Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко.
Кафедра факультетской терапии.
Зав. каф. доктор медицинских наук, профессор Минаков Э. В.
Ассистент Бондарцов Л. В.
Клиническая история болезни
Ф.И.О. больного : Семёнов Евгений Павлович.
Диагноз : Хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония.
Куратор студент 5 курса,
лечебного факультета
Анохин А. А.
- 1999 –
Паспортные данные :
1. Семёнов Евгений Павлович;
2. Возраст : 42 года ;
3. Пол : мужской ;
4. Адрес : ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ;
5. Место работы : ООО «Элкол» оператор ;
6. Клинический диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .
Основные жалобы больного : на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа.
Anamnesis morbi :
Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно, головные боли и боли в пояснице не беспокоили.
С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был госпитализирован в госпиталь в терапевтическое отделение. Сделали УЗИ почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении онкоурологии ОКБ и её иссечение.
После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники. Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом отделении.
Anamnesis vitae :
Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от мозгового инсульта в 63 года.
Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно.
Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные заболевания в лёгкой степени , в десять лет болел болезнью Боткина. Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.
Status preasents :
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С , пульс 74 уд/мин, частота дыхательных движений 20 в мин, рост 178 см, вес 92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита , распределена равномерно
Лимфатическая система : лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система : сила мышц достаточна. Тургор тканей снижен.
Кости и суставы : патологических изменений при осмотре не обнаружено . Щитовидная железа не пальпируется
Органы дыхания : данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая система : границы относительной тупости сердца расширены (левая - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/
Органы пищеварения : рот-слизистая розовая , влажная, зубы-санированы, на языке белый налет, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот правильной формы. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна , край ровный , эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .
Исследование нервной системы : сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. Видит, слышит , запахи различает .
Дополнительные методы обследования :
1. 08.10.98 2. 11.10.98
| Общий анализ крови. | Биохимический анализ крови | ||
Гемоглобин Эритроциты Цвет. Показатель Лейкоциты Палочкояд. Сегментояд. Лимфоциты Моноциты СОЭ |
99 г/л 3,7*10 /л 1,0 5,2*10 /л 1 66 24 5 30 |
Глюкоза Мочевина Креатинин АсАТ АлАт Общий билирубин Триглицериды |
5,0 г/л 5,8 мМоль/л 0,069 мМоль/л 125 220 12,3 мМоль/л 6,20 мМоль/л |
3. 08.10.98
| Общий анализ мочи | |
Прозрачность Цвет Относит. Плотность Реакция Белок Эпителий плоский Лейкоциты Слизь Эритроциты |
Прозрачная Соломенно-жё
лтая
1,012 г/л слабо-кислая 0,066 единичные мало 2 – 3 в п/з нет ед в п/з |
4. Тест по Нечипоренко : 9.10.99
лейкоциты – 2 тыс. , эритроциты – 1 тыс, гиалиновые цилиндры – 200, ;
5. Бактериологический анализ : 09.10.99
посев роста не дал,
6. Посев на БК (-)
7. Проба по Зимницкому : 11.10.99
дневной диурез 380 мл ; ночной диурез 430 мл; плотность 1,010-1,015 г/см.
8. Проба Реберга : 12.10.99
креатинин крови 0,069 ; креатинин мочи 11,2 ; фильтрация 104 ; реабсорбция 99,2 ; мин. диурез 0,8 мл ; общий белок 72 ; мочевая кислота 375 ; общий холистерин 4,8 ; триглицериды 6,2 ; глюкоза 4,4 ; амилаза 4,7 ; АсАТ 79 ; АлАТ 137 .
9. Внутривенная урография : 15.10.99
камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке.
10. УДЗГ почечных сосудов : 15.10.99
осмотр почечных артерий в области ворот – индекс периферического сопротивления в норме, кровоток адекватный.
11. УЗИ почек : 15.10.99
правая почка 117х62х18 мм , левая 116х51х16 мм , слева в нижней группе чашечно-лоханочной системы лоцируется конкремент 10,6 мм с з-тенью, синус правой почки без особенностей.
Заключение : УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.
Предварительный диагноз .
На основании жалоб больного : на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа, отягощённой наследственности – родители страдали ГБ ; данных настоящего статуса : тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин ; лабораторных исследований : ОАК : СОЭ 30 , эритроциты 99*10 , проба по Зимницкому : дневной диурез 380 мл , ночной диурез 430 мл , плотность 1,010-1,020 г/см , проба Реберга : креатинин крови 0,069, креатинин мочи 11,2 , фильтрация 104 , реабсорбция 99,2 , мин. диурез 0,8 мл , общий белок 72 , мочевая кислота 375 , внутривенная урография: камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке , УЗИ почек : УЗ-признаки мочекаменной болезни слева ; можно поставить предварительный диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .
Дифференциальный диагноз :
Сходную клиническую картину (головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст ) имеет следующее заболевание : идеопатическая артериальная гипертензия .
В отличие от артериальной гипертензии в анализах мочи отмечается снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты, лейкоциты, никтурия, белок в моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30 мм/ч, УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.
Таким образом диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония не вызывает сомнений.
Лечение :
1. Уроантисептики (Negram по 1 таб 4 раза в день);
2. Ингибиторы АПФ (Энап-HL по 1 таб (5мг) 1 раз в день) ;
3. Дибазол (по 2 мл 3 раза в день 1% р-р) с папаверином (по 2 мл 3 раза в день 2% р-р) в/м ;
4. Эринит (по 1 таб 4 раза в день).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ
Пиелонефрит - заболевание инфекционной этиологии , специфического возбудителя не существует . Чаще всего возбудителями являются кишечная палочка , протей , энтерококки , стафилококки , синегнойная палочка . Хронический характер патологии можно объяснить превращением патогенного микроорганизма под влиянием неблагоприятных факторов (антибиотики и химиопрепараты , изменения рН мочи) в L- формы .
Для уточнения пути попадания инфекции в почки нужно всесторонне обследовать больного на наличие очага инфекции в организме . Предрасполагающим фактором для развития патологического процесса мог послужить отягощённый наследственный анамнез.
Кроме того , в патогенезе пиелонефрита имеет значение обще состояние организма (сниженная иммунологическая реактивность , сопутствующие хронические заболевания) .
Окончательный диагноз :
При объективном обследовании тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин,
в анализах мочи отмечается снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты, лейкоциты, никтурия, белок в моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30 мм/ч, никтурия, УЗ-признаки мочекаменной болезни слева.
Диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония .
Эпикриз :
Больной Семёнов Е.П. 42 лет года был госпитализирован в клинику в плановом порядке . При поступлении предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа. После курса лечения наступило незначительное улучшение , но болевой синдром сохранился . УЗ-признаки мочекаменной болезни слева. В моче обнаружена, эритроцитурия , в крови - повышение содержания креатинина . Был установлен диагноз хронического пиелонефрита, латентное течение, симптоматическая гипертония. Проводилось консервативное лечение : уросептики, ингибиторы АПФ, гипотензавная терапия. С момента начала лечения в клинике больной отмечает незначительное улучшение состояния .
Прогноз в отношении жизни благоприятный . В отношении здоровья прогноз неблагоприятный из-за наличия хронического течения процесса , и артериальной гипертензии (в том числе и почечной) . Рекомендовано соблюдение диеты , ограничение физических и эмоциональных нагрузок , санирование очагов хронической инфекции , коррекция артериальной гипертензии , длительное наблюдение лечащего врача .