Белгородское медицинское училище
ЮВЖД
Реферат по терапии.
Тема:
«Туберкулез».
Выполнил студент 35-й группы Атанов Андрей
г. Белгород
2001 г.
ПЛАН
I. Этиология и патогенез …………………………………………………. 3
II. Лечение и виды профилактики ………………...……………………... 4
III. Вакцинация ………………………………………….……………………5
IV. Химиопрофилактика ……………………………….………………….. 5
V. Санитарная профилактика туберкулеза …………………………….. 6
VI. Туберкулинодиагностика ……………………………………………… 7
VII. Противотуберкулезный диспансер …………………………………... 8
VIII. Использованная литература …………………………………………. 10
I. Этиология и патогенез.
Туберкулез вызывается микобактериями туберкулеза человеческого и бычьего видов. Микобактерии туберкулеза очень устойчивы к воздействиям факторов внешней среды. В жидкой мокроте и при высыхании микобактерии сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев и при попадании в организм человека способны вызвать заболевание. При длительном лечении больных противотуберкулезными препаратами микобактерии туберкулеза изменяются и образуют формы, не обнаруживаемые при помощи обычных методов исследования.
Источник заражения — больные туберкулезом люди и животные (крупный рогатый скот, собаки, кошки и др.), выделяющие микобактерии туберкулеза во внешнюю среду. Заражение может произойти при употреблении воды из недостаточно обеззараженных водоемов, в которые попадают сточные воды из противотуберкулезного диспансера или из неблагополучных по туберкулезу животноводческих ферм.
Заражение чаще всего происходит через дыхательные пути, реже — через пищеварительный тракт, поврежденную кожу, слизистые оболочки. Возможно внутриутробное заражение плода от больной матери.
Чаще заражаются туберкулезом дети, подростки и молодые люди, реже — взрослые и старики. Снижают сопротивляемость организма действию микобактерии туберкулеза хронические заболевания, вредные привычки, неблагоприятные социально-бытовые факторы (плохие условия труда и быта, хронический алкоголизм, пребывание в местах заключения и пр.). Чаще заболевают лица, контактирующие с больными туберкулезом. Здоровый человек при инфицировании обычно не заболевает туберкулезом, так как в организме вырабатывается иммунитет против микобактерий туберкулеза. Для установления инфицирования туберкулезом детям и подросткам систематически 1 раз в год проводят туберкулиновую пробу. Период от заражения до появления чувствительности к туберкулину длится 3 – 4 недели. О заражении микобактериями туберкулеза судят по положительной реакции на туберкулиновую пробу. Наиболее эффективна в этот период химиопрофилактика, которая предотвращает возникновение заболевания.
В ранний период инфекции, следующий за первичным инфицированием, у здоровых детей формируется противотуберкулезный иммунитет, а у ослабленных отмечаются различные жалобы, нарушения терморегуляции. При химиотерапии симптомы интоксикации исчезают, туберкулезная инфекция обычно стабилизируется и больной выздоравливает, приобретая иммунитет. При отсутствии лечения туберкулезная инфекция прогрессирует. Поражаются лимфатические узлы (обычно внутригрудные) и легкие. При излечении лимфатические узлы пропитываются солями кальция (кальцинаты), в легком формируется очаг Гона. Посттуберкулезные очаги, сохранившиеся после заживления, сохраняют в себе туберкулезные микобактерии и являются потенциальным источником возникновения вторичного туберкулеза. В дальнейшем под влиянием факторов, снижающих сопротивляемость организма, или в результате дополнительной инфекции из заживших очагов туберкулеза в легких могут возникнуть новые очаги туберкулезного поражения.
Характеристика туберкулезного процесса.
Локализация и протяженность в легких по долям, сегментам, а в других системах — по локализации поражения.
Фаза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение: а) выделение микобактерий туберкулеза (БК++); б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК -).
Осложнения.
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность и пр.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
а) Органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
б) Других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.
Туберкулема легких характеризуется наличием очага округлой формы диаметром 2 см и более. Характерным признаком туберкулемы является наличие инкапсулированного очага с четкими контурами. Может сформироваться при инволюции инфильтрата или при слиянии нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или диссеминированного процесса. У больных обычно обнаруживают бактериовыделение.
II. Лечение и виды профилактики.
Впервые выявленные больные туберкулезом должны начинать лечение только в стационаре, где возможны всестороннее обследование, выработка индивидуального плана лечения, определение переносимости препаратов и достижение первых положительных результатов терапии. Больные с открытыми формами туберкулеза лечатся в стационаре до закрытия полостей распада. В связи с особой эпидемической опасностью они подлежат обязательной госпитализации.
При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и пр.
Выдача медикаментов больным туберкулезом на дом для проведения противорецидивного лечения себя не оправдывает: нет гарантии, что больной правильно принимает лекарства. Необходимо, чтобы больной принимал антибактериальные препараты непосредственно на фельдшерско-акушерских пунктах, а в тех случаях, когда больной не может посещать пункт, в порядке исключения можно проводить лечение на дому, но лучше, если пациент принимает медикаменты в присутствии медицинского работника или санитарного активиста. Все назначения больному врач указывает фельдшеру в письменном виде: препараты, разовая и суточная доза, режим приема, продолжительность лечения.
Изониазид принимают по 5 – 10 мг/кг, в среднем взрослым — 0,6 – 0,9 г в день (перорально после еды); фтивазид — по 20 – 30 мг/кг (но не более 1 г в сутки); рифампицин — 8 – 10 мг/кг, 450 – 600 мг в один прием (перорально до еды); стрептомицин — 15 – 20 мг/кг, 1 г в сутки внутримышечно, этамбутол — 20 – 25 мг/кг, 0,8 – 1,2 г в один прием (перорально до еды); этионамид и протионамид — 10 – 20 мг/кг, 0,75 г в сутки в три приема (перорально после еды); канамицин — 15 – 20 мг/кг, 1 г в сутки (внутримышечно); пиразинамид — 20/30 мг/кг, 1,5 – 2 г в сутки в один прием (перорально после еды); ПАСК — 150 – 200 мг/кг, 9 – 12 мг в 3 приема (перорально после еды). Широко используются многокомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами препаратов: рифанг (рифампицин + изониазид); рифатер (рифампицин + изониазид + пиразинамид). При лечении туберкулеза обязательно назначение витаминов (В1
, В6
, С).
Фельдшер осуществляет постоянный контроль регулярности приема препаратов и их переносимости. Наиболее частыми признаками побочных реакций являются аллергические дерматиты, риниты, головная боль, диспепсические расстройства, повышение температуры и др. в таких случаях препарат отменяют и назначают на 5 – 7 дней десенсибилизирующие препараты. Необходимо внимательно изучать инструкции по применению препарата и знать возможные побочные реакции для каждого.
Профилактика. Различают специфическую и санитарную профилактику туберкулеза. К специфической профилактике относятся вакцинация и химиопрофилактика.
III. Вакцинация.
Для активной специфической профилактики туберкулеза выпускается сухая противотуберкулезная вакцина БЦЖ в ампулах, содержащих 1 мг культуры (20 прививочных доз по 0,05 мг). Перед употреблением сухую вакцину разводят 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида из прилагающейся ампулы с готовым растворителем. Срок годности вакцины — 2 года с момента контроля. Сухую вакцину хранят в защищенном от света месте при температуре не выше +4° С. вакцина из ампул с трещинами, без этикетки или с неправильно заполненной этикеткой, с истекшим сроком годности, а также содержащая после разведения посторонние примеси или хлопья, непригодна к употреблению.
Первичной внутрикожной вакцинации подлежат здоровые дети на 4 – 7-й день жизни при отсутствии у них противопоказаний. Ревакцинацию проводят у здоровых детей, подростков и взрослых до 30 лет, не инфицированных туберкулезом (с отрицательной реакцией на пробу Манту). Первую внутрикожную ревакцинацию проводят детям перед поступлением в школу (6,5 – 7 лет), вторую — учащимся пятых классов (12 лет), третью — учащимся десятых классов (17 лет), а затем с интервалом 5 – 7 лет до 30-летнего возраста.
Противопоказаниями к внутрикожной вакцинации новорожденных являются родовые травмы, инфекционные и инфекционно-аллергические поражения кожи (гнойничковая сыпь, пузырчатка и др.), лихорадка с температурой тела выше 37,5° С, диспепсия, заболевания, влияющие на общее состояние ребенка, резус-конфликт. Недоношенным детям в удовлетворительном состоянии с массой тела более 2 кг вакцинацию производят.
Противопоказаниями к ревакцинации для лиц всех возрастов являются положительная реакция Манту (папула 5 мм и свыше), кожные заболевания, наклонность к кровоточивости, острые и хронические инфекции, включая и период реконвалесценции не менее 2 месяцев после исчезновения клинических симптомов, аллергические заболевания (бронхиальная астма и др.), перенесенные инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит, менингит и др.). У детей раннего возраста, кроме указанных заболеваний, ревакцинация противопоказана также при диспепсических явлениях, гипотрофии II – III степени, спазмофилии, экссудативном диатезе с кожными проявлениями, эпилепсии. Лица, перенесшие туберкулез или заведомо инфицированные туберкулезом, не подлежат ревакцинации.
Перед введением вакцины шейку ампулы обтирают ватой, пропитанной спиртом, надпиливают, обворачивают марлей (во избежание распыления вакцины) и надламывают. Из ампулы, приложенной к вакцине, стерильным шприцем вместимостью 2 мл с длинной иглой набирают 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, выливают его в ампулу с сухой вакциной и перетряхивают. Почти мгновенно образуется равномерная взвесь, в 0,1 мл которой содержится одна прививочная доза. Специальным туберкулезным или обычным шприцем вместимостью 1 мл плотно пригнанной короткой иглой с крутым косым срезом набирают чуть больше 0,1 мл разведенной вакцины, выпускают лишнее количество, вытесняя воздух из иглы, и вводят 0,1 мл внутрикожно на наружной поверхности левого плеча, предварительно обработанной спиртом. При правильном введении в коже образуется папула размером 6 – 8 мм (у новорожденных 5 – 6 мм). Через 15 – 20 мин папула исчезает. Обработку места инъекции не производят, повязку не накладывают. У новорожденных детей на месте введения вакцины появляется инфильтрат диаметром 6 – 8 мм с небольшим узелком или точечным некрозом в центре. При местных реакциях, обратное развитие которых может длиться 4 – 5 недель, не следует торопиться с какими-либо вмешательствами, ограничиваясь сухой стерильной повязкой.
IV. Химиопрофилактика.
Химиопрофилактика туберкулеза показана лицам всех возрастов, находящимся в контакте с больными туберкулезом — бактериовыделителями или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. Детям и подросткам из семей, где имеются больные активным туберкулезом, состоящие на диспансерном учете в I группе (детям раннего возраста — также при наличии контакта с больными II группы учета), химиопрофилактику назначают непосредственно после выявления источника распространения туберкулезной инфекции на срок 3 месяца, в дальнейшем — весной и осенью — по 3 месяца на протяжении 2 – 3 лет. При контакте с больными туберкулезом без бактериовыделения повторные курсы назначают при появлении или наличии отягощающих факторов. В семьях больных хронических бациллярным туберкулезом при его обострении курс химиопрофилактики повторяют. Курс также повторяют при инфицировании ребенка или подростка при их заболевании инфекциями после операций.
Список лиц, которым необходимо проводить химиопрофилактику, фельдшер получает от участко
Основными препаратами для проведения химиопрофилактики является изониазид в суточной дозе 8 – 10 мг /кг. Препарат назначают детям (не более 0,5 г в сутки) и подросткам (не более 0,6 г в сутки) ежедневно или через день. Изониазид может быть заменен фтивазидом в суточной дозе для взрослых 1 г за 2 приема, детям — 20 мг/кг за 2 приема.
V. Санитарная профилактика туберкулеза.
Важнейшими при уходе за больными туберкулезом являются мероприятия по профилактике заражения окружающих лиц. Туберкулезные микобактерии могут выделяться различными путями (с мокротой, калом, мочой и т.д.). Эпидемиологически наиболее важно обеззараживание мокроты. Больные должны собирать ее в специальные плевательницы с плотно завинчивающимися пробками. Перед выдачей плевательницы больному в нее наливают на 1/3 воды для лучшего опорожнения. В стационаре ежедневно собирают плевательницы с мокротой больных и помещают их в закрытый бак или специальный металлический ящик с гнездами.
Не реже одного раза в сутки плевательницы с мокротой обеззараживают либо кипячением в 2% растворе натрия гидрокарбоната, либо помещают их на 2 часа в закрытый сосуд с 2,5% активированным раствором хлорамина. По окончании обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а плевательницы и сосуд, в котором происходило обеззараживание, моют обычным способом.
Другой способ дезинфекции: мокроту заливают 2,5% активированным раствором хлорамина (в соотношении 1 : 2), тщательно перемешивают и оставляют на 2 часа. При использовании 5% неактивированного раствора хлорамина экспозицию увеличивают до 6 часов. Затем мокроту сливают в канализацию. Плевательницы после удаления мокроты кипятят 15 минут в 2% растворе натрия гидрокарбоната или 30 минут в воде. Можно также вместо кипячения погружать их на 1 час в 1% активированный раствор хлорамина. Затем плевательницы моют обычным способом.
Посуду, которой пользовался больной туберкулезом, кипятят 15 минут в 2% растворе натрия гидрокарбоната либо 30 минут в воде. Можно также вместо кипячения дезинфицировать посуду погружением в 0,5% активированный раствор хлорамина на 1 час; в 0,4% активированный осветленный раствор хлорной извести на 1 час, в 2% неактивированный раствор хлорной извести на 2 часа; в 5% неактивированный раствор хлорамина на 4 часа.
Предметы, служившие для удаления остатков пищи с посуды (тряпки, щетки и т. д.), обеззараживают кипячением в воде 30 минут или в 2%растворе натрия гидрокарбоната 15 минут. Воду после мытья посуды сливают в канализацию, посуду сушат (не вытирают).
Пищевые остатки кипятят 30 минут в воде в закрытых сосудах. После этого их можно использовать для кормления животных.
Постельное, нательное и столовое белье замачивают в 2% растворе натрия гидрокарбоната, а затем 15 минут кипятят в закрытом сосуде. Можно также замачивать белье в 1% активированном растворе хлорамина (5 л раствора на 1 кг сухого белья, 1 – 2 часа при температуре не ниже 14° С) или 5% неактивированном растворе хлорамина (4 – 6 часов при тех же нормах расхода и температуре). Цветное белье при дезинфекции хлорамином обесцвечивается.
Вещи больного, не подлежащие стирке, а также постельные принадлежности (матрацы, подушки, одеяла) помещают в дезинфекционные камеры.
Помещения, в которых находятся больные туберкулезом, убирают влажным способом ежедневно. Используют горячие щелочные растворы (мыльные и 2% раствор натрия гидрокарбоната). Пятна туберкулезной мокроты удаляют тряпкой, смоченной 5% раствором хлорамина или 2% раствором осветленной хлорной извести. Предметы уборки (веники, щетки) после каждого использования замачивают на 2 часа в 1% активированном растворе хлорамина или в 2% растворе осветленной хлорной извести. Тряпки после каждой уборки кипятят 15 минут.
Выделения больного с мочеполовой или кишечной формой туберкулеза (мочу, кал) засыпают сухой хлорной известью (200 г на 1 кг выделений), хорошо перемешивают и оставляют в закрытой посуде на 2 часа, после чего сливают в канализацию. Мочеприемник или судно ополаскивают горячей водой или погружают в дезинфицирующий раствор.
Больные туберкулезом, находящиеся дома, должны иметь отдельную кровать и посуду, которую моют после соответствующего обеззараживания. Больному также выделяют и отдельно хранят полотенца и белье, подлежащие стирке после обеззараживания. Желательно, чтобы больной имел отдельную комнату. В общей комнате кровать больного отделяют ширмой с металлическим каркасом и легко моющимся материалом. В квартирах, где есть канализация, мокроту после дезинфекции сливают в канализацию. В сельской местности мокроту из плевательницы выливают на бумагу и сжигают в печи. Помещение, в котором находится больной, неоднократно в течение дня проветривают и не менее 2 раз в день проводят влажную уборку. Мягкую мебель лучше зачехлить, а чехлы пылесосить и стирать.
Особенно осторожно больной туберкулезом должен вести себя с детьми: не целовать их, не пользоваться общим полотенцем, носовым платком. Мать, больная туберкулезом, кормит ребенка в марлевой повязке, предварительно вымыв руки с мылом, обтерев грудь спиртом, а сосок — раствором борной кислоты.
После выбытия больного-бацилловыделителя из квартиры проводят заключительную дезинфекцию кипячением, химическими средствами, камерным обеззараживанием.
VI. Туберкулинодиагностика.
Диагностический тест на туберкулез проводится для своевременного выявления больных туберкулезом и инфицированных микобактериями туберкулеза. Для этого используется единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ (2 туберкулиновые единицы). Очищенный туберкулин, предназначенный для постановки пробы Манту, выпускается в виде готового к употреблению раствора в ампулах, содержащих 3 мл (30 доз) и 5 мл (50 доз). Доза 2 ТЕ содержится в 0,1 мл раствора. Срок годности 1 год при соблюдении правил хранения.
Для выполнения пробы Манту используют однограммовые шприцы и короткие тонкие иглы. Для каждого обследуемого используют отдельную стерильную иглу и шприц. После вскрытия ампулы, которую предварительно протирают спиртом, в шприц набирают 2 дозы (0,2 мл) туберкулина, одну дозу выпускают, а 0,1 мл препарата вводят обследуемому строго внутрикожно в область предплечья после обработки кожи 70% спиртом. При этом должна образоваться папула размером 7 – 8 мм в диаметре. Вскрытую ампулу сохраняют в асептических условиях не более 2 часов.
Реакция на пробу оценивается через 72 часа. Инфильтрат (папулу) измеряют в поперечном направлении к оси руки прозрачной линейкой. Величину инфильтрата фиксируют в специальной книге учета туберкулиновых проб. Реакция считается положительной при инфильтрате 5 мм и более, гиперергической — при инфильтрате 17 мм в диаметре у детей и подростков, и более 21 мм у взрослых. Гиперергической считается реакция с пустулой и лимфангитом. При полном отсутствии инфильтрата и гиперемии реакция считается отрицательной, при инфильтрате 2 – 4 мм или только гиперемии — сомнительной. Всех детей и подростков с впервые отмеченной положительной реакцией на пробу Манту необходимо обязательно направлять к фтизиатру.
Проводится проба Манту детям и подросткам 1 раз в год с 12-месячного возраста независимо от результата предыдущей реакции. У молодых людей пробу Манту делают через 5 – 7 лет с целью отбора на ревакцинацию БЦЖ. Лицам после 30 лет пробу Манту делают в случаях, когда необходимо определить инфицированность туберкулезом всего населения на определенной территории.
Противопоказаниями к постановке пробы Манту являются ревматизм в острой и подострой фазах, кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания, бронхиальная астма, эпилепсия, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями. Не проводят пробу в детских коллективах, находящихся на карантине по инфекциям.
Ежегодно фельдшер должен проходить переподготовку в противотуберкулезном диспансере или центральной районной больнице и получать допуск, разрешающий проводить туберкулинодиагностику.
VII. Противотуберкулезный диспансер.
Это специализированное медицинское учреждение, оказывающее населению на определенной территории лечебную и профилактическую противотуберкулезную помощь. Основные функции противотуберкулезного диспансера:
· Организация профилактики и раннее выявление туберкулеза;
· Осуществление диагностики и лечения больных туберкулезом;
· Учет и наблюдение за больными туберкулезом и контактирующими с ними лицами, а также за лицами, излеченными от туберкулеза, но с повышенным риском его реактивации.
Во многих сельских районах работу по организации противотуберкулезных мероприятий, а также учет и наблюдение за больными туберкулезом, осуществляют работники фельдшерско-акушерского пункта под руководством и контролем фтизиатра.
Выделяют следующие контингенты лиц, наблюдающихся в противотуберкулезных учреждениях:
ГРУППА 0 — взрослые, подростки и дети, нуждающиеся в уточнении (исключении) активности туберкулезных изменений в легких, а также дети и подростки, которым необходимы дифференциальная диагностика легочной и внелегочной патологии, подозрительной на туберкулез, уточнение характера туберкулиновой реакции (инфекционная или поствакцинальная), этиологии интоксикации. Наблюдение от 3 до 6 месяцев, в течение которых проводится обследование и при необходимости лечение.
ГРУППА I — впервые выявленные больные, а также больные активным хроническим туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением и без такового, нуждающиеся в проведении комплекса лечебных (стационар, санаторий, амбулаторное лечение), противоэпидемических и социальных (рациональное трудоустройство) мероприятий. В условиях амбулаторного режима врач посещает больного не реже 2 раз в месяц. Для детей и подростков основной курс лечения осуществляется, как правило, в стационарных и санаторных условиях.
ГРУППА II — больные активным затихающим туберкулезом, переведенные из группы I. Такие пациенты 2 – 3 раза в год по 2 – 3 месяца получают противотуберкулезные препараты для профилактики обострения туберкулеза, посещают врача не реже 1 раза в 3 месяца, а в период химиотерапии — ежемесячно.
ГРУППА III — лица, закончившие наблюдение в I и II группах учета, у которых достигнуто клиническое излечение туберкулеза легких, а также дети и подростки, впервые выявленные с остаточными изменениями туберкулеза при отсутствии симптомов интоксикации и активности процесса, инфицированные дети до 3 лет, переведенные из IV группы диспансерного учета. Лица, наблюдающиеся в этой группе, посещают врача не менее 2 раз в год. Химиопрофилактика назначается врачом по показаниям.
ГРУППА IV — взрослые, находящиеся в семейном и производственном контакте, дети в семейном и квартирном контакте с бактериовыделителями, дети и подростки, находящиеся в контакте с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными. Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах. Наблюдаются в период контакта и в течение года после снятия бактериовыделителя с эпидемиологического учета, его смерти или выезда. Обследуются 2 раза в год у фтизиатра.
ГРУППА V — больные внелегочным туберкулезом и излеченные от него лица. Наблюдаются у соответствующих специалистов. Должны обследоваться у фтизиатра-терапевта в зависимости от состояния туберкулезного процесса в легких. Обязательна флюорография органов грудной полости.
ГРУППА VI — дети и подростки с первичным инфицированием, а также не привитые БЦЖ в период новорожденности и дети с поствакцинальными осложнениями. Обследуются у фтизиатра 2 раза в год, химиопрофилактика проводится в течение 2 – 3 месяцев.
ГРУППА VII — взрослые с остаточными туберкулезными изменениями. Обследуются у фтизиатра не реже 1 раза в год. При возникновении риска рецидива, обострениях тяжелых сопутствующих заболеваний, после острых заболеваний получают химиопрофилактику.
Дети и подростки с осложнениями вакцинации БЦЖ, дети, не привитые БЦЖ в период новорожденности, группы риска по туберкулезу среди контингентов поликлиник. Обследуются в диспансере не реже 1 раза в 6 месяцев.
ГРУППА VIII — больные саркоидозом любой локализации и лица, излеченные от него. В 1-й год наблюдения посещают диспансер каждые 3 месяца, во 2-й год — каждые 6 месяцев.
Фельдшер с помощью контрольной картотеки контингентов диспансерных учреждений следит за регулярностью посещения больными районного фтизиатра, при ухудшении состояния или подозрении на обострение туберкулеза направляет больного к фтизиатру. Диспансерную работу фельдшера систематически направляет и контролирует районный фтизиатр.
VIII. Использованная литература.
Фадеева Н. Б. «Современная энциклопедия фельдшера». Изд. «Современный литератор», Минск, 2000 г.
© Copyright Атанов А. 2001-2002