ДЕМОГРАФІЧНА СИТУАЦІЯ В УКРАЇНІ
І ПРОБЛЕМИ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНОЇ СЛУЖБИ
Загострення економічної кризи в Україні призвело до подальшого погіршення демографічної ситуації. Вперше за повоєнний період, починаючи з 1993 p., чисельність населення вкрай зменшилась. Фактором, який цьому сприяв, було природне зменшення населення. Якщо до 1990 p. в країні спостерігався ще деякий природний його приріст, то з 1991 p. в результаті перевищення числа померлих над кількістю народжених невпинно зростає природне зменшення населення.
Катастрофічне зниження життєвого рівня переважної більшості населення в останні роки, невирішеність екологічних проблем, загострених наслідками Чорнобильської катастрофи, невпевненість у зміні ситуації на краще призвели до відновлення тенденції падіння народжуваності. Її сучасний рівень найменший за весь період існування України і найнижчий серед країн, розташованих на території колишнього СРСР. В 1997 p. середнє число дітей, народжених жінкою за все життя, становило 1,4 при необхідних 2 2
Pi ікс зниження народжуваності розпочалось і
1986 року
1986 р 15,5 на 1000 населення
1990р. 10,0
1996p 9,1
1997p 8,7
II,i процеси у наступні роки набули кризового характеру
Загальна смерт ніс гь 12,0 13,6 14,0 13,8
Роки Народжуваність
1991 12,1
1994 10,0
1996 9,1
1997 8,7
Неіаіивної тенденції набули і спеціальні показники народжуваності, зокрема, середнє число народжених диеи на 1000 жінок віком 15-49 років
ті р 50
1994р 43 1996 р 42 1997p 42
Смертність дітей першого року життя, як основний інтегральний показник соціально-економічного розвитку країни, її культурної о рівня, подання медичної допомоги, з 1976 до 1990 р. постійно зменшувалась:
1976 р. — 20,1 на 1000 народжених живими
1990р.—12,8
Починаючи з 1990 p., відмічається зростання показника малюкової смертності з деякою стабілізацією в 1997 році.
1990р.- 12,9 1994р 14,5
1991 p. - 13,9 1995р. 14,7
1992р. - 14,0 1996p. 14,3
1993р. 14,9 1997p. 14.0
Не має тенденції до зниження в останні роки і материнська смертність:
1990р. -32,4 1993р. 32,8
1991р. 29,8 1994р 31,2
1992р. 31,3 1997p. 30,9
Сигуація ускладнюєіься тим. що поряд з депопуляцією відбуває гься погіршення якісних характеристик населення, зокрема його здоров'я. Надзвичайно скрутні умови відтворення переважної більшості населення призвели до того, що в останні роки спос-іерігається зниження показника середньої тривалості життя, за яким Україна перебуває у 5-му десятку серед країн світу. Погіршує і ьсядемовідтворюва-тьний і заіальносоціальний ноіенціа і сімейної структури населення знижується рівень показників шлюбності, дії носі і сімей та підвищує гься рівень розлученості. Все більше число сімей обмежується народжуванням лише однієї дитини. Так, питома вага дітей, народжених першими, підвищилась від 49% в
19<S9 p. до 58°/' в 1997 р , а народжених друї ііми, навпаки, знизилась від 37 до 26%.
Рівень народжуваності в Україні слід оцінити як вкрай недостатній, оскільки він забезпечує заміщення попереднього покоління насгупним лише на 79".:! (в місі ах 70%).
Підвищується питома вага дітей, народжених поза шлюбом (12,1%і), що погіршує умови їх утримання і виховання У важкому сгановищі перебува-юіь багатодітні сім'ї
Негативно впливають на народжуваність зменшення числа шлюбів і збільшення числа розлучень. Внаслідок розлучень щороку понад 150 тисяч дітей залишаються без одного з батьків.
За останні роки значно погіршилась ситуація в с4іері здоров'я народу України. Ріст смертності населення значною мірою зумовлений процесом постаріння населення — збільшенням частки осіб пенсійного віку, яка у 1997 p. становила 26%. Суттєво зростає смертність населення в працездатному віці, особливо чоловіків. Порівняно з 1989 p. смертність чоловіків в працездатному віці збільшилась від 663 до 823 померлих на 100 тис. жителів.
Як наслідок постаріння населення погіршився показник "демографічного навантаження" у бік підвищення частки осіб пенсійного віку і зниження частки дітей.
Кількісна т а якісна оцінки здоров'я дітей свідчать про стійке погіршення їх фізичного та психічного розвитку, що ставить під загрозу існування нації. Сьогодні в Україні близько 70% новонароджених з перших днів життя мають ті чи інші відхилення у стані здоров'я.
Здоров'я матерів є одним із вирішальних факторів, які визначають рівень здоров'я народжених ними дітей.
У свою чергу, здоров'я жінок дітородного віку формується упродовж всього попереднього періоду життя і особливо в підлітковому віці. Аналіз рівня здоров'я дівчат-підлітків показав, що серед цієї групи населення зростає частота серцево-судинних захворювань, анемій, захворювань нирок і статевих органів. Щороку в репродуктивний вік (15 років) вступає 13-14 тисяч дівчат з тяжкою соматичною патологією, які потім під час вагітності та пологів формують групи високого ризику материнської і пе-ринатальної смертності.
Кризовий стан демографічної ситуації в Україні вимагає перегляду конкретних напрямів демографічної політики. Сформувалась об'єктивна необхідність переорієнтації демографічної політики. Перенесення центру її ваги з стимулювання народжуваності, яке не під силу суспільству в сучасних умовах, на збереження здоров'я. Здоров'я має розглядатись як найважливіший пріоритет нації. Висока дитяча смертність, підвищення повікової смертності, більш висока смертність сільського населення порівняно з міським — це ті найважливіші орієнтири, довкола яких повинна сьогодні формуватися система заходів, спрямованих на оздоровлення умов відтворення населення України.
Орієнтація України на побудову ринкової економіки вимагає дотримання таких засад у матеріальному забезпеченні відтворення населення:
посилення ролі доходів сім'ї в системі джерел і засобів матеріального забезпечення відтворення населення;
— підхід до соціального захисту населення, як важливого засобу демографічної політики, посилення демографічної спрямованості заходів соціального захисту, підвищення їх адресності та ефективності;
— створення принципово нової системи кредитування населення взагалі та молодих сімей;
— створення нової ефективної системи охорони материнства і дитинства, яка забезпечує реалізацію пріоритетів сім'ї, дитини.
Відомо, що генетичний компонент у формуванні здоров'я людини складає близько 30%, таку ж питому вагу мають фактори навколишнього середовища. Взаємно вони зумовлюють ураження близько 60% популяції.
У структурі захворюваності та смертності дітей відбуваються зміни в бік підвищення питомої ваги та природжених спадкових захворювань.
В Україні серед дітей віком від 0 до 14 років щороку реєструється близько 130 тисяч хворих з вадами розвитку.
Рівень розповсюдженості на 10 тис. дитячого населення природжених вад:
1992р.—11,2
1993р.—12,4
1994р.—14,7
1997р.—15,6
Природжена та спадкова патологія є однією з провідних причин (другою в структурі) захворюваності та смертності дітей першого року життя, а також перинатального періоду. Так, частота природжених аномалій серед новонароджених у пологових відділеннях складала на 1000 народжених:
1992р.—13022 дітей (21,9)
1993р.—12331 дітей (22,9)
1994р. 13420 дітей (25,8)
1997р.— 12717 дітей (28,6)
Серед причин смертності новонароджених у пологових стаціонарах природжена та спадкова патологія на 1000 народжених живими складала 1,05. У структурі смерті дітей першого року життя упродовж останніх п'яти років природжена та спадкова патологія займає друге місце.
Нині основними формами профілактики природженої та спадкової патології в Україні є:
— пренатальна діагностика;
— преклінічна діагностика хвороб у новонароджених;
— медико-генетичне консультування. Ефективність діяльності медико-генетичних установ для суспільства виражається не тільки у прямому лікувальному впливі на пацієнтів, але й у виробленні стратегії репродуктивного планування для сімей, включаючи засоби діагностики носійства і а пренатальної діагностики іенетично зумовлених захворювань.
В останні роки в Україні склалася цілісна система медико-генетичної служби. Діагностичний потен-
ціал медико-генетичних закладів зріс, щороку отримують допомогу 80-90 тис. сімей.
Провідним, найбільш розповсюдженим і найменш шкідливим методом пренатальної діагностики є ультразвуковий скрииінг — масовий і селективний. Масовим УЗ скринінгом в Україні охоплено 66% ваптних, необхідно 100%.
Поточний рік є надзвичайно складним для розширення впровадження масових скринінгових програм через відсутність достатньої кількості тест-систем.
Болючим питанням у проблемі консультування є кадрове, а також фінансування служби.
В 1992 p. Урядом України прийнята «Довгострокова програма поліпшення становища жінок, сім'ї,
охорони материнства і дитинства», а в 1995 p. — програма «Планування сім'ї», в яких приділяється велика увага створенню умов і подальшому розвитку медико-генетичних закладів.
Підсумовуючи сказане, слід підкреслити аргументовану необхідність розвитку пренатальної й пост-натальної діагностики природжених вад і спадкових захворювань, проведення своєчасної коригуючої терапії, запобігання народженню дітей з тяжкими вадами розвитку, що в кінцевому результаті дасть змогу впливати на зниження захворюваності, інвалідності та смертності дітей.
ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
ВЖИВАННЯ наркотичних речовин вагітними жінками є однією з актуальних та драматичних проблем сучасного світового суспільства. Швидке зростання частоти даної патології ставить під загрозу фізичний та соціальний добробут майбутніх поколінні, 4, б]. За даними ряду авторів, при скринінгових дослідженнях метаболіти різних психоактивних речовин визначаються майже у 15% вагітних жінок [4,5]. Обстеження 4 мільйонів вагітних та породіль в США показало, що 7% з них зловживали забороненими наркотичними препаратами чи ліками з немедичною метою [7]. На жаль, ця проблема повною мірою стосуєть
наркоманію, майже в 6 разів. У 1997 р. вони складали понад 1% від усієї кількості породіль, і цей показник має тенденцію до подальшого збільшення. Слід відмітити, що отримані нами дані стосуються лише жінок з вираженою психофізичною залежністю Вагітні, котрі вживають наркотичні препарати епізодично, застосовують інгаляційні або табле-товані форми, при відсутності скринінгових систем на метаболіти наркотиків не потрапляють у коло нашої уваги. Таким чином, можна припустити, що дійсний відсоток вагітних з цією патологією буде значно більшим.
З метою оцінки впливу наркоманії на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та пе-ринатальну захворюваність і смертність обстежено 66 жінок, хворих на наркоманію, які вступили для розродження до клінічного пологового будинку № 5 м. Одеси. Верифікація діагнозу здійснювалась на підставі консультації нарколога або психіатра. Встановлено, що основними наркотичними препаратами, які вживали вагітні, були "макова соломка" та препарати, кустарно виготовлені з ефедрину. Знач-
но рідше, як додаткові, застосовувались препарати коноплі, бензодіазепіни, наркотичні анальгетики. Стаж вживання наркотиків складав від 1 до 15 років.
Середній вік обсгежених складав 25,6±3,2 року. Усі жінки були міськими мешканками. Серед обстежених 42 (63,6%) жінки не працювали, жили на випадкові прибутки, 10 (15,1%) — перебували в місцях позбавлення волі, шлюб був зареєстрований лише у 21 (32,0%) жінки, в більшості випадків батько майбутньої дитини теж був наркоманом і основним постачальником наркотичних речовин для жінки.
Первовагітних було 18,2%, повторновагітних — 81,8%. Середня кількість штучних абортів дорівнювала 1,82. Первородящі жінки складали 34,8%, повторнородящі (другі-шості пологи) 65,2%. Двоплодова вагітність була у 2 жінок. Середня кількість пологів серед повторнородящих складала 2,4. Співвідношення пологів до абортів становило 4:3.
Звертає увагу надто низький рівень акушерської та перинатальної допомоги вагітним, хворим на наркоманію, внаслідок того, що вони не звертаються за нею. Лише 35% жінок спостерігались акушером-гінекологом під час вагітності, з них майже половина це ув'язнені. 18 (27,2%) жінок вступили до пологового будинку у другому періоді пологів, а 4 (6,0%) — в ранньому післяпологовому періоді, 24,2% жінок самовільно пішли з пологового будинку у післяпологовому періоді. Щодо наркологічної допомоги, то тільки 12 вагітних перебували під диспансерним спостереженням.
Вагітність закінчилась терміновими пологами у 25 (38,0%) жінок, пролонгована вагітність мала місце у 5 (7,5%), дострокове переривання вагітності у терміні 26-28 тижнів відбулося у 4 (6,0%) (ці випадки були виключені з подальшого аналізу), передчасні пологи — у 32 (48,5%) жінок. Передчасні пологи відбулися в 29-31 тиждень у 7 (10,6%) жінок, в 32-34 тижні — у 4 (6,0%), в 35-37 тижнів — у 21 (31,9%). Частота передчасних пологів серед перво- і повторнородящих складала відповідно 52,2 і 46,5%.
Серед інших ускладнень вагітності значне місце посідають різноманітні інфекційні захворювання. Так, ВІЛ-інфікування діагностовано у 6 (9,7%) жінок, трихомоніаз — у 9 (14,5%), сифіліс — у 4 (6,5%і), гонорею — у 2 (3,2%), інфекції сечовивідних шляхів — у 7 (11,3%), відкриту форму туберкульозу — у однієї вагітної, інші інфекції (флебіти, піодермії, абсцеси, грибкові захворювання) — у 14 (22,5%) жінок. Наслідком зниженої імунологічної резистентності, що має місце у хворих на наркоманію, та поширеної інфекційної патології є висока частота інфікування фетоплацентарного комплексу. Серед обстежених багатоводдя спостерігалось у 6,4%і жінок, маловоддя — у 9,6%; частота допологового розриву плодових оболонок складала 32,3%, з них безводний період
понад 12 годин зафіксовано у 17,7% жінок, раннє відтікання навколоплодових вод спостерігалось у 8,0% жінок, ендометрит в пологах діагностовано у 2 (3,2%), післяпологовий ендометрит розвинувся у однієї обстеженої.
Патологія посліду мала місце у 5 (8,0%) жінок: у вигляді часткового відшарування нормально розміщеної плаценти — у 3,2% та інтимного прикріплення плаценти — у 4,8%; в усіх випадках крововтрата не перевищувала фізіологічні норми.
Анемія І ступ. спостерігалась у 13 (21,0%) вагітних, II ступ. — у 11 (17,7%). Гестоз другої половини вагітності легкого ступеня діагностовано у 13 (20,9%) вагітних, середніх і тяжких форм гестозів не було. Основною формою аномалій полоіової діяльності були швидкі пологи — 7(11,3%) випадків, слабість пологової діяльності не зустрічалась в жодному випадку.
Частота оперативного розродження складала 6,5% (4 випадки). В умовах надто високого ризику септичних ускладнень, природжених вад розвитку плода у жінок, які зловживали наркотиками, операція кесарева розтину проводилась лише у виняткових випадках (з урахуванням соціальних, медичних, психологічних аспектів). Показаннями для оперативного розродження стали анатомо-функціо-нальна недостатність міометрія з загрозою розриву матки по рубцю в 3 випадках та поєднання допологового відтікання навколоплодових вод при тазовому передлежанні плода у роділлі з інтранатальною загибеллю плода в перших пологах.
Порушення функції фетоплацентарного комплексу у вигляді фетоплацентарної недостатності (ФПН) різного ступеня тяжкості є найбільш розповсюдженим ускладненням вагітності при зловживанні наркотичними речовинами. Компенсовані форми ФПН діагностовано у 15 (24,2%) вагітних, субкомпенсовані з розвитком синдрому затримки розвитку та порушення харчування плода — у 18 (29%), декомпенсовану форму ФПН з антенатальною загибеллю плода виявлено у 3 (4,8%і) жінок. В 18 (29%) випадках спостерігалось меконіальне забарвлення навколоплодових вод, що свідчить про внутрішньоутробне страждання плода.
В терміні 28-42 тижні народились 64 дитини, з них 2 двійні. Перинатальні втрати складали 140,6%о, з них антенатальна загибель плода — 46,8%о, рання неонатальна смертність (всі випадки серед недоношених дітей) — 93,8%и (одна двійня). Причинами смерті були: внутрішньошлункові крововиливи гіпоксичного генезу у глибоконедоношених новонароджених (у 2), природжена пневмонія (у 4), з них у З на фоні синдрому гіалінових мембран. 5 (7,8%) малюків народились з вадами розвитку (у 2 — мікроцефалія, у 1 — гіпоспадія, у 1 — "вовча паща", у 1 — природжена клишоногість). Незважаючи на великий відсоток недоношеності та відсутність у
більшості випадків заходів з профілактики синдро- 3. Виявлені нами ускладнення значно перевищу-
му гіалінових мембран (внаслідок зазначених обста- ють дані іноземних досліджень, що, на наш погляд,
вин), пневмопатія спостерігалась відносно рідко — викликано кількома причинами. По-перше, в умо-
у 6 (9,3%). Прояви неонатального наркотичного аб- ^ „^. ^^ ^^
зловживають кустарне ви-
стинентного синдрому мали місце в різні терміни . .
- . ґ
г
готовленими наркотичними препаратами, які містять
майже у всіх новонароджених і вимагали медикамен- . . „
тозної корекції. Перинатальну патологію ЦНС у велику
^ь^ть баластних, високотоксичних для
вигляді синдрому збудження, рідше синдрому організму речовин. По-друге, повністю відсутні будь-
пригнічення, діагностовано у 81,9% дітей. 45,5% дітей які
програми допомоги цьому контингенту жінок.
потребували переведення на другий етап лікування. По-третє, крайньо обмежена інформованість медич-
Внсновки. 1. Найчастішими ускладненнями них працівників щодо наслідків вживання наркотиків
вагітності у жінок, які зловживають наркотичними під час вагітності та методів їх корекції.
речовинами, є: фетоплацентарна недостатність, яка, 4. Важливою умовою ефективного вирішення
на наш погляд, носить первинний характер, та по- питання допомоги вагітним жінкам, хворим на
в'язані з нею внутрішньоутробна гіпоксія та гшотро- наркоманію, є не тільки подальші дослідження
фія плода; передчасне переривання вагітності, швидкі механізмів дії наркотичних речовин на перебіг
пологи внаслідок підвищення тономоторної актив-
. ,. '
,...,-„, гестаціиного періоду та розвиток плода, а й поєднані
ності мюметрія; перинатальне інфікування ФПК, з , .
розвитком мало-1 багатоводдя, передчасним розри- зусилля
^
wlu
акушерів-гінекологів, психіатрів,
вом плодових оболонок, психологів, робітників служб соціального захисту в
2. Частота пізніх гестозів вагітності значно ниж- напрямку широкої інформованості та кваліфіко-
ча, ніж можна очікувати, виходячи з того, що ваного консультування населення щодо поставленої
більшість наркотичних речовин має гіпертензивну проблеми. Дію.
Список літератури
1 Горячеє П Й
Клинико-психопатологическии анализ состояния осужденньїх женщин, больньтх наркоманиеи, й оценка нервнопсихического развития их потомства Автореф дис канд мед наук — Одесса, 1995
2 Стіицкий В Н
Наркомания. современньїе представлення//Журн практ врача —1996 —№4.—С 23-25 3. Шипилов Ю А
Течение опиинои наркомании у женщин//Вопр. наркологии —1991 —№2.—С 19-21 4 Belwke M
,
Eyier F D
The consequences of prenatal substance use for the developing newborn and young child // Int J Addict —1993 —V 28, №13 —P. 1341-1391.
5. ChamoffJ J
,
Landress
Н.
J
,
Barret M. E
The prevalence of illicit drug or alcohol use during pregnency and discrepancies in mandatory reporting in Pinnelas County, Florida//New Engi J Med — 1990.— V. 332, Н
17.- P. 1202-1206.
6. Fmnegan L P
Perinatal morbidity and mortality in substance using families: effects and intervention strategies // Bull Narcotics — 1994. — V. 46, № 1. — P. 19-43
7. Summary tables annualized estimates from the national pregnancy and health survey // U S. Department of Health and Human Services, National Institute on Drug Abuse — 1994. — Sept. 12 — Table 1.