Министерство образования Российской Федерации
Пензенский государственный университет
Медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав.кафедрой: к.м.н., доцент Усанов В.Д.
Курсовая работа
по теме: «Гестоз легкой степени тяжести»
Куратор: студентка VI курса
Гр.02лл6 Пышкина И.Ю.
Пенза, 2007
1.Паспортные данные
Ф.И.О.: Королева Елена Владимировна
Дата и год рождения: 30.05.76г
Возраст: 31 год
Адрес: г.Пенза, ул. Старо-Черкасская,22 – 5
Место работы, должность: домохозяйка
Регистрирован ли брак: брак зарегистрирован
Дата поступления: 20.10.07г
Дата начала курации: 27.10.07г
2. Жалобы
На момент курации жалоб нет.
При поступлении жалобы на отеки нижних конечностей, усиливающиеся к концу дня и не исчезающие после 8-часового отдыха.
3.История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Дата последней менструации: 1.03.07г
На учет в женской консультации по месту жительства встала 27.04.07г на сроке беременности 8 недель. 24.05.07г было проведено УЗИ, по результатам которого установлен срок беременности 12 недель.
Первое шевеление плода было зарегистрировано 5.07.07г
I и II триместры беременности протекали без особенностей. Артериальное давление было в пределах нормы. Отмечалась равномерная прибавка массы тела.
| Дата посещения | Срок гестации | Вес, (прибавка веса) | Артериальное давление, мм рт.ст. |
| 27.04.07г | 8 нед | 53,9 кг ( +1,9 кг) | 120/80 |
| 25.05.07г | 12 нед | 54,9 кг (+1,0 кг) | 110/70 |
| 22.06.07г | 16 нед | 55,8 кг (+900 г) | 110/80 |
| 20.07.07г | 20 нед | 56,9 кг (+1,1 кг) | 120/80 |
| 08.08.07г | 23 нед | 57,6 кг (+700 г) | 120/80 |
| 28.08.07г | 26 нед | 58,4 кг (+800 г) | 110/70 |
| 14.09.07г | 28 нед | 58,9 кг (+500 г) | 120/80 |
30.07.07г было проведено УЗИ:
Один живой плод в тазовом предлежании.
Бипариетальный размер 50 мм (20-21 нед гестации)
Лобно-затылочный размер 63 мм (20-21 нед гестации)
Длина левой бедренной кости 34 мм, правой бедренной кости 34 мм (20 нед гестации)
Окружность живота 153 мм (20 -21 нед гестации)
Плацента расположена по передней стенке матки. Толщина 19 мм. Степень зрелости 0.
Количество околоплодных вод нормальное.
Пуповина имеет 3 сосуда.
Грубых врожденных пороков развития не обнаружено.
Заключение: беременность 20-21 неделя.
С середины октября стала отмечать появление отеков на ногах, подъем артериального давления до 130/90 мм рт.ст. При исследовании общего анализа мочи в женской консультации была выявлена протеинурия 0,165г/л. По результатам последних посещений женской консультации отмечалась патологическая прибавка массы тела.
| 28.09.07г | 30 нед | 59,7 кг (+800 г) | 125/85 |
| 12.10.07г | 32 нед | 60,8 кг (+1,1 кг) | 130/85 |
| 19.10.07г | 33 нед | 61,3 кг (+500 г) | 130/90 |
10.10.07г было проведено УЗИ:
Один живой плод в головном предлежании.
Бипариетальный размер 80 мм (32 нед гестации)
Лобно-затылочный размер 104 мм (32 нед гестации)
Длина бедренной кости левой 61 мм, правой 61 мм ( 32 нед гестации)
Длина плечевой кости левой 55 мм, правой 55 мм (32 нед гестации)
Боковые желудочки мозга – норма
Лицевые структуры: профиль – норма
Сердце: 4-х камерный срез – норма
Почки – норма
Желудок – норма
Мочевой пузырь – норма
Плацента по передней стенке матки. Толщина 33 мм. Степень зрелости 1.
Количество околоплодных вод в норме.
Пуповина имеет 3 сосуда.
Заключение: беременность 32 недели.
На основании этих данных был выставлен диагноз гестоз, рекомендовано стационарное лечение. 20.10.07г больная госпитализирована в отделение патологии Роддома №1.
4. История жизни больной (Anamnesis vitae)
Родилась 30.05.76 г, единственным ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет. В детстве болела редко (ОРВИ 1 раз в 2 года). Получила средне-специальное образование. Работала бухгалтером на частном предприятии. Профессиональных вредностей не имела. В настоящее время не работает. Жилищно-бытовые условия, режим питания во время беременности и до нее удовлетворительные.
Вирусные гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, ЗППП отрицает. Гемотрансфузий не было.
Менструация с 16 лет, регулярность установилась через год. Продолжительность 5 дней, регулярные, цикл 30 дней, выделения умеренные, субъективные ощущения во время менструации отсутствуют. Начало половой жизни с 19 лет. В качестве контрацепции – барьерный метод.
Первая беременность завершилась в 2002г преждевременными родами в 34 недели. Беременность протекала на фоне гестоза с повышением артериального давления до 200 мм рт.ст., отеками нижних конечностей и протеинурией 0,17 г/л. Ребенок родился весом 2200 г.
Вторая беременность – настоящая.
Вредные привычки: курение, прием алкоголя и наркотиков отрицает.
Муж, 33 лет, вредных привычек не имеет, профессиональных вредностей нет.
Аллергоанамнез не отягощен.
5. Общее объективное обследование (Status praesens)
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 165 см, вес до беременности 52 кг, на момент курации (27.10.07.) – 61,8 кг. ИМТ = 52/ (1,65)2=19,11. Температура 36,70 C. Кожный покров чистый, нормальной окраски. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Определяются отеки на голенях. Окружность голеностопного сустава 27 см.
Лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны между собой и с подлежащими тканями.
Развитие мышечной ткани удовлетворительное, тонус и сила мышц в норме.
Пальпация мышц безболезненна. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена, пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, безболезненны.
Молочные железы правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы, при пальпации мягкие. Узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы, не выступает за пределы ареолы, достаточной пигментации.
Оценка по Таннеру – 5 баллов.
Грудная клетка нормостеническая. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД = 18 в минуту. Перкуторно определяется ясный лёгочный звук, симметричный на всех участках грудной клетки. Границы лёгких в норме.
Видимой пульсации в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье кнутри на 1,5 см от левой срединоключичной линии. Границы абсолютной и относительной тупости соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=78 ударов в минуту. Пульс равномерный, правильный, полный, твёрдый. АД на левой плечевой артерии = 130/85 мм рт. ст, на правой плечевой артерии = 125/80 мм рт. ст.
Изменений периферических вен нет.
Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременной матки. Перистальтика в норме. При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Пальпация живота безболезненна. Стул регулярный, оформленный, безболезненный, коричневого цвета.
Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. Подавленности, раздражительности не отмечено. Соблюдает режим сна и бодрствования. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Сухожильные и брюшные рефлексы в норме. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
Патологии со стороны эндокринной системы не выявлено.Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Гипертермии, повышенной потливости, полиурии нет.
6. Специальное акушерское исследование
Наружный осмотр живота:
Живот увеличен в размере за счет беременной матки, имеет форму продольно расположенного овоида, Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Высота стояния дна матки 28 см (на уровне середины расстояния между пупком и мечевидным отростком), окружность живота 85 см.
Предполагаемая масса плода 85 х 28 = 2320 г.
Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:
Цель первого приема – определить высоту стояния дна матки, положение и предлежание плода.
Дно матки располагается на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует сроку беременности 32-33 недели.
В дне матки пальпируются округлые образования небольшой плотности, предположительно ягодицы плода. Следовательно, положение плода продольное, предлежит головка.
Цель второго приема – определение позиции плода.
Спинка плода обращена к левой стенке матки, что соответствует первой позиции.
Цель третьего приема – определение характера предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз.
Предлежание головное. Головка пожвижна, значит она находится над входом в малый таз.
Цель четвертого приема – определение положения предлежащей части плода к плоскостям малого таза.
Определяется баллотирование головки.
На основании полученных данных можно сделать вывод:
Положение плода - продольное
Позиция плода – первая
Членорасположение – нормальное
Предлежание – головное.
Наружная пельвиометрия:
Distancia spinarum – 25 см (норма 25-26 см)
Distantia cristarum – 28 см (норма 28-29 см).
Distantia trochanterica – 30 см (норма 31 – 32 см).
Conjugata externa – 20 см (норма 20 – 21 см).
Прямой размер выхода таза 10см (при измерении данного размера у беременной получен результат 11,5 см. Для определения истинного размера необходимо вычесть из полученного результата 1,5 см.)
Поперечный размер выхода таза 11см. (при измерении у беременной получен результат 9,5 см. Для определения истинного размера нужно прибавить к полученному 1,5 см)
Лонный угол 1000
Высота лона – 3,5 см.
Длинник ромба Михаэлиса – 11 см (норма 11 см).
Индекс Соловьева – 15 см.(норма до 16 см)
Подсчет индексов таза:
Индекс таза = 25+28+30+20= 103 см (в норме > 100 см)
Индекс К= окружность живота/высоту стояния дна матки=85/28=3,03 (норма 2,9 – 3,1)
Индекс Матвеева = рост – высота стояния дна матки = 167- 28=139 (норма > 121)
Индекс Файнберга = (Индекс Соловьева+ 3/наружную конъюгата)= 15+3/20= 0,9 (норма < 1)
На основании полученных данных можно сделать заключение, что все индексы таза в пределах нормы и, следовательно, роды возможны через естественные родовые пути.
Подсчет срока беременности:
по первому дню последней менструации:
С первого дня последней менструации (1 марта 2007г) прошло 34 недели. Следовательно, на момент курации (27.10.07г) срок беременности 34 недели.
2. по дню первого обращения в женскую консультацию:
На учет в женской консультации беременная встала 27.04.07г на сроке беременности 8 недель. С того дня прошло 24 недели. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
по данным УЗИ:
Первое УЗ-исследование было проведено 24.05.07г, по результатам которого был установлен срок беременности 12 недель. С того дня прошло 22недели. Следовательно срок беременности на момент курации 34 недели.
по первому шевелению плода:
У повторнородящих обычно первое шевеление плода отмечается в 18 недель. У данной пациентки первое шевеление плода было зарегистрировано 5.07.07г.С того момента прошло 16 недель. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
5. По высоте стояния дна матки:
Дно матки у данной беременной располагается на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует 33 – 34 неделям беременности.
Подсчет даты родов с учетом того, что средняя продолжительность нормальной беременности 40 недель:
по первому дню последней менструации:
1.03.07г – 3 месяца + 7 дней = 7 декабря 2007г
2. по дню первого обращения в женскую консультацию:
Первое обращение 27.04.07г на сроке 8 недель + 32 недели = 7 декабря 2007г
3. по данным УЗИ:
Первое УЗИ было проведено 24.05.07 г на сроке 12 недель + 28 недель = 7 декабря 2007г
4. по первому шевелению плода:
Первое шевеление было зарегистрировано 5.07.07г на сроке 18 недель + 22 недели = 7 декабря 2007г
по высоте стояния дна матки:
Дно матки расположено на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует 34 неделям + 6 недель = 7 декабря 2007г.
Оценка пренатальных факторов риска:
1. социально-биологические:
Возраст матери 31 год – 2 балла
2. акушерско-гинекологический анамнез:
Преждевременные роды – 2 балла
Вес ребенка от первых преждевременных родов 2200г - 2 балла
3. экстрагенитальные заболевания матери – 0 баллов
4. осложнение беременности:
Нефропатия 1 – 3 балла
5.оценка состояния плода – 0 баллов
Сумма баллов – 9 баллов. Следовательно беременная относится к группе среднего риска.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Преддверие влагалища не гиперемировано. Слизистая цианотичная. Половая щель сомкнута.
Осмотр в зеркалах: стенки влагалища складчатые, цианотичные, без нарушения эпителиального покрова. Своды влагалища чистые. Шейка матки без нарушения эпителиального покрова. Выделения бели молочного цвета.
Влагалищное исследование: Влагалище емкое.
Шейка матки цилиндрическая плотная (0баллов), длиной 2,5см (0баллов), отклонена кзади (0баллов), наружный зев замкнут, пропускает кончик пальца (0баллов), через своды пальпируется предлежащая головка. Вывод – шейка матки незрелая (по шкале Бишоп – 0баллов).
Придатки без патологии. Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. С.d. >12 см. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.
Оценка зрелости шейки матки по Бишопу:
Шейка матки плотная (0баллов)
Длина шейки матки 2,5 см (0 баллов)
Наружный зев пропускает кончик пальца (0баллов)
Шейка матки отклонена кзади (0баллов)
Вывод: шейка матки - незрелая.
7. Предварительный диагноз
Беременность 34 недели. Гестоз легкой степени тяжести. Отягощенный акушерский анамнез.
Обоснование предварительного диагноза.
Диагноз беременность 34 недели выставлен на основании данных, полученных при подсчете срока беременности на момент курации:
1. по первому дню последней менструации:
С первого дня последней менструации (1 марта 2007г) прошло 34 недели. Следовательно, на момент курации (27.10.07г) срок беременности 34 недели.
2. по дню первого обращения в женскую консультацию:
На учет в женской консультации беременная встала 27.04.07г на сроке беременности 8 недель. С того дня прошло 24 недели. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
3. по данным УЗИ:
Первое УЗ-исследование было проведено 24.05.07г, по результатам которого был установлен срок беременности 12 недель. С того дня прошло 22недели. Следовательно срок беременности на момент курации 34 недели.
4. по первому шевелению плода:
У повторнородящих обычно первое шевеление плода отмечается в 18 недель. У данной пациентки первое шевеление плода было зарегистрировано 5.07.07г.С того момента прошло 16 недель. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
5. По высоте стояния дна матки:
Дно матки у данной беременной располагается на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует 33 – 34 неделям беременности.
Диагноз гестоз выставлен на основании:
жалоб больной на появление отеков на ногах, усиливающихся к концу дня и не исчезающих после 8-часового отдыха.
данных анамнеза заболевания: с середины октября стала отмечать появление отеков на ногах, подъем артериального давления до 130/90 мм рт.ст. При исследовании общего анализа мочи в женской консультации была выявлена протеинурия 0,165г/л. По результатам последних посещений женской консультации отмечалась патологическая прибавка массы тела (> 300 г за неделю).
Данных общего объективного обследования: при обследовании беременной определяются отеки на нижних конечностях. АД на левой руке 130/85 мм рт.ст., на правой – 125/80 мм рт.ст.
Диагноз гестоз легкой степени тяжести выставлен по результатам подсчета суммы баллов по шкале Гоека-Савельевой:
Отеки на голенях, патологическая прибавка массы тела – 1 балл;
Протеинурия 0,165г/л – 2 балла;
Систолическое АД 130 – 1 балл;
Диастолическое АД 85 – 1 балл;
Срок появления гестоза 30 недель бере
Задержка роста плода не отмечена – 0 баллов;
Фоновых заболеваний нет – 0 баллов.
Сумма баллов – 6, что соответствует легкой степени тяжести гестоза.
Диагноз отягощенный акушерский анамнез выставлен на основании данных анамнеза жизни: первая беременность завершилась в 2002г преждевременными родами в 34 недели. Беременность протекала на фоне гестоза с повышением артериального давления до 200 мм рт.ст., отеками нижних конечностей и протеинурией 0,17 г/л. Ребенок родился весом 2200 г.
8. Этиопатогенез основного заболевания
Этиология позднего гестоза до настоящего времени остается неясной. Не вызывает сомнения только связь этой патологии с беременностью: гестоз появляется во время беременности, и если не успеет привести к тяжелым осложнениям, то исчезает после ее завершения. Существует более 30 теорий, пытающихся объяснить возникновение и развитие гестоза. Но такое большое количество теорий лишь еще раз подтверждает то, что каждая из них в отдельности не может однозначно объяснить причину этой патологии, что дает возможность предполагать полиэтиологичность гестоза. До настоящего времени основными принятыми теориями считаются кортико-висцеральная, эндокринная, иммунологическая, генетическая. В последние годы большинство исследователей придерживаются плацентарной теории, как основной в развитии гестоза, связывая его с наличием морфологических, функциональных и биохимических изменений в плаценте. Предрасполагающее значение могут иметь врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции, приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.); заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца); нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз); почек (нефрит, пиелонефрит); гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит); нарушение обмена веществ (ожирение); выраженные стрессовые ситуации; интоксикации (курение и др.); аллергические и иммунологические реакции.
Основными пусковыми механизмами развития патогенетической цепочки являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия и изменение реологических и коагуляционных свойств крови с нарушением микроциркуляции. В каждом конкретном случае пусковым является один из перечисленных механизмов с последующим присоединением всех патогенетических звеньев, обуславливающих развитие клиники. Начальное звено патогенеза может определяться фоновой экстрагенитальной патологией. Например, при беременности на фоне артериальной гипертензии уже имеется спазм сосудов, а сама беременность только усугубляет его. Иммуногенетическая предрасположенность приводит к неполной инвазии трофобласта в материнские спиральные артерии, вследствие чего сосуды не приобретают свойственного беременности состояния максимальной дилатации и сохраняют способность реагировать на вазоактивные стимулы. Это приводит к гипоперфузии и гипоксии трофобласта и постепенному изменению его функциональной и биохимической активности. Фосфолипиды клеточных мембран трофобласта высвобождают биологически активные вещества, действующие на элементы крови (в первую очередь, на тромбоциты) и эндотелий маточно-плацентарных сосудов. Эндотелий выполняет сложную функцию поддержания целостности сосудистой системы, регуляцию тонуса сосудистой стенки и предотвращение внутрисосудистой коагуляции. Все эти механизмы нарушены в условиях продолжающейся гипоперфузии и гипоксии. Снижается синтез простациклина и значительно возрастает продукция тромбоксана, что ведет к спазму сосудов и деструкции тромбоцитов. Эндотелиоциты принимают участие в активации ангиотензина и инактивации брадикинина. Усиливается выделение сильнейшего вазоконстриктора эндотелина и снижается продукция расслабляющего фактора из эндотелия (окись азота). Это не только усиливает сосудистый спазм, но и вызывает активацию процессов свободного перекисного окисления липидов (СПОЛ), накопление в кровотоке токсических продуктов и нарушение проницаемости стенок кровеносных сосудов. Этот процесс идет постепенно, сначала - в маточно-плацентарных сосудах, а позднее - в системном кровообращении.
Изменения в системе гемостаза являются вторичными, связанными с повышением продукции тромбоксана А2, вазопрессина и с нарушением структуры и функции маточно-плацентарных сосудов. Повышение тромбо-цитарной активности и адгезии идет параллельно увеличению содержания в крови фактора Виллебранда, который является показателем повреждения сосудистой стенки. Когда процесс агрегации достигает достаточной величины, чтобы активировать тромбин, фибрин откладывается в маточно-плацентарных сосудах, в системе микроциркуляции почек, печени, легких, мозга. Наиболее выраженные нарушения происходят в маточно-плацентарных сосудах и системе почечной микроциркуляции.
Также происходит изменение функционирования каналов для ионов, в первую очередь Са++, а также – Na+, K+, Mg++. Массивный вход Са++ в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, в частности к энергетическому голоду и ее гибели, с одной стороны, а с другой – дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением Са++ в клетку. Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте Mg++, являющийся антогонистом Са++, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, Mg++ оказывает противосудорожный эффект у беременных с экламсией.
Все эти механизмы обуславливают развитие клиники. Ангиоспазм приводит к ишемии органов. Ишемия почек вызывает ишемию коркового слоя с развитием почечной недостаточности, задержки Na и воды в организме, протеинурии. Кроме того активация ренин-ангиотензиновой системы приводит к повышению уровня альдостерона и ангиотензина 2, сужению сосудов, задержке Na. Ишемия печени ведет к снижению дезинтоксикационной и белковосинтетической функции,что обуславливает гипоонкию, выход воды в интерстиций, гиповолемию.
Ишемия миокарда приводит к ишемической кардиомиопатии, усугубляющей расстройства кровообращения. Ишемия головного мозга ведет к гипоксии, отеку, повышению судорожной готовности. Ишемия матки, нарушение маточно-плацентарного кровообращения приводит к нарушению плацентарного барьера, поступлению плацентарных антигенов с образованием иммунных комплексов, приводящим к фибриноидному изменению сосудов (эндотелиоз), усугубляющие ишемию. Кроме того возможна преждевременная отслойка плаценты. Паралитическое расширение капилляров, гемоконцетрация ведут к развитию сладжа; травма эндотелия и форменных элементов в результате спазма приводит к выходу тромбопластина, тромбозу и развитию ДВС-синдрома. Циркуляторные расстройства, кислородное голодание ведут к метаболическому ацидозу.
9. План обследования
Анализ крови на группу и резус фактор.
Анализ крови для реакции Вассермана
Общий анализ крови (с обязательным определением уровня тромбоцитов и гематокрита с целью уточнения состояния системы гемостаза).
Общий анализ мочи (определение уровня протеинурии при ее наличии, а также с целью дифдиагностики с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы).
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, глюкоза, АлТ, АсТ, ПТИ, фибриноген) с целью уточнения функциональной способности печени, почек, а также состояния свертывающей системы крови.
Определение времени свертывания с целью определения состояния системы гемостаза.
Анализ мочи по Зимницкому с целью определения концентрационной функции почек.
Суточная потеря белка.
Анализ мочи по Нечипоренко с целью дифдиагностики с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
Бак. посев мочи с целью дифдиагностики с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
КТГ для оценки состояния плода.
Мазок из половых путей с целью выявления патологической микрофлоры.
Измерение АД, веса, количества выделенной и выпитой жидкости с целью контроля за артериальным давлением, прибавки массы тела, диуреза, определения задержки жидкости в организме.
ЭКГ с целью определения состояния сердечнососудистой системы, наличия или отсутствия ишемии миокарда.
Консультация офтальмолога с целью выяснения состояния сосудов глазного дна (они быстрее подвергаются изменениям).
10. Данные лабораторных исследований
Группа крови, резус-фактор. 20.10.07г
Группа крови В(III)
Rh – положительный
Реакция Вассермана. 20.10.07г
экспресс – метод отрицательный
Общий анализ крови 20.10.07г
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 3,6х1012 /л
ЦП 0,9
Гематокрит 32%
Лейкоциты 5,2х109/л
СОЭ 14 мм/ч
Тромбоциты 170х109/л
Заключение: все показатели в норме.
Определение времени свертывания 20.10.07г
Время свертывания 3-3,5 мин.
Общий анализ мочи 22.10.07г
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1020
Белок – 0,165 г/л
Реакция – кислая
Лейкоциты: единичные в поле зрения
Эпителий – 0-2 в поле зрения
Заключение: протеинурия.
Анализ мочи по Зимницкому 22.10.07.
Время Количество Плотность
9.00 500 1014
12.00 100 1008
15.00 300 1015
18.00 150 1020
21.00 200 1011
24.00 100 1017
3.00 200 1010
6.00 200 1005
Заключение: норма
Анализ мочи по Нечипоренко 22.10.07г
Количество лейкоцитов – 1700/мл
Количество эритроцитов – 300/мл
Заключение: норма
Суточная протеинурия. 24.10.07г
Суточная потеря белка составила 0,13 г
Биохимический анализ крови 20.10.07г
Общий белок 69,04 (65-85г/л)
АЛТ 20 Ед/л
АСТ 18 Ед/л
Мочевина 4,6 (3,5-8,3 ммоль/л)
Билирубин 14,2 (8,5-20,5ммоль/л)
Глюкоза 4,6 (3,5–5,5 ммоль/л)
Фибриноген 4,3 (1,6-4,5 г/л)
Заключение: показатели в норме.
Бакпосев мочи 23.10.07г
Роста микрофлоры нет.
ЭКГ 20.10.07г
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 78 уд. в мин. Патологии нет.
КТГ плода 24.10.07г
Базальная ЧСС 140 уд/мин -2 балла
Частота осцилляций 6 в мин.- 1 балл
Амплитуда осцилляций 9 за мин.-1 балл
Спорадические акцелерации – 2 балла
Децелерации отсутствуют – 2 балла
Заключение: оценка 8 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода.
Анализ белей 20.10.07г
Флора Гр+ кокки.
Лейкоциты 2-3 в поле зрения.
Эпителиальные клетки – небольшое количество.
Контроль артериального давления, веса, выпитого и выделенного количества жидкости
Дата АД Вес,кг Выпито,мл Выделено,мл
21.10 130/80 61,5 1000.0 1000,0
22.10 125/80 61,7 900,0 1000,0
23.10 125/80 61,6 900,0 800,0
24.10 120/80 61,6 900,0 800,0
25.10 120/80 61,4 900,0 800,0
26.10 125/75 61,5 800,0 1000,0
27.10 130/80 61,7 800,0 800,0
28.10 125/80 62,1 800,0 1000,0
29.10 125/80 62,3 900,0 900,0
30.10 120/75 62,2 800,0 900,0
31.10 120/70 62,3 1000,0 1000,0
1.11 125/75 62,4 700,0 800,0
2.11 120/70 62,6 900,0 800,0
Вывод: отмечаются единичные случаи повышения АД, патологическая прибавка массы тела, небольшая задержка жидкости в организме.
11. Клинический диагноз
Беременность 34 недели. Гестоз легкой степени тяжести (6 баллов по шкале Гоека-Савельевой). Отягощенный акушерский анамнез.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз беременность 34 недели выставлен на основании данных, полученных при подсчете срока беременности на момент курации:
1. по первому дню последней менструации:
С первого дня последней менструации (1 марта 2007г) прошло 34 недели. Следовательно, на момент курации (27.10.07г) срок беременности 34 недели.
2. по дню первого обращения в женскую консультацию:
На учет в женской консультации беременная встала 27.04.07г на сроке беременности 8 недель. С того дня прошло 24 недели. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
3. по данным УЗИ:
Первое УЗ-исследование было проведено 24.05.07г, по результатам которого был установлен срок беременности 12 недель. С того дня прошло 22недели. Следовательно срок беременности на момент курации 34 недели.
4. по первому шевелению плода:
У повторнородящих обычно первое шевеление плода отмечается в 18 недель. У данной пациентки первое шевеление плода было зарегистрировано 5.07.07г.С того момента прошло 16 недель. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
5. По высоте стояния дна матки:
Дно матки у данной беременной располагается на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует 33 – 34 неделям беременности.
Диагноз гестоз выставлен на основании:
1.жалоб больной на появление отеков на ногах, усиливающихся к концу дня и не исчезающих после 8-часового отдыха.
2.данных анамнеза заболевания:с середины октября стала отмечать появление отеков на ногах, подъем артериального давления до 130/90 мм рт.ст. При исследовании общего анализа мочи в женской консультации была выявлена протеинурия 0,165г/л. По результатам последних посещений женской консультации отмечалась патологическая прибавка массы тела (> 300 г за неделю).
3.данных общего объективного обследования: при обследовании беременной определяются отеки на нижних конечностях. АД на левой руке 130/85 мм рт.ст., на правой – 125/80 мм рт.ст.
4.данных лабораторного исследования общего анализа мочи: протеинурия 0,165г/л.
Диагноз гестоз легкой степени тяжести выставлен по результатам подсчета суммы баллов по шкале Гоека-Савельевой:
Отеки на голенях, патологическая прибавка массы тела – 1 балл;
Протеинурия 0,165г/л – 2 балла;
Систолическое АД 130 – 1 балл;
Диастолическое АД 85 – 1 балл;
Срок появления гестоза 30 недель беременности – 2 балла;
Задержка роста плода не отмечена – 0 баллов;
Фоновых заболеваний нет – 0 баллов.
Сумма баллов – 6, что соответствует легкой степени тяжести гестоза.
Диагноз отягощенный акушерский анамнез выставлен на основании данных анамнеза жизни: первая беременность завершилась в 2002г преждевременными родами в 34 недели. Беременность протекала на фоне гестоза с повышением артериального давления до 200 мм рт.ст., отеками нижних конечностей и протеинурией 0,17 г/л. Ребенок родился весом 2200 г
12. Дифференциальный диагноз
Гестоз необходимо дифференцировать с артериальной гипертензией и гломерулонефритом.
1) Общей чертой между артериальной гипертензией и гестозом является повышение артериального давления, что имеет место у данной беременной. Однако при беременности на фоне артериальной гипертензии отмечается снижение АД во второй половине беременности или восстановление его до нормальных величин. У данной беременной повышение давления наблюдается во второй половине беременности, в то время, как первая половина протекала на фоне нормальных значений АД. Помимо этого у данной пациентки имеются отеки нижних конечностей и протеинурия, что является характерным сочетанием при гестозе – триада Цингемейстера. На основании этого диагноз артериальная гипертензия можно исключить.
2) Общей чертой гестоза и развернутой формой острого гломерулонефрита является сочетание повышенного артериального давления, отеков и протеинурии. Но при гломерулонефрите отеки локализованы на лице, поясничной области, ногах, возникают утром. При этом отмечается бледность кожного покрова.У данной беременной отеки локализованы на ногах, усиливаются к вечеру, что более характерно для гестоза.
Кроме того, при гломерулонефрите наряду с протеинурией в анализе мочи можно обнаружить гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, по результатам анализа мочи по Зимницкому отмечается никтурия, чего у данной пациентки не наблюдается.
Помимо этого, при гломерулонефрите отмечается повышение давления до высоких цифр, течение злокачественное.А у данной беременной давление повышалось максимально до 130/90 мм рт.ст. На основании этого диагноз гломерулонефрит можно исключить.
13. План лечения
1.Лечебно-охранительный режим с целью нормализации функции ЦНС и стабилизации нейровегетативных реакций. Для этого необходим отдых в течение дня, лучше в положении на левом боку. Также возможно применение седативных препаратов, например, настойки пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день до еды.
2. Гипотензивная терапия. Препаратом выбора является магния сульфат, т.к. он обладает слабым мочегонным, слабым вазодилатирующим, седативным, спазмолитическим эффектами, улучшая тем самым маточно-плацентарный кровоток.
В/в капельно 1 р/сут
Sol. Glucosae 5% - 200 ml
Sol. Magnesii sulfati 25% - 30,0 ml
3.Дезагрегационная терапия проводится с целью предотвращения образования тромбов, улучшения реологических свойств крови.
Аспирин «Йорк» по 1 таб 1 раз в день.
4.Антиоксидантная терапия с целью предотвращения процессов перекисного окисления липидов, стабилизации клеточных мембран.
Токоферола ацетат по 1 драже 3раза в день.
5.Травяные мочегонные препараты с целью снятия отеков.
Почечный чай 1 пакетик на 200 мл воды, 2 раза в день, в течение 10 дней.
Затем смена препарата, например, на листья брусники по 1 пакетику на 200 мл воды 2 раза в день. Смена препарата каждые 10 дней до конца беременности.
Литература
1.Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой, М., «Медицина»,2000.
2.Акушерство. Под редакцией К.Нисвадера, А.Эванса, М., «Практика», 1999.
3. Дуда В.И. Акушерство, Мн.: Выс. шк., 2004.
4. Акушерство: Практикум в 3-х частях/Под ред. В.Е.Радзинского. Изд-е 2-е, перераб.Ч.II: Патологическое акушерство.- М.: Изд-во РУДН,2005.