РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. ХОЛЕЦИСТИТ. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
2009
ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Дискинезия желчных путей объединяет разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы. У женщин встречается чаще, чем у мужчин.
Этиология и патогенез. В основе развития дискинезии лежит нарушение иннервации сфинктеров желчных путей. Наряду с первичной дискинезией существует вторичная, возникающая при различных заболеваниях как желчных путей, так и других отделов пищеварительной системы.
Основное значение имеет дискинезия желчного пузыря, характеризующаяся застоем в нем желчи вследствие атонии желчного пузыря или спазма тех или иных сфинктеров. В связи с этим условно выделяют две формы дискинезии: спастическую (гиперкинетическую) и атоническую (гипокинетическую).
Клиника спастической формы дискинезии желчных путей характеризуется периодическими желчными коликами, которые чаще не особенно интенсивны и обычно легко купируются спазмолитическими средствами. Реже интенсивность болевого приступа бывает значительной (симулирует желчнокаменную болезнь). Болевые приступы часто возникают в связи с нервно-психическими, реже — значительными физическими нагрузками, непривычными для больного. Между приступами больные иногда вовсе не испытывают боли. Чаще отмечается чувство тяжести, распирания в правой подреберной области. Температура тела, как правило, нормальная.
При атонической форме дискинезии отмечаются периодически усиливающаяся боль и чувство распирания в правой подреберной области, выраженные болевые приступы наблюдаются относительно редко (более характерны для спастической формы). Болевые приступы или менее интенсивная боль у женщин нередко появляются в предменструальном или менструальном периоде. Характерны повышенная раздражительность, быстрая смена настроения, головная боль, иногда по типу мигрени, головокружение, нередко диспепсические явления (тошнота, реже рвота и нарушение функции кишок). В отдельных случаях боль в правом подреберье может сопровождаться болью в области сердца.
При пальпации печени во время болевого приступа или непосредственно после него в ряде случаев отмечается некоторое увеличение ее и болезненность, особенно резко выраженная в месте проекции желчного пузыря.
О дискинезии желчных путей свидетельствует отсутствие изменений показателей лабораторных исследований и в первую очередь исследования дуоденального содержимого, в котором нет элементов воспаления (слизи и лейкоцитов). Для спастической формы дискинезии характерно некоторое запаздывание отделения пузырной желчи (порции В) с высокой относительной плотностью, повышенным содержанием билирубина и наличием в осадке небольшого количества лейкоцитов (5—10 в поле зрения). При выраженном гипертонусе желчного пузыря отделение пузырной желчи часто сопровождается более или менее выраженной болью в области желчного пузыря, и введение магния сульфата провоцирует возникновение «болевого криза». При повышенном тонусе сфинктера общего желчного протока дуоденальное зондирование зачастую затруднено: олива зонда длительно не попадает в спазмированную двенадцатиперстную кишку, иногда возвращается из нее в желудок. При атонической форме дискинезии пузырная желчь выделяется спустя длительное время после введения через зонд магния сульфата. Малоэффективно для получения пузырного рефлекса и парентеральное введение питуитрина. При этом пузырная желчь обычно выделяется в небольшом количестве. Самый достоверный способ распознавания дискинезии желчных путей — контрастная (внутривенная) холангиография.
Лечение. Регулярный прием пищи, назначение минеральных вод, седативных средств, при спастической форме — спазмолитических средств (папаверина, платифиллина, ношпы, экстракта красавки), введение через дуоденальный зонд 0,5 % раствора новокаина. Хорошо действуют общие гидротерапевтические процедуры, гальванический воротник по Щербаку, ионофорез на область печени с новокаином и пр. Обязательны занятия физкультурой, пребывание на свежем воздухе, прогулки. Эффективно лечение иглоукалыванием.
Профилактика сводится в первую очередь к укреплению нервной системы, приему пищи без больших интервалов, лечению при различных заболеваниях пищеварительной системы.
ХОЛЕЦИСТИТ (Cholecystitis)
Воспаление желчного пузыря — относительно частое заболевание. Если раньше холецистит считали одним из проявлений желчнокаменной болезни, то ныне общепризнано, что в большинстве случаев холецистит протекает без образования камней. Болеют преимущественно лица среднего возраста, женщины значительно чаще мужчин.
Этиология и патогенез, В большинстве случаев причиной холецистита является инфекция, причем чаще всего кишечная и паракишечная палочка, а также кокковая флора (особенно стрептококк и стафилококк). Редко возбудителями являются анаэробы, а в последнее время доказана этиологическая роль вируса, в частности возбудителя вирусного гепатита. В отдельных случаях имеют место интоксикация, раздражение слизистой оболочки пузыря забрасываемым в него панкреатическим соком, а также гельминтоз (аскаридоз). Этиологическое значение лямблий дискутируется. Доказательством этиологической роли инфекции являются наличие микрофлоры в желчи, добытой из пузыря во время операции, и отчасти результаты бактериологического исследования желчи, полученной при доуденальном зондировании больных хроническим холециститом (в норме желчь стерильна).
Проникновение возбудителей в желчный пузырь возможно тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным, из которых, повидимому, первые два наиболее часты. Таким образом, холецистит в большинстве случаев может быть отнесен к группе аутоинфекций.
Однако одного лишь проникновения инфекции в желчный пузырь недостаточно, чтобы вызвать в нем воспалительный процесс. Непременным условием является застой желчи, чему способствуют дискинезия желчных путей, длительные перерывы в приеме пищи, малоподвижный образ жизни, а также многочисленные и разнообразные интероцептивные воздействия на желчные пути со стороны патологически измененных органов брюшной полости. Известное значение имеет аллергический фактор.
Различают холецистит острый и хронический.
Острый холецистит начинается внезапно, хотя некоторые больные отмечают наличие предшествующих непродолжительных диспепсических явлений. Обычно острый холецистит начинается жестокой болью в правой подреберной области и реже вокруг пупка. Характерно распространение боли в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина желчной колики, которая раньше считалась патогномоничной только для желчнокаменной болезни.
Наряду с болевым синдромом отмечаются тошнота, нередко заканчивающаяся скудной рвотой желчью, или неоднократные позывы к ней. Повышается температура тела.
При осмотре живота обращает на себя внимание довольно рано возникающее напряжение передней брюшной стенки, которая в отдельных случаях почти выключается из дыхания.
При поверхностной пальпации определяется вначале местное, а затем более распространенное напряжение брюшной стенки, а также болезненность в правой подреберной области. Иногда при этом обнаруживаются признаки раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко удается прощупать не сам желчный пузырь, а обволакивающий его сальник или реактивно увеличенную часть печени, прикрывающую воспаленный пузырь («риделевская долька»); увеличение остальной части печени при остром холецистите встречается редко. Часто отмечаются положительные френикус-симптом справа (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и симптом Кера (усиление болезненности при пальпации нижнего края печени при вдохе).
Различают острый катаральный, гнойный, или флегмонозный, и гангренозный холецистит.
Для острого катарального холецистита характерна относительная доброкачественность течения: боль постепенно стихает, сравнительно быстро снижается температура тела, хотя больной иногда довольно длительно испытывает слабость и неприятные ощущения в правой подреберной области. На высоте развития катарального холецистита обычно отмечается увеличение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с незначительным сдвигом лейкограммы влево.
Однако течение катарального холецистита не всегда благоприятно: воспалительный процесс может приобрести гнойный характер. Поэтому даже в легких случаях острого воспаления желчного пузыря необходима настороженность врача, в частности в определении показаний к хирургическому вмешательству.
Гнойный, или флегмонозный, холецистит, характеризуясь теми же начальными признаками, что и катаральный, отличается от последнего тяжестью общего состояния больного, большей продолжительностью болевого синдрома, стойкостью температурной реакции, более выраженными изменениями в крови. В этих случаях живот больного обычно ограниченно неподвижен в правой подреберной области, иногда несколько запавший, а при ощупывании резко болезнен и напряжен. В случае вовлечения в воспалительный процесс близлежащих тканей, и в частности сальника, в правой подреберной области прощупывается инфильтрат. Лихорадка приобретает ремиттирующий характер, а при выраженном нагноительном процессе становится интермиттирующей и даже гектической. Вместе с тем нарастает лейкоцитоз, достигающий 16—20 Г/л, со значительным сдвигом лейкограммы влево, иногда с появлением в периферической крови миелоцитов; СОЭ резко увеличена.
Гангренозный холецистит редко бывает первичным. Чаще он развивается на почве предшествующего хронического воспаления желчного пузыря или же как осложнение флегмонозного холецистита. Выраженная боль наблюдается только в начале заболевания, а затем, в связи с некротизацией стенки пузыря, включая и его нервный аппарат, боль исчезает. При этой тяжелейшей форме острого холецистита возможно развитие желчного перитонита: метеоризм с прекращением отхождения кала и газов, частая мучительная рвота, икота, недостаточность сердца и т. п.
Прогноз при остром холецистите зависит от его формы и состояния больного. Смертность при неосложненном остром холецистите составляет до 2 % случаев, а при осложненном — 2,6 % и выше.
Хронический холецистит может явиться следствием затихшего острого. Однако в большинстве случаев он развивается первично. Начало его незаметное, больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правой подреберной области (нерезкая боль, чувство тяжести, распирания после еды). Чаще тупая боль распространяется в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, область сердца, в правую половину спины, поясницу. Нередко боль обостряется во время тряской езды, сотрясения тела при резких движениях, при работе в наклонном п
Часто течение хронического холецистита сопровождается диспепсическими явлениями (отрыжкой, тошнотой, рвотой, горечью во рту, реже своеобразным металлическим вкусом, нередко запором). Наблюдается преходящая или стойкая субфебрильная температура, реже — более высокая, иногда сопровождающаяся познабливанием.
В большинстве случаев общее питание больных не нарушено, напротив, иногда отмечается склонность к умеренному ожирению. Кожа, за редким исключением, не изменена. Лишь иногда выявляется легкая субиктеричность склер, чаще слизистой оболочки неба.
При поверхностной пальпации живота отмечается чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря, где нередко можно отметить нерезкое повышение резистентности брюшной стенки. При глубокой пальпации обычно определяется незначительно увеличенная печень с мягким и малочувствительным краем. В ряде случаев удается прощупать «риделевскую дольку».
Характерным признаком хронического холецистита является выраженная болезненность в нижней точке Мюсси. Нередко отмечаются положительные симптомы Ортнера (боль при легком поколачивании в области желчного пузыря), Кера (усиление боли на высоте вдоха), Мерфи (невозможность глубокого вдоха при погружении пальцев исследующего в правую подреберную область ниже края печени из-за боли), положительный правосторонний френикус-симптом и др. В редких случаях при хроническом холецистите прощупывается увеличенный желчный пузырь.
Большое значение в распознавании хронического воспаления желчного пузыря имеют результаты дуоденального зондирования и контрастной холецистографии. Другие лабораторно-инструментальные методы имеют меньшее значение; в ряде случаев наблюдается невыраженная и нестойкая уробилинурия, увеличение СОЭ, реже (во время обострения заболевания) нейтрофильный лейкоцитоз.
При дуоденальном зондировании выделяется мутная желчь порции В с наличием в ней хлопьев. Часто желчь порции В невозможно получить даже при многократном зондировании, что также является признаком хронического холецистита. Микроскопически в желчи этой порции определяется большое количество лейкоцитов, десквамированного эпителия, слизи, детрита. При бактериологическом исследовании чаще обнаруживают кишечную и паракишечную палочку, реже — стафилококк, стрептококк, дрожжевые грибы и т. д.
Для хронического холецистита характерно периодическое обострение воспалительного процесса, поводом к чему могут явиться погрешности в еде, злоупотребление жирной и мясной пищей, копчеными продуктами, острыми приправами, пряностями, алкогольными напитками, особенно их суррогатами и т. п. Иногда причиной обострения холецистита могут быть острые кишечные инфекции, в том числе и дизентерия, острые воспалительные процессы женских половых органов. Наконец, обострение может быть спровоцировано физической работой, связанной с резкими движениями и сотрясением тела.
В большинстве случаев течение заболевания относительно доброкачественное, оно длится годами и даже десятилетиями, нарушая трудоспособность больного только при обострении.
Прогноз при хроническом холецистите, как правило, благоприятный. При рациональном лечении трудоспособность больных в большинстве случаев сохраняется.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Постхолецистэктомический синдром — собирательное клиническое понятие, объединяющее случаи неудачных результатов оперативного вмешательства (холецистэктомии) при заболеваниях желчных путей. В связи с ростом в последнее время хирургической активности при лечении острых и хронических заболеваний желчного пузыря, в том числе желчнокаменной болезни, значительно возросло число больных, у которых оперативное вмешательство не только не принесло облегчения, но в ряде случаев обусловило возникновение ранее отсутствовавших нарушений.
Согласно данным некоторых авторов, подобные больные составляют до 12 % среди страдающих заболеваниями желчных путей, лечащихся в терапевтической клинике. Считают, что этот синдром возникает у 5— 15 % лиц, подвергшихся операции холецистэктомии.
Неприятные ощущения, порой и тяжелые проявления постхолецист-эктомического синдрома обычно возникают не сразу после операции, а через 0,5—2 года после удаления желчного пузыря.
Синдром чаще развивается у больных, оперированных по поводу хронических заболеваний желчного пузыря, в частности по поводу желчнокаменной болезни, несколько реже — хронического, еще реже — острого холецистита. Это объясняется тем, что при желчнокаменной болезни в результате ее длительного течения часто развивается ряд сопутствующих патологических процессов (холангиогепатит, сращения с соседними органами), нарушается деятельность других звеньев пищеварительной системы, в том числе поджелудочной железы. Кроме того, после операции по поводу желчнокаменной болезни возможны как истинные, так и ложные рецидивы камней. К первым относятся действительно вновь возникающие конкременты в связи с тем, что хирургическое вмешательство не устраняет причин камнеобразования. Ложные рецидивы сводятся к тому, что «забытые» (не обнаруженные) при операции камни вскоре начинают давать знать о себе, нередко полностью возобновляя весь мучительный комплекс болезненных явлений, имевший место и до хирургического вмешательства. Однако у многих больных рецидив болевого синдрома обусловлен другими моментами, в частности развитием спаечного процесса, а также стенозированием общего желчного протока.
Большое значение, очевидно, имеет удаление самого желчного пузыря, в значительной степени регулирующего поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. В частности, при этом нарушается сложный процесс регуляции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди). В одних случаях может возникнуть гипертонус его с последующим расширением общего желчного протока, в других — развивается атония сфинктера, обусловливающая постоянное вытекание желчи в двенадцатиперстную кишку. Это, в свою очередь, не может не сказаться на внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы.
Стенозирование (стриктура) общего желчного протока развивается в большинстве случаев, по-видимому, вследствие погрешностей оперативной техники или несчастных случаев (ранение протока с последующим неудачным наложением швов и т. д.). У ряда больных это связано с развитием воспалительного процесса в самом протоке или же в окружающих тканях.
Клинически стенозирование в области общего желчного протока проявляется механической желтухой с характерным для нее обесцвеченным калом, темной мочой, кожным зудом, брадикардией. Нередко все это сопровождается неправильной лихорадкой, лейкоцитозом, нарастающей анемизацией и истощением больного. У ряда больных наблюдаются остеопороз, пальцы в виде барабанных палочек, ксантомы в коже.
При исследовании печени обнаруживают ее увеличение, болезненность при пальпации, уплотнение края; нередко прощупывают увеличенную селезенку.
Значительно чаще больных беспокоят после операции периодически возникающая боль (нерезкая), чувство распирания и тяжести после приема пищи, болевые ощущения, связанные с физической работой (особенно в наклонном положении), тряской ездой. В подобных случаях следует думать о развитии спаечного процесса после хирургического вмешательства по поводу желчнокаменной болезни или холецистита.
Другой причиной возникновения постхолецистэктомического синдрома является оставление длинной культи пузырного протока, которая со временем расширяется, в ней могут вновь образоваться конкременты или же развиться ампутационные невромы.
Во многих случаях появление неприятных ощущений, в том числе диспепсических нарушений, связано с обострением существовавшего ранее или развившегося в послеоперационном периоде воспалительного процесса во внутрипеченочных желчных протоках (холангита и холангио-гепатита).
Нередко причиной ряда диспепсических нарушений, а подчас и болезненных явлений, развивающихся у больных, подвергшихся холецистэктомии, является дискинезия желчных путей. Ведущим клиническим симптомом при этом является болевой приступ типа желчной колики с типичной для нее иррадиацией, только менее продолжительный и не сопровождающийся повышением температуры тела, изменениями печени и желчи, в которой отсутствуют лейкоциты.
Наконец, в ряде случаев неприятные ощущения и болезненные явления у оперированных больных могут быть связаны с развивающимся хроническим панкреатитом, реже — гастритом и колитом.
Так, при развитии постхолецист-эктомического панкреатита, возникающего нередко спустя полгода-год после удаления желчного пузыря, отмечаются болевой синдром, болезненные пальпаторные зоны и точки, характерные для хронического панкреатита. Диагностическое значение приобретают результаты лабораторного, а также рентгенологического и в особенности эхографического исследования поджелудочной железы.
В распознавании причин, лежащих в основе постхолецистэктомического синдрома, помимо тщательно проведенного расспроса и физического обследования большое значение приобретают дуоденальное зондирование, контрастная холангиография, а также методы функциональной диагностики печени, желудка, поджелудочной железы, кишок, устанавливающие вовлечение их в патологический процесс.
Прогноз в значительной степени определяется теми конкретными причинами, которые лежат в основе постхолецистэктомическогосиндрома: рецидивами камней, спайками, стенозированием сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, хроническим панкреатитом, гастритом и т. д.
Лечение также должно проводиться с учетом причин, обусловливающих развитие синдрома, В частности, при наличии «забытых» камней или рецидивов камнеобразования, развитии синдрома длинной культи пузырного протока, стриктур общего желчного протока приходится нередко прибегать к повторному хирургическому вмешательству. При выраженном воспалительном процессе в желчных протоках лечение осуществляют по тем же принципам, что и при холангите, холецистите. Точно так же развитие дискинезии желчных путей требует проведения специальных лечебных мероприятий, в том числе курса внутридуоденального орошения раствором новокаина и паранефральных новокаиновых блокад, ряда физиотерапевтических процедур и т. п.
При развитии постхолецистэктомического панкреатита проводят такое же лечение, как и при хроническом панкреатите; в этих случаях физиотерапевтические процедуры противопоказаны.
Важно также направить терапевтические мероприятия на устранение осложнившихся заболеваний желудка и кишок.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.