Реферат
на тему:
«Вторичная аменорея»
Донецк 2009
Классификация вторичной аменореи с точки зрения клинической практики должна строиться на частоте случаев заболевания. Клиническая практика показывает, что главной причиной вторичной аменореи являются нарушения на гипоталамическом уровне. Второе место занимает гиперпролактинемия, далее негонадальные эндокринные и метаболические расстройства и гиперандрогенемия. Широкий диапазон опухолей, применительно к данному контексту, может быть упомянут лишь в последнюю очередь.
Таблица 1.Процентное соотношение причинных факторов развития вторичной аменореи
| % | |
| Гипоталамические расстройства | 60–65 |
| Гиперпролактинемия | 14–18 |
| Эндокринно – метаболические нарушения | 7–9 |
| Гиперандрогенемия | 5–7 |
| Опухоли | 3–5 |
| Первичная яичниковая недостаточность | примерно 1 |
Схема диагностического поиска при нарушении менструального цикла
1. Анамнез больного
Выяснить:
• какие медикаментозные препараты больная принимает в настоящее время
• страдает ли эндокринными заболеваниями: сахарный диабет, болезни щитовидной железы, заболеваниями ЦНС, были ли церебральные травмы, занимается ли спортом.
2. Физикальное обследование
Рост, масса тела, состояние питания Хабитус, половое развитие Признаки вирилизации
Юношеские угри, гирсутизм, алопеция, снижение тона голоса, локальная утрата волос в височной области, утрата женских очертаний тела.
3. Гинекологическое обследование
Обследование наружных и внутренних половых органов Анатомические дефекты Гипоплазия матки и молочных желез Лакторея
Вагинальный мазок Исследование цервикальной слизи Базальная температура
Пальпация Аномалии менструального цикла
4. Беседа
Семья, история семейной жизни.
5. Гормональный статус, функциональные тесты, визуализирующие методы обследования
А. Гипоталамические расстройства
Причиной вторичной аменореи, в случае наличия расстройств гипоталамической функции, является изменение частоты и амплитуды импульсов высвобождения люлиберина, что ведет за собою недостаточность или полное отсутствие пиков ЛГ.
Клиническая манифестация гипоталамо-яичниковой недостаточности проявляется олигоменореей, недостаточностью желтого тела, ановуляцией или аменореей, в зависимости от выраженности расстройств освобождения люлиберина.
Перечисленные ниже состояния могут стать вероятными причинами заболевания:
• нейротрансмиттерные нарушения;
• врожденная гипоплазия или дефекты нуклеарной зоны nucleusarcuatus;
• психосоматические причины.
Гипоталамическая аменорея характеризуется нормальной концентрацией пролактина, ФСГ и андрогенов. Функциональные параметры щитовидной железы или какие-либо метаболические расстройства в диагностике заболевания клинического значения не имеют. Рентгенография турецкого седла также дает нормальные результаты.
Это означает, что диагноз должен устанавливаться методом исключения.
Классификация вторичной аменореи гипоталамического генеза основывается на функциональных тестах: пробы с гестагенами, кломифеном и люлиберином, а также определение спонтанных эпизодов секреции ЛГ.
Определение спонтанных эпизодов секреции ЛГ: Эпизодическая секреция ЛГ во всех случаях говорит об интактности и синхронности освобождения люлиберина гипоталамусом. Будучи дорогостоящим и трудоемким, данный метод не играет важной роли в клинической практике.
Аменорея первого порядка: Проба с гестагенами дает положительный результат, в то время как проба с кломифеном отрицательная. Уровень эстрадиола превышает эндомет-риальный порог, ультразвуковое исследование показывает наличие третичных фолликулов.
Аменорея второго порядка: Проба с гестагенами положительна, в то время как проба с кломифеном отрицательна. Соотношение ФСГ/ЛГ отчетливо смещается в пользу ФСГ. Уровень эстрадиола умеренно превышает эндометриальный порог.
Аменорея третьего порядка: Пробы с гестагенами и кломифеном отрицательные. Уровень эстрадиола ниже эндометриального порога. Варианты гипофизарной секреции ЛГ классифицируются как взрослый, предпубертатный или пубертатный с помощью пробы с люлиберином
Особым случаем вторичной аменореи является аменорея, наблюдаемая у спортсменок. Клиническая картина этого синдрома возникает примерно у 30% спортсменок, характеризуется задержкой полового созревания, поздними менархе, олиго- и аменореей в результате нарушений гапоталамической функции.
Аменорея спортсменок имеет хороший прогноз. Уменьшение стресса, вызванного напряженными физическими тренировками, в большинстве случаев ведет к нормализации состояния.
Завершает перечень разновидностей гипоталамической аменореи нервная анорексия взрослых, которая относится к группе заболеваний, вызванных яичниковой недостаточностью, являющейся следствием гипоталамических расстройств.
Гормональный статус и ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, ДГЭА-S Патаметры щитовидной железы Метаболические факторы Пробы с гестагенами, кломифеиом и люлиберином.
Б. Гиперпролактинемическая аменорея
Под гиперпролактинемией понимается состояние, при котором уровень пролактина в сыворотке крови превышает 25 нг/мл. Однако, нарушения менструального цикла не исключены при концентрации пролактина 15–25 нг/мл, особенно, когда имеется черезмерная секреция пролактина в ночное время.
Внимание: При взятии крови для определения пролактина в утреннее время следует учитывать, что гормон находится под сильным влиянием стрессорных факторов и что предшествующее забору крови мануальное исследование молочных желез может привести к ятроген-ной провокации подъема уровня пролактина.
Кроме нарушений менструального цикла, которые могут иметь любую степень выраженности, включая аменорею, гиперпролактинемия в 30–60% случаев сопровождается лактореей. Поэтому данное состояние также называется синдромом аменореи – лактореи.
Существуют следующие причины развития гиперпролактинемии:
• В широком смысле нейротрасмиттерные расстройства на уровне гипоталамуса.
• Гиперплазия лактотропных клеток передней доли гипофиза, пролактинома.
• Механическое сдавление гипофизарной ножки, прерывающая блокирующую активность дофамина.
• Функциональное доминирование серотонинэргических нейронов, а именно пролактолиберина, который оказывает положительное влияние на высвобождение пролактина.
В упрощенном варианте гиперпролактинемия подразделяется на функциональную и вызванную пролактиномой. Однако, здесь нужно учитывать, что микропролактинома не может быть выявлена рентгенографически.
Подтверждением диагноза гиперпролактинемии является патологическое увеличение концентрации пролактина.
Существуют различия между уровнями базальной и стимулированной секреции пролактина. Определение базального уровня пролактина в утренних пробах крови, с соблюдением стандартизованых условий покоя пациентки, дает первое указание на наличие гиперпролактинемии и должно быть подтверждено результатами функциональных тестов, например, пробой с метоклопрамидом. Данная проба вызывает усиленную секрецию пролактина путем блокады дофаминовых рецепторов на лактотропных клетках. Более того, проба дает информацию о физиологическом, индуцированным сном, пике пролактина. Чем выше пик пролактина в условиях пробы, тем выше поднимается уровень пролактина во время сна. Таким образом, с помощью этой пробы становится возможной диагностика запредельных уровней пролактина в ночное время. П
Гормональный статус: Базальный и стимулированный пролактин Проба с метоклопрамидом
В. Негонадальные эндокринные и метаболические расстройства
К группе негонадальных эндокринных и метаболических расстройств относятся гипотиреоз, сахарный диабет, выраженный избыток или недостаток массы тела.
Гипотиреоз: В случае тиреоидной недостаточности, механизм отрицательной обратной связи вызывает увеличение секреции ти-реолиберина, что ведет за собой развитие латентной легкой или среднетяжелой гиперпролактинемии. Диагностика базируется на параметрах патологии щитовидной железы: тироксин, свободный тироксин, ТТГ. Помимо этого необходимо проведение пробы с тирео-либерином.
Сахарный диабет: Инсулярная недостаточность или плохо скомпенсированный сахарный диабет ведут к снижению яичниковой функции в сочетании со снижением секреции гонадотропинов.
Избыток веса: У женщин, страдающих избыточной массой тела, наблюдается повышенная активность коры надпочечников, ведущая к увеличению продукции и освобождения андрогенов. Часть андро-генов ароматизируется в периферической жировой ткани в эстрогены, преимущественно в эстрон, в результате соотношение эстрон/эс-традиол смещается в сторону эстрона. Повышение уровня эстрогенов провоцирует замедление секреции ФСГ, одновременно стимулируя высвобождение ЛГ. Как следствие вышесказанного, ЛГ дополнительно стимулирует продукцию андрогенов и их попадание в клетки внутренней оболочки стенки фолликула. Повышение уровня андрогенов в совокупности с дисбалансом по отношению к эстрадиолу ведет к атрезии фолликулов.
Г. Гиперандрогенемия
Манифестация гиперандрогенемии происходит в виде симптомов вирилизации, таких как юношеские угри, гирсутизм, вирилизм. Явные внешние проявления сочетаются с нарушениями менструального цикла, гипоплазией матки и молочных желез и в итоге могут привести к стерильной, причем нарушения менструального цикла могут предшествовать симптому вирилизации.
Патофизиология: В периферической жировой ткани рост уровня андрогенов, которые в последствии превращаются в эстрогены, влечет за собой ациклическое увеличение амплитуды и частоты импульсов высвобождения ЛГ в гипоталамусе, таким образом, высвобождение ФСГ блокируется.
Вследствие снижения уровня секреции ФСГ гранулезные клетки получают недостаточную стимуляцию, что ведет к недостаточности эстрадиола в сочетании со стимуляцией продукции андрогенов клетками внутренней оболочки стенки фолликула, определяемой относительным повышением уровня ЛГ. Данный дисбаланс эстрадиола и андрогенов в пользу андрогенов тормозит рост фолликулов на преантральной стадии и в итоге приводит к фолликулярной атрезии.
Повышенный титр андрогенов провоцирует развитие прогрессивного фиброза капсулы яичников, приводя их тем самым к состоянию по-ликистоза, которое также называется «синдромом поликистозных яичников». В яичниках происходит утолщение белочной оболочки, множество субкапсулярных кист, повышенное количество атретичных фолликулов, однослойность расположения гранулезных клеток, а также гиперплазия внутренней оболочки и стромы.
Яичники, а также кора надпочечников могут быть источниками усиленной секреции андрогенов.
Яичниковая гиперандрогенемия: Наиболее распространенной причиной яичниковой гиперандрогенемии является синдром поликистозных яичников. Менее часто встречающейся причиной является андроген-про-дуцирующая опухоль. Следует заметить, что синдром поликистозных яичников является универсальным проявлением гиперандрогенемии любого генеза. Кроме нарушений менструального цикла, синдром поликистозных яичников характеризуется избыточной массой тела, которая часто наблюдается еще до появления менархе.
Ультразвуковое исследование выявляет увеличенные яичники с дис-перстной внутренней структурой. Характерен приведенный ниже гормональный статус:
Гормональный статус при синдроме поликистозных яичников: Увеличение уровня андрогенов с преобладанием андростендиона Увеличение концентрации ЛГ; проба с люлиберином показывает высокую чувствительность ЛГ, Соотношение ФСГ/ЛГ < 1
Надпочечниковая гиперандрогенемия: Наиболее частой причиной надпочечниковой гиперандрогенемии является адреногенитальный синдром. Андроген-продуцирующие опухоли надпочечников редки.
Полный энзиматический блок отдельных ступеней стероидогенеза сопровождается развитием клинической картины адреногенитального синдрома уже в детском возрасте; у взрослых пациентов, как правило, имеется легкий, т.е. неполный дефицит ферментов, что не влечет за собой ярких клинических проявлений пшерфункции и гиперплазии юры надпочечников.
Ферментативные дефекты приводят к частичной или полной блокаде синтеза глюкокортикоидов, это, в свою очередь, влечет за собою накопление предшественников синтеза гормонов, таких как прегненолон, прогестерон и 17а-гидроксипрогестерон, которые используются для избыточной продукции андрогенов.
Достаточно часто наблюдается комбинация надпочечниковых и яичниковых причин гиперандрогенемии, поскольку сама по себе гиперандрогенемия влечет за собою повышение уровня образования андрогенов в яичниках вледствие стимуляции секреции ЛГ, описанной выше. С меньшей частотой встречаются случаи надпочечниковой гиперандрогенемии вызванной АКТГ-продуцирующими опухолями.
Перед началом выяснения причин гиперандрогенемии необходимо исключить прием лекарственных препаратов, имеющих связь с андро-генами.
Диагностика заболевания предусматривает оценку концентрации широкого спектра гормонов, обязательными для исследования, являются: тестостерон, андростерон, ДГЭА-S, гонадотропины, пролактин, 17а-гидроксипрогестерон и сексстероид-связывающий глобулин.
ДГЭА-S, на 95% синтезируемый в надпочечниках и лишь на 5% в яичниках, позволяет отдифференцировать происхождение андрогенов. Повышение 17а-гидроксипрогестерона выполняет аналогичную диагностическую функцию, поскольку оба гормона близки применительно к приведенным выше ферментативным дефектам.
Помимо вышеизложенных тестов в диагностическом поиске применяется проба Абрахама с дексаметазоном. Дексаметазон, как высокоэффективный синтетический глюкокортикоид, подавляет высвобождение АКТГ из передней доли гипофиза, тем самым выключая стимулирующее действие АКТГ на синтез стероидов в коре надпочечников.
Если андрогены имеют надпочечниковое происхождение, автоматически возникает прогрессивное долгосрочное падение уровня надпочечниковых андрогенов.
Гормональный статус при адреногенитальном синдроме:
Тестостерон, андростерон, ДГЭА-S, 17 сс-гидроксипрогестерон, ЛГ, ФСГ, пролакгпш, сексстероид-связывающий глобулин. Проба Абрахама с дексаметазоном Промежуточные стадии синтеза глюкокортикоидов
Д. Опухоли
В таблице 10 перечислены опухоли, которые могут иметь отношение к рассматриваемой проблеме.
Таблица 10. Опухоли, способные вызвать нарушения менструального цикла
А. Гормонсекретитующие опухоли! Пролактинома
Б. Опухоли, определяющие нарушения менструального цикла;!
путем локальной деструкции или обструкции I Краниофарингеома Глиома, глиобластома Менингеома
Гормонально-неактивная аденома Эозинофильная гранулема 1
Грыжа диафрагмы турецкого седла; Аневризма внутренней сонной артерии
Диагностические приемы включают, в основном, визуализирующие методы, такие как рентгенография турецкого седла, политомография турецкого седла, компьютерная томография, а также неврологическое и офтальмологическое обследования.
Е. Первичная яичниковая недостаточность
Первичная яичниковая недостаточность в случае преждевременной менопаузы и стойкий овариальный синдром представляют собою очень редко встречающиеся заболевания. Диагноз устанавливается исходя из значений концентраций гормонов:
Гормональный статус: Высокий уровень ФСГ в постменопаузе в сочетании с низким или неопределяемым уровнем эстрадиола