АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА
СЕРЕДЮК Віталій Несторович
УДК 616.11-001.46 + 616.12-008.331.1 + 616-056.52.
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ, УСКЛАДНЕНА ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ, У ХВОРИХ З МЕТАБОЛІЧНИМИ ПОРУШЕННЯМИ:
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
14.01.11 - Кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Київ – 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Івано-Франківській державній
медичній академії МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
ОРИНЧАК Марія Андріївна,
Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри терапії стоматологічного факультету
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
СВІЩЕНКО Евгенія Петрівна,
Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, м.Київ, завідувач відділом есенціальної гіпертензії;
академік АМН України,
доктор медичних наук, професор
ДЗЯК Георгій Вікторович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ректор і завідувач кафедри госпітальної терапії №2
Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, м.Київ, кафедра факультетської терапії №2
Захист дисертації відбудеться 31 жовтня 2000 р. о 1000
годиніна засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного Ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, Київ, вул. Народного Ополчення, 5.
Автореферат розісланий 27 вересня 2000 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради ДЕЯК С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) продовжує залишатись однією з найбільш актуальних проблем медицини. За даними ВООЗ частота АГ у дорослого населення сягає 15-25% (D.Levy et al., 1996). На Україні АГ становить 41% від усіх захворювань серцево-судинної системи. В популяційних дослідженнях, проведених співробітниками Інституту кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска з інтервалом в 16 років (1977-1978 і 1993-1995), виявлено ряд несприятливих тенденцій. Спостерігається ріст захворюваності на АГ у всіх вікових групах. Залишається недостатньою інформованість хворих щодо наявності у них цього захворювання. Недостатньою є й ефективність лікування - тільки у 16% хворих, яким призначали антигіпертензивну терапію, лікування було ефективним (В.Н. Коваленко, Е.П. Свищенко, И.П. Смирнова, 1999).
Одним з найбільш частих і небезпечних ускладнень АГ є хронічна серцева недостатність (ХСН) (ВООЗ, 1997; M.R. Cowie et al., 1997). Результати Фремінгемського дослідження показали, що у осіб з високим артеріальним тиском (АТ) ризик розвитку ХСН у 2-4 рази вищий, ніж у осіб з нормальним АТ (W. Kannel, А. Belanger, 1991). На Україні ймовірність смерті хворих на ХСН упродовж року становить 10-15%, а протягом 5-ти років - 40-70% (Л.Г.Воронков, 1994). Актуальним залишається питання ефективності лікування хворих на АГ, ускладнену ХСН. Відомо, що медикаментозне лікування АГ зменшує число випадків серцевої недостатності на 50% (ВООЗ, 1997). З іншого боку встановлено, що у 3-11% хворих АГ є рефрактерною до лікування (Н. Каплан, 1996; В.И. Денисюк, В.К. Серкова, 1998 ). Доведено також, що у 20-30% хворих на ХСН ІІІ-ІV ФК (NYHA) виявляється рефрактерність до традиційної терапії петлевими діуретиками (фуросемід), інгібіторами ангіотензинперетворюючого фермента (АПФ) та серцевими глікозидами (В.Ю. Мареев и соавт., 1987; М.А. Орынчак, 1990; H. Dargie, J.McMurray, P.Poole-Wilson, 1997).
Недивлячись на тісний патогенетичний зв'язок між такими порушеннями метаболізму, як інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, зниження толерантності до глюкози, дисліпідемія, абдомінальне ожиріння (АО) та АГ, він не завжди враховується при лікуванні АГ. Вперше G.M.Reаven (1988) назвав це клініко-патофізіологічне поєднання "синдромом Х", пізніше N.Kaplan (1989) - "смертельним квартетом", оскільки така комбінація сприяє більш важкому перебігу цих захворювань і збільшенню смертності населення в популяціях (M.Laakso et al., 1993; S.Haffner, 1993; E.Feskens et al., 1995). В той же час питання щодо диференційованого підходу до лікування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями в літературі висвітлено недостатньо.
Поглиблене вивчення клініко-патогенетичних особливостей АГ і ХСН у хворих з метаболічними порушеннями та розробка диференційованих терапевтичних методик сприятимуть підвищенню ефективності їх лікування.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Фрагмент роботи виконано в рамках НДР академічної групи академіка АМН України, доктора медичних наук, професора Є.М.Нейка "Екологічні, генетичні, патохімічні та клінічні аспекти ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, виразкової хвороби та хронічних гепатитів серед населення Прикарпаття та розробка новітніх лікувальних технологій з використанням лікарських засобів української фармацевтичної промисловості" (ВН 01.02.058.SIF.99.), ІІ фази клінічного дослідження препаратів "Уфібрату" та "Асциліну" (Постанови Фармкомітету МОЗ України №2 від 23.02.95р. і № 1 від 29.01.1998р.).
Мета дослідження: на основі встановлення клініко-метаболічних та гемодинамічних особливостей артеріальної гіпертензії, ускладненої хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннями розробити скринінгові критерії діагностики метаболічного синдрому Х та патогенетично обгрунтувати диференційовані підходи до комплексного лікування таких хворих.
Задачі дослідження:
1. Вивчити клінічні особливості артеріальної гіпертензії, ускладненої хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннями за показниками добового моніторингу артеріального тиску, кардіогемодинаміки і геометрії серця, вуглеводного, ліпідного, пуринового обмінів та функціонального стану нирок.
2. Вивчити клінічну ефективність та вплив на показники вуглеводного, ліпідного і пуринового обмінів поєднаного застосування еналаприлу з лозартаном у хворих на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями.
3. Оцінити клінічну ефективність та вплив на показники вуглеводного, ліпідного і пуринового обмінів поєднаного застосування еналаприлу з лозартаном та діуретичним фітопрепаратом асциліном у хворих на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями.
4. Вивчити клінічну ефективність та вплив на показники вуглеводного, ліпідного і пуринового обмінів поєднаного чотирьохкомпонентного застосування еналаприлу, лозартану, асциліну та уфібрату у хворих на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями.
5. Розробити критерії діагностики метаболічного синдрома Х та диференційованого підходу до комплексного лікування хворих на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями.
Об'єкт дослідження. Хворі на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями.
Предмет дослідження. Артеріальна гіпертензія, ускладнена хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннями: клініко-патогенетичні особливості та медикаментозне лікування.
Методи дослідження. З метою оцінки впливу лікування використовували загальноклінічні методи дослідження, добове моніторування артеріального тиску для оцінки антигіпертензивної ефективності лікування, ехокардіографію для оцінки метричних, об'ємних показників лівого шлуночка та кардіогемодинаміки, методи імунобіохімічного аналізу та полум'яної фотометрії для оцінки змін функціонального стану печінки, нирок і ліпідного профілю крові, глюкозооксидазний метод для визначеня вмісту глюкози у крові, радіоімунний метод для визначення рівня імунореактивного інсуліну в крові.
Наукова новизна одержаних результатів. Погиблене вивчення клініко-метаболічних та гемодинамічних особливостей у хворих на АГ, ускладнену ХСН, із абдомінальним ожирінням і дисліпідемією дозволило встановити, що для таких хворих характерні ознаки інсулінорезистентності у 80,6% випадків, на підставі чого у них верифіковано метаболічний синдром Х. Причому у 37,1% випадків наявна базальна гіперінсулінемія, у 43,5% випадків - латентна гіперінсулінемія та порушення толерантності до глюкози, які виявляються лише в умовах навантаження глюкозою. Вперше встановлено, що артеріальна гіпертензія, ускладнена ХСН, у хворих з метаболічним синдромом Х перебігає важче, із переважанням прогностично несприятливих профілів АТ за варіантами "Недіпер" і "Найтпікер" та найбільш несприятливих типів ремоделювання лівого шлуночка - ексцентричної гіпертрофії з переважно систолічною дисфункцією міокарда і, рідше, концентричної гіпертрофії з переважно діастолічною дисфункцією міокарда. У таких хворих прискорюється розвиток симптомів хронічної серцевої недостатності ІІІ ФК від моменту встановлення діагнозу АГ, характерними є рефрактерність АГ і ХСН до лікування та важкий перебіг не тільки АГ, а і хронічної серцевої недостатності.
При цьому встановлено, що у хворих з метаболічним синдромом Х факторами, які сприяють важкому перебігу АГ та ХСН, формуванню їх рефрактерності до терапії і прискореному розвитку набрякового синдрому є базальна та латентна гіперінсулінемія, абдомінальне ожиріння, дисліпідемія із гіпертригліцеридемією та гіперхолестеринемією і гіперурікемія.
Доведена доцільність поєднаного застосування інгібітора ангіотензин- перетворюючого фермента та антагоніста АТ1 - рецепторів до АІІ у хворих на АГ із ХСН та метаболічними порушеннями.
Обгрунтована необхідність включення в комплексне лікування рефрактерних АГ із ХСН у хворих з метаболічними порушеннями вітчизняного фітотерапевтичного препарату з діуретичними та інотропними властивостями "Асциліну" і нового гіполіпідемічного препарату з групи фібратів "Уфібрату".
Розроблено чотирьохкомпонентну методику лікування артеріальної гіпертензії, ускладненої хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннями із використанням еналаприлу, лозартану, асциліну та уфібрату, яка дозволяє не лише знизити АТ до цільових значень, відкорегувати добові профілі артеріального тиску, покращити кардіогемодинаміку та до певної міри геометрію серця, але й суттєво покращити функціональний стан нирок, досягнути корекції метаболічних розладів - дисліпідемії, гіперінсулінемії та гіперурікемії.
Практичне значення одержаних результатів. Вперше розроблено скринінгові критерії діагностики метаболічного синдрому Х, удосконалено алгоритм обстеження таких хворих.
З метою лікування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями розроблено диференційований підхід до комплексного лікування таких хворих. Для лікування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом Х в лікувальний комплекс слід включати еналаприл, лозартан, асцилін та уфібрат. При наявності у хворого з метаболічними порушеннями (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) без гіперінсулінемії та дисліпідемії рефрактерних АГ із ХСН доцільно включати в лікувальний комплекс еналаприл, лозартан і асцилін. У випадку наявності у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболічних порушень (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) з дисліпідемією в лікувальний комплекс слід включати еналаприл, лозартан і уфібрат.
Розроблені методичні підходи до лікування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями дозволяють підвищити ступінь функціональної та соціальної реабілітації пацієнтів, покращити якість життя цих хворих.
Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені у практику роботи терапевтичних і кардіологічних відділень Центральної міської клінічної лікарні м. Івано-Франківська, обласного клінічного кардіологічного диспансеру та ендокринологічного відділення обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Івано-Франківської державної медичної академії. За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації "Метаболічний синдром Х" та отримано 1 свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію №19/2384 від 14.12.1999 року.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, здійснено обстеження тематичних хворих, проведений добовий моніторинг артеріального тиску, розроблені і виконані програми диференційованого лікування всіх хворих, виконана статистична обробка результатів дослідження, оформлена дисертаційна робота, підготовані до друку результати дослідження. Висновки та практичні рекомендації сформульовані автором разом з науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи доповідались і обговорювались на "XIV з'їзді терапевтів України" (Київ, 1998), "VIІ конгресі СФУЛТ" (Ужгород, 1999), науково-практичних конференціях "Артеріальна гіпертензія і вік" (Київ, 1998), "Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань" (Київ, 1999), республіканській науково-практичній конференції "Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів" (Вінниця, 1999), науковій конференції лікарів-інтернів (Івано-Франківськ, 1998), 66 студенській науковій конференції (Івано-Франківськ, 1997), включені в матеріали "Fourteenth Scientific Meeting of the American Society of Hypertension" (США, 1999), "Ninth European Meeting on Hypertension" (Італія, 1999), International Medical Students and Young Doctors Congress (Польша, 2000).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, серед них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 - в матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій, в тому числі 3 у закордонних виданнях.
Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 164 сторінках машинописного тексту. Дисертація ілюстрована 27 таблицями і 7 рисунками на 34 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 134 джерел кирилицею та 197 латиницею, 12 додатків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Об'єктом дослідження були 150 хворих (52 чоловіки, 98 жінки) на есенціальну АГ ІІ-ІІІ стадії, ускладнену хронічною серцевою недостатністю ІІІ-IV ФК (NYHA) у віці 48-76 років (середній вік - 62,4±7,9 роки). У 118 хворих на АГ з ХСН відмічалось абдомінальне ожиріння і порушення ліпідного, вуглеводного та пуринового обмінів. В дослідження не включали хворих з цукровим діабетом І або ІІ типу. У 32 хворих на АГ з ХСН не відмічалось АО та інших метаболічних порушень - група порівняння. Контрольну групу склали 10 здорових людей віком 47-72 років без захворювань серцево-судинної системи.
У 118 хворих з метаболічними порушеннями вивчався вплив диференційованого лікування з використанням інгібітора АПФ (еналаприл), антагоніста АТ1 - рецепторів до АІІ (лозартан), рослинного фітодіуретика (асцилін) та гіполіпідемічного засобу (уфібрат) на динаміку клінічних симптомів, лабораторних та інструментальних показників АГ і ХСН. Базове лікування включало діуретик (фуросемід), інгібітор АПФ (едніт, "Gedeon Richter", Угор.) та серцевий глікозид (дігоксин) в середніх терапевтичних дозах із врахуванням віку хворих та типу дисфункції міокарда і варіанта ХСН. Після 3-х денного періоду рандомізації хворі включались в одну з 4 клінічних груп: І група - 34 хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями та ознаками рефрактерності АГ і ХСН, які отримували лише базову терапію; ІІ група - 29 пацієнтів, яким крім базової терапії призначали антагоніст АТ1 -рецепторів до АІІ - лозартан (козаар, "Merck, Sharp & Dohme", США) по 50 мг/добу; ІІІ група - 27 хворих, яким крім базової терапії призначали лозартан і вітчизняний фітодіуретичний засіб - асцилін (ПП "Народна медицина Данила Зубицького") по 10 крапель 4 рази на добу; IV група - 28 хворих, яким крім базової терапії призначали лозартан, асцилін та гіполіпідемічний засіб класу фібратів - уфібрат в дозі 50 мг тричі на добу після їжї. Курс стаціонарного лікування складав 3 тижні, амбулаторного - 3-5 місяців. Обстеження проводили до і упродовж курсу лікування. Ефективність лікування оцінювали з допомогою виділених нами головних критеріїв за 5-ти бальною шкалою: 0 - відсутня (відсутність змін АТ, редукції ХСН до нижчого ФК), 1 - низька (зниження АТ менше як на 10% від вихідного рівня, тенденція до редукції ХСН), 2 - помірна (зниження АТ на 10-20%, редукція ХСН на 1 нижчий ФК), 3 - висока (зниження АТ на 21-25%, редукція ХСН на 1 чи 2 нижчі ФК), 4 - дуже висока (зниження АТ більше як на 25%, редукція ХСН на 2 нижчі ФК).
Добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ) виконували за допомогою апаратів EBPM ("Innomed", Угор.) та ABPM-02 ("Meditech", Угор.) з використанням комп'ютерних програм INNOBASE - 1,2 і ABPMBASE - 1,32. Для оцінки стану кардіогемодинаміки проводили двомірну ехокардіографію (апарати "Shimadzu-500", Яп. та "Sonoase-48000", Кор.) за стандартною методикою (Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987). Виділяли наступні типи геометрії лівого шлуночка (ЛШ): нормальну, концентричне ремоделювання (КРЛШ), концентричну гіпертрофію (КГЛШ) і ексцентричну гіпертрофію (ЕГЛШ) (А.Ganau et al, 1992).
Оцінювали зміни функціонального стану печінки, нирок та ліпідного профілю крові за загальновизнаними методиками і за допомогою методів імунобіохімічного аналізу на біохроматичному спектрофотометрі Stat-Fax 1904 Plus (Нім.) та полум'яної фотометрії на приладі "ПАЖ-3" (Рос.).
Пероральний тест на толерантність до глюкози (ТТГ) проводили у всіх хворих, серед них у 94 хворих та в осіб контрольної групи з паралельним визначенням концентрації у крові імунореактивного інсуліну (ІРІ, мкОд/мл). Вміст глюкози у крові визначали уніфікованим глюкозооксидазним методом. Вміст ІРІ у крові натщесерце ("ІРІ-1") та через 2 години після прийому глюкози ("ІРІ-2") визначали радіоімунним методом з допомогою стандартних наборів. З метою непрямої оцінки інсулінорезистентності розраховували відношення глюкоза/інсулін відповідно натщесерце та після навантаження глюкозою за F.Caro (1991).
Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою пакету комп'ютерних програм Statistica for Windows ("Stat Soft", США).
Результати дослідження. При проведенні ТТГ у 23 (37,10%) із 62 (100,0%) хворих на АГ з ХСН і АО виявлено гіперінсулінемію натщесерце і після ТТГ з рівнями "ІРІ-1" та "ІРІ-2" вищими за їх вміст в контрольній групі - відповідно у 2,7 та 3,1 рази (p<0,01). Також виявлено підвищення вмісту глюкози натщесерце у 1,4 рази (p<0,05), після ТТГ - у 1,6 рази (p<0,01), порівняно із контролем. Поряд із підвищенням рівня ІРІ та глюкози у них спостерігалось значне зниження відношення глюкоза/інсулін як натщесерце - у 2,1 рази, так і після ТТГ - у 2,3 рази в порівнянні з контролем (p<0,01). У 27 (43,55%) із 62 (100,0%) пацієнтів рівні ІРІ та глюкози натщесерце не відрізнялись від таких у контролі (p>0,05), але після ТТГ зростали відповідно в 2,4 (p<0,01) та 1,5 рази (p<0,05) проти їх значень у контрольній групі, що розцінювалось нами як прояв латентної інсулінорезистентності з гіперінсулінемією та порушенням толерантності до глюкози. Підтвердженням цього було зменшення у них відношення глюкоза/інсулін після ТТГ - у 1,9 рази, порівняно із аналогічним показником у контрольній групі (p<0,01).
Отже, для хворих на АГ, ускладнену ХСН, з АО характерні ознаки інсулінорезистентності з базальною чи латентною гіперінсулінемією та порушенням толерантності до глюкози у 80,65% випадках.
У решти 12 (19,35%) із 62 (100,0%) хворих на АГ з ХСН і АО рівні ІРІ та глюкози у крові натщесерце і після ТТГ не перевищували такі у контрольній групі (p>0,05). Тобто, менше, ніж в 20% випадків у хворих на АГ із ХСН і АО відсутня гіперінсулінемія та збережена толерантність до глюкози.
У 32 хворих на АГ з ХСН (група порівняння) в період рандомізації метаболічні порушення були виключені на підставі того, що індекс маси тіла (ІМТ) і показники вуглеводного (ІРІ, глюкоза до і після ТТГ) та ліпідного обмінів не відрізнялись від таких у контрольній групі (p>0,05).
При аналізі показників ліпідного спектру крові нами виявлено у хворих з базальною та латентною гіперінсулінемією змішану форму дисліпідемії ІІб типу (D.Fredrickson et al., 1967; D.Erklenes, 1998) з одночасним підвищенням вмісту тригліцеридів (ТГ) до (2,96±0,59) ммоль/л, загального холестерину (ХС) до (6,64±0,35) ммоль/л і бета-ліпопротеїдів (-ЛП) до (5,13±0,78) ммоль/л проти (0,83±0,10) ммоль/л, (3,70±0,24) ммоль/л, (2,64±0,19) ммоль/л відповідно у контрольній групі (p<0,01).
У 12 (19,35%) із 62 (100,0%) хворих з АГ, ХСН та АО, але без явищ інсулінорезистентності спостерігалась гіпертригліцеридемія із збільшенням вмісту в крові ТГ до (2,54±0,23) ммоль/л при межових значеннях ХС - (5,70±0,21) ммоль/л і -ЛП - (3,98±0,13) ммоль/л.
Отже, для хворих на АГ, ускладнену ХСН, із АО та гіперінсулінемією характерні гіпертригліцеридемія із гіперхолестеринемією, що є особливістю дисліпідемії при метаболічному синдромі Х (М.А. Оринчак, М.З. Юрак, 1997; К. Kario et al., 1996). У хворих на АГ, ускладнену ХСН, з АО без гіперінсулінемії також спостерігаються порушення ліпідного обміну.
На підставі наявності поєднання АГ, АО, базальної та латентної гіперінсулінемії з порушенням толерантності до глюкози, дисліпідемії з гіпертригліцеридемією та гіперхолестеринемією у 50 (80,65%) із 62 (100,0%) хворих було верифіковано метаболічний синдром Х.
При проведенні багатофакторного регресійного аналізу та парного факторного кореляційного аналізу нами встановлено, що найбільш сильними кореляційні зв'язки були між факторами, які характеризують інсулінорезистентність (відношення глюкоза/інсулін натщесерце і після ТТГ) та гіперінсулінемію (рівень ІРІ натщесерце і після ТТГ) з одного боку і рівнями систолічного АТ (САТ) (r=+0,79;0,54;0,68;0,52 відповідно) та діастолічного АТ (ДАТ) (r=+0,73;0,42;0,56;0,49 відповідно), ступенем АО (r=+0,75;0,67;0,71;0,59 відповідно), вираженістю гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) (r=+0,70;0,51;0,68;0,54 відповідно), вмістом у крові ТГ (r=+0,78;0,56;0,74;0,70 відповідно) і ХС (r=+0,67;0,35;0,66;0,59 відповідно), з іншого боку (p<0,05).
При поділі хворих на 3 тертилі в залежності від значень ІРІ у крові натщесерце та після ТТГ виявлено, що у хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігались вищі значення АТ, більш виражені АО, ГЛШ, вищий вміст загального ХС і ТГ у крові та більша тривалість АГ, порівняно із хворими з латентною (стимульованою) гіперінсулінемією (p<0,05) та хворими з нормальними рівнями ІРІ (p<0,01). Крім того, встановлено, що вираженість ГЛШ зростає паралельно із збільшенням рівня ІРІ у крові. Доведений зв'язок вираженості ГЛШ з базальним та стимульованим рівнем ІРІ підтверджує його значення як важливого чинника розвитку гіпертрофії міокарда (Л.Г. Богданова, Е.П. Свищенко, Е.Г. Купчинская, 1997; Ю.В.Зимин и соавт., 1998; J.Diez et al., 1995).
При вивченні взаємозв'язків між ступенем АО та вираженістю метаболічних порушень і важкістю АГ виявлено сильні кореляційні зв'язки між ІМТ та базальною концентрацією в крові ІРІ (r=+0,71; p<0,001), ТГ (r=+0,74; p<0,001), загального XC (r=+0,62; p<0,01), CАТ (r=+0,66; p<0,01), ДАТ (r=+0,63; p<0,01) і ГЛШ (r=+0,73; p<0,001).
Аналіз показника вмісту сечової кислоти у крові виявив, що у 53 (44,92%) із 118 хворих спостерігалась гіперурікемія (> 6,5 мг/дл). Причому, у 50 (94,34%) із 53 (100,0%) хворих з гіперурікемією був наявним метаболічний синдром Х. Встановлено також, що вміст сечової кислоти у крові корелює із базальним рівнем ІРІ (=+0,611; p<0,01), відношенням глюкоза/інсулін натщесерце (=+0,672; p<0,01), ступенем АО (=+0,645; p<0,01), вмістом ТГ (=+0,532; p<0,05), САТ (=+0,518; p<0,05) і ДАТ (=+0,668; p<0,01). Ці дані підтверджують, що гіперурікемія є компонентом метаболічного синдрому Х (R.DeFronzo et al., 1991; J.Hail et al., 1992).
Крім того, виявлено кореляційні взаємозв'язки між функціональним класом ХСН та вираженістю метаболічних порушень: рівнем ІРІ у крові натщесерце (=+0,729; p<0,01), відношенням глюкоза/інсулін натщесерце (=+0,741; p<0,01), рівнем ІРІ у крові після ТТГ (=+0,534; p<0,05), відношенням глюкоза/інсулін після ТТГ (=+0,629; p<0,01), ступенем АО (=+0,678; p<0,01), вмістом у крові загального ХС (=+0,592; p<0,05), ТГ (=+0,413; p<0,05) і сечової кислоти (=+0,495; p<0,05).
При аналізі показників ДМАТ встановлено, що для хворих на АГ, ускладнену ХСН, на фоні метаболічного синдрому Х характерним є збільшення рівнів САТ, ДАТ, середньогемодинамічного АТ (СГТ), показників "навантаження тиском", варіабельності АТ і швидкості приросту АТ зранку відносно до групи порівняння (p<0,05). Артеріальна гіпертензія у хворих з метаболічним синдромом Х характеризується важким перебігом в 27 (54,0%) випадках. Для таких хворих характерним є переважання прогностично несприятливих профілів АТ за варіантами "Недіпер" у 21 (42,0%) випадках та "Найтпікер" - у 16 (32,0%) випадках, що узгоджується з даними Г.В. Дзяка, Т.М. Грінченка (1999).
Для перебігу ХСН у хворих з метаболічним синдромом Х характерним є прискорений розвиток симптомів ХСН ІІІФК від моменту встановлення діагнозу АГ, рефрактерність ХСН до терапії, важкий перебіг захворювання. Зокрема, ХСН IV ФК виявлено у 30 (60,0%) хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом Х, проти 12 (37,5%) пацієнтів групи порівняння.
При аналізі показників ЕхоКГ у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом Х виявлено ЕГЛШ з переважно систолічною дисфункцією міокарда (СДМ) у 23 (46,0%) випадках проти 7 (21,87%) випадків у групі порівняння (p<0,05), а КГЛШ з переважно діастолічною дисфункцією міокарда (ДДМ) - у 17 (34,0%) випадках, порівняно із 14 (43,75%) випадками в групі порівняння (p>0,05).
Встановлено, що для хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом Х характерними є більш виражені зміни функціонального стану нирок, порівняно із хворими без метаболічних порушень. Так, в досліджуваній групі виявлено зменшення швидкості клубочкової фільтрації на (22,30±4,19)% та екскреції натрію з сечею на (19,65±3,28)% відносно групи порівняння (p<0,05).
Таким чином, важкість та рефрактерність ХСН, прискорений розвиток набрякового синдрому у хворих на АГ з метаболічним синдромом Х зумовлені рефрактерністю АГ до антигіпертензивної терапії та перевантаженням серця тиском; збільшенням перед- і післянавантаження на серце; формуванням найбільш прогностично несприятливих типів ремоделювання ЛШ - ексцентричної ГЛШ з переважанням систолічної дисфункції міокарда і, рідше, концентричної ГЛШ з переважанням діастолічної дисфункції міокарда; зниженням швидкості клубочкової фільтрації; базальною чи латентною гіперінсулінемією, АО, дисліпідемією та гіперурікемією.
Аналіз динаміки симптомів АГ і ХСН виявив кращу клінічну ефективність лікування при включенні антагоніста АТ1 - рецепторів до АІІ лозартану до базової терапії. Так, у хворих ІІ групи після 3-х тижневого курсу лікування (базова терапія + лозартан) покращився клінічний стан хворих та відбулась редукція ХСН до нижчого ФК в 25 (86,21%) випадках проти 26 (76,47%) хворих І групи (базова терапія). Дуже висока та висока клінічна ефективність проведеного лікування спостерігалась у 17 (58,62%) випадках в ІІ групі проти 15 (44,12%) хворих в І групі.
При аналізі показників ДМАТ встановлено, що в І групі хворих через 3 тижні лікування вдалося знизити СГТ більше як на 25% (дуже висока ефективність) відносно вихідного значення лише у 4 (11,77%) випадках, а на 21-25% (висока ефективність) - у 10 (29,41%) хворих. Тобто добра ефективність лікування в І групі хворих була у 14 (41,18%) випадках. В той же час, у ІІ групі хворих виявлено більш виражений антигіпертензивний ефект. Так, зниження СГТ більше як на 25% відмічено у 6 (20,69%) випадках, а на 21-25% - у 11 (37,93%) хворих. Тобто добра ефективність була в 17 (58,62%) випадках. Одночасно, у цих хворих виявлено зменшення середньодобових показників підвищеної варіабельності САТ на (37,89±9,63)% (р<0,05) та ДАТ - на (32,16±8,54)% (р<0,05); показників "навантаження тиском": індексу часу САТ на (37,16±9,23)% (р<0,05) та ДАТ - на (40,30±8,51)% (р<0,05), індексу площі САТ на (49,62±7,94)% (р<0,001) та ДАТ - на (52,77±8,43)% (р<0,001); показників приросту САТ зранку на (50,46±5,79)% (р<0,05) та ДАТ - на (45,39±4,62)% (р<0,05); показників швидкості приросту САТ зранку на (55,28±8,06)% (р<0,05) та ДАТ - на (52,25±7,39)% (р<0,05). Через 3-5 місяців базове лікування з приєднанням лозартану у 21 (72,41%) хворих приводило до нормалізації добового профілю АТ та зниження СГТ більш як на 25% відносно вихідного рівня у 5 (17,24%) випадках, а на 21-25% - у 16 (55,17%) випадках. Отже, базо
При аналізі показників ЕхоКГ встановлено більшу частоту позитивного впливу базового лікування з приєднанням лозартану (ІІ група) - у 24 (82,76%) випадках, причому незалежно від характеру ремоделювання ЛШ, порівняно із ефектом лише базової терапії (І група) - у 25 (73,53%) випадках переважно у хворих з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ. При цьому, у 15 (51,72%) хворих ІІ групи з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ виявлено достовірно більший ступінь зменшення показників Длп на (5,12±0,84)%, КДР - на (6,43±1,29)%, КСР - на (5,37± 1,16)%, КДО - на (5,64±1,06)%, ТЗСЛШд - на (6,37±1,49)% та ММЛШ і ІММЛШ - відповідно на (6,32±1,57)% та (6,84±1,25)% у порівнянні із аналогічними показниками у 17 (50,0%) хворих І групи (p<0,05). У 9 (31,03%) хворих ІІ групи з ЕГЛШ та СДМ, як і у хворих з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ, спостерігалась позитивна динаміка показників ЕхоКГ під впливом базового лікування з включенням лозартану, тоді як базова терапія виявилась менш ефективною - у 8 (23,53%) випадках. Так, в ІІ групі хворих відмічався більший ступінь зменшення показників Длп на (5,18±0,76)%, КДО - на (7,81±1,59)%, КСО - на (5,32±1,14)%, КДІ - на (4,95± 0,61)%, КСІ - на (7,03±1,80)% та ІММЛШ - на (6,0±1,12)% у порівнянні із аналогічними показниками в І групі хворих (p<0,05). Базове лікування з приєднанням лозартану крім діастолічної функції незначно покращувало систолічну функцію міокарда у хворих як з ДДМ, так і з СДМ (p>0,05).
Отже, вплив базової терапії з включенням лозартану на функціональний стан серця у хворих як з ДДМ, так і з СДМ реалізується через покращення геометрії ЛШ, гемодинамічне розвантаження серця за рахунок збалансованого зменшення перед- і післянавантаження на серце, регресії гіпертрофії ЛШ та зменшення проявів як діастолічної, так і систолічної дисфункції серця. Причому, така терапія виявляє більший позитивний вплив, ніж базове лікування без приєднання лозартану.
Більш виражений вплив поєднаного застосування еналаприлу з лозартаном відмічався і при аналізі лабораторних показників. Крім того, в ІІ групі хворих відмічалось зниженння в крові вмісту сечової кислоти на (10,70±1,19)% (р<0,05), тоді як в І групі хворих цей показник не змінювався (р>0,05).
При аналізі впливу комбінації еналаприлу з лозартаном на вуглеводний обмін встановлено, що у 9 (81,82%) із 11 хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігалось зменшення вмісту ІРІ після ТТГ на (28,85±6,72)% (p<0,05), порівняно із значенням до лікування. У 10 (76,92%) із 13 хворих з латентною (стимульованою) гіперінсулінемією після ТТГ відмічено зменшення вмісту ІРІ на (21,20±7,18)% у порівнянні із значенням показника до лікування (p<0,05). Під впливом лікування у хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігалось зростання відношення глюкоза/інсулін після ТТГ на (30,78±7,35)% (p<0,05), а у хворих із латентною гіперінсулінемією - лише тенденція до його зростання на (20,51±10,43)% (p>0,05), що свідчить про зменшення ступеня інсулінорезистентності (Ю.В. Зимин и соавт., 1998; F.Caro, 1991) і покращення утилізації глюкози тканинами під впливом еналаприлу (А.Shamiss et al., 1995; Н.Vuorinen-Markkola et al., 1995) і лозартану (А.Moan et al.,1995; J.Navarro-Cid et al. , 1995).
Таким чином, одержані результати підтверджують поодинокі дані щодо кращої клінічної ефективності лікування при зниженні активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи шляхом блокади АПФ (еналаприл) разом з рецепторами 1-го типу до АІІ (лозартан) у хворих на АГ (A.Avanza et al., 2000) та ХСН ( B.Pitt et al., 1996; G.Hamroff et al. 1997 ). Проте, бажану динаміку клінічних, інструментальних і лабораторних показників у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями при курсовому 3-х тижневому лікуванні ми спостерігали лише у 17 (58,62%) випадках.
При аналізі впливу базового лікування з включенням лозартану і асциліну (ІІІ група) на динаміку симптомів АГ і ХСН виявлено більшу клінічну ефективність такого лікування, порівняно із попередньою ІІ групою хворих (базова терапія + лозартан). Так, у хворих ІІІ групи (базова терапія + лозартан + асцилін) після 3-х тижневого курсу лікування покращився клінічний стан хворих та відбулась редукція ХСН до нижчого ФК в 24 (88,89%) випадках. При цьому, дуже висока та висока клінічна ефективність проведеного лікування спостерігалась у 19 (70,37%) випадках в ІІІ групі, проти 17 (58,62%) хворих в ІІ групі.
Терапевтичний ефект асциліну обумовлений, головним чином, покращенням функціонального стану нирок, а також кардіогемодинаміки і скоротливості міокарда. Про це свідчить позитивна динаміка набрякового синдрому. Зокрема, у хворих ІІІ групи з дуже високою та високою ефективністю лікування на 7-10 день терапії спостерігалось значне зростання добового діурезу - на (72,41±8,65)% (p<0,05), що супроводжувалось суттєвим зменшенням периферійних набряків та зниженням маси тіла на (15,74±5,38)% (р<0,05). При аналізі показників функціонального стану нирок у них виявлено зростання хвилинного діурезу на (40,63± 7,85)% (р<0,05) та клубочкової фільтрації на (31,28±5,26)% (р<0,05), що було більше відповідно на (24,97±5,76)% та (28,65±6,19)%, порівняно із аналогічними показниками у хворих ІІ групи (р<0,05). У хворих ІІІ групи поряд із покращенням фільтраційної здатності нирок виявлено зменшення ступеня електролітних порушень. Зокрема, зменшувався рівень натрію в крові і зростав натрійурез (p<0,05), тоді як вміст калію у крові та екскреція його з сечею вірогідно не змінювались (p>0,05). Покращувалась азотвидільна функція нирок. Причому, в ІІІ групі хворих ці зміни були виражені в більшій мірі, порівняно із ІІ групою хворих (p<0,05).
У хворих ІІІ групи через 3-5 місяців лікування спостерігалось більш інтенсивне зменшення діаметру ЛП, метричних і, особливо, об'ємних показників ЛШ та показників перед- і післянавантаження при всіх типах ремоделювання ЛШ в порівнянні із ІІ групою хворих (p<0,05). Відмічалась також більш виражена регресія гіпертрофії ЛШ в ІІІ групі, порівняно із ІІ групою хворих (p<0,05). У ІІІ групі хворих з СДМ показник ФВ зріс на (7,51±2,49)% (p<0,05), тоді як в ІІ групі спостерігалась лише тенденція до збільшення ФВ (p>0,05). Асцилін в комплексному лікуванні не впливав на показники толерантності до глюкози та ліпідного спектру крові.
Таким чином, приєднання фітодіуретика асциліну до комбінації з інгібітора АПФ та антагоніста АТ1 - рецепторів до АІІ дозволяє, поряд із зниженням АТ і нормалізацією показників ДМАТ та корекцією параметрів інтракардіальної гемодинаміки, покращити функціональний стан нирок і нормалізувати порушення вмісту електролітів у крові та добовій сечі, що веде до суттєвого зменшення або ж ліквідації рефрактерності АГ та ХСН до базової терапії, але не впливає на показники вуглеводного обміну і ліпідного спектру крові.
При аналізі впливу приєднання уфібрату до лікувального комплексу (IV група) встановлено, що корекція метаболічних порушень за допомогою уфібрату сприяє деякому посиленню ефекту базової терапії ХСН з включенням лозартану і асциліну. Так, при аналізі динаміки симптомів АГ і ХСН встановлено, що у 25 (89,29%) хворих IV групи після лікування покращився клінічний стан хворих та відбулась редукція ХСН до нижчого ФК. Проте, відсоток осіб з дуже високою та високою ефективністю проведеного лікування в IV групі був дещо більшим - 21 (75,0%) випадок, порівняно із хворими ІІІ групи (базова терапія + лозартан + асцилін) - 19 (70,37%) випадків.
При аналізі показників ДМАТ виявлено, що приєднання уфібрату у хворих IV групи сприяло досягненню доброго антигіпертензивного ефекту у 21 (75,0%) хворого IV групи в порівнянні із 17 (62,96%) хворими ІІІ групи.
Разом з тим, встановлено, що приєднання уфібрату до лікувального комплексу не впливало на показники ЕхоКГ. Уфібрат в комплексному лікуванні не впливав на функціональний стан нирок. Проте, лікувальний комплекс з включенням уфібрату сприяв більш значній корекції гіперурікемії, порівняно із хворими ІІІ групи. Так, після лікування у хворих IV групи відзначалось достовірне зниження у крові вмісту сечової кислоти на (21,37±5,64)% (р<0,05), а у хворих ІІІ групи - лише на (11,32±1,76)% (р<0,05) у порівнянні із вихідними рівнями.
При аналізі показників вуглеводного обміну в IV групі виявлено суттєве їх покращення під впливом приєднання уфібрату. Так, через 3-5 місяців комплексного лікування у 10 (83,33%) із 12 хворих з базальною гіперінсулінемією спостерігалось зниження вмісту ІРІ натщесерце на (17,49±3,80)% (p<0,05) та після ТТГ - на (27,83±5,68)% (p<0,05), порівняно із значеннями до лікування. У 12 (42,85%) хворих із латентною (стимульованою) гіперінсулінемією після ТТГ спостерігалось зменшення рівня ІРІ на (29,15±6,27)% (p<0,05) в порівнянні із значенням до лікування. При цьому у хворих як з базальною, так і з латентною гіперінсулінемією спостерігалось достовірне зростання відношення глюкоза/інсулін після ТТГ на (45,21±8,23)% (p<0,05) і (34,79±9,60)% (p<0,05) відповідно.
Отже, застосування уфібрату поряд з еналаприлом, лозартаном, асциліном сприяє значному зменшенню ступеня інсулінорезистентності та компенсаторної гіперінсулінемії, які є патогенетичними механізмами розвитку АГ та ХСН у хворих з метаболічним синдромом Х.
При аналізі гіполіпідемічної ефективності уфібрату встановлено, що через 3-5 місяців у 23 (82,15%) хворих IV групи спостерігалось достовірне зниження загального ХС на (15,60±4,76)% (p<0,05), -ЛП - на (16,52±6,58)% (p<0,05) та ТГ - на (29,84±8,17)% (p<0,05), порівняно із вихідними значеннями. Отже, уфібрат володіє переважно гіпотригліцеридемічною властивістю, що характерно для класу фібратів (Л.Т. Мала, О.В. Жмуро, 1995; М.И. Лутай и соавт., 1998).
При проведенні кореляційного аналізу в IV групі хворих виявлено кореляційні зв'язки між зниженням рівня у крові ТГ та ІРІ натщесерце (r=+0,745; p<0,001) і між зменшенням вмісту загального ХС та ІРІ натщесерце (r=+0,531; p<0,05), що, можливо, свідчить про відновлення кількості і чутливості інсулінових рецепторів за рахунок зменшення вмісту ТГ і ліпопротеїдів низької густини у крові (Ю.С. Титков, 1991) під впливом уфібрату.
Таким чином, при одночасниму впливі на різні патогенетичні ланки АГ, ускладненої ХСН, з метаболічними порушеннями шляхом блокади АПФ та АТ1 - рецепторів до АІІ, збільшення швидкості клубочкової фільтрації та корекції метаболічних порушень вдається добитись найвищої клінічної ефективності (75%). Лікувальний комплекс з еналаприлу, лозартану, асциліну і уфібрату сприяє не тільки суттєвому зниженню добових рівнів АТ і корекції добових профілів АТ, покращенню кардіогемодинаміки та геометрії ЛШ, функціонального стану нирок, а й нормалізації ліпідного спектру крові, зменшенню гіперінсулінемії та гіперурікемії, що веде до зняття, або ж суттєвого зменшення рефрактерності АГ та ХСН до базової терапії.
ВИСНОВКИ
1. На підставі поглибленого вивчення клініко-метаболічних та гемодинамічних особливостей артеріальної гіпертензії, ускладненої хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннми розроблено скринінгові критерії діагностики метаболічного синдрому Х та диференційовані підходи до лікування таких хворих, що в сукупності вирішує актуальну задачу сучасної кардіології.
2. Для хворих на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, із абдомінальним ожирінням та дисліпідемією характерні ознаки інсулінорезистентності у 80,6% випадках, причому в 37,1% випадках наявна базальна гіперінсулінемія, у 43,5% - латентна гіперінсулінемія та порушення толерантності до глюкози, які виявляються лише в умовах навантаження глюкозою, що свідчить про наявність у них метаболічного синдрому Х. Особливостями артеріальної гіпертензії у таких хворих є важкий її перебіг з рефрактерністю до антигіпертензивної терапії, переважання прогностично несприятливих профілів АГ за варіантами "Недіпер" (42,0%) та "Найтпікер" (32,0%), формування найбільш прогностично несприятливих типів ремоделювання лівого шлуночка - ексцентричної гіпертрофії з переважно систолічною дисфункцією міокарда (46,0%) та концентричної гіпертрофії з переважно діастолічною дисфункцією міокарда (34,0%) у порівнянні із хворими на АГ, ускладнену ХСН, без метаболічних порушень.
3. Для перебігу хронічної серцевої недостатності у хворих з метаболічним синдромом Х характерним є прискорений розвиток симптомів хронічної серцевої недостатності ІІІ ФК від моменту встановлення діагнозу АГ, рефрактерність ХСН до терапії та важкий перебіг хронічної серцевої недостатності.
4. Застосування багатофакторного регресійного аналізу, парного факторного кореляційного аналізу та непараметричного рангового кореляційного аналізу дозволило розташувати фактори ризику важкого перебігу АГ і ХСН, формування їх рефрактерності до терапії та прискореного розвитку набрякового синдрому у хворих з метаболічним синдромом Х по своїй значимості в наступному порядку: базальна гіперінсулінемія, латентна гіперінсулінемія, абдомінальне ожиріння, гіпертригліцеридемія, гіперхолестеринемія і гіперурікемія.
5. Поєднане застосування інгібітора ангіотензинперетворюючого фермента (еналаприл) і антагоніста рецепторів ангіотензину ІІ (лозартан) сприяє отриманню доброго і стійкого антигіпертензивного ефекту вже через 3 тижні лікування у 58,6% осіб, а через 3-5 місяців - у 72,4% випадків, нормалізації добового профілю АТ, покращенню кардіогемодинаміки та геометрії серця, функціонального стану нирок, помірному зменшенню гіперінсулінемії та гіперурікемії.
6. Включення в лікувальний комплекс фітодіуретика асциліну підвищує клінічну ефективність курсового лікування хворих з 58,6% до 70,3% випадків, за рахунок посилення клубочкової фільтрації, збільшення натрійурезу та діурезу, покращення азотвидільної функції нирок. Такий лікувальний комплекс виявляє виражений калійзберігаючий ефект.
7. При включенні до лікувального комплексу гіполіпідемічного засобу уфібрату покращується обмін ліпідів та значно зменшуються гіперінсулінемія і гіперурікемія. Курсова терапевтична ефективність такого лікування складає 75% випадків.
8. У хворих на АГ із хронічною серцевою недостатністю та метаболічним синдромом Х ефективним є застосування комплексу з інгібітора АПФ, антагоніста рецепторів ангіотензину ІІ, фітодіуретика асциліну та гіполіпідемічного засобу уфібрату. При наявності у хворого з метаболічними порушеннями (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) без гіперінсулінемії та дисліпідемії рефрактерних АГ із ХСН доцільно включати в лікувальний комплекс поряд з еналаприлом і лозартаном фітодіуретик асцилін. У випадку наявності у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболічних порушень (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) з дисліпідемією в лікувальний комплекс слід включати еналаприл, лозартан і гіполіпідемічний засіб уфібрат.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. На підставі розроблених скринінгових діагностичних критеріїв метаболічний синдром Х на першому етапі діагностики слід запідозрити при наявності у хворого: важкої АГ з рівнем АТ>180/110 мм.рт.ст.; абдомінального ожиріння ІІ-ІІІ ступеня; гіпертригліцеридемії з рівнем тригліцеридів у крові понад 2,2 ммоль/л; гіперурікемії з вмістом у крові сечової кислоти понад 6,5 мг/дл (0,45 ммоль/л).
2. На другому етапі діагностики метаболічного синдрому Х необхідно проводити пероральний тест на толерантність до глюкози з одночасним дослідженням вмісту імунореактивного інсуліну натщесерце і після навантаження глюкозою, а також проводити добовий моніторинг артеріального тиску з визначенням профілю артеріальної гіпертензії та ехокардіографію з встановленням типу ре моделювання ЛШ.
3. При наявності метаболічного синдрому Х хворому слід призначити: еналаприл - по 10-40 мг/добу з кратністю прийому і розподілом добової дози в залежності від результатів добового моніторингу АТ: при профілі АТ "Діпер" вся добова доза зранку, при профілі "Недіпер" - 1/2 добової дози зранку + 1/2 ввечері, при профілі "Найтпікер" - вся добова доза ввечері, або 1/4 зранку + 3/4 ввечері, при профілі "Гіпердіпер" - малі дози по 5-10 мг 1 раз на добу зранку; лозартан - по 50 мг 1 раз на добу зранку; асцилін - по 10 крапель 4 рази на добу за 30 хвилин до їжї та на ніч; уфібрат - по 50 мг 3 рази на добу після їжї.
4. Лікування хворих на артеріальну гіпертензію, ускладену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями повинно проводитись диференційовано в залежності від провідних синдромів. Для лікування хворих з метаболічним синдромом Х в лікувальний комплекс слід включати еналаприл, лозартан, асцилін та уфібрат. При поєднанні у хворого рефрактерних АГ і ХСН з метаболічними порушеннями (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) без гіперінсулінемії та дисліпідемії до комплексу лікування слід включати еналаприл, лозартан і асцилін. У разі ж наявності поєднання у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболічних порушень (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) з дисліпідемією поряд із еналаприлом і лозартаном слід застосовувати уфібрат.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Оринчак М.А., Середюк В.Н. Особливості фармакодинаміки асциліну у хворих на хронічну застійну серцеву недостатність // Гал. лік. вісник.- 1997.- Том 4, число 1.- С.50-53.
2. Середюк В.Н. Ефективність поєднаного застосування едніту і козаару у хворих з серцевою недостатністю та метаболічним синдромом Х // Гал. лік. вісник.- 1998.- Том 5, число 4.- С.85-87.
3. Сахарчук І., Дудка П., Олійник С., Туманов В., Горчакова Н., Оринчак М, Гудивок Я, Середюк В. Експериментально-клінічне обгрунтування ефективності уфібрату при гіперліпопротеїнемії // Гал. лік. вісник.- 1999.- Том 6, число1.- С.67-69.
4. Середюк В.Н. Вплив комплексного лікування на перебіг серцевої недостатності у хворих з метаболічним синдромом Х // Гал. лік. вісник.- 1999.- Том 6, число 4.- С.98-101.
5. Оринчак М.А., Середюк В.Н. Особливості ремоделювання серця та його корекція у хворих на хронічну серецеву недостатність і метаболічний синдром Х // Вісник наук. досл.- 2000.- №2 (18).- С.36-37.
6. Нейко Є.М., Оринчак М.А., Середюк В.Н. Клінічне значення добового моніторування артеріального тиску для вибору раціональної антигіпертензивної терапії у хворих похилого віку // Матер. наук.-практ. конф.: "Артеріальна гіпертензія і вік": Тез. доп.- Київ, 1998.- С.68-69.
7. Нейко Є.М., Оринчак М.А., Середюк В.Н. Добове моніторування артеріального тиску в оцінці антигіпертензивної дії каптоприлу і берліприлу // Матер. XIV з'їзду терапевтів України: Тез. доп.- Київ, 1998.- С.207-208.
8. Оринчак М.А., Олійник С.А., Вірстюк Н.Г., Музикантова Н.Р., Середюк В.Н. Терапевтична ефективність уфібрату // Матер. Плен. Укр. Тов. Кард. "Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування".- Укр. кардіол. журн.- 1998.- №10 (додаток).- С.56.
9. Оринчак М.А., Середюк В.Н. Профілактика рефрактерності хронічної серцевої недостатності до сечогінних препаратів // "VII конгрес СФУЛТ": Тез. доп..- Ужгород, 1999.- С.150.
10. Оринчак М.А., Середюк В.Н., Олійник С.А. Серцева недостатность та метаболічний синдром Х: комплексне лікування // Матер. наук.-практ. конф.: "Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань": Тез. доп.- Київ, 1999.- С.220-221.
11. Оринчак М.А., Середюк В.Н., Олійник С.А. Вплив комплексного лікування із включенням уфібрату на клініко-лабораторні показники у хворих з метаболічним синдромом Х // Матер. наук.-практ. конф. з міжнар. участю: "Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів": Тез. доп.- Вінниця: "Логос", 1999.- С.68-69.
12. Середюк В.Н., Середюк Р.О. Клінічна ефективність нового сечогінного препарату асциліну у хворих на хронічну застійну серцеву недостатність // 66-студ. наук. конф.: Тез. доп.- Івано-Франківськ, 1997.- С.75.
13. Orynchak M.A., Neiko E.M., Seredjuk V.N. and Seredjuk N.M. Combination ednyt and cozaar in heart failure with metabolic syndrome X // Am. J. Hypertens.: Abstr. Fourteen Sci. Meet.- 1999.- Vol.12.-№4, Part 2.- P.138A.
14. Orynchak M.A., Seredjuk V.N. Clinical and therapeutic aspects of metabolic syndrome X // J. Hypertens.: Abst. Ninth Europ. Meet. on Hypertens.- 1999.- Vol.17 (Suppl.3).- S.267.
15. Seredjuk V., Seredjuk N., Vakaljuk I., Orynchak M. Enalapril and irbesartan in the treatment of arterial hypertension with refractory congestive heart failure // Congr. book 5th Intern. Med. Stud. and Young Doct. Congr.- Katowice.- 2000.- P.29.
АНОТАЦІЯ
Середюк В.Н. Артеріальна гіпертензія, ускладнена хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннями: клініко-патогенетичні особливості та медикаментозне лікування.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія.- Інститут кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2000.
Розроблено скринінгові діагностичні критерії метаболічного синдрому Х. Встановлено, що у хворих з метаболічним синдромом Х факторами, які сприяють важкому перебігу артеріальної гіпертензії (АГ) та хронічної серцевої недостатності (ХСН), формуванню їх рефрактерності до терапії і прискореному розвитку набрякового синдрому є базальна та латентна гіперінсулінемія, абдомінальне ожиріння, дисліпідемія із гіпертригліцеридемією та гіперхолестеринемією і гіперурікемія.
Показано, що застосування чотирьохкомпонентної методики лікування із еналаприлу, лозартану, асциліну та уфібрату у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями є найбільш ефективним і дозволяє скорегувати як гемодинамічні та ренальні ланки АГ з ХСН, так і метаболічні розлади, а також підвищити якість життя цих хворих.
Ключові слова: артеріальна гіпертензія, хронічна серцева недостатність, метаболічні порушення, еналаприл, лозартан, асцилін, уфібрат.
ANNOTATION
Seredjuk V. The arterial hypertension complicated by chronic heart failure in patients with metabolic disorders: clinical and pathogenetic peculiarities of manifestation and treatment. - The manuscript.
Dissertation on competition of the Candidate of Medical Sciences degree in the specialty 14.01.11 - cardiology. - M.D.Strazhesko Institute of cardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.
The screening diagnostic criteria of metabolic syndrome X were figured out. It was found that overt and silent hyperinsulinemia, abdominal obesity, dislipidemia with hypertriglyceridemia and hypercholesterolemia, hyperuricemia are hazard factors of severe arterial hypertension (AH) and chronic heart failure (CHF) its refractory to therapy and rapid development of oedema syndrome in patients with metabolic syndrome X.
It was demonstrated that prescribing of the four-components scheme (enalapril, losartan, ascilin and ufibrate) in patients with arterial hypertension complicated by chronic heart failure and metabolic disorders is the most effective and makes possible to correct both hemodynamic, renal and metabolic disorders, to optimize the therapy and improve the life quality of the patients.
Key words: arterial hypertension, chronic heart failure, metabolic disorders, enalapril, losartan, ascilin and ufibrate.
АННОТАЦИЯ
Середюк В.Н. Артериальная гипертензия, осложнённая хронической сердечной недостаточностью, у больных с метаболическими нарушениями: клинико-патогенетические особенности и медикаментозное лечение.- Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология.- Институт кардиологии им.акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев, 2000.
Обследовано 150 больных артериальной гипертензией (АГ), осложнённой хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У 118 больных АГ, осложнённая ХСН, сочеталась с абдоминальным ожирением (АО), нарушениями липидного, углеродного и пуринового обменов. У 32 больных с АГ и ХСН не наблюдалось АО и других метаболических нарушений - группа сравнения. Контрольной группой служили 10 здоровых людей в возрасте 47-72 лет без заболеваний сердечно-сосудистой системы.
На основании углубленного изучения клинико-метаболических и гемодинамических особенностей у больных АГ, осложнённой ХСН, с метаболическими нарушениями разработаны скрининговые критерии диагностики метаболического синдрома Х и дифференциированные подходы к лечению таких больных, что в совокупности решает актуальную задачу современной кардиологии.
Показано, что для больных АГ, осложнённой ХСН, с АО и дислипидемией характерными являются признаки инсулинорезистентности в 80,6% случаев, на основании чего у них установлено наличие метаболического синдрома Х. Причём в 37,1% случаев наблюдается базальная гиперинсулинемия, в 43,5% случаев - латентная гиперинсулинемия с нарушением толерантности к глюкозе, которые выявляются только при нагрузке глюкозой. Артериальная гипертензия, осложнённая ХСН, у больных с метаболическим синдромом Х протекает тяжелее, с преобладанием прогностически неблагоприятных профилей артериального давления (АД) за вариантами "Недиппер" и "Найтпиккер", а также наиболее неблагоприятных типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) - эксцентрической гипертрофии с преимущественно систолической дисфункцией миокарда и, реже, концентрической гипертрофии с преимущественно диастолической дисфункцией миокарда, ускоряется развитие симптомов ХСН ІІІ ФК от момента установления диагноза АГ, с рефрактерностью АГ и ХСН к терапии и тяжёлым протеканием не только АГ, но и хронической сердечной недостаточности в сравнении с больными АГ, осложнённой ХСН, без метаболических нарушений. Установлено, что у больных с метаболическим синдромом Х факторами риска тяжёлого протекания АГ и ХСН, формированию их рефрактерности к терапии и ускоренного развития отёчного синдрома являются базальная и латентная гиперинсулинемия, абдоминальное ожирение, дислипидемия с гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией, а также гиперурикемия.
Доказана целесообразность сочетанного применения ингибитора АПФ (эналаприл) и антагониста АТ1 - рецепторов к ангиотензину-ІІ (лозартан) у больных АГ, осложнённой ХСН, с метаболическими нарушениями. Сочетанное применение эналаприла с лозартаном приводит к значительному снижению среднегемодинамического АД через 3 недели лечения в 58,6% случаев, а через 3-5 месяцев - в 72,4% случаев, нормализации суточного профиля АД, улучшению кардиогемодинамики и геометрии сердца, функционального состояния почек, умеренному уменьшению уровней гиперинсулинемии и гиперурикемии.
Обоснована необходимость включения в комплексное лечение рефрактерных АГ с ХСН у больных с метаболическими нарушениями нового отечественного фитотерапевтического препарата с диуретическими и инотропными свойствами "Асцилина" и нового отечественного гиполипидемического препарата из группы фибратов "Уфибрата".
Разработанная четырёхкомпонентная методика лечения АГ, осложнённой ХСН, у больных с метаболическими нарушениями, состоящая из эналаприла, лозартана, асцилина и уфибрата позволяет достичь не только значительного снижения среднесуточных значений АД, коррекции суточных профилей АД, улучшения кардиогемодинамики и геометрии ЛЖ, а также функционального состояния почек, но и существенно воздействовать на метаболические нарушения, что ведёт к ликвидации или существеному уменьшению рефрактерности АГ и ХСН к традиционной терапии, а следовательно, позволяет оптимизировать лечение таких больных. Курсовая клиническая еффективность такого лечения составляет 75,0% случаев.
Разработанные новые методические подходы к лечению больных АГ, осложнённой ХСН, с метаболическими нарушениями позволяют повысить степень функциональной и социальной реабилитации этих больных и улучшить качество их жизни.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, метаболические нарушения, эналаприл, лозартан, асцилин, уфибрат.
Автор висловлює щиру подяку доктору медичних наук Ігорю Петровичу ВАКАЛЮКУ за надану допомогу і консультації при аналізі та інтерпретації отриманих результатів добового моніторингу артеріального тиску та показників ехокардіографії.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АІІ - ангіотензин ІІ
АО - абдомінальне ожиріння
АТ1 - рецептори першого типу
ВТСЛШ - відносна товщина стінки лівого шлуночка
ДАТ - діастолічний артеріальний тиск
ДДМ - діастолічна дисфункція міокарда
Длп - діаметр лівого передсердя
ДМАТ - добовий моніторинг артеріального тиску
ЕГЛШ - ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка
ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка
ІРІ - імунореактивний інсулін
ІРІ-1 - вміст імунореактивного інсуліну у крові натщесерце
ІРІ-2 - вміст імунореактивного інсуліну у крові через 2 години після навантаження глюкозою
КГЛШ - концентрична гіпертрофія лівого шлуночка
КДІ - кінцево-діастолічний індекс
КДО - кінцевий діастолічний об’єм
КДР - кінцевий діастолічний розмір
КРЛШ - концентричне ремоделювання лівого шлуночка
КСІ - кінцево-систолічний індекс
КСО - кінцевий систолічний об’єм
КСР - кінцевий систолічний розмір
ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка
САТ - систолічний артеріальний тиск
СГТ - середньогемодинамічний тиск
СДМ - систолічна дисфункція міокарда
ТТГ - тест на толерантність до глюкози
t- ранговий коефіцієнт кореляції Кендела