так как ее конечной
целью является
возвращение
больного (или
инвалида) в
общество [25].

Таким образом,
по данным анализа
литературы
при оценке
современных
тенденций в
психиатрической
помощи необходимо
отметить прежде
всего, значительное
увеличение
затрат на
здравоохранение.
Это связано
с расширением
медицинской
помощи, внедрением
все более сложных
и дорогостоящих
технологий
по диагностике,
применением
дорогостоящих
лекарств. При
этом подчеркиваются
огромные
экономические
потери общества
в результате
психических
болезней. В
последнее
десятилетие
обращается
большое внимание
на работу с
группами больных
"экономического
риска" или
"тяжелых и
дорогостоящих",
или "длительно
болеющих в
психиатрии".
Выделение этих
групп идет по
принципу частоты
обращения в
год, длительности
и тяжести страдания,
а также экономических
затрат, произведенных
на эту часть
больных, которые
составляют
половину от
затрат, отпущенных
на всю наблюдаемую
популяцию. В
то же время,
использование
клинико-экономических
параметров
не исключает
ориентации
на другие критерии.
Идет поиск
более экономически
выгодных форм
оказания
психиатрической
помощи. Это
прежде всего
переход от
стационарных
форм лечения
к различным
формам амбулаторной
помощи, поиск
менее затратных
форм лечения
и реабилитации
больных. Весь
изложенный
материал
свидетельствует
о неоднородности
и сложности
проблем, посвященных
экономике
психофармакотерапии,
отмечается
экономическая
эффективность
терапии антидепрессантами
в сравнении
с другими способами
лечения. Выявлено,
что применение
нейролептиков-пролонгов
сокращает
длительность
пребывания
в психиатрической
больнице и
значительно
снижает стоимость
лечения. По
мнению ряда
исследователей,
назначение
психотропных
средств приводит
к реальной
экономии и в
практике общего
здравоохранения.
Актуальными
являются исследования
с применением
экономического
подхода к оценке
сравнительной
эффективности
психотерапии
в психиатрии
и в системе
общего здравоохранения.
Большинство
исследователей
отмечают, что
психотерапия
может сокращать
число случаев
госпитализации,
предотвращать
рецидивы при
шизофрении,
уменьшать срок
пребывания
больных в стационаре.

Из анализа
литературы,
касающейся
экономического
аспекта лечения
шизофрении
видно, что оказание
психиатрической
помощи с учетом
клинико-экономических
критериев,
применение
интенсивных
методик дает
улучшение и
эффективность
в работе всей
психиатрической
службы.

МАТЕРИАЛЫ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обзор литературы
по организации
лечебной помощи
психически
больным разнообразие
методов и способов
терапии. Однако
до настоящего
времени остаются
недостаточно
изученными
следующие
способы терапии
психических
больных:

Элективное
использование
нейролептиков.

Дифференцированное
применение
антидепрессантов.

Применение
солей лития.

Применение
можептиловых
"хиошоков".

Использование
ЭСТ.

Психокоррекционные
возможности.

Основным
методом в нашей
работе был
клинический
в виде исследования
психического
состояния
больных до и
после применения
указанных выше
методов и способов
терапии психически
больных. Тщательно
анализировались
и изучались
избирательность
применения
лекарственных
препаратов
и методов лечения.

Под нашим
наблюдением
находились
в целом 160 психически
больных в возрасте
от 16 до 66 лет. Все
пациенты - женщины.
Давность психического
заболевания
колебалась
от нескольких
недель до десяти
и более лет.
Больные распределялись
по характеру
заболевания
следующим
образом:

Таблица №
1

Основным
способом терапии
было применение
нейролептиков
чаще всего в
оптимальных
дозах, которые
можно по характеру
воздействия
распределить
следующим
образом:

Распределение
нейролептиков
по характеру
воздействия

Таблица № 2

В зависимости
от применения
доз нейролептиков
(разовых, суточных
способов введения)
можно представить
следующую
таблицу:

Применяемые
дозы нейролептиков

Таблица № 3

Нейролептики
в зависимости
от выраженности
общего и элективного
действия
распределялись
следующим
образом:

Распределение
нейролептиков
в зависимости
от выраженности
общего и элективного
действия при
различных
клинических
синдромах

(по
А.Б. Смулевичу)

Таблица № 4

Нами у наибольшей
группы депрессивных
больных (12 человек)
было прослежено
применение
солей лития,
мелипромина,
лудиомила,
леривона и
азофена.

Карбонат
лития применяли
маниакальные
больные, которых
мы наблюдали
и за которыми
осуществляли
адекватный
уход.

Мажептиловые
"химишоки"
использовались
у больных, клиника
которых была
резистентна
к проводимой
терапии нейролептиками.

ЭСТ использовалась
14 больным, которым
мы проводили
лечебные мероприятия
и осуществляли
уход. Это были
больные с тяжелыми
депрессиями
или со стойкими
резистентными
состояниями.

Послекоррекционный
уход в том или
ином виде проводился
практически
всем больным.

Данные
математической
обработки дали
недостоверные
результаты
из-за малых
групп больных
и большого
количества
используемых
методов терапии,
а контрольную
группу мы не
могли использовать
из-за характера
терапии больных
(применение
психотропных
средств).

ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИ
БОЛЬНЫХ

В практической
лечебной деятельности
нередко приходится
воздействовать
на проявления
шизофренического
процесса, которые
являются
некурабельными
по отношению
к другим нейролептикам
и даже шоковым
методам (терапевтически
резистентные
формы шизофрении
в позднем возрасте).
Речь, прежде
всего, идет о
кататонических,
гебефренических
и кататоно-гебефренических
синдромах в
рамках "ядерной"
("злокачественной")
шизофрении.
В таких случаях
рекомендуется
использовать
мажептил
(тиопроперазин),
обладающий
тропизмом к
кататоно-гебефреническим
расстройствам.

Мажептил
дает хороший
терапевтический
эффект при
лечении больных
в состоянии
кататоноческого
ступора и
кататонического
возбуждения,
прерывая мутизм
и позволяя уже
в короткие
сроки лечения
вовлекать
больных в трудовые
процессы.

Мажептил
с хорошим эффектом
можно применять
при тяжелых
нарушениях
поведения,
апатии, несистематизированных
бредовых идеях.
Показаниями
для назначения
мажептила
являются также
психопатоподобные
нарушения,
апато-амбулические
расстройства,
явления дисфории
в рамках шизофренического
дефекта. Важно
отметить, что
во время приема
мажептила
больные становятся
мягче, послушнее,
перестают
проявлять
агрессию. Поведение
больных становится
адекватным
ситуации,
обнаруживаются
доступность
желания вступать
в контакт, в
поведении
больных находит
отражение
эмоциональная
отзывчивость.

Ни один нейролептик
не способен
так быстро
улучшить картину
хронически
текущей и
резистентной
шизофрении,
как мажептил.
Он обладает
способностью
резко обрывать
течение психоза
и сдерживать
его прогредиентность,
что отмечает
его от других
нейролептиков.

Однако, не
целесообразно
назначение
терапии только
мажептилом
при наличии
в клинической
картине шизофрении
такой негативной
симптоматики,
как редукция
энергетического
потенциала
(по Конраду),
аутизм, разорванность
мышления,
амбивалентность.
В подобных
случаях нужно
использовать
сочетание
мажептила с
дургими нейролептиками
или переходить
в последующем
к шоковым методам
лечения (более
эффективно
использование
атропиношоковой
терапии или
ЭСТ). Особенно
это показано
у терапевтических
резистентных
больных позднего
возраста.

Триседил
неплохо коррегирует
и психоподобное
поведение
больных в состоянии
дефекта, уменьшая
негативное
отношение к
родным и близким,
делая больных
более доброжелательными,
менее оппозиционными
и брутальными.

Обладая
свойствами
галоперидола,
триседил активно
воздействует
и на систематизированный
парнойяльный
бред и на параноидную
и парафренную
симптоматику,
и на синдром
вербального
галлюциноза,
который отличается
наибольшей
резистентностью.
Действие триседила
на вербальный
галлюциноз,
бредовую и
галлюцинаторно-бредовую
симптоматику
более выражено,
чем галоперидола
или трифтазина.
Однако, для
практической
деятельности
необходимо
помнить, что
наиболее эффективно
назначение
триседила в
тех случаях,
когда психическое
расстройство
более хронифицировано,
а также в тех
случаях, когда
наблюдается
резистентность
к применявшимся
ранее нейролептикам.
Рекомендуется
назначение
триседила при
затяжных приступах
периодической
шизофрении,
при состояниях,
сопровождающихся
тяжелой депрессией
и бредом, при
"ядерной"
паранойдной
форме шизофрении,
сопровождающейся
злокачественным
течением и
резистентностью
ко всем видам
лечения, при
кататонических
формах в рамках
непрерывно
текущей шизофрении
в позднем возрасте.

Триседил
активно купирует
также кататоническое,
гебефреническое
и маниакальное
возбуждение.
На больных с
импульсивной
симптоматикой
и агрессивностью
при гебефренической
форме ядерной
шизофрении
триседил оказывает
успокаивающее
влияние. Кроме
того, триседил
способен в
короткий срок
обрывать и
онейроидный
приступ.

К нейролептикам
избирательного
действия относятся,
прежде всего,
трифтазин
(стелазин),
галоперидол,
метеразин,
карбидин.

Одним из
наиболее типичных
представителей
нейролептиков
с отчетливо
выраженным
избирательным
действием
является трифтазин
(стелазин,
трифлуперазин).
Необходимо
отметить, что
избирательное
антипсихотическое
действие трифтазина
имеет достаточно
широкий спектр
показаний к
применению
и отчетливо
адресуется
к продуктивной
психопатологической
симптоматике,
в первую очередь
к галлюцинациям,
бреду и психическим
автоматизмам.
Основным же
"симптомом
– мишенью"
действия трифтазина
является, прежде
всего, галлюцинаторный
синдром, в меньшей
степени – бредовый.
Лучшие результаты
достигаются
при воздействии
трифтазина
на императивные
и комментирующие
галлюцинации,
стойкий вербальный
галлюциноз
и псевдогаллюцинации
у больных позднего
возраста недавно
заболевших.
Рекомендуется
использовать
трифтазин и
в лечении
навязчивостей
и явлений десморфобий
в рамках процессуальных
заболеваний.
Резко положительного
эффекта можно
достигнуть,
применяя трифтазин
при купировании
приступов
галлюцинаторного
и галлюцинаторно-параноидного
возбуждения.

Одним из самых
высокоизбирательных
нейролептических
препаратов
является галоперидол,
наиболее часто
применяемый
в лечении практически
всех психозов.
Используется
при шизофрении,
МДП, эпилептических
психозов, алкогольных
психозах, психозах
инволюционного
периода и т.д.
При назначении
галоперидола
следует учитывать
его высокую
избирательность
в отношении
галлюцинаторных
расстройств.
При острых
галлюцинациях
действие
галопериодола
чрезвычайно
быстрое и глубокое.
Особенно
поразительные
терапевтические
результаты
наблюдаются
при воздействии
на галлюцинаторную
симптоматику
в хронических
случаях с монотонной
однообразностью,
слабой эмоциональной
окраской переживаний
и своеобразным
"привыканием"
больного к
испытываемым
галлюцинациям,
что часто наблюдается
в резистентных
случаях в позднем
возрасте.

Столь же
активно действует
галоперидол
и на бредовые
расстройства.
Необходимо
иметь в виду,
что наиболее
полно редуцируется
острые бредовые
синдромы с
ярким диффузным
чувственным
бредом, сопровождающимся
аффектными
нарушениями
в виде страха,
тревоги, растерянности.
Целесообразно
также назначение
галоперидола
при хронических
бредовых состояниях
в инволюционном
периоде.

Для практического
контроля за
эффективностью
назначаемой
дозы необходимо
знать, что в
галлюцинаторно-бредовом
синдроме под
воздействием
галоперидола
сначала редуцируется
галлюцинаторная
часть синдрома,
а затем начинается
обратное развитие
бредовой
симптоматики.

При наличии
в картине шизоффрении
выраженного
депрессивно-бредового
синдрома
рекомендуется
назначение
карбидина,
который обладает
выраженным
избирательным
действием
именно к этому
виду психических
расстройств.
Особенно показано
применение
карбидина при
периодической
и шубообразной
шизофрении.
Наблюдается
определенный
терапевтический
эффект и при
применении
карбидина в
отношении
апато-амбулических
расстройств
при простой
форме шизофрении,
особенно в
сочетании с
депрессией.

При состояниях,
протекающих
с вялостью,
заторможенностью,
анергией,
рекомендуется
применение
эглонила, вследствие
выраженного
его стимулирующего
действия. Препарат
находит чрезвычайно
широкое применение
при шизофрении,
легких эпизодах
депрессии при
МДП, невротической
депрессии и
т.д. Эглонил
широко применяется
при купировании
абстинентных
состояний при
алкоголизме
и наркоманиях.
Избирательное
действие эглонила
направлено
на состояние
депрессии,
вялости, сниженной
активности
в рамках различной
шизофренической
симптоматики.
В связи с этим
наиболее
целесообразно
применение
эглонила при
депрессивно-параноидном
синдроме в
рамках периодической
шизофрении,
при вялотекущих
состояниях
при психозах
в инволюционном
периоде с тревожной
и тревожно-депрессивной
симптоматикой.
Можно также
рекомендовать
использование
эглонила при
вялотекущей
неврозоподобной
шизофрении
в позднем возрасте,
когда в клинике
наблюдаются
обсессии, фобии
и ипохондрические
расстройства.
Эглонил хорошо
сочетать с
назначением
других нейролептиков
и антидепрессантов.
Экстрапирамидные
побочные явления
встречаются
редко. Могут
наблюдаться
при назначении
больших доз
и выражаться
в виде акатизии,
тремора, ортостатических
коллапсов.

Применяя
препараты этой
группы, необходимо
помнить, что
они характеризуются
относительно
слабым антипсихотическим
действием
наряду с четко
выраженным
стимулирующим
эффектом.

Выраженным
стимулирующим
действием и
свойствами
тимолептиков
обладает тиоридазин
(сонапакс, меллерил).
В клиническом
плане характерным
является состояние
больных, принимающих
сонапакс. Эти
больные становятся
мягче, приветливее,
с большей
эмоциональной
откликаемостью.
Сонапакс
рекомендуется
применять при
состояниях
тревоги, страха,
моторного
беспокойства,
развертывающихся
на неврозоподобном
уровне. Находит
широкое применение
у соматически
ослабленных
больных позднего
возраста. Часто
применяется
при лечении
шизофренического
процесса, когда
расторможенность,
патологические
влечения,
истерические
реакции, ипонхондричность,
навязчивости,
фобии, сенестопатии
являются тропными
к тиоридазину
(сонопаксу).
Препарат воздействует
на тревожно-депрессивный,
тревожно-ипохондрический
и астено-депрессивынй
синдромы в
рамках различных
психотических
состояний, так
же при МДП, неврозах,
абстиненции
при алкоголизме
и наркоманиях.
Особенно
рекомендовано
применение
сонапакса у
пожилых людей
из-за незначительного
побочного
действия.
Рекомендовано
использование
тиоридазина
при длительной
поддерживающей
терапии и при
повышенной
чувствительности
к другим нейролептикам.
Осложнения
встречаются
крайне редко.

Своеобразным
действием в
зависимости
от используемой
дозы обладает
другой представитель
данной группы
- этаперазин
(перфеназин).
Важно знать,
что выраженное
стимулирующее
действие этаперазина
обнаруживается
при назначении
малых и средних
доз, а при использовании
больших доз
обнаруживается
и седативный
эффект.

В отношении
клинических
проявлений
элективное
действие этаперазина
проявляется
при наличии
ступорозной
и субступорозной
симптоматики,
а также при
некоторых
галлюцинаторно-бредовых
состояниях,
сопровождающихся
депрессивными
проявлениями.
Следует помнить,
что избирательным
свойством
этаперазин
обладает и в
отношении
апато-абулического
синдрома в
рамках шизофренического
дефекта. В этом
случае этаперазин
положительно
влияет на вялость,
аутизм, апатию,
оживляет
эмоциональные
реакции и т.д.
В этом сказывается
его стимулирующий
эффект и определенные
антипсихотические
свойства.

Этаперазин
рекомендуется
применять при
периодической
(рекуррентной)
шизофрении,
когда депрессивная
смптоматика
сопрвождается
галлюцинациями,
явлениями
психического
автоматизма,
бредом. При
выраженной
депрессии
этаперазин
целесообразно
сочетать с
антидепрессантами.

Одним из
наиболее
заслуживающих
внимания препаратов
данной группы
является френолон
(метофназин),
обладающий
своеобразием
клинического
действия. Важно
отметить, что
в малых и средних
дозах препарат
обладает
растормаживающим
действием,
которое сочетается
в более высоких
дозах с антипсихотическим
и нейролептическим
эффектом. Он
оказывает
заметное
активизирующее
влияние, сходное
с описанным
у этаперазина,
на вялых, заторможенных
апатичных
больных. Уже
с первых дней
у них повышается
настроение,
появляется
активность,
обнаруживается
хорошее самочувствие,
чувство довольства,
благодушие
и даже эйфории.

Вследствие
своего выраженного
стимулирующего
влияния френолон
рекомендуется
применять при
состояниях,
протекающих
с заторможенностью
и, в первую очередь,
ступорозных
и субступорозных
синдромах.
Эффективен
френолон и в
тяжелых случаях
люцидной кататонии
с отказом от
приема пищи.

Отдельное
место в данной
группе нейролептических
средств занимает
тиаприд (тиапридаль,
эквилиум), являющийся
атипичным
нейролептиком.
В отличие от
всех других
нейролептиков
этот препарат
избирательно
блокирует
Д2-дофаминовые
рецепторы,
особенно находящиеся
в состоянии
гиперчувствительности.
Уникальность
действия данного
препарата
определяется
сочетанием
выраженного
стимулирующего
эффекта в малых
и средних дозах
с определенным
транквилизирующим
эффектом при
назначении
высоких доз.
Стимулирующее
действие тиаприда
сходно с таковым
у описанных
выше препартов,
и по клинической
силе не уступает
фторфеназину
и френолону.
Препарат
характеризуется
невыраженным
общим антипсихотическим
(обрывающим
психоз) действием,
однако имеет
весьма широкий
спектр "симптомов-мишеней".

Несмотря
на значительные
успехи, достигнутые
в создании
новых, высокоэффективных
нейролептиков,
по-прежнему
широкое применение
находит аминазин
(хлорпромазин).
Аминазин обладает
сильным избирательным
седативным
эффектом, является
одним из наиболее
мощных препаратов
для купирования
различных
психомоторных
возбуждений.
Таким образом,
можно считать
симптом-мишенью
для аминазина
различные виды
психомоторных
возбуждений.
Кроме того, в
период наибольшей
остроты психотического
состояния,
сопровождающейся
напряжением,
тревогой, страхом,
упорной бессоницей,
нарастающим
физическим
истощением
на фоне резкого
двигательного
возбуждения,
показано применение
аминазина как
наиболее эффективного
препарата. В
данном случае
рекомендуется
применение
аминазина в
дозах до 25—600 мг.
Особенно эффективен
аминазин при
остром бредовом