Пізній гестоз являється синдромом поліорганної недостатності, що розвивається внаслідок вагітності або загострюється в зв'язку з нею. Ця патологія виникає в тих випадках, коли адаптаційні системи організму матері не спроможні забеспечити потреби плода, який розвивається. Гестоз може з'явитися у здорових вагітних-чисті гестози, а також при наявності у них захворювань(нирок, печінки, серцево-судинної і ендокрінної систем) - комбіноваці.
Поява гестозув ранні строки (після 20 неділь) завжди повинно насторожувати у відношенні комбінованої форми цієїяатології. Найбільш часто гестозивиникають на фоні захворювання нирок, гіпертонічної хвороби, серцево-судинної патології, як правило, важко протікають.
В нашій крайні пізні гестози класифікуються на 4 клінічних форми: водянку, нефропатію, прееклампсію і еклампсію.
Головні прояви цієїпатології пов'язані із спазмом судин, підвищенням проникності їх стінки, затримкою води і натрію в організмі з послідуючим розвитком гіпоксії, різким розладом функції ЦНС, залоз внутрішньої секреції, нирок, печінки і других органів, глибоким порушенням обміну речовин.
Згідно літературним данним провідними факторами у виникненні пізніх гестозів являються недостатній кровообіг, порушення газообміну і обміну речовин в плаценті. Важливу роль належить спіральним артеріям матки, частина яких в силу природженої або набутої недостатності залишаються спазмованими, що супроводжуються ознаками ішемії і гіпоксії плаценти.
Порушуються рівновага між простацікліном і тромбоксаном.Зниження синтезу простацікліна і підвищення тромбоксана в плаценті призводить до генералізованого спазму судин з підвищенням периферичного опору в них, до пошкодженняендотелія судин і посилення агрегації і адгезії тромбоцитів з розвитком тромбоцітопенії,
атажождо активації внутрішньосудинного звертання, відкладання фібріна в термінальних відділах кровоносного "русла і послідуючим мІкроииркулярним порушенням в органах.
Недостатня гемоперфузія через судини матки поглиб^ве ішемію і гіпоксію тканних структур в ній з підвищеннйм викидом норадреналінаісеротоніна, що також супроводжується периферійним спазмом судйню. В середині мікросудин матки виразний стаз крові, агрегапія, адгеяія і десименірованний мікротромбоз.
Сповільнення кровообігу у відділі обміну речовин визивае гіпоксію ткайин9 різким порушемням метаболізму. Підвищуеться концентрапіянедоокисленних метаболітів (лактата, пірувата), збільшуеться кількість активних поліпептидів (гістаміна, ацетілхоліна, простагландинів), що призводить до вазоділятації судин в матці. Але в умовах "сладжа" утворені агрегати клітин крові не йроходять через розжирені судини, а самавазоділятація посилює неоднорідність судинних калібрів і стаз кройі. Одночасно дія ацідозу, серотоніна,кінініві, можливо, гістаміна різко збільауе проникність капілярної стінки для рідини, електролітів і білків з переходом їх в тканини. Втрата рідкої частиникрові призводить до згущення і підвищення їївязкості. Aгрегати еритроцитів накопичуються в мікроциркуляторному руслі івиключаються із загального кровообігу, розвивається синдром секвестрації крові(А.П.Зильбер, 1977, N/^^?^^^йсоавт^ 1^^). Секвестрація кровівмікроциркуляторнему руслі матки викликаєгіповолемію в загальному колі кровообігу. ^^^іхляеваи976)^Г^М^Соловьораісиівавт.(1971)^В^Н.Серов і сяівавт.(1989) відмічають.зниженйяОЩйа 30% від повального рівня.
ЗниженняОЦК обумовлює перероаярйдІйейня об'ємів циркулюючої крові і в других органах і системах. В першу чергу в процес втягуються мікроциркуляторнІ русла нирок, печінки,гіпофіза і каротіднігломуси, так як їх кровопостачання забезпечується
системами капілярів низького тиску, найбільш чутливо реагуючими на зміни загальної ремодинаміки; мозок і міокард включаються в цю реак^ цію на більш пізніх стадіях.
Внаслідок гіповолемі? і порушення мікроциркуляці? нирок подразнюються клітини юкстамедулярного апарату з виділянням рені-на, останній активуєплазмйтичниЙ Ар-глобулін і утворюється ангіотензін^ який має сильну вазоконетріктурнудію^
Порушення нирковр?мікрор^моциркуляці^ супроводжується зменшенням клубочково^фільтраці^^,затримкою ^рідини і токсичних поліпептидів) змінами в паренхім^^ розвитком олігурі?^анурі?^
Зниження ефективності мікросудинно^окровотожу печінки викликає пригнічення білковосинтезуючо?^дезінтоксикаційно? і сечовинообразуючо??? функцій^ Всі ці зміни в організмі матері викликають гіпотрофію і
гіпоксію плода. Зменшення інтенсивності мозговоТ.мікрогемоцирку-ляпі^ супроводжується гіпбксією і набряком мозку, а розвиток ДВС-^индрому в органній і системній циркуляцій приводить до геморагічних, і ^ромботичних ус^ладнень.
Таким чином,інтенсивн^істьмікрогемоцир^улят9рних порушень, визначають тяжкість і прогноз пізньогогестозу для матері і
пглода, а також вибір засобів фармакологічно?терапі?^
ТЕРАПІЯ ПІЗНІХ ГЕСТОЗІВ (загальні положення)
Виходячи з патогенезу пізніх гестозів вагітних, терапія повинна бути комплексною, проводитися з урахуванням переваги того чи іншого сйндрому(гіпертензивний,рвфротичний,коагулопа-тичний, синдроми будомно?^апруги набряку тканин, фетбплацен-тарн^ недостатності та інш.)^Лікування повинно бути суворо регламентованним по годинах, при важких йогб^ормах-су^^сно з лікарями анестезІологами-реаніматологамй.
Дуже важливий лабораторииЙ контроль за ефективністю призначено? терарії і внесенні при цьому необхідної корекції.
Для досягнення належних успіхів 'в лікуванні необхідно виконувати ряд принципових положень:
1. Госпіталізація у відділення або палату інтенсивноїтерапі?^ яка обладне^на всіма необідними засобами для надання в повному обсязі комплексу лікувальних засобів) а такождіагностииною апаратурою для повноцінного контролю за функціонуванням життєво-важливих органів^
2. Раціональне харчуваннях
3. Створення лікувально-охоронного режиму-допомага^ попереджу-вати продукцію вазбактивнихгамінів(норад^еналіна,^реналін^-т. серотоніна) поширенню вазоко^стрікці? і зберігає компенсаторні механізми адаптаці?.
4.Нормалізапіягемодинаміки:
а) ліквідація спазму периферичних судин та нормалізація матково-плацентарного кровообіг^^ б) усунення артеріального гіпертонії^ в) боротьба з гіповолеміею^ реологічними порушеннями^
5. Корекція порушень метаболізму: а) водн^електролітного обміну^ б) білкового обміну^ в) кислотно-основного стану. 6.Нормалізація^ункці?дихально^"системиіЦНС. 7. Проведення антиоксидантної терапій 8. Профілактика і лікування судомного синдрому. 9. Раціональне родорозрішення.10. Реабілітація хрорихп^сляродорсзр^шенн^. Медикамеятожніряр<щарати слідзаетосовувати з урахуванням механізму ді^ та сумісності ^х.
Необхідно дотримуватися послідовності в лікуванні за патогенетичним принципом і в залежності від ступення важкості ^ гестоза.
Терапію розпочинати із седативних препаратів^ знімання спазму периферичних^ маткових і плацентарних судин,корекці? білкового обміну. При цьому яосилюетьсяефективністпді? гіпотензивних і діуретичних засобівінфузійної терапії(поліп-шуеться нирковий кровообіг^збільщується діурез)^ знімаються ризик перевантаження судинного русла^ набряку легенів^ мозку< В другу чергу проводиться гіпотейзивна терапія.
Після зняття спазми судин^ покращення клубочкової фільтра-пі?^ досягнення гіпотензивного ефекту^ліквідації гіповолемії призначаються діуретичні засоби. Проводячи л^кувайня пізніх гестозІв необхідно усвідомити^ що ^фект призначено? терапії наступах на стаді?пр^гестоза^ в інших випадках іноді можна досягти ремісії, а 20% вагітних ^ гестозом не піддаються терапі? і захво^жванняневйийно прогресує. В таких випадках для збереження здоров^ жінки ^ попередження перінйтально? смертності доцільно провести термінове родороз-рішення і дальніше лікування ^іеї патології.
Основні групи йрепар^тів^ що застосовуються дяй лікування пізніх гестозів таїх фармакологічна характеристика^
Препарати^ впливаючі на центральну нервову систему. Наркотичні та снодійні засоби:
Фт о р о т а н- інгаляційний наркотик легко всмоктується із дихальних івляхів і с^оро виводитьсялегенями$ незміненому виглядів лише невелика частина препаратаметаболі^уеться в організмі.Сві-домість виключається через 1-2 хв.після початку дії парів фторо-тана. Після припинення подачі фторотана через 3-5хв^ хворі пробуджуються. Збудження спостерігається рідко і несильно виражене. Осторожно потрібно й^го застосовувати у хворих з порушенням ритму серця, при гіпотонії,органичних змінах в печінці. Фторотан викликає релаксапіюйатки і знижує її чутливість до препаратів, що викликають її скорочення(алколоїди опориьї, окситоцин). Наркотик має властивість пригнічувати симпатичні
ганглії і розширювати периферичні судини^
При наркозі фторотаном слід враховувати швидку зміну стадій наркоза. Концентрація кисню в суміщі для інгаляцІ? повинна бути не нижче 50%< Фторотанирипізніх гестозах застосовується короткочасно з метою попередження виникнення приступа еклампсії^ налагодженні внутрішньовенного капельника^ піхвового огляду^ В таких випадках його можна подавати з допомогою звичайно? маски для наркоза по 15-30капель за хвилину.
З а кй с ь а зо т а- інгаляційний наркотик застосовується при гестозах в основному з метою знеболювання родів методом перерваної аутоаналгезії за допомогою спеціальних наркозних апаратів. Сумішзажисьазота і кисйюводаетьсяр співвідношенні 60-70^^40-30%.Закисьазота не викликає ускладнень і через 10-15 хвилин(яісля припинення подачі) виводиться через дихальні шляхи^^
Б а р б і т у р а т й- гексенал, тіопентал- натрій мають снодійний та наркотичний ефекти^ Застосовуються препарати для внутріжньовенн^го наркоза 1-2%?х розчин^ який готуються перед введенням^ Вводять той чи другий препарат повільно(1мл.віхв.)^ Наркотична дія^ після одноразового введення, продовжуються ЗО хв. Препарати призначаються в комплексному лі^ув^нні еклампсії,їх м^жна застосовувати внутрішньом^язово по ^ мл.1% розчину через 4 години. ІТре^арати проходять через плацентарний бартер і можуть визнати гіпоксію плода. При ускладненнях^пов^язаннихз^введен-ням барбі^ур^тів(пригнІ^ення дихання^пррушення серцевоїдІяль-несті) показано застосування бемегріда^^обова доза^-1 г. Ф е н о б а р б і т а л - володіє заспокійливим, снодійним, протисудомним ефектом. Застосовуетьеялри лікуванні прееклампсії і еклайпсії внутрІшньовенно(його розчинна форма). Разова доза 200 мг. Добова доза 500мг.
Не б а р б і т у р о в і пр е п а ра т и- предіон(віадріл) ма^ снодійну і наркотичну властивості. Застосовують віадріл в розчинах різне?концентрації(від 0^9% до 3%). Початкова доза для вводного наркозу складне 10-12 мг/кг, вводять розчин в вену через голку з широким діаметром із ро^р^хунку 1 г. протягом 3-5 хв. Загальна доза від 0,5 до 3,5 г.
Наркотичний ефект віадрілупі^ля одноразового введення продовжується 30-40хв^ Краплинним введенням 0,5-1% розчину можна підтримувати продовжений сон^ Розчин для інфекцій готують безпосередньо перед вживанням. Розчинником можуть бути ізотонічні розчини глюкози, натрію хлоріду, 0,23% новокаїну або вода для інфекцій.
Віадріл добре послаблюєм^язи, не впливає суттєво на дихання і серцево-судийну систему. Основним ускладненням віадрілу є подразнення вен, в подальшому може розвинутися флебіт. Дия,попередження останнього^ перед віаді-лом, необхідно ввести 0,25-0,^5%новока^на.
^ Н а р к о т йчн і а н а л г е т й к и
П р о м е д о л- швидко всмоктується І справляє сильну аналь-гезуючу дію при парентеральному введенні,. В зв'язку із зняттям болі має снодійний ефект^ Чинить спазмолітичну дію на гладенькі №^язи внутрішніх органів, разом з цим підвищує тонус і посилюю скорочення м'язів матки.
В акушерській практиці застосовується для< обезболювання і прискорення родів, а також^в комплексному лікуванні пізніх гесто-зІв для посилення ді? психотропних,'"наркотичних, спазмолітичних і гіпотензивних засобів. Разова доза 0,04 г. Добова доза 0,16 г.
П с йх о т р о н н і з а с о б и :
Нойролоптнчпі препарати А м і н а з і н - основний представникнойролея^^в. Седативна дія амін^зінан^ організм обумовлена його впливом на ЦЗЙ.
При цьому величина седативного ефектадозозалеткна. Це супроводжується пригніченням умовних та руховозахисних рефлексів) зниженням рухової активності) зменшенням тиску крові. Останнє пов'язано з наявністю у препаратаантиадренергичних властивостей(бло-куе центральні да периферичні адренорецептори)^Аміназін посилює дію снодійних) наркотиків^аналгетиків)місцевоанестезуючих речовин^
Для внутрішньовенного введення необхідну кількість аміназіну розводять в 10-20 мл. 3% глюкози'^бо ізотонічного розчину хлориду натрія, вводят повільно(протягом 5хв). Парентеральне введення аміназіна може викликати р^зке падіння АТ)ортостатичний колапс. Вища разова доза-0,1 г. Добова доза - 0)25 г
Др о п е р і д о л - нейролептичний препарат із групи бутірофе^ нонів. Має альфа-адреноблокуючу, знеболюючу, протишокову, протиблювотну ді], знижує артеріальний тиск^ викликає стан нейролеп-сі?^Потенціє дію гіпотензивних) знеболюючих) наркотичних препаратів) транквілізаторів.
Застосовують для купір^ваннягіпертоничних кризів) станів збудження внутрішньовенним струминним введенням із розрахунку ' 0)1 мг/кг(частіше- 2мл/5 мг/ 0)25% розчину). Дія препарата продовжується 3-4 години. Дроперідол має властивість кумулювати) тому при повторному введенні(через 3-4год) доза складає 2/3 первин-но?) при наступних -(через 6)8 та 12 год)- 1/2 первинної.
Транквілізатори
С і б а з о н(діазепам) седуксен) реланіум)валіум). Ма^ заспокійливу дію н^ центральну нервову систему) протисудомну активність) викликає помірну м'язову релаксацію) снодійний ефект) потенцюе'діюаналгетиків і снодійних) зменшує почуття страху) тривоги) напруги) галюцінацій^із організму виділяється нирками. Проникає через плацентарний бар^ер^ тому застосування його вагітним жінкам довший час не бажано(пригн^чує рухомість і
дихальний центр у плода).
Розчин седуксена не можна змішувати в одному шприиі з інши-^ ми преЙ^^тами- може утрорюватись осад.
Вводиться внутрішньом^язо^о і внутрішньовенне по 10-20 мг (2-4 мл 0^5^ розвину) 2-4 рази на добу.
Максимальна добова доз^ 70 мг.
,^р^с^^ч^^^. Седативне препарати
Препарати цієї групи посилюючи процеси гальмування або знижуючи процеси збудження можуть р^гулюватчвплгвна центральну нерво-ву систему^^^"и^оте^пюють дію с'оліи^их)^'-'^лрет^ків і інших нейроттоопних засобів.
При лікуванні легких форм гестозів застосовуються препарати із коріння валеріани^пустирника^бояришника) ревеня^красавки, листя м^ятиперечно^ трилистника водяного) шишок хмелю та інш. Для лікування важких форм гестозів широко застосовується магнія сульфат. '
М а г н і я с у л ьф а т- для парентерального введення випускається в ампулах 20% або 23% розчин по 5) 10^ 20 мл. Препарат має багатогранну дію на організм. При парентеральному введенні препарат заспокійливо впливає на ЦНС. В залежності від дози спостерігається седативний^ снотворний^ наркотичний^ сечогінний, гіпотензивний^ протисудомний, спазмолітичний ефекти, знижується внутрішньочерепний тиск.
Сульфат магнію має також курареподібну дію внаслідок пригнічення нервово-м^язово? передачі(релаксує поперечнополосату мускулатуру). Препарат знижує збудливість дихального центру, великі дози при парентеральному введенні можуть викликати параліч дихання, пригнічувати скоротливу функцію мускулатури матки,
Гіпотензивну дію магнію пов'язують з можливістю послаблення. судинне^реакпі^ на пресорні речовини(ангіотензин III,норадрена-лін).
При легких і середніх ступенях важкості гестозу сульфат магнію вводять внутрішньом^язово^ при важких формах-внутрішньо-венно.
Іони магнію проникають через плаценту і часто викликають гіпотонію новонародженого) можуть призвести до пригнічення і зупинки дихання.
Дози препарату підбираються таким чином) щоб його концентрація в сироватці крові укладала 6-8ммоль/л. Порушення збудження в провідній системі серця зустріяаються при концентрації 10-15ммоль/л) концентрація вище 15ммоль/л може призвести до зупинки серця.'
Концентрація магнія в сироватці від 12 до 15 ммоль/л супроводжується депресією дихання.
Тому при застосуванні сульфата магнія необхідно контролювати частоту серцебиття) дихання(не менше 14-16 за хв.))вира-женість колінних рефлексів.
Сульфат магнію виводиться з організму в основному через нирки) тому його можна застосовувати при достатній функціїїх. При випадковому передозуванні хвору необхідно і^ітубумми і пере-
водити на^^^^^^^^^^^. Антагоністом магнію е препарати кальцію 10% 10 мл в вену.,
В повсякденній практиці доза сульфата магнія визначується початковимрівнем середнього артеріального тиску(САТ), вагою тіла вагітної і індивідуальною чутливістю до препарата.
Середній артеріальний тиск. САТ==АТ сист.
+
2АТ діаст.
З В нормі САТ 90-100 мм рт. ст.
В практичному відношенні можна притримуватися наступних принципів підбору доз^ і швидкості введення сульфата магнія в залежності від початкового рівня САТ: ^
^^"Г від ІІР до 120 мм рт.ст.-1,8 г/год(30 мл 25%розчину або 7,5 г сухої речовини в 400 мл реополіглюкіну);
С^/ від 121 до 130 мм рт.ст. - 2^5 г/год(40 мл 23% розчину або 10 г сухої речовини в 400 мл реополіглюкіну); ^^Т^вище 130 мм рт.ст^ - 3^2 г/год(50 мл 23% розчину або 12,5 г сухо? речовини в 400 мл реополіглюкіну).
При САТ від 100 до 110 мм рт ст. можливе призначення магне-зійно? терапій в залежності від йаги тіла: до 90 кг- С^04 г/кг/год.
Частіше застосовують початкову дозу сульфатамагнія: 4 г розчиненого в 150-200млреополіглюкіну і краплинне вводять протягом 3-4год під контролем зниження АТ з.наступним введенням кожну годину по 1 г, або 5 г кожні 4 години(не під час родів).
Периферичні вазоділататори
Це група препаратів^ що впливають на найдістальніші відділи судинної системи(артеріоли і венули). До них відносяться безпосередньо периферичні вазоділататори^натріянітропрусид^ апресін), а також антиангінальні засоби^ що мають судиннорозширюю-чудію - органічні нітрати(нітрогліцерін,нітросорбід), молсідо-мін. Нітрати,молсідомін мають більший вплив на венули, натрія нітропрусід - на артеріоли і час^ово на вени,апресім переважно на резистентні артеріальні судини.
Всі перечислені засоби повинні застосовуватись під суворим контролем гемодинаміки і спостереженні доз. Вони можуть різко знизити системний артеріальний тиск^ викликати колапс, погіршити кровозабезпечення серця.
Н а т р і я н і т р о пр у с й д(наніпрус, ^іпрід). Препарат вводять внутрішньовенне краплинне. Розчин готують безпосередньо перед застосуванням. Вмістодніе? ампули(25 або 50 мг) розчиняють в 5 мл ізотоничного розчину глюкози і переносять в крапельницю(500 або 250 мл 5% глюкози). Враховуючи нестійкість препарата флакон з розчином покривають чорною світлозахисною плівкою. Швидкість інфузії контролюється показаниками АТ із роз-
рахунку 0,5-5мкг/кг. При передозуванні препарата можливе виникнення різкої гіпотензія тахікардії, блювоти, головокружіння. В таких випадках слід зменшити швидкість введення препарата.
Антидотами нітропрусиду є метгемоглобін- утворюючі препа-рати(метиленова синька, натрія тіосульфат). А пр е с і н(гідралазін).
Препарат безпосередньо знімає спазм м'язів артеріол, тому основною його особливістю являється зменшення опору периферій-' них резистентних судин(артеріол) і викликає зниження артеріального тиску, зменшуєнагрузку на міокард, посилюєсерцевчйвикид, а також посилює плацентарний, церебральний і нирковий кровообіг.
Добре його використовувати, як доповнення до магнзіальної терапії. 40 мг препарата розводять в 100 мл ізотоничного розчину натрія хлрріду і вводять із швидкістю 5 мг/год. Для досягнення мети цю дозу кожні ЗО хв. поки величина діастолич-ного тиску не стане ІОС мм рт.ст.
Апресін починає діяти через ЗО хв^, максимальна тривалість-дії 3-4 год.
Побічне ефекти: головна біль) тахікардія, головокружіння, біль в ділянці серця, блювота.
П е р л і н г а н і т (Нітрогліцерин для внутрішньовенного введення). Вводиться 0,01% розчину крапельне. Для цього 10 мл препарата розводять в 90 мл фізіологічного натрія хлориду. Швидкість введення 25мкг/хв піц контролем артеріального тиску, повільно збільшуючи швидкість інфузії, яка не повинна перевищувати 200 мкг/хв.
Слід враховувати, що перевищення оптимальних доз перлін-ганіта і других нітратів може визвати порушення ритму і провідності серця, колаптоїднийстан^
М о л с і д о м і н (сіднофарм) в таблетках. Препарат має антиангінальний вплив. Ефект пов'язаний з периферичною венодиля-туючою дією, збільшенням ємкості венозної системи і зменшенням венозного припливу до серця. Під впливом препарата знижується тиск в легеневій артерії^ зменшується наповнення лівого шлуночка і напруга стінки міокарду. Препарат покращуєколлатеральний кровообіг і зменшує агрегапію тромбоцитів.
Молсідомін застосовується сублінгвально по 0,002 г три рази на добу. Спазмолітичні засоби різних груп
П а п а в е р і н-алкалоїд, що знаходиться в опії. Виготовляєте ся також синтетичним шляхом. Являється міотропним спазмолітичним засобом. Він знижує тонус і зменшує скоротливу діяльність гладеньких м'язів і в зв'язку з цим має судинорозшируючу і спазмолітичну дію.
Для лікування гестозів вводиться в м^язи або в вену. Для внутрішньовенного введення 2 мл 2% розчину папаверіна розчиняють в 10-20 мл натріяхлорида 0,9% і повільно вводять. При перевищенні дози або при швидкому його введенні може виникнути аритмія, часткова або повна атріовентрикулярна блокада.
Разова доза - 0,1 г. Добова доза - 0,3 г.
Н о -шп а - по фармакологічній дії препарат близький до папаверіна, але має дещо більш сильну і продовжену спазмолітичну активність.
Для лікування даної патологів застосовується по 2-4 мл 2% розчину в м^язи або в вену 2-3 рази на добу.
Д і б а з о л- проявляє судиннорозшируючу, спазмолітичну активність, в деякій мірі знижує тонус і розширує^ мозкові судини. Вводиться дібазол у вигляді 1% або 0,3% розчину внутрішньом^язово
внутрішньвенно по 426 мл 2-3 рази на добу.
Е у ф і л і н-посдаблюем^язи бронхів^ знижує опір кровоносних судин^ розширює коронарні судини серця, знижує тиск в системі легеневої системи, підвищує нирковий кровообіг, підвищує діурез пов'язаний,із зниженням канальцево? реабсорбції. Викликає збільшення о мегіоюводи^елйтроліт
Застосовується в основному для внутрішньовенного повільного введення 2,4% його розчин по 10 мл, які завч^с^о розводять' в ІО-2О мл ізотонічного розчину натрія хлорида. При появі серцебиття, тошноти швидкість введення зменшують.
Протипоказанням для застосування еуфіліну є коронарна недостатність і порушення серцевого ритму, виражена тахікардія. Разова доза - 0,25 г Добова доза - 0,5 г.
П^н т о к с і ф е л ін(т^р^нтал).Пр^явля^судиннорозши-рюю^дію^ покращує поо^ачан^гкис^р ткани^а^заторможуеагре-гапію^ромб^итів і зме^уезгущення^^бві.^
Внут^ішньо^ннр^водят^ 0,1 г^1а^рула) в 250^500 мл 5%, глюкози ао^і^^^чногоро^чи^унатрія хлориду. Добова^д^за -0,^0,3г.^
Г а н г л е р о н - має холінолітичну, спазмолітичну і місце-воанестезуючу властивість. Застосовується для внутрішньом'язо-вого, підшкірного і внутрішньовенного введення у вигляді 1,5% розчину по 2 мл. Разова доза - 0,06 г(4 мл). Добова, доза - 0,18(12 мл).
К у р а н т і л(діпірідамол). Крім коронаророзширюючоїдії препарат зменшує периферичний опір і помірно знижує артеріальний тиск. Важливою особливістю курантіла е його властивість термозити агрегацію тромбоцитів і попереджувати утворення тромбів в судинах. Застосовується також для поліпшення маткове-плапентарного кровообігу. 2 мл.препарата розводять в 200 мл 5% розчину глюкози або реополіглюкіну і вводять краплинне в вену.
Н о в о к а У н - місцевий анестетик.
Застосовується для лікування гестозів з метою зняття спазма периферичних судин і покращення мікроциркуляції у вигляді глюкозо-новокаїнової суміші:- глюкоза 20% 150 мл+ новокаїн 0^25% 150 мл в вену повільно краплинне^ 8 ОД інсуліна(після опреділен-чя чутливості організма на новокаїн).
Гіпотензивні засоби
Механізм дії різних груп антигіпертензивних препаратів визначається їх впливом на різні відділи регуляпії судинного тонуса.
Вище були охаражтеризовані фармакологічні засоби^ які крім основних^ мають гіпотензивні властивості(див.нейротропні, седативні^ периферичні вазоділататори та спазмолітичні препарати різних груп)^
З а с о б и^ впливаючі на судинорухІвні(вазомоторні) пентри головного мозку. К л о Ф е л і н (гемітонкатапресан).
Препарат стимулює а? -адренорецепторисудиннорухівнихцентрів^ зменшує потік симпатичних імпульсів із ЦНС і знижує звільнення норадреналіна із нервових закінчень. В зв'язку з цим клофелін маєгіпонзивнудію^ остання супроводжується зниженням серцевого жикиду і зменшенням периферичного опору судин^ в тому числі і судин нирок. Препарат має також седативну дію) пов'язану із впливом на ретикулярну формацію стовбура мозку.
Для внутрішньовенного введення 0^5-1 мл 0^01%клофеліна розводять в 10-20 мл ізотоничногорозчину хлориданатрія і вводять повільно на протязі 3-5 хв. Гіпотензивна дія розвивається через 3-5 хв. і продовжується 4-8 год. Різка відміна препарата може призвести до підвищення артеріального тиску< Разова доза - (0)05-0^15 мг) 0^5-1,5 мл 0,01% розчину. Добова доза максимальна - 1,2-1,5 мг(6-8 мл)^.. М е т і л д о ф а^(допегіт,альдомет), подібно клофеліну тормозить симпатичну імпульсацію і викликає, зниження артеріального тиску. Гіпотензія супроводжується уповільненням серцевих скоро-чжнь, зменшенням серцевого викиду і периферичного опору^Орто-статичної гіпотонії ^спостерігається. У більшості викликає седативний ефект. З організму виділяється нирками, сеча при стоянні набуває темного кольору^ Препарат проникає в материнське молоко. Максимальна добова доза - 3 г(таблетки по 0,25).
Гангліоблокуючі препарати^
Гайгліоблокатори мають властивість блокувати Н-холінорепеп-тори вегетативних вузлів і в зв'язку з цим тормозять передачу нервового збудження з прегангліонарних на постгангліонарні волокна вегетативних нервів. При цьому настає зниження артеріального тиску, що пов'язано із зменшенням надходження судиннозвужуючих імпульсів до судин і розширенням периферичного судинного русла ( в першу чергу артеріол).
Гангліоблокуючі препарату застосовуються для купірування гіпертоничнихкризів.^спазмів периферичних судин, при важких формах гестозів, набряках легенів та мозку.
Найчастіше в акушерській практиці застосовуються гангліо-блокатори коротко^(арфонйд,імехін) та середньоїпродовженності дії (пентамін,бензогексоній^гігроній) з метою контрольованої гіпотонії. Застосування гангліоблокаторів при пізніх гестозахвимага^-
надзвичайної обережності. На фоні гіповолемі^ що має місце при гестозах) проведення гангліплегі^ може призвести до невідповідності судинного русла ОЦК з подальшим зниженням інтенсивності гемоперфузі^ і поглибленням важкості метаболічних порушень в організмі матері і плода.
Допустимо призначення гангліоблокаторів в кінці першого^ під час другого і в післяродовий періоди^ а під час вагітності призначення цих препаратів необхідно обмежити.
На початку лікування рекомендується перевірити реакцію хвороб на малі дози препарата) вводять половину середньої дози і слідкують за ефективністю дії.
Слід зазначити^ що при застосуванні гангліоблокаторів хворі .дуже чутливі до крововтрати.
Основні побічні впливи цих препаратів:ортостатична гіпотензія, тахікардія, атонія кишечника і сечового міхура.
П е н т а м і н. Застосовується для контрольовано^ гіпотоні?, а також пр набряку мозку чи легенів. В вену повільно вводять С,2-С,5 мл 5% розчину розведеного ^ 20 мл 5% глюкози, або фізіологічного розчину, при необхідності дозу препарату підвищують до 1,5-2 мл 2-3 рази на добу. В м^язи можна вводити 0,5-2 мл.
Допільно препарат титрувати, для цього 1 мл пентаміну розчинити в 9 мл фізіологічного розчину і по показанням вводити кожну годину в вену або в м'язи.
Вища разова доза - 0..15 г(3 мл 5% розчину) Добова доза - 0,45(9 мл 5% розчину).
Б е н з о г е к с о н і й. Також використовується для керо-ваної гіпотонії, має сильну ганЯіоблокуючу активність. Застосовується для внутрішньовенних і внутрішньом^язових введень. При повторному застосуванні препарата реакція на нього поступово зменшується, що потребує збільшення дози. Тому рекомендується починати лікування з найменших доз,які дають необхідний ефект, а потім збільшувати дозу. Його можна вводити повторно по 3-4ін^єкці? в день. Разова доза-0^75 г. Добова доза - 0.3 г.
І м е х і н.Гангліоблокатор короткоїдії^ Для контрольованої гіпотонії застосовують внутрішньовенне введення 0^01% його розчину. Для нього розводять 1 мл 1^ розчину в 100 мл ізотонічного хлориду натрія або глюкози: вводять із швидкістю 90 крапель за хвилину, контролюючи артеріальний тиск. При досягненні необхідного ефекту Кількість крапель значно зменшують.
Після припинення введення розчину імехіну артеріальний тиск відновлюється через 4-15хвидин. Препарат можна вводити одноразово 5-10 мл 0,1^ розчину^ потім перейти на крапельне введення. А рф о н а д.
С й м п а т о л і т и чн і засоби^ блокуючіпресинаптичні закінчення адренергічних нейронів.
Р е з е р п і н (рауседіл). Алкалоїд раувольфійзаспокійли-рсрпливає на гентральну нервову систему) такожма^ гіпотензивну рл^ст^сть. Гіпотензія розвиваються повільне^ під йоговпли^'м зменшується вмістнсгадгеналі^^^лоф^мінаіс^''^то^іна"ЦНС. Збільшується нирковий кровообіг^ посилюється клубочкова фільтрація, Сприяє розвиткові брадікардії. Застосовується як в середину^ так і парантерально. Разова доза - 0^002 г(2 мг) Добова доза - 0^01 г(10 мг).
Резерпін входить до складу препаратів^ що також застосовуються для лікування гестозів:
а д е л ьф а н-таблетки) до складу входить резерпін 0^0001 г і дігідролазін 0,01 г,
кр і с т е п і н -драже(0^1 мг резррпіна, 0,5 мг дігідро-ергокрістіна, 5 мг діуретикаклопаміда), т р і р е з і д -(резерпіна 0,1 мг,,апресіна 10 мг, гідро-хлортіазіда 10 мг).
В- Адреноблокатори
А н а п рй л і н(обзідан, індерал). Послаблюючи вплив симпатичної імпульсації на В-адреноблокатори серця, анаприлін зменшує силу і частоту серпевих скорочень, блокує позитивний хроно- і інотропиий ефект катехоламінів. Артеріальний тиск під впливом анапридіна знижується. Гіпотензивну дія препаратипосілює-тьсяр сполученні з другими препаратами: резерпіном, апресіном, діуретиками. Анаприлін підвищує скоротливу активність м'язів матки.
Препарат не можна застосовувати в сполученні з верапамілом' (можливі колапс, асістолія).
Застосовується в середину по 0,01 і 0,04 г(10 і 40 мг), внутрішньовенне по 115 мл 0,1% розчину(115 мг в ампулі).
А-Адреноблокатори
П і р о к с а н. Впливає на периферичні і центральні адрено-реактивні системи. Застосовується для зниження артеріального тиску^ психічної напруги при різних проявах діенцефально?пато-логії симпатико-адреналовоготипу^ Препарат має помірну седативну дію. Призначають в середину^ підшкірне і в м^язи. Парантерально вводять по 1 мл 1% розчина 1-3 рази в день. П р а з о з і н(адверзутен).
Препарат виборне впливає на судинні а^==адренорецептори. Внаслідок нього празозін блокує судинозвужуючу дію медіатора (норадреналіна) без впливу на другі сторони його активності.
Характерною його дією головним чином периферичнавазоділя-тапія. Він виявляє одночасно артеріо-івенорозширюючу дію, в зв'язку з цим зменшує притік крові до серця і зменшує периферичний опір. Знижує агрегацію еритроцитів. Застосовується невеликими курсами(таблетками по 1 мг і 5 мг).
К е т а н с е р і н- помірний а-адреноблокатор. Блокує т^^^-різні ефекти серот^на(спазмог^нний вплив на м'язи судин^ на-агрегацію тромбоцитів). Викликає розширення кровоносний судин І ма^ гіпотензивну дію. Застосовують в середину по 20-40 мг, в м^язи 10 мг(2 мл 0,5) розчину, в-в 10-30 мг(2-6 мл).
Антагоністи іонів: кальцію.
Препарати цієї групи послаблюють м'язові волокна і зменшують опір в коронарних і периферичних судинах. Тому поряд з покращенням коронарного кровообігу і постачання серця киснем, розширюють периферійні судини і знижують системний артеріальний тиск.
Ефект антагоністів кальцію розвивається поступово і діють вони довго. Препарати цієї групи тормозять скоротливу активність матки.
В е р а п а м і л (ізоптін, фіноптін). Препарат в акушерстві можна застосовувати як антигіпертензивний засіб, але його частіше
призначають при тахікардії, що має місце при пізніх гестозах, або як наслідок магнезіальне? терапій. Вводять краплинне в вену 2-4.мл 0^25% розчину(5-10 мг).
Ф е ні г і д і н(корінфар^ніфеді^іп)- сильний вазоділя-тор. Застосовується як антиангінальний і антигіпертензивний засіб. Препарат сильніше чим верапаміл) знижуєдіастолічний артеріальний тиск. Призначають в середину по 0,01-0^02 г 3 рази в день) для прискорення дії (під язик).
Механізм дії полягає в його спроможності інгібірувати проникнення позаклітинного кальція через мембрану. Це попереджує рощеп-пленняАТФ^ з яким пов'язано утворення енергії^ необхідної для скорочення гладеньких м'язів.
Наслідком нього являється системна вазоділятапія і відповідно зниження артеріального тиску. Не сприяє затримці натрія, не збільшується об^єм циркулюючої плазми^ Препарат сильніше ніж верапаміл знижує діастоличний тиск. Призначають ніфедіпін в таблетках по С^ОІ-С^ОЗ г(10-30 мг)3-4 рази.на добу для прискорення дії (під язик) Тривалість дії 3-4 години. Засоби впливаючі на рентн-ангіотензінову систему
Антагоністи ангіотензіна-ІІ блокують ангіотензивні рецептори або інгібіруютьангіотензін-конвертіруючий фермент^ який сприяє перетворення ангіотензіна-І в ангіотензін-ІІ.
К а п т о пр і л (капотен)-блокаторангіотензін-конвертірую-чогофермента. Призводить до розширення периферичних(головним чином резистентних) судин, зниженню артеріального тиску^ зменшення перед- 1післянагрузки на міокард, покращення кровообігу в малому крузі і функцій дихання, зниження опору ниркових судин і покращення кровообігу в них.
Рекомендується призначати каптопріл з нітратами при резистентності судин до останніх.
При високому артеріальному тискові для прискорено?ді? препарат призначається сублінгвально 25-50 мг. Добова доза 75-100 мг.
А н а л а пріл (енап) - також інгібітор ангіотензін-конверті рующого ферментах Застосовується в середину по 10-20 мг одноразово ( в день) Добова доза не повинна перевищувати 40 мг.
Діуретичні засоби
Призначення їх для літування гестозів повинно проводитися за суровими показаннями. Необхідно контролювати кониєнтрапійну і видільну функцію нирок^ наявність симптомів перегрузки правих відділів серця) рівень ЦВТ, величину відношення осмоляльності сечі до осмоляльності плазми,кліренсових показників,креати-нину, сечовини.
В протилежному випадку збільшуються гіповолемія, погіршується стан плода.
Сучасні діуретичні препарати ділять на 3 основні групи: а) салуретики(гіпотіазід,фуросемід,урегіт); б) калійзберігачі(тріамтерен, альдактон(верошпірон)^ в) осмотичні діуретики(манніт,мочевина).
Найбільш сильними салуретиками являються так названі петлевідіуретики. До них відносяться фуросемід,етакрінова кислота і буфенокс. Вони діють на протязі висхідного відділу петлі нефрона(петлі Генле) і різко пригнічують реабсорбцію іонів хлора і натрія, посилюють виділення іонів калія.
Для зменшення стимуляціїренін-ангіотензіново? системи рекомендується комбінірувати^тіазіди з в-андреноблокаторами (анапрелін).
Д і х л о т і азі д(гіпотіазід). Призначається препарат в середину по 0,025-0,05 г(1-2 таблетки в день під час їжі або після неї, протягом 3-5-7 днів підряд, потім робиться перерва на 3-4 дні) і знову повторюється курс.
Одночасно призначаються препарати калія(панангін, калія хлорід,аспаркам). Середня доза препарата - 50 мг на добу.
Ф у р о с е м і д(лазікс) - також салуретик із групи швидкодіючих та найбільш сильних діуретиків.
Діуретичний ефект пов'язаний з порушенням реабсорбції натрія^ хлора і калія.Після внутрішньовенного введення ефект наступає через декілька хвилин, тривалість ці^ після одноразового примі-нення продовжується протягом 1,5-3 год.
Препарат ефективний при нирковій недостатності, гіпертензії, знімає спазм перифиричних судин, не знижуєклубочкову фільтрацію. Показання для призначення лазікса в лікуванні гестозів:
-генералізовані набряки,
-діастоличний тиск 120 і більше,
- гостра лівошлункова недостатність,
- набряки легенів і мозку, Середня добова доза -60-120 мг.
Осмотичні діуретики
М а нн і т (маннітол) -леофівізірована маса світло-жовтого кольору. Розчиняється в воді, дуже легко в гарячій.
Гіпертонічні розчини манніта викликають сильну діуретичну дію. Ефект обумовлений підвищенням осмотичного тиску плазми і зниженням реарбсорбції води. Препарат не діє на клубочкову фільтрацію, виводить з організму натрій і суттєво не діє на виведення калію.
Застосовують у вигляді 10-15-20% розчину при збереженні фільтраційної здатності нирок:
- для посилення діурезу,
- для зниження внутрішньочерепного тиску,
- для зменшення набряку мозку,
- при гострій нирковій або нирково-печінковій недостатності.
Протипоказання: важка недостатність кровообігу, АТ 170 і вище мм рт.ст. Розчин готують перед застосуванням, препарат повинен бути безбарвним і без запаху, розчинником можуть бути вода для ін'єкцій або 5% глюкоза. З профілактичною метою доза препарата складає 0,5г/кг,
з лікувальною 1-1^5 г/кг. Добова доза не повинна перевищувати 140-180 г.
При застосуванні манніта на фоні олігурії необхідно провести маннітоловий тест(ввести 10 мл 20% розчину препарата на протязі 10-15хв). Якщо через годину виділиться сечі більше ЗО мл^ то інфузію доцільно продовжувати.
М о ч е в и н а( карбамід) - діуретичний ефект пов^язаний з дією цілих молекул мочевини^ в організмі вони не піддаються обмінним процесам і фільтруються у великій кількості 50-60% через клубочки без зворотнього всмоктування. Високий осмотичний тиск в канальцяхвизиває сильний діуретичний ефект.
Показання для застосування:
- попередження і зменшення набряку мозку,
- зменшення набряку легенів.
Використовують 30% розчин: який готують на 10% глюкозі. Розчинення проходить з поглинанням тепла(розчин охолоджується). Тому його видержують поки температура розчину не досягне кімнат-ної.
Вводять розчин із швидкістю 40-60-80 крапель в хвилину. Загальна доза 0,5-1,5 г(в середньому 1 г) мочевини на 1 кг ваги тіла. Ефект заявляється через 15-30 хв. досягаємаксимума через 1-1,5год і продовжується 5-6год і більше. При необхідності можна вводити повторно через 12-24 год.
Екстракти і настої із рослин, що мають сечогінний і антиазотемічнийефекти,
З цією метою застосовуються плоди ялівця^можжевельник), трава хвоща польового, листя брусники, бруньки березові та інш. В аптечній мережі є сечогінні збори№1, №2.
Засоби, регулятори м^тя^пл^^^м^проп^^^^.
Кислота аскорбінова(вітамін С). Приймає участь в регуляцій окисно-відновних процесів, вуглеводного обміну, звертанні крові,
регенерацій тканин, утворенні стероїдних гормонів. Добова доза - 1- 3 мл 5% розчину^парантерально. К о к а р б о к с і л а з а- кофермент, що утворюється із тійміна в процесі його перетворення в організмі.
Біологічні властивості кокарбоксилази повністю не співпадають з властивостями тіаміна і для лікування гіпо- і авітамінозаВ^ кокарбоксилазу не застосовують. Препарат покращує вуглеводний обмін, тому він застосовується, як компонент комплексної терапій. Вводиться в м^язи, в вену. Добова доза - 0,05-0,1 г(50-100 мг).
Т о к о ф е р о л а а п е т а т (вітамін Е) - природний антиоксидант). Захищає різні речовини від окисних змін. Бере участь в синтезі білків, проліферації клітин, у тканинному диханні та в інших важливих процессах клітинного метаболізма. Застосовують препарат в середину і внутрішньом^язово. Добова доза -100-200 мг.
Ф о л і є в а кй с л о т а (вітамін В).
Разом з вітаміном В^^ стимулюєерітропоез, приймає участь в синтезі амінокислот, нуклеїнових кислот, пуринів^ в обміні холіна. Призначають в середину по О.ООІг- 3-4 рази на день.
Г л у т а м і н о в а кй с л о т а (амінокислота). Приймає участь в азотистому обміні речовин, сприяє знешкодженню аміака, синтезу ацетилхоліна і аденозінтрифосфорно^ кислоти, переносу іонів калія. Призначають в таблетках по 0,25 за 15-20 хв. до прийняття їжі.
Е с е н ц і а л е - комплексний препарат до складу якого входять фосфоліпіди, вітаміни В^,В^р,нікотінамід,пантотенова кислота. Препарат покрашує функцію печінки, підвищує активність амінотрансфераз, поліпшує мікроциркуляцію.
Застосовується в середину у вигляді капсул по 2 капсули З рази в день. В вену(в розчині глюкози) по 10 мл в день.
С і р е п а р - до його складу входить ціанкоболамін 10мкг) вуглеводи, амінокислоти,пуріни.
Застосовується з метою покращення функцій печінки. Перед його введенням необхідно провірити чутливість організма, для цього слід 0,1-0,2 мл ввести в м^язи^ При відсутності реакці? допускається його застосування. Вводити в м^язи або в вену по 2-3 мл один раз на добу.
Специфічні антидоти
У н і т і о л - призначається для лікування гестозів з метою детоксікапії організмах Вводиться в/в, в м^язи по 5-10 мл 5% розчину кожний день або через день^
Г л юк о з а- При веденні в вену гіпертоничних розчинів глюкози підвищується осмотичний тиск крові, рідина відтікає із тканин в судинне русло, підвищується процеси обміну речовин, покращується антитоксична функція печінки, підвищується діурез, при згортанні глюкози в тканинах виділяється значна кількість енергій, яка необхідна для здійснення функцій організма.
Застосовують 10-20% розчини глюкози по 250-300 мл на добу, бажано в розчин додавати аскорбінову кислоту^ Для кращого засвоєння глюкози рекомендується вводити інсулін із розрахунку І одиниця на 4-5гр сухо? глюкози.
Г і п а р і н - антикоагулянт прямої дії, інгібітор звертання крові. Виробляється в організмі людини ^^щр^рммбазофільними (тучними) клітинами. Разом з фібрінолізіном входить до складу фізіологічноїпротизвертаючої системи крові. Безпосередньо має вплив на фактори звертання, що знаходяться в крові(ХП, XI, X, УП, 11)^ має антитромботичну і антигрегаційнудії.
Крім цьогогепарін приймає участь у формуванні імунологічних реакцій, має гіпотензивну дію, блокує токсичні основи, приймає участь в метаболізмі ліпідів і багатьох гормонів, впливає на властивості клітинних мембран, сприяє постачанню тканинам кисню.
Вплив гепаріна контролюється часом звертання крові.
Антагоністом гепаріна являється протамін сульфат. Розчин гепаріна для ін^екпій випускається з активністю 5000^ 10000^ 2000 ОД в 1 мл. Застосовується по 5000 ОД в вену краплинне на реополіглюкіні^ чи плазмі^^^ Т р е н т а л -пентоксіфілін. Розширює судини, сприяє покращенню постачання тканинам кисню^тормозить агрегацію тромбо-питів і зменшує згущення крові.
Застосовується для покращення матково-плапентарного кровообігу. Призначається в середину, в вену. Для внутрішньовенного крапея^ме^о введення 0,1 г(1 ампула) розчиняють в 250-500 мл ізотонічного розчину натріяхлоріда або в 5% глюкозі.
Плазмозамінюючі розчини
Р е о п о л і г л юк і н- низькомолекулярний декстран. Зменшує агрегацію форменних елементів крові, сприяє переміщенню рідини з тканин в кров'яне русло. В зв'язку з цим зменшується в'язкість крові, відновлюється кровообіг в дрібних капілярах, має дезінтоксикапійний ефект. З організма виводиться нирками в першу добу біля 70%. Добова доза не більше 400-500 мл. Р е о г л ю м а н - до його складу входить 10% розчин декстрана, 5% манніт 1^^^9% натрія хяорид.
Препарат має поліфункпіональні властивості^ зменшує в'язкість крові, сприяє відновленню кровообігу в дрібних капілярах, знижує агрегацію формених елементів крові, викликаєдезінтоксикаційну осмодіуретичну і гемодинамічну дії.
Вводять реоглюман в вену крапельне, починаючи з 5-10 крапель зя хвилину на протязі 10-15хв з перервами на 2-3 хвилини. При відсутності побічних ефектів кількість крапель збільшують.
Добова доза - 400-500 мл.
Г е моде з - водно-соляний розчин, до складу якого входять 6% низькомолекулярний магнія, хлора.
Препарат посилює нирковийкровообіг, підвищує клубочкову фільтрацію і збільшуєдіурез.
На сучасному етапі гемодез для лікування гестозів (особливо важких його форм) застосовується рідко, не більше 400 мл на добу.