Мигрень

Cefalea
poate fi cauzată de excitarea oricărei structuri cerebrale sau cervicale (a capului şi gîtului). Doar structurile osoase a craniului şi parenchima creierului sînt slab aproviz-te de fibre nervoase, răspunzătoare de sensibilitatea la durere. Cea mai forte C. este legată de patologia arterelor, nervilor cranieni şi a durei mater.

Sensibilitatea a structurilor i/ cerebr-le la dureri
(în descreştere):

1. Artere

2. Nervi cranieni: V, IX, X, XI, XII.

3. Dura mater şi sinusurile ei

Lipsite de recepţie dureroasă sînt structurile
:

1. Oasele craniului

2. Encefalul

3. Ependima şi plexurile vasculare a ventriculilor cerebrali

Tipuri PG –ce de Cefalee

:

1. Vasculară

2. Tensiune musculară

3. Licvorodinamică

4. Nevralgică

5. Psihogenă

Este legat de diferite variante de distonie craniocerebrală art-venoasă. De obicei, aşa tip de distonie regională nu corelează cu indicii de bază a hemodinamicii sistematice.

Varianta arteriodilatatore (arteriohipotonică) a tipului vascular de C.
→ implică diminuarea tonusului arterelor craniocerebrale, ce duce la distensia lor excesivă de volumul sangvin pulsatil. În aşa fel, aşa zisă C. pulsativă nu este simptom a durerii vasculare în general, ci doar a variantei sale arteriodilatoare. Distensia vasculară excesivă a peretelui arterial hipotonic poate avea loc şi în condiţiile unei PA sistemice normale, dar mai des la ↑ acesteia. Dacă distensiei pulsaţiile excesive este supusă artera ţ-lor moi a capului (ex: a. temporalis ext.), atunci compresia digitală a trunchiului ei în reg. temporomandibulară (anterior de tragus), reduce durerea.

În unele cazuri, pierderea autoreglării vasculare se răspîndeşte şi pe anastomozele arterio-vasculare, care se dilată neadecvat şi atunci sîngele arterial, evitînd patul capilar, trece în vene. Tensiunea vasculară necaracteristică venelor adaugă la durere arterială pulsatilă şi componenta venoasă, necaracteristică pentru durerea venoasă pr-zisă.

Gradul extrem de hipotonie arterială este dilatarea arterială paretică (perderea autoreglării arterelor) , acompaniată de dereglarea permiabilităţii vasculare cu imbibiţia pl-că a acestuia (peretelui vascular) şi edem perivascular (cazul migrenei). În aşa condiţii amplitudenea pulsaţiilor scade şi cefalea poate pierde caracterul său pulsatil. El este înlocuit de o cefalee cu caracter surd, distensiv. La geneza acestei dureri participă substanţile algogene vasoneuroactive, care la dereglarea permiabilităţii pătrund împreună cu plasma în peretele vascular şi ţesutul perivascular.

Varianta Arteriospastică a tipului vascular de cefalee
apare la “spasmarea” arterelor craniocerebrale. Din punct de vedere practic, “spasmarea arterială” reprezintă un aşa grad de creştere a tonusului arterial, care implică o ischemie discirculatorie şi hipoxică, care în aşa caz are un caracter surd şi se percepe ca o senzaţie de compresie, se asociază cu greaţă, vertij, dereglări vizuale (fosfene, scotom) – ca în cazul Aurei
.

Varianta Venoasă a tipului vascular de cefalee nu este caracteristică Migrenei
.

CEFALEEA

I.
Vasculară

A. Primară (angiodistonică, funcţională, fără leziuni organice)

1. Migrena

:
* fărp aura (comună)

* cu aură (asociată):

· Oftalmică (clasică)

· Hemiplegică

· Afazică

· Cerebeloasă

· Vestibulară

· Bazilară (sincopală)

· Abdominală

* aură migrenoasă fără cefalee

* oftalmoplegică

* retinală

* forme rare de migrenă

·M.de “week-end”

·M.perimenstruală

·M. bazilară

·M. panică (vagetativă)

·M. “tunet” (громоподобная)

·M. facială (m. des dreaptă)

·M. disociată

*M. complicată:

· Starea de rău migrenos (Cefalee cronică cotidiană
(CCC))

· M. hemiplegică familiară

· M. oftalmică

· Ictus migrenos

2. Cefalee de tensiune
:* epizodică:

-Asociată cu contractarea muşchilor pericranieni

-Neasociată cu contractura mm. Pericranieni

*cronică:

-Asociată cu contractarea mm. pericr.

-Neasoc. cu contr. mm. pericr.

3.Cefalea Cluster
(Horton sndr.):* periodicitate instabilă:

-Epizodică

-Cronică:

→Fără remisii de la debut

→Dezvoltată din cea epizodică.

4. Hemicrania paroxistică cronică

5. Algie vasculară a feţei (durere facială atipică).

6. Cefalei fără leziuni organice:

-C. Idiopatică pulsatilă

-C. De compresie

-C. De frig (холодовая)

-C. De efort fizic tip flasc

-C. Orgazmică: - de excitare tip exploziv

-C. Post-coitală tip postural

A.Secundară (cu leziuni organice vasculare)

1. Boală ischemică cerebrovasculară acută:

- Atac ischemic Tranzitoriu (AIT)

- Tromboembolie

2. Hematom intra-cerebral:

-Epidural

-Subdural

-Intra-cerebral

3. Hemoragie subarahnoidiană

4. Malformaţie vasculară integră:

- Malformaţie arteriovenoasă

- Anevrizmă sacciformă

5. Arteriite:

- Gigantocelulare

- Alte arteriite sistemice

- Arteriită primară intra-craniană

6. Vasculite cerebrale

7. Encefalopatie venoasă

8. Sindrome carotidiene şi vertebro-bazilare:

→* La disecţia AA-lor date

* În carotidite idiopatice

* Cefalei postendarteriectomice

→* Tromboză venosă

→* Hipertensie arterială:

· În cazul răspuns la acţiune exogenă

· În feocromocitom

· În HTA malignă

· În preeclampsie şi eclampsie

9. Cefalei cauzate de alte leziuni vasculare.

II.
Licvorodinamică:

1. Tip hipertensiv:

- HIC benignă

- Hidrocefalie cu HIC

2. Tip hipotensiv:

- Cefalei post-puncţionale

- Cefalei în cazul fistulelor licvoriene

3. Tip distensiv

III.
Musculară (de tensiune musculară):

· Patologie extracraniană:

-Patologia oaselor craniene

-Patologia coloanei vertebrale

-Patologia structurilor gîtului:

a. Poţiunea cervicală a coloanei vertebrale

b. Tendinită retrofaringiană

-Patologie oculară:

a. Glaucom acut

b. Dereglăti de refracţie

c. Heteroforii şi Heterotropii

- Patologie ORL: → Sinusite etc.

- Patologie dentară

- Patologie articulaţiei termo-mandibulare

IV.
Neuronală
:

1. Neuralgie persistentă a Nervi cranieni

-Compresia sau distensia Nervi cranieni şi a ramurilor lor

-Demielinizarea Nervilor cranieni:

→ nevrită retrobulbară (optică)

-Infarct a Nervilor cranieni:

→ neuropatie diabetică

-Inflamaţia Nervilor cranieni:

→ Herpes Zoster

→ Neuralgie cronică postherpetică

-Sindrom Tolosa-Hunt (inflamaţia sinusului cavernos sau a fisurei orbitale superior)

-Alte forme de durere persistentă în regiunea nervilor cranieni

2. Neuralgia trigeminală:* indiopatică

*simptomatică:

· La compresia radiculei Nervului V

· Afectare centrală a Nervului V

3. Neuralgia nervului glosofaringian (IX): - idiopatică

- simptomatică

4. Neuralgia nervului intermediar (Wriberg)

5. Neuralgia nervului faringian superior

6. Neuralgia occipitală

7. Cazuri de durere facială centrală şi cefalea centrală:

- Anestezie dureroasă în regiunea feţei

- Durere Talamică

8. Alte dureri neurolgice

V.
Funcţională (Psihalgie):

1. Nevroze şi stări nevrotice

-Isterie

-Obsesie

-Fobie etc.

2. Cerebrastenie

3. Alte forme.

VI.
Mixtă (forme deosebite)
:

1. Post-traumatică:

a. Cefalee post-traumatică acută

- C. în traume craniene grele asociate cu simptomatologie neurologică de focal

- C. în traume craniene uşoare fără smm-logie neurologică de focar.

b. Cefalee post-traumatică cronică:

- asociată cu traumă craniană grea cu / sau prezenţa smm-logiei neurologie

- asociate cu traumă craniană uşoară fără smm-că neurologică

2. Infecţioasă:

a. În infecţii virale:

- de focar

- sistemice

b. în infecţii bacteriene:

- de focar

- sistemice (septicemie)

c. alte boli infecţioase

3. Utilizarea substanţelor chimice şi sustarea lor:

a. Cefalei provocate de acţiunea momentană sau de durată a substanţelor:

- Nitraţi / nitriţi

- CO

- Alcool

- Altele

b. Cefalei provocate de folosirea de durată a substanţelor:

- Ergotaminice

- Analgetice

- Altele

c. Cefalei provocate de sustarea substanţelor (cazuri acute):

- Cazuri cronice:* intoxic.ergotaminică

* intoxic. cofeinică (cafea)

* abstinenţă narcotică

* altele

d. Cefalei la administrarea substanţei cu acţiune necunoscută

- Contraceptive sau estrogeni

- Altele

4. Patologia organelor interne

5. Dereglări metabolice:

a. Cu hipoxie:

- De altitudine

- Hipoxică

- Apnee de somn

b. Cu hipercapnie:

- La asocierea hipoxiei şi hipercapniei

- La dializă

- Alte dereglări metabolice

6. Maladii difuze a Ţesutului Conjunctiv

7. Tumori intracraniene (afecţ. cerebrală. non-vasculară)

8. Alte forme

Criza

(accesul) de migrenă
.

Faze:

1) Migrenă fără aură (comună)
2) Migrenă cu aură (clasică)

I. Faza prodromală (50-70% pac) I. Faza prodromală (prodrom îndep.)

II. Faza cefalgică pr.- zisă (de stare) II.aura (prodrom imediat)

III. Faza finală III. Faza cefalgică (de stare)

Clinica:

I

Faza prodomală
→ tulburări psihice minore:

· Astenie

· Fatigabilitate

· Insomnie

· Iritabilitate

· Euforie

· ↓ capac de muncă

· ↓ dispoziţia → apatie

-scăderea apetitului sau polifagie

-modificări de debit urinar

II Aura

→ ansamblu de dereglări neurologice care apar la debitul M. cu aură. Sînt legate (probabil) cu o scădere (deminuare) a irigaţiei şi metabolismului cerebral. Aceste dereglări sînt reversibile şi dispar fără a lăsa sechele. Durata de obicei m. puţin de 1 oră.

Tipuri de dereglări
:

1. Vizuale
– cea m. frecv. Formă de Aură

- Fostene
– pete luminoase sau coloate care se mişcă şi se văd cu ochii deschişi sau închişi

- Scotom
– pată care acoperă o parte a cîmpului vizual

- Dereglări simple:

· Senzaţii de vedere tulburată (“ceaţă”)

· Amauroză tranzitorie

2. Senzitive
– apar de obicei imediat după dereglările vizuale, dar sînt mai puţin frecvente:

· Furnicături de obicei în jumatatea opusă celei în

· Parestezii care va apărea cefaleea.

(m. des sub formă de furnicături ce încep de la mină → antebraţ).

3. Senzoriale
– Hipersensibilitate acustică (hiperacuzie)

- Hipersensibilitate olfactivă (hiperosmie)

- Vertij, dereglarea de coordonaţie

4. De limbaj
– dereglarea de dicţie, înţelegere , lectură (dizartrie) (vorbire), afazii

5. Motorii
– fatigabilitate, diskinezii, paralizii parţiale unilaterale

6. Psihice
– depresii

7. Digestive
– D. Abdominale (caractev pulsatil), diarei

III. Faza cefalgică propriu-zisă (de stare):

· Durata – 4-72 h (criza de D.)

· Caracteristicile Durerii.:

1) Uniraterală (hemicranie)

2) Pulsatilă (sincronă cu pulsul)

3) Moderată spre severă (dereglarea actitiv. cotid. normale) “handicapantă” – greu suportabilă.

4) Caracter paroxismal şi periodic

· Localizare: - reg. fronto-temporală

- În reg. periorbitală

- Jum. super. a feţei

- Mai rar occipital

· Smm-me saociate (cel puţin 1)

1. Greaţă şi / sau Vomă

2. Tulb. dispeptice sînt cele mai frecvente(70%) anunţînd sfîrşitul crizei

3. Intoleranţă la lumină şi zgomot

4. Lăcrimare, rinoree

5. Hiperestezie generalizată (+ hiperosmie, hiperacuzie)

6. Uneori tulb. de elichilibru

· Agravată de:

-Mişcarea capului

-Deplasare în transport

-Zgomot şi lumină

-Efort fizic

Examenul clinic
a pacientului (în criză) :

- Palid sau prezintă un ten cenuşiu a feţei

- Conjunctive congestionate de partea Cefaleei

- Mimică săracă

- Expresie suferindă a feţei

- Venele superfic. din reg. tronto- temporală proeminente

- Comprimarea a. temporale înaintea tragusului sau a carotitei determină ↓ M. (testul compreseunii Parry)

- Tulburările neurologice nu sînt caracteristice migrenei (prezenţa lor sugerează o migrenă smm-că).

Statut neurologic
→ dereglări vegeto-vasculare:

-Hiperhidroză

-Cianoza mîinilor şi /sau a picioarelor

-Bradicardie

-TA ↑ sau ↓

-Posibil alte deregl. veg-re:

-Anorexie

-Poliurie

-Frison

-Diarei

-Palpitaţii

În per. dintre crize se obs. o distonie vegeto-vasculară
:

-Hiperhidroză

-Tahicardie. (m. rar brad)

-Variaţii a TA cu tendinţă la hipot.

-Vestibulopaţii

-Dereglări neuro-endocr. de nivel hipotalamic

-Deregl. emoţionale:

¨ Anxietate

Patogenia Migrenei

Puţini afecţiuni au provocat vreodată apariţia atîtor ipoteze fiziopatologice, ca în cazul Migrenei, pentru care s-au descris ≈ 20 “Teorii”!

I. Evoluţia Teoriilor PG-ce

Primele teorii ale PG-zei Migrenei erau

Teoriile Vasculare
, bazate pe dereglarile în sistemul vascular cerebral. Un timp îndelungat, însuşi medicii, considerau că criza M-să este cauzată doar de “spasmul vascular cerebral” şi evident cere a fi tratată cu preparatele vasodilatatoare, ce nu corespundea adevărului. Mai tîrziu, s-a presupus originea dublă: vasoconstrictoare şi vasodilatatoare a Migrenei, dar nici aceste presupuneri nu puteau lămuri mecanismele de iniţiere a crizei megrenoase.

Teoria Neurală,
de altă parte, demonstra că M.este rezultatul disfuncţiei SNC, care presupune trecerea prin encefal a unei unde de activitate nervoasă scăzută, ce provoacă dereglări chimice şi vasculare, apoi aura şi însfîrşit cefaleea propriu-zisă.

Dar, iarăşi nu este clar, cum factorii provocatori externi cresc activitatea nervoasă în anumite regiuni ale SNC ce duce la generalizarea activităţii electrice în întreg encefal.

Teoria Combinată Neuro-Vasculară

În 1987,Moscoviţ a presupus că în timpul crizei de M. se dereglează interconexiunea între N. trigemen (V) şi circulaţia sangvină cerebrală. Această presupunere a fost confirmată prin experienţe asupra animalelor, la care excitarea N. V. provoca reacţia vasculară a meningelor SNC.

Acest fapt a determinat apariţia unei noi teorii, cunoscută astăzi ca Teoria Trigeminovasculară,
care presupune implicarea atît a nervilor cranieni cît şi a vascularizării cerebrale.

Teoria Serotoninică

În pofida absenţei unei teorii PG-ce unice, era cert faptul implicării unor mecanisme umorale şi biochimice. În acest sens, rolul principal al Serotoninei, în reglarea tonusului vascular cerebral, nu provoca dubii. Se dovedea atît prin prezenţa fibrelor serotoninergice în vasele cerebrale, cît şi a receptorilor specifici S.- ergici în endoteliul acestora şi în nucleul senzorial al N.V.

Ba chiar mai mult,s-a stabilit că sistemul S.-ergic participă la reglarea comportamentului, emoţiilor, apetitului, temperaturii corpului. Apariţia agoniştilor selectivi şi antagoniştilor Rec-lor S.-ci au crescut vădit eficacitatea tratării depresiei, anxietăţii şi a cefaleei M.-se.

De fapt, prima presupunere despre legătura dintre M. şi dereglarea metabolismului S.-nei endogene a fost dovedită încă de H. Wolff la sf. aa ’50: ca mai tîrziu să se stabilească cert că variaţiile nivelului de S. Pl-că corelează cu dinamica crizei M-se.

Ca urmare, observăm că fiecare din aceste Teorii aparte, nu poate explica PG-za M., dar este evidentă importanţa tuturor acestor mecanisme (vasculare, neuronale şi umorale), care ar genera împreună, o aşa-zisă ipotetic, Teorie Complexă.

Să detalizăm Mecanismele Neuro-Vasculare
favorizante ale M.:

S-a stabilit, că în M. sînt prezente dereglări difuze de inervaţie vasomotorie, sub formă de instabilitate vasculară, primordial cerebrală, dar şi periferică, care reprezintă o formă specifică de distonie vegeto-vasculară.

Astfel, Accesul de M

.
– o criză vasculară cerebrală, manifestată prin angiodistonia vaselor cerebrale, sub formă de spasm şi dilatare a acestora cu dezvoltarea ulterioară a hiperemiei şi edemului în zonele de vascularizare dereglată, care, presupun, nu este altceva decît o inflamaţie neurogenă consecutivă terenului vascular schimbat + (şi) acţiunea factorilor declanşatori (iritanţi).

Stadiile “dezechilibrului” Reglării Neurogene a tonusului vascular:

1. Prodrom

- sub formă de dereglări cerebroastenice, cu pronunţat dezechilibru angiodistonic de caracter difuz.

2. Aura

– în timpul căreia are loc spasmul vascular în regiunea bifurcaţiei A.carotide => scăderea aprovizionării cu sînge a însuşi peretelui vascular.

Spasmul este cel mai pronunţat în vasele intracerebrale şi retiniene, ce explică frecvenţa crescută a aurei oftalmice clasice.

3. Dilataţia patologică

a AA.-lor, arteriolelor şi venelor cu atonia peretelui lor. Paralel creşte amplituda oscilaţiilor pulsatile a pereţilor vasculari, ischemia cărora îi face deosebit de sensibili la distensie.

4. Dereglarea permeabilităţii

şi edem a peretelui vascular şi a ţesutului periarterial.

În acelaş timp, acest “dezechilibru” a reglării neuro- vasculare, provoacă (la nivel de întreg organism şi mai ales în vasele cerebrale) dilatarea anastomozelor arterio-venoase cu fenomen de şuntare (“furt”) a reţelei capilare, incetinirea refluxului venos => hipoxie ischemică
.

Se presupune, ca mecanism neurogen favorizant
şi insuficienţa congenitală a structurilor hipotalamice, în legătură cu ce, centrele vegetative subcorticale reacţionează patologic la acţiunea factorilor stresanţi declanşatori a migrenei.

Dacă schematizăm :

Angiodistonie vegetativă Reacţie patologică (excesivă)

neurogenă a vaselor a centrelor vegetative

cerebrale (tonus vascular subcorticale, ca urmare a

instabil) insuficienţei congenitale a

formaţiunilor Hipotalamice.

Mecanisme

umorale

Durere!

II. Mecanisme Umorale

1.Serotonina
(5 – HT, 5 – Hidroxi Triptamin) – amină biogenă din grupa

indolilalchilaminelor, cu pronunţate efecte vasoconstrictoare (descris, identificat şi denumit de M. Rapport şi I. Page).

¨ Se formează
: în urma hidroxilării aminoacidului L – Triptofan (adus în

organism cu alimentele – ficat, lapte, ouă etc.). Sinteza are loc în citoplasma terminaţiilor nervoase, acumulîndu-se în vezicule sinaptice şi eliberîndu-se sub influenţa impulsurilor nervoase, pentru a se uni cu receptorii serotonici specifici.

¨ Se metabolizează
: prin dezaminarea oxidativă sub influenţa MAO pînă la

metaboliţi finali, eliminaţi cu urina.

¨ Se conţine
: 90% - celulele enterocromafine a mucoasei TGI.

10% - în trombocite şi SNC.

¨ Sistemul neuronal Sirotonergic
= multipli neuroni a nucleilor substanţei cenuşii centrale, trunchi şi mezencefal, şi o vastă reţea de axoni, ce se proiectează în diferite structuri a SN Central şi periferic.

Aceste structuri a SNC, tradiţional se analizează ca verigă principală a sistemului endogen antinociceptiv. E cert şi faptul că neuronii serotoninergici ai mezencefalului inervează vasele cerebrale influenţînd intensitatea vascularizării.

¨ Receptorii Serotoninici

Clasificarea recepţiilor serotonici, propusă în 1993 de “Serotonin Club” deosebeşte 7 populaţii:

I. - 5 – HT1A
, 5 – HT1B
, 5 – HT1D
, 5 – HT1E
, 5 – HT1F

II. - 5 – HT2A
, 5 – HT2B
, 5 – HT2C

III. - 5 – HT3

IV. - 5 – HT4

V. - 5 – HT5

VI. - 5 – HT6

VII. - 5 – HT7

Serotonina provoacă diferite efecte, în dependenţă de tipul de receptori cu care se leagă.

Agonistul direct a receptorilor 5 – HT2B
şi 5 – HT2C
provoacă accesul de migrenă. Acest tip de receptori este prezent în sectoarele SNC, răspunzătoare de conducerea şi controlul informaţiei nociceptive.

2.Serotonina şi desfăşurarea Crizei Megrenoase.

Cum am menţionat, spasmul vascular generalizat (cauzat de eliminarea adrenalinei şi noradrenalinei), desfăşurat pe un teren patologic neuro-vascular, provoacă staza sangvină => eliminarea şi dezintegrarea trombocitelor, care provoacă ulterior creşterea nivelului de serotonină plasmatică, fenomen ce corespunde fazei de Aură.
Smm-ca neurologică de focar caracteristică pentru etapa dată apare ca urmare a vasoconstricţiei de scurtă durată a vaselor cerebrale (efectul serotoninei) şi ↓ vascularizării în anumite sectoare a encefalului.

În dependenţă de sector, aura se deosebeşte prin manifestările sale, fiind :

- oftalmică (clasică), de obicei

- senzorială

- emoţională

Dar

!

Deoarece vasele intracerebrale nu au receptori de durere

(nociceptori), senzaţiile Dureroase
în această fază lipsesc
.

La creşterea concentraţiei serotoninei în sînge, organismul reacţionează autoreglator prin eliminarea MAO (substanţa ce metabolizează serotonina şi elimină metaboliţii ei cu urina), ce provoacă scăderea bruscă a nivelului de serotonină => “prăbuşirea” tonusului vaselor, mai ales a vaselor extracerebrale (artera temporalis externa) => dilatare vasculară brutală => diminuarea fluxului sangvin în vase => umplere excesivă a lor cu sînge => (vasele cerebrale → inclusiv a meningelor zonei afectate) => ↑ permeab. peret. vasc. => edem perivascular.

Dar!

Spre deosebire de vasele intracraniene, vasele meningiene sînt bine

asigurate cu nociceptori, care se excită şi încep să genereze impulsaţii dureroase pronunţate.

Aceasta corespunde fazei Cefalgice
.

Scăderea nivelului serotoninei în SNC duce la disfuncţia sistemului endogen serotoninergic antinociceptiv şi dezechilibrării reglării centrale a sensibilităţii dureroase.

În Concluzie
: Eliminarea serotoninei în sînge şi ↑ nivelului ei provoacă spasm

vascular de scurtă durată, deoarece organismul reacţionează