Паспортные данные
Фамилия: Дымова
Имя: Наталья
Отчество: Сергеевна
Возраст: полных 14 лет.
День/Месяц/Год рождения: 17 апреля 1989 г.
Пол: Женский.
Место учебы: школа 31, 7-й класс.
Время поступления в клинику: 6.02.2004.
Домашний адрес: г. Барнаул, ул. Э.Алексеевой 29
Диагноз при поступлении: Глубокая стрептодермия.
Жалобы при поступлении
На появление пузырей, с гнойно-геморрагическим содержимым, изъязвление с образованием корочек на передней поверхности правой и левой голени, на подягодичных складках с обеих сторон.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 3 месяцев; когда впервые обратила внимание на появление пузырей, с гнойно-геморрагическим содержимым, изъязвление с образованием корочек на передней поверхности правой и левой голени, на подягодичных складках с обеих сторон, которые спонтанно появились и самостоятельно не проходили ( свое заболевание связывает с контактом с больными таким же заболеванием в приюте ). Обратилась за помощью к медсестре в приюте, она назначила смазывание пораженных участков кожи раствором бриллиантово-зеленым, лечение было не эффективным. Затем обратилась за помощью к врачу дерматологу, который назначил специфическое антибактериальное лечение, оно было эффективно, но пациентка не соблюдала режим лечения ( сбежала из приюта к подруге ) и у ней произошло обострение заболевания. После чего была направлена на лечение в краевой кожвендиспансер на стационарное лечение, где и находится по сей день.
Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез
Родилась в Казахстане г. Карогонда в 1989г, где прожила до 2001, затем переехала в Россию вместе с отчимом и мачехой (биологических родителей не знает ). Росла и развивалась не отставая от сверстников, учится хорошо. Социально бытовые условия нормальные. Наследственные заболевания отрицает. Вредные привычки: курит в течении 1 года, сигареты с фильтром, по 1 пачке в день, спиртные напитки и наркотики не употребляет. Из перенесенных заболеваний отмечает: Гепатит А в детстве, ожоги правой и левой голени 2-3а степени, лечилась в стационаре. Оперативных вмешательств не производилось. Сахарный диабет, туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Гемотрансфузий не было.
Объективные данные (по органам и системам)
1) Общее состояние: На момент осмотра состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица озабоченное. Поведение больной обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
2) Периферические лимфатические узлы: лимфоузлы не пальпируются
3) Мышцы: степень развития средняя, безболезненны, без уплотнений.
4) Костно-суставной аппарат: Без особенностей. Суставы без видимой патологии.
Дыхательная система
Органы дыхания: ЧД-18 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: одинаково проводится голосовое дрожание.
При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки легочной звук. Границы легких: в пределах нормы. В легких дыхание везикулярное.
Сердечнососудистая система
Пульс 90 ударов в одну минуту, ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны и границы сердца без особенности.
Пищеварительная система
Жалоб на боли, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.
Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень и желчный пузырь без особенности. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет.
Поколачивание в поясничной области безболезненно. Почки и мочевой пузырь не пальпируется.
Жалоб на боль в области низа живота, в паху, поя
Эндокринная система
Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.
Нервная система
Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что его окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью.
Специальный статус больного
Анатомофизиологические особенности кожи:
Кожа нормальных свойств, общее и местное пото и салоотделение до и в процессе заболевания в пределах нормы. Гипер и депигментации на открытых и закрытых участках кожи не наблюдается. Тургор и эластичность кожи не нарушены. Наблюдается розовый дермографизм. Мышечно-волосковый рефлекс сохранен.
На момент обследования первичных морфологические признаки отсутствовали
Вторичные морфологические элементы:
Локализация поражений: неполно-симметрично преимущественно: на левой ноге средней трети латеральной поверхности голени 0,5*0,5см., медиальной лодыжке 1,5*1,5 см., на правой ноге на верхней трети передней поверхности голени 0,5*0,5 см., средней трети 2*3 см., медиальной лодыжки 1*1,5 см.,, на подягодичных складках с обеих сторон, много фокусные элементы, воспалительного характера изъязвления и корочки с гнойным отделяемым и инфильтрированными лоскутообразными краями.
Цвет оценить не возможно, т.к. поражения смазаны краской Кастеллани.
Предварительный диагноз
Учитывая жалобы больного:
на появление пузырей, с гнойно-геморрагическим содержимым, изъязвление с образованием корочек.
Данных анамнеза:
контакт с больными таким же заболеванием в приюте.
Объективного осмотра
:
Учитывая клиническую картину можно предположить, что первичными морфологическими признаками была глубокая эпидермальная пустула или фликтены. А также неполно-симметрично преимущественно на передней и боковых поверхностях левой и правой голени, на подягодичных складках с обеих сторон, много фокусные элементы, воспалительного характера изъязвления и корочки с гнойным отделяемым и инфильтрированными лоскутообразными краями.
Предварительный диагноз: Глубокая стрептодермия.
Дополнительные исследования
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Кровь на РВ и ВИЧ.
4) Сахар крови.
5) Бактериоскопическое исследование гнойного отделяемого ран.
6) Бактериологическое исследование гнойного отделяемого ран, на чувствительность к антибиотикам.
Дифференциальный диагноз:
От фурункула отличается отсутствием некротического стержня, от сифилитической эктимы, язвенной формы лейшманиоза, чесоточной эктимы, колликвативным туберкулезом основывается на клинической симптоматике и микробиологических, серологических исследованиях.
Окончательный диагноз:
Глубокая стрептодермия ( эктима ) передней поверхности правой и левой голени, подягодичных складках с обеих сторон, в стадии не полной ремиссии.
Этиология и патогенез:
Гнойное воспаление кожи формируется под влиянием возбудителей: стрептококков, гемолитического и золотистого стафилококков. Патогенетическими факторами являются иммунодефицитные состояния, вегетососудистые расстройства, сахарный диабет, хронический алкоголизм, гиповитаминозы, травмы, погрешности гигиенического режима.
Назначенное лечение
Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000 ед
D.t.d № 10
S. По 250000 ед. в/м 4 раза в день.
Rp: Sol. Haemadesi 400ml
D.t.d № 5
S. В/в по 400 мл. в течении 5 дней.
Rp: Liq. Castillani 50,0
D.s. Смазывать пораженные участки кожи.
Эпикриз:
На фоне лечения отмечается улучшение состояния больного, лечение продолжает получать, изменение со стороны анализов улучшение.
Прогноз: При правильном соблюдении лечения прогноз благоприятный.