МІнІстерство охорони здоров’Я украЇни
національний медиЧний унІверситет
ім. О.О. Богомольця
КОСЬЯНЕНКО СВІТЛАНА МИКОЛАЇВНА
УДК 618.14: 618.36: 618.15-071: 616.9: 618.3: 618.5
Діагностично-прогностичні аспекти матково-плацентарно-плодових взаємовідносин при внутрішньоутробному Інфікуванні плода, профілактичне лікування
14.01.01 – акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертація є рукопис.
Робота виконана в Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри військової хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України
Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2;
доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2.
Захист відбудеться “17” січня 2008 р. о 1330
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01601, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 04119, м.Київ, вул. Зоологічна, 3
Автореферат розісланий “14” грудня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Я.М. Вітовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Однією з основних проблем сучасного акушерства є проблема внутрішньоутробного інфікування плода та новонароджених (ВУІ). Внутрішньоутробні інфекції зумовлюють перинатальну смертність в 12,8-40,0% спостережень (Чайка В.К., 2001; Макацарія А.Д., 2002; Айламазян Е.К., 1995; Сидорова І.С., 1999; Кулаков В.І., 1998; Brian M., 1999; Jerome O., 1998), у 4,5-6,2% вагітних інфікований плід гине під час пологів (Степанківська Г.К., 1996, Воронцов І.М., 1997).
Актуальність проблеми ВУІ полягає і в труднощах діагностики даної патології, яка дуже часто приховується за такими діагнозами, як внутрішньо-утробна гіпоксія та гіпотрофія плода, асфіксія, пологова травма (Катоніна С.П., Шунько Е.Е, 1995; Коломійцева А.Г., 2001). Важливою є проблема, що на практиці має місце пізнє розпізнавання і несвоєчасне лікування ВУІ, а з другого боку – відмічається наявність гіпердіагностики і необґрунтованої інтенсивної антибактеріальної терапії в антенатальному періоді, що також небезпечно для плода (Безнощенко Г.Б., Долгіх Т.І., 2003; Осборн Д.Л., 2000; Petignat Р., 2001).
Актуальність проблеми ВУІ полягає і в тому, що у таких новонароджених формуються латентні інфекції, котрі призводять до розвитку хронічного пієлонефриту та гломерулонефриту, жовтяниць, уражень нервової та дихальної систем, цукрового діабету, природженого імунодефіциту (Федорова М.В., 1997; Чайка В.К., Коломійцева А.Г., 2001; Кулаков В.І., Серов В.Н., 1998).
Дана проблема інтенсивно вивчається багатьма дослідниками, але, не зважаючи на це, в наш час не має цілісного уявлення про розповсюдженість внутрішньоутробного інфікування, вірогідність зараження плода інфікованою матір’ю. На сучасному етапі в проблемі ВУІ дискусійними залишаються питання про складові частини антенатальної діагностики та інтерпретація одержаних даних, що пов’язано з відсутністю чіткого взаємозв’язку між клінічними проявами інфекції у матері та ступенем ураження плода. Крім цього, актуальною проблемою продовжує в наш час залишатися питання прогнозування перебігу вагітності на фоні інфікування, оскільки клінічні ознаки не дають повної достовірної інформації щодо перебігу вагітності та пологів, розвитку ускладнень, стану новонародженого.
Іншим важливим аспектом даної проблеми є необхідність у призначенні ефективних профілактично-лікувальних заходів, які б мали патогенетичне обґрунтування. Саме з цих позицій ми виходили, виконуючи дане дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової тематики кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова: “Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики, лікування деяких видів акушерської і гінекологічної патології внаслідок дії факторів зовнішнього середовища і виробництва”, № державної реєстрації 0196U004917.
Мета дослідження: зниження перинатальної захворюваності та смертності шляхом оптимізації підходів до діагностики, прогнозування та профілактичного лікування вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням плода на основі комплексної оцінки результатів апаратних та клініко-лабораторних методів дослідження.
Завдання дослідження:
1. З’ясувати фактори ризику розвитку внутрішньоутробного інфікування плода, вивчити особливості перебігу вагітності і пологів, стану плода і новонародженого у жінок з ВУІ (за даними ретроспективного дослідження).
2. Оцінити патоморфологічні зміни в органах померлих новонароджених з внутрішньоутробною інфекцією та дослідити морфо-функціональні особливості плацент.
3. Провести бактеріологічну оцінку біотопів вагітних, їх статевих партнерів та новонароджених досліджуваних груп.
4. Дослідити рівень простагландинів та хемокінів в крові вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням.
5. Дослідити функціональний стан плода при внутрішньоутробному інфікуванні за допомогою УЗД обстеження з визначенням біофізичного профілю плода, доплерометрії та кардіотокографії.
6. Виявити доклінічні ознаки та визначити прогностичну значимість досліджуваних діагностичних критеріїв при внутрішньоутробному інфікуванні плода.
7. Розробити та впровадити в практику лікувальних закладів патогенетично обґрунтований метод профілактики та лікування внутрішньоутробного інфікування плода, та оцінити його ефективність.
Об’єкт дослідження: система мати-плацента-плід при внутрішньоутробному інфікуванні плода
Предмет дослідження: внутрішньоутробне інфікування плода, адаптаційно-резервні можливості плода і новонародженого, морфо-функціональні особливості органів померлих новонароджених та плацент при ВУІ.
Mетоди дослідження: клінічні, лабораторні (імунологічні-ІФА, гормональні-ІФА, бактеріологічні), апаратні (ультразвукове, кардіомоніторне, доплерометричне дослідження), морфо-гістологічні та методи математичного прогнозування та статистики.
Наукова новизна отриманих результатів полягає в комплексному вивченні стану системи мати-плацента-плід при внутрішньоутробному інфікуванні плода на органному, тканинному та клітинному рівнях. Вперше на сучасному рівні вивчено рівень простагландинів та хемокінівв сироватці крові жінок з внутрішньоутробним інфікуванням. Проведене бактеріологічне дослідження різних біотопів вагітних та їх статевих партнерів у співставленні зі станом мiкробіоценозів новонароджених. На основі результатів комплексної оцінки стану вагітної та плода (за даними анамнезу, бактеріологічних, лабораторних, інструментальних методів дослідження) вперше розроблено алгоритм діагностики та прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода. Проведена оцінка патоморфологічних змін органів померлих новонароджених та плацент при ВУІ. Науково обґрунтовані принципи профілактичної корекції внутрішньоутробного інфікування плода.
Практична значимість одержаних результатів. Автором запропоно-вано комплекс ранньої діагностики та прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода, що дозволить своєчасно вирішувати питання про подальше безпечне ведення вагітності та пологів, та проводити лікувально-профілактичні заходи у жінок групи високого ризику. Удосконалені методи прогнозування, діагностики та профілактичного лікування внутрішньоутробного інфікування плода впроваджені в практичну роботу пологових будинків №1 та №2 м. Вінниці, пологового відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, лікарні “Центр матері та дитини” м. Вінниці, пологових будинків м. Києва та Вінницької області.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано пошук та аналіз наукової літератури і патентної інформації з проблеми внутрішньоутробного інфікування плода. Дисертантом розроблено спеціальну карту обстеження вагітної. Самостійно проведене комплексне обстеження вагітних з подальшим формуванням груп, первинна обробка результатів клінічних та лабораторних обстежень. Дисертантом проведений статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації викладені на: VІІІ Університетській (ХХХХІ вузівській) науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (м. Вінниця, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (м. Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції акушерів-гінекологів “Здоровое развитие - ради будущих поколений” (м. Київ, 2006), семінарі-тренінзі для акушерів-гінекологів “Актуальні питання акушерства і гінекології” (м. Київ, 2006), ХІІ з’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю “Репродуктивне здоров’я в ХХІ столітті” (м. Донецьк, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, з них 5 у фахових виданнях затверджених ВАК України, 3 - у збірниках наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України, отримано патент на винахід “Спосіб прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода” № 80492, 1 інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 224 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень, їх обговорення та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який нараховує 260 джерел, з яких 88 іноземних та додатків. Робота ілюстрована 85 таблицями та 51 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань було застосовано ретроспективний аналіз, анкетування і комплексне динамічне обстеження вагітних.
Першим етапом роботи було проведення ретроспективного аналізу 118 історій хвороб новонароджених за період 2000-2003 роки, які були переведені з пологових будинків Вінницької області в обласну дитячу клінічну лікарню з перших годин життя після народження і яким було встановлено діагноз: внутрішньоутробна інфекція. Із них 58 новонароджених, які померли в ранньому та пізньому неонатальних періодах від генералізованої внутрішньоутробної інфекції та 60 живих новонароджених з ВУІ. В рамках виконання дисертаційної роботи проведено патоморфологічне дослідження органів 58 новонароджених, померлих від внутрішньоутробної інфекції в період з 2000 по 2003 роки, з подальшим їх аналізом.
Другим етапом роботи було проведення динамічного спостереження за 198 вагітними у терміні вагітності від 6 до 40 тижнів та під час пологів, які були розподілені на 2 групи: основна група – 168 жінок, які мали ознаки інфікування, контрольна група – 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та строковими пологами. Клінічні спостереження та дослідження проводились на базі міської лікарні “Центр матері й дитини” м. Вінниці, відділення патології вагітних обласної лікарні ім. М.І. Пирогова та обласної дитячої клінічної лікарні. Також проведено морфогістологічне дослідження 20 плацент жінок основної групи з ВУІ. Отримані результати порівнювали з групою контролю, що склало 10 плацент від здорових вагітних. З основної групи вагітних з ознаками внутрішньоутробного інфікування плода в залежності від призначеного лікування було виділено дві групи: І група - 42 жінки, які отримували запропоноване нами лікування та ІІ група - 45 вагітних, які отримували загальноприйняте лікування. Основним джерелом інформації, крім облікової медичної документації, була спеціально розроблена анкета вагітних, яка передбачала більш поглиблене вивчення соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, перебігу вагітностей, пологів та післяпологового періоду, стану новонароджених, дані інструментальних та лабораторних методів дослідження.
Вивчено стан мiкробіоценозів (статеві шляхи, носоглотка, кишечник, сеча, навколоплодові води) вагітних основної та контрольної груп під час вагітності, також додатково проведений посів сперми їх статевих партнерів (40 чоловік) у співставленні з бактеріологічним дослідженням різних біотопів вагітних та новонароджених (носоглотка, ротова порожнина, ділянка пупка, кишечник) відразу після пологів. Критеріями виключення пацієнток з дослідження було системне або місцеве використання антибактеріальних препаратів протягом останніх двох тижнів, також трихомоніаз, гонорея, сифіліс, хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз.
Також було вивчено рівні і динаміку ПГЕ2
та ПГF2б
в сироватці крові вагітних. Простагландини визначали імуноферментним методом з використанням стандартних тест-систем фірми R&D Systems (Великобританія),на аналізаторі АИФР-01 “УНИПЛАН”.
Для визначення концентрації сироваткових хемокінів МСР-1 та HuMIP-1a були використані тест-системи BioSource International, (США), методом імуноферментного аналізу на аналізаторі АИФР-01 “УНИПЛАН”.
Ультразвукове дослідження плода виконували за допомогою апарату Simens Sonoline Adara (Німеччина) в динаміці вагітності, розпочинаючи з 11-12 тижнів вагітності, за показами - з її ранніх термінів. Проводили визначення ехографічних маркерів ВУІ в досліджуваних групах. Для більш повного визначення внутрішньоутробного стану плода нами проводилось визначення фетального біофізичного профілю за комплексною методикою, запропонованою A.Vintzileos (1983).
Дослідження плацентарно-плодового кровообігу здійснювали на ультразвуковому діагностичному приладі "ATL HPI 4000", починаючи с 23 тижнів вагітності, з інтервалом в три тижні до 40 тижнів вагітності. При цьому оцінювали кровообіг в артерії пуповини та середній мозковій артерії. Оцінку кривих швидкостей кровоплину здійснювали шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (IP). При аналізі результатів доплерографії враховували рекомендації Л.И.Титченко (2000). Крім того, для інтеграції показників плодового й плацентарного кровообігу ми розраховували церебро-плацентарне відношення (ЦПВ) - відношення ІР середньої мозкової артерії до ІР артерії пуповини. Після 28 тижнів вагітності для оцінки стану плода проводили кардіотокографію, використовуючи монітор фетальний ВД-4000 (Корея). Інтерпретацію параметрів проводили за шкалою Fisher W.M..
Математичний аналіз медичної інформації дозволив виявити найбільш істотні фактори ризику ВУІ, і включав розрахунок діагностичних коефіцієнтів і показників інформативності досліджуваних ознак. Інформаційною основою моделі було створення диференційно-прогностичної таблиці. Аналіз проводився на основі методу патометричного розпізнавання по Вальду. В моделі прогнозування виникнення ВУІ ми використовували ознаки, які були найбільш вагомими при виникненні внутрішньоутробного інфікування плода.
З метою об’єктивної оцінки отриманих результатів проводили визначення середнього арифметичного (М), похибки середнього арифметичного (m). Достовірність різниці (величину р) визначали за таблицями Стьюдента, Фішера. Різниця між показниками вважалась достовірною при значенні р<0,05. Статистичну обробку проводили на персональному комп’ютері за допомогою програм електронних таблиць Microsoft Excel 2000 і пакету програм Statistica 6.0.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналізуючи особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу вагітних, ми встановили, що середній вік жінок був 23,2±4,1 років та істотно не відрізнявся по групах, за соціальним розподілом переважали жінки-службовці та робітниці.
Більше ніж у половини вагітних основної групи вагітність протікала на тлі гострих респіраторних вірусних захворювань, грипу, що склало 76,2%, чого не було в контрольній групі. Хронічні захворювання (в стадії загострення) шлунково-кишкового тракту - гастрит, коліт, виразка, панкреатит, холецистит (35,1%), захворювання дихальної системи - бронхіт, пневмонія (7,1%), пієлонефрит у 16,7% мали місце лише у жінок основної групи. Карієс, періодонтит - 27,4% та 6,7% зустрічались в обох групах, але переважали в 4,1 рази в групі з ВУІ.
Відносно структури акушерських ускладнень нами було встановлено, що багаторазову загрозу переривання вагітності констатовано у 70,2% вагітних, плацентарну недостатність та внутрішньоутробну гіпоксію в 57,7% та 50,6% спостережень в основній групі, зміни в органах плода та плаценти по УЗД - 41,1%, з них: ЗВУР - 25,0%, маловоддя - 22,6%, багатоводдя - 19,1%, чого не було в групі здорових вагітних, в групі контролю лише в 3,3% спостережень мала місце плацентарна недостатність та маловоддя - 3,3%.
Що стосується часу виникнення регулярної пологової діяльності, яка призвела до пологів, то дострокові пологи мали місце у 5,4% жінок із ознаками інфікування в терміні 30-34 тижні, 29,2% ‑ 35-37 тижнів і тільки 65,4% цих жінок народили в строк. На відміну від жінок контрольної групи, які всі народили в строк 39-40 тижнів через природні пологові шляхи, у 10,7% жінок із ВУІ виконували кесарський розтин за акушерськими показами. Відносно структури акушерських ускладнень під час пологів, нами було прослідковано, що у 28,6% жінок з ознаками інфікування пологи ускладнювались передчасним відходженням навколоплодових вод, на відміну від групи контролю, де не було передчасного відходження вод. Аномалії пологової діяльності у жінок основної групи становили 20,2%, в контрольній групі – 1,2%.
Проведені нами дослідження виявили певні відмінності між дітьми, які народжені від жінок контрольної групи та дітьми, які народжені від жінок із ознаками інфікування. Важливо відмітити і те, що навіть у дітей які були народжені вчасно, але від матерів з ознаками інфікування, оцінка стану за шкалою Апгар була достовірно нижчою (6,2±0,4 бали), ніж у дітей народжених жінками контрольної групи (8,5±0,2 бали), але все ж таки половина (44,1%) інфікованих дітей мали оцінку при народженні 8-9 балів.
У жінок з ознаками інфікування, у яких пологи відбулись вчасно, народжувались діти з пневмонією (5,5%), або з ураженнями нервової системи (19,0%), чи пренатальною гіпотрофією (15,5%). У жінок, які народили в терміні 34-37 тижнів, пневмонія у новонароджених зустрічались в 28,6% випадках, а у жінок, що народили до 34 тижнів – в 88,9% випадків. У новонароджених від жінок основної групи перинатальне ушкодження ЦНС становило 24,4%, чого не було в групі контролю. Великий відсоток складали кон’югаційні жовтяниці - 19,6% та 3,3%, ЗВУР - 17,3% і 0,0%, гіпотрофія -15,5% і 0,0%. 27(16,1%) новонароджених основної групи були переведені для подальшого лікування в реанімаційне відділення обласної клінічної лікарні та 19 (11,3%) дітей було переведено на другий етап виходжування у відділення патології новонароджених.
За даними ретроспективного аналізу, при бактеріологічних дослідженнях новонароджених з внутрішньоутробним інфікуванням констатовано в 28,8% спостережень переважав Staph.aureus, E.coli - у 26,3%, гриби Candida - у 22,5%, у 22,0% - Proteus mirabilis, Staph.epidermidis – 17,8% та Рseudomonas aeroginoza – 16,1%, Сitrobacter – 11,9%. За локалізацією інфекції: з інтубаційної трубки висівались: Staph.epidermidis, E.coli, Staph.aureus; з кон’юнктиви: Staph.aureus; з носоглотки: Staph.aureus, гриби Candida; з пупочної ранки: Staph.epidermidis, E.coli, Staph.aureus, гриби Candida; з черевної порожнини, при виконанні оперативних втручань: E.coli, Staph.aureus; з прямої кишки: Proteus mirabilis, Рseudomonas aeroginoza, Сitrobacter. Контаміновані різними мікроорганізмами при народженні було 55,1% досліджуваних дітей.
Видовий склад інфекцій у померлих новонароджених, отриманий при бактеріологічному дослідженні зрізів органів при патолого-анатомічному розтині за структурою становив: Staph.epidermidis – 20,7%, E.coli – 13,8%, гриби Candida – 8,6%, Toxoplasma gondii – 6,9%, ЦМВ – 6,9%. Загальна частота виділення мікроорганізмів з різних локусів у новонароджених при патолого-анатомічних дослідженнях – 63,8%. Найбільш контамінованими були легені – 43,1%. За локалізацією інфекції, у померлих новонароджених, в легенях висівались: Staph.epidermidis – 50,0%, E.coli – 25,9%, гриби Candida – 8,6%, Strept.viridans – 5,2%, Рseudomonas aeroginoza – 5,2%; в головному мозку виявили вільні форми та цисти Toxoplasma gondii – 6,9%; в печінці – E.coli – 6,9%; в нирках – цитомегаловірус – 6,9%.
В проспективному дослідженні, при аналізі результатів мікробіологічного скринінгу основної групи вагітних встановлено, що у 82,1% пацієнток спостерігалося відхилення від нормального складу мікрофлори піхви, а у 51,8% діагностовані зміни кишкового біоценозу. У жінок контрольної групи відхилення від нормального складу мікрофлори піхви спостерігалося у 6,7%, дисбактеріоз кишечника не був виявлений. У обстежених жінок основної групи в висівах виділень з піхви найчастіше зустрічались гриби Candida (64,9%), серед факультативно-анаеробних бактерій висівались: Staph.epidermidis (38,1%), E.coli (31,5%), Proteus mirabilis (24,4%), Enterobacter aeroginoza (23,2%), Klebsiela рneumoniae (20,2%), Str. viridans (19,0%), Str. pyogenes (16,7%), St. aureus (12,5%). Концентрація виділених мікроорганізмів була більшою 104
КУО/мл, окрім Str. pyogenes і St. aureus, де концентрація була 102
-104
КУО/мл. Серед облігатно-анаеробних бактерій і мікроаерофілів у обстежених жінок основної групи зустрічались Gardnerella vaginalis (20,2%) у значній концентрації 104
-108
КУО/мл, Bifidobacteriumspp. у 22,6% і Lactobacillusspp. лише 36,9% та у низькій концентрації 102
-104
КУО/мл. У обстежених жінок контрольної групи серед факультативно-анаеробних бактерій зустрічались Staph.epidermidis (13,3%), E.coli (6,7%), Str.viridans(6,7%), Enterobacter aeroginoza (3,3%), Klebsiela рneumoniae (3,3%). Концентрація виділених мікроорганізмів була меншою 103
КУО/мл. Серед облігатно-анаеробних бактерій у обстежених жінок контрольної групи зустрічались Bifidobacteriumspp. та Lactobacillusspp. у значній концентрації 107
-109
КУО/мл у 96,7% та 93,3% відповідно. Таким чином, виявлена достовірна різниця (р < 0,05) у спектрі та концентрації виділених бактерій у обстежених жінок основної та контрольної груп. У статевих партнерів вагітних основної групи, які мали найбільш виражені зміни мікробіоценозів також були виявлені у високих діагностичних титрах (більше 104
КУО/мл) великий відсоток різноманітних факультативно-анаеробних бактерій та гриби Candida, різниця була достовірна (р < 0,05) при порівнянні з групою контролю, де сперма була майже “стерильною”, умовно-патогенна флора висівалась в низьких титрах (меншою 103
КУО/мл) в поодиноких випадках, що відповідали “мікробному пейзажу” обстежених груп вагітних.
При вивченні мікрофлори кишечника вагітних та новонароджених основної групи встановлено, що у 51,8% обстежених жінок і у 33,9% новонароджених мали місце порушення кишкового мікробіоценозу, які виражалися в дефіциті нормобіоти кишечника (облігатна E.Coli, Bifidumbac-terium, Lactobacillus нижче 100 млн. КУО/г), при високій концентрації умовно-патогенної мікрофлори (E.Coli з патогенними властивостями, Enterobacter aerogenos., Klebsiela pneumoniae, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, Klebsiela oxyl., Candida понад 1000 КУО/г) при посіві калу, чого не було виявлено в групі контролю. При дослідженнях в основній групі: у 25,6% вагітних та 19,0% новонароджених діагностовано дисбактеріоз кишечнику І ступеню; у 20,8% вагітних та 12,5% новонароджених – ІІ ступеню; у 5,4% вагітних та 2,4 % новонароджених – ІІІ ступеню. У вагітних та новонароджених контрольної групи дисбактеріоз кишечника не був виявлений. Встановлено, що нормоценоз і проміжний тип біоценозу піхви супроводжувався еубіотичним станом кишкового мікробіоценозу, як у вагітних так і у новонароджених і кількісно переважав у вагітних контрольної групи. Найчастіше дисбактеріоз кишечника реєструвався в основній групі у пацієнток з кандидозним кольпітом (38,1%) та вагінітом (13,7%). При бактеріальному дослідженні фекалій вагітних та новонароджених основної групи на дисбактеріоз також було виявлено: зменшення загальної кількості E.сoli (53,0% і 45,2%), збільшення кількості E.сoli зі слабо вираженими властивостями (40,5% і 30,4%), збільшення кокових форм в загальній сумі мікроорганізмів (24,4% і 16,7%), у 17,2% та 15,5% випадках виявлені гемолізуюча E.сoli, в 11,9 % та 10,7% St. aureus, збільшення кількості ентерококів 22,8% і 19% та грибів Candida 29,2% і 22,0%. З умовно-патогенної флори також висівались: Enterobacter aerogenos. (17,2% і 10,7%), Klebsiela pneumoniae (30,4% і 28,0%), Citrobacter freundii (11,9% і 10,7%), Proteus mirabilis (21,4% і 28,0%), Klebsiela oxyl. (7,1% і 5,4%) у вагітних та немовлят основної групи відповідно.
У 21 випадку проведено бактеріологічне дослідження навколоплідних вод в основній групи, та для порівняння у 5 вагітних контрольної групи, отриманих в асептичних умовах, під час проведення амніотомії в пологах. В 14 (53,8%) випадках з основної групи та у всіх вагітних контрольної групи збудники в навколоплідних водах виявлені не були, що пов’язано з високою захисною функцією плаценти та значною антимікробною активністю амніотичної рідини. Але, все ж в основній групі, у 6 жінок (28,6%) була виявлена E.сoli, у 5 – Staph.epidermidis (23,8%) та у 4(19%) гриби Candida. У 166 (98,8%) жінок обох груп обстежена сироватка крові методом ІФА на антитіла до токсоплазми. Більшість жінок виявилось серопозитивними у відношенні до даної інфекції, що свідчило про хронічну інфекцію, 4 жінки були серонегативними, наявність гострої інфекції та реактивації хронічної - не зареєстровано в жодному випадку при визначенні рівнів антитіл в парних сиворотках, визначенні Іg M та авідності Іg G. Реактивація хронічної герпетичної інфекції методом ІФА та ПЛР було виявлена у 8 (4,8%), та реактивація хронічної цитомегаловірусної інфекції – у 6 (3,6%). Вірусно-вірусні асоціації при дослідженні були виявлені в основній групі в 9 (5,4%) випадках; вірусно-бактеріальні – в 14 (8,3%) випадках; бактеріально-грибкові - в 51(30,4%) випадках, чого не було в контрольній групі. Нами встановлено, що “мікробіологічними” факторами ризику у вагітних з ВУІ являються наявність змішаного паразитоценозу, представленого бактеріально-грибковими асоціаціями на тлі перенесеного під час вагітності ГРЗ, грипу та хронічної вірусної цитомегаловірусної або герпетичної інфекції.
Згідно мети нашої роботи ми визначали рівні ПГ Е2
та ПГ F2б
у сироватці крові вагітних протягом вагітності, під час строкових і передчасних пологів, до й після проведеного лікування та рівні хемокінів: моноцитарний хемотаксичний фактор-1(МСР-1), макрофагальний білок запалення-1a (MIP-1a) при зазначених станах.
За нашими даними, при фізіологічному перебігу вагітності рівні ПГ Е2
у сироватці крові збільшувалися з 36,4±2,3 пг/мл до 90,3±4,2 пг/мл (в 2,5 рази) та та ПГ F2б
з 15,8±1,2 пг/мл до 36,2±2,1 пг/мл (в 2,3 рази). При неускладненому перебігу вагітності співвідношення Е2
/F2б
при цьому залишалось сталим і дорівнювало 2,5±0,2.
При обстеженні вагітних основної групи, в терміні вагітності від 6 до 36 тижнів, нами виявлено, що рівень ПГ Е2
збільшувався зі збільшенням терміну вагітності в 2,8 рази (з 43,3±3,1 пг/мл до 120,2±4,6 пг/мл), але був вищим в 1,4 рази при хронічній інфекції та в 1,8 рази при гострій інфекції по відношенню до рівнів у здорових вагітних. Також було виявлено, що рівень ПГ F2б
збільшувався зі збільшенням терміну вагітності в 2,8 рази (з 28,9±2,3 пг/мл до 80,1±4,1 пг/мл), та був в 2,5 рази вищим при хронічній і в 4 рази при гострій інфекції по відношенню до рівнів у здорових вагітних. При цьому слід відзначити порушення співвідношення між ПГ Е2
/F2б
, яке при хронічній інфекції дорівнювало 1,4±0,2; а при гострій інфекції знижувалося до 1,2±0,2. Порушення динамічної рівноваги у співвідношенні ПГ зі сторони матері та плодово-плацентарної системи призводить до дезадаптації організмів матері та плода, що проявляється порушенням кровообігу за рахунок вазоконстрикторної та гіперкоагуляційної дії ПГ F2б.
В разі порушення капілярного кровотоку та підвищення проникності судинної стінки стан мікроциркуляції ще більше погіршується. Так, у вагітних контрольної групи рівень ПГ Е2
і F2б
перед пологами збільшувався в 1,2 рази в порівнянні з рівнями під час вагітності, але співвідношення їх залишалось сталим і дорівнювало 2,5±0,2. При наявності внутрішньоутробної інфекції у жінок основної групи рівень ПГ Е2
перед пологами був більше в 1,4 рази, а ПГ F2б
в 2,2 рази - при хронічній інфекції, та відповідно в 1,9 рази (ПГ Е2
) та 4 рази (ПГ F2б
) - при гострій інфекції, по відношенню до рівнів у здорових вагітних. Як видно з дослідження рівень ПГ F2б
підвищувався значно більше. При цьому співвідношення між ПГ Е2
/F2б
у цієї групи вагітних зменшувалось до одиниці. При дослідженні рівнів ПГ під час пологів у роділь контрольної групи рівні ПГ Е2
і F2б
збільшувались ще в 2 рази, співвідношення ПГ Е2
/F2б
залишалось дорівнювати 2,5±0,2. При внутрішньоутробній інфекції ми відмітили невідповідне зростання ПГ F2б
по відношенню до ПГ Е2
. Так, при хронічній інфекції та термінових пологах, рівень ПГ Е2
був більше у 2,2 рази у порівнянні зі здоровими роділлями, тоді як рівень ПГ F2б
зростав більш ніж у 4,2 разів, в результаті чого співвідношення Е2
/F2б
складало 1,3±0,2. При гострій інфекції та термінових пологах рівень ПГ Е2
був більше у 2,3, тоді як рівень ПГ F2б,
був більше в 5,7 рази, ніж в контрольній групі, що приводило до зменшення співвідношення Е2
/F2б,
до 1,1±0,1. При передчасних пологах та хронічній інфекції рівень ПГ Е2
був меншим ніж при термінових пологах в 1,4 рази, при тому, що рівень ПГ F2б
був більше в 2,2 рази, що приводило до ще більшого зменшення співвідношення Е2
/F2б,
до 0,8±0,1, що корелювало зі станом новонароджених, чим нижче було співвідношення Е2
/F2б,
, тим важче був стан дитини при народженні.
Протягом всієї вагітності існує особлива рівновага цитокінів. Важливий клас протизапальних цитокінів, необхідних для активації нейтрофілів і моноцитів і залучення цих клітин у вогнище запалення, становлять хемокіни. Відмінною рисою цих молекул є їх "індуцибельність", тобто хемокіни майже не експресуются у нестимульованих клітинах. За нашими спостереженнями, при фізіологічній вагітності рівень МІР-1a збільшувався з 6 до 36 тиж. в 1,6 рази, перед пологами в 1,4 рази, в пологах ще в 1,9 рази. Рівень МСР-1 в контрольній групі зростав з 6 до 36 тиж. в 2 рази, перед пологами в 1,7, в пологах ще в 1,5 рази. При дослідженні рівнів хемокінів в основній групі вагітних нами було виявлено, що рівень макрофагального білка запалення (МІР-1a ) був більше в 4,1 рази при хронічному перебігу інфекції, в терміні вагітності з 6 до 36 тиж., перед пологами більше в 4,5 разів, в термінових пологах більше в 6 разів, а при передчасних пологах був більше в 7,5 рази, ніж в контрольній групі. Рівень МІР-1a при гострому перебігу інфекції був більше, в терміні вагітності з 6 до 36 тиж. в 8 рази, перед пологами більше в 9,2 рази, в термінових пологах більше в 6,5 рази, ніж при фізіологічній вагітності. МСР-1 при хронічній інфекції був більше, в терміні вагітності з 6 до 36 тиж., в 2,8 рази, та в 3,1 рази перед поло-гами, під час термінових пологів більше в 2,6 рази, під час передчасних пологів в 3 рази. При гострій інфекції, рівень МСР-1, ще до клінічно виявленої картини, був більше в 4,4 рази, в терміні вагітності з 6 до 36 тиж., перед пологами в 3,3 рази, в пологах в 3 рази більше, ніж при фізіологічній вагітності.
Отримані нами результати показали безсумнівний зв'язок між рівнем простагдандинів (Е2
, F2б
) та хемокінів (МСР-1, MIP-1a) в крові вагітних і станом плода та ФПК при внутрішньоутробному інфікуванні. Можливість кількісного визначення цих параметрів відкриває нові підходи до оцінки мо
/F2б
менше 2 є клінічно значимим маркером несприятливого перебігу вагітності та розвитку плода, а збільшення вмісту хемокінів є маркером внутрішньоутробного інфікування.
Результати біофізичного профілю плода, кардіотокографії та доплерометрії підтвердили наявність у жінок із ВУІ фетоплацентарної недостатності. Встановлено, що з підвищенням ступеню інфікованості біотопів у вагітних з ВУІ зростала і питома вага кардіотокографічних змін у плода. Так, якщо у жінок з невисоким бактеріальним засіванням пологових шляхів (до 104
КУО/мл) зміни кардіотокограм зустрічались в 16,1% спостереженнь, то при значному інфікуванні (106
-108
КУО/мл) в чотири рази частіше. Нормальний внутрішньоутробний стан плода (10-12 балів) за біофізичним профілем констатовано тільки у жінок контрольної групи (80,0%), дещо гірший внутрішньоутробний стан плода (8-9 балів) спостерігався у 48,2% вагітних із ознаками інфікування та 13,3% у жінок контрольної групи. 6-7 балів мали 39,9% вагітні із ознаками інфікування і лише 6,7% жінки контрольної групи. Оцінку в 4-5 бали мали тільки 11,9% жінок основної групи. ВУІ в 48,8% випадків супроводжувалось гіпертонусом міометрію. При проведенні фетометрії - ЗВУР плода виявлено в 20,2% спостережень тільки в основній групі. Характерною для ВУІ була доволі значна частота низького при-кріплення або передлежання плаценти – 16,1%. При проведенні плацентометрії встановлено, що товщина плаценти відповідала певним термінам гестації лише у 24,4 % вагітних основної групи. Зміни товщини плаценти зареєстровані у 75,6% вагітних з ВУІ, при цьому гіперплазія плаценти мала місце у більшій кількості випадків – 54,8%, гіпоплазія плаценти зустрічалась рідше - 20,8%, розширення міжворсинчастого простору - 24,4%.
На основі проведених досліджень, ми можемо говорити про те, що в основі розвитку ускладнень при ВУІ лежать судинні розлади: судинний спазм, стаз крові, порушення проникності судинної стінки в результаті інфекційних уражень та запалення. В II-III триместрах вагітності з фізіологічним перебігом діастолічний компонент кровотоку в ПА підвищувався в результаті зниження загального периферійного опору судин. В контрольній групі вагітних, в III триместрі в артеріях пуповини мав місце низькорезистентний кровоплин. Криві швидкостей кровоплину в артеріях пуповини характеризувалися низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом. Середні значення показників судинного опору С/Д, ПІ та IP в артеріях пуповини складали, відповідно, 2,91±0,05; 0,91±0,03; 0,66±0,02. Індекси судинного опору в нормі знижувалися зі збільшенням терміну вагітності. Доплерометричні показники кровоплину в артеріях пуповині при ВУІ характеризувались достовірним збільшенням індексів судинного опору. Так, середні показники судинної резистентності - С/Д, ПІ та IP в артеріях пуповини при ВУІ складали, відповідно, 3,62±0,05; 1,13±0,03; 0,85±0,02 (р<0,05). Зазначені дані свідчать про спазм артеріол, який призводив до підвищення судинного опору та збільшення доплерометричних індексів, що вказує на напруження компенсаторних реакцій фетоплацентарної системи. Необхідно зазначити, що у 38,1% (64 вагітних) з ВУІ не було виявлено змін ІР артерії пуповини. При вивченні плодового кровотоку, найбільш інформативним було дослідження середньої мозкової артерії. Порушення кровотоку при ВУІ характеризувалося підвищенням діастолічного компонента. При цьому, паралельно з підвищенням опору в артерії пуповини, у міру зменшення плацентарної перфузії відбувалося зниження показників, що характеризували опір у судинах мозку. Стан судинної резистентності головного мозку визначав прогноз життєздатності плода.Посилення кровотоку в середній мозковій артерії плода з ймовірністю 69,2% вказувало на розвиток ускладнень в неонатальному періоді. Для інтеграції показників плодового й плацентарного кровообігу ми розраховували церебро-плацентарне відношення. ЦПВ при фізіологічному перебігу вагітності завжди було вищим 1 і дорівнювало – 1,32±0,02. При ВУІ ЦПВ був менше 1(0,76±0,03) у 54(32,1%), що пояснює високий відсоток перинатального пошкодження ЦНС у новонароджених з внутрішньоутробним інфікуванням.
Морфологічне дослідження внутрішніх органів померлих новонароджених від генералізованої внутрішньоутробної інфекції показало, що найбільш характерним було наявність у всіх органах (головний мозок, нирки, легені, печінка, міокард, кишечник) поліморфноклітинної (плазмоцитарної, макрофа-гальної) інфільтрації з парезом та повнокров’ям судин, також їх запальною інфільтрацією, периваскулярними крововиливами, сладж-феноменом, тромбоутворенням. При дослідженні у всіх інфікованих новонароджених (100,0%) виявлена акцидентальна інволюція тімусу (АІ). Морфологічно АІ виражалась в різкому зменшенні маси тімуса у всіх померлих новонароджених на 61,0% від норми. В тімусі мали місце наступні зміни: колапс дольок, гіпоплазія лімфоїдної тканини, відсутність диференціювання на кірковій та мозковий шари, чисельні тільця Гассаля з ороговінням, повнокров’я судин, набряк та повнокров’я проміжної тканини. При гістологічному дослідженні плацент жінок основної групи виявлено: розширення міжворсинчастого простору за рахунок збільшення кількості мікроворсинок, крововиливів, ангіоматозу, а в деяких випадках виражені дистрофічні зміни епітелію амніона, некробіотичні ділянки в хоріальній та базальній пластинах септ та екстраплацентарних оболонках. Виражена лімфо-лейкоцитарна запальна інфільтрація в міжворсинчастому просторі – інтервеллузіт. В пуповинах спостерігався набряк вартонова студня, виражена лімфо- нейтрофільна інфільтрація в стінці вени та передлежачому студні, крайове стояння лейкоцитів та пристінковий тромбоз – фунікуліт. В основній групі переважали морфологічні ознаки активації компенсаторно-пристосовних реакцій у вигляді гіперплазії (проліферації) синцитіокапілярних мембран, гіперплазії їх судинного русла, проліферація синцитіотрофобласту з утворенням синцитіальних бруньок, а також компенсаторного ангіоматозу термінальних ворсин з вираженою поліморфноклітинною запальною інфільтрацією, як строми так і судин.
На основі отриманих результатів, нами було проведено прогнозування виникнення внутрішньоутробного інфікування плода у 198 жінок під час вагітності. Ми розглянули етіопатогенетичні чинники розвитку внутрішньоутробного інфікування плода з позицій цілісного організму, проаналізували всі можливі методи обстеження вагітних, оцінили та порівняли їх цінність і прогностичне значення для клініки. На кожному етапі дослідження оцінювалися частоти досліджуваних ознак серед вагітних з ВУІ і серед здорових осіб (контрольна група). Для визначення діагностичних балів оцінювалася частота ознаки у двох порівнюваних групах, потім обчислювалися співвідношення частоти зустрічаємості, по яких визначався діагностичний бал для кожної ознаки. З метою спрощення процесу накопичення й обробки діагностичної інформації дані про кількісний вплив факторів представляються у вигляді десяткових логарифмів відносин ймовірностей окремих симптомів. Розрахунок діагностичних коефіцієнтів дав можливість створити таблицю діагностичних коефіцієнтів (ДК) і показників інформативності (J).
Прогнозування проводили за допомогою отриманого рівняння:
F = |(МСР-1 - MIP-1б)/(ПГ Е2
-ПГ F2б
)|, де МСР-1 – вміст моноцитарного хемотаксичного фактору-1 в сироватці крові вагітної; MIP-1б - вміст макрофагального білка запалення-1б в сироватці крові; ПГ Е2
– вміст простагландину Е2
в сироватці крові вагітної; ПГ F2б
- вміст простагландину F2б
в сироватці крові вагітної.
Підставивши дані кожної конкретної жінки в формулу отримували відповідні значення. Якщо значення F становить: F=1-1,99 – визначають норму та відсутність ризику внутрішньоутробного інфікування плода; F=2-2,99 – вагітну відносять до групи з ризиком з внутрішньоутробного інфікування плода, яка не потрібує лікування, динамічне спостереження; F=3-6,99 - визначають наявність хронічної інфекції у вагітної, а вагітну відносять до групи із середнім ризиком внутрішньоутробного інфікування плода, яка потребує лікування; F=7-13 - визначають наявність гострої інфекції у вагітної, а вагітну відносять до групи із високий ризиком внутрішньоутробного інфікування плода, яка потребує обов’язкового лікування.
Опираючись на отримані дані математичного прогнозування розвитку ВУІ, вагітним призначалось профілактичне лікування внутрішньоутробного інфікування плода, з урахуванням найбільш важливих патогенетичних механізмів його виникнення, що включало: етіотропну комбіновану антибактеріальну терапію, разом з використанням пероральних пробіотиків-вампілокс; препарат, що активує неспецифічні захисні механізми організму при гострих і хронічних захворюваннях вірусної або бактеріальної етіології-енгістол; препарати, що регулюють рівні простагландинів та хемокінів та покращують мікроциркуляцію та стан ФПК- нормодипін та плацента композітум; місцево пробіотик - біоспорін для санації піхви при дисбіозі.
Про ефективність запропонованої нами схеми лікування свідчить кращий перебіг і закінчення вагітності у жінок цієї групи. Нам вдалося знизити в основній групі загальну кількість випадків ускладнень вагітності (загрози переривання, передчасних пологів, ранній/пізній гестоз, гестаційний пієлонефрит, ФПН, маловоддя, багатоводдя) – 24 проти 82 в групі порівняння. Запропоноване нами лікування дозволило пролонгувати вагітність і скоротити до 4,8% кількість жінок, які народили раніше 38 тижнів вагітності, в порівнянні з 24,4% при традиційному лікуванні. Відносно структури акушерських ускладнень під час пологів, нами було прослідковано, що у 31,1% жінок з ознаками інфікування після традиційного лікування, пологи ускладнювались передчасним відходженням навколоплідних вод, на відміну від групи вагітних, які отримали запропоноване лікування, де не було передчасного відходження вод, гіпоксія плода діагностована в 42,2% випадків в ІІ групі, в І групі - 2,4%; аномалії пологової діяльності – 26,7% і 4,8% відповідно в ІІ і І групах. У породіль ІІ групи вірогідно зростав об’єм крововтрати під час пологів, 33,3% з них мали крововтрату більше 300 мл, в контрольній груп - 7,1%. При оцінці новонароджених за шкалою Апгар нами отримано наступні дані: середня оцінка новонароджених від жінок ІІ групи склала 6,4±0,4 бали на відміну від новонароджених від жінок І групи – 8,2±0,3 бали (р<0,05). В І групі діти народжувались також з кращими антропометричними показниками (за масою тіла та ростом ці новонароджені не відрізнялись від дітей, народжених жінками контрольної групи). Встановлено, що у жінок, які отримували традиційне лікування, вагітність ускладнювалося народженням дітей з патологічними змінами. Виявлена достовірна різниця (р<0,05) у спектрі та концентрації виділених бактерій у новонароджених від жінок І і ІІ груп. В ІІ групі найчастіше висівались, з ротової порожнини та носоглотки відповідно, гриби Candida (20,0% і 26,7%), серед факультативно-анаеробних бактерій: Staph. epidermidis (13,3% і 15,6 %), E.coli (15,6% і 11,1% ), Proteus mirabilis (13,3% і 13,3%), Enterobacter aeroginoza (13,3% і 17,8 %), Klebsiela рneumoniae (11,1% і 11,1%), Str. viridans (13,3% і 13,3 %), Str. pyogenes (6,7% і 4,4%), St. aureus (4,4% і 8,9%). Концентрація виділених мікроорганізмів була більшою 104
КУО/мл. У І групі новонароджених, серед факультативно-анаеробних бактерій зустрічались Staph. epidermidis (11,9% і 7,1%), Str.viridans (7,1% і 7,1 %), Proteus mirabilis (4,8% і 4,8%), концентрація виділених мікроорганізмів була меншою 103
КУО/мл, що відповідало рівням у здорових новонароджених. Шкіра області пупка у новонароджених І групи була майже “стерильною” на відміну від новонароджених ІІ групи, де зустрічались різноманітні факультативно- анаеробні бактерії та гриби Candida у високих концентраціях (більше 104
КУО/мл). При вивченні мікрофлори кишечника вагітних та новонароджених ІІ групи встановлено, що у 48,9% обстежених жінок, після традиційного лікування, і у 31,1 % їх новонароджених мали місце порушення кишкового мікробіоценозу, які виражалися в дефіциті нормобіоти кишечника, при високій концентрації умовно-патогенної мікрофлори При дослідженнях в ІІ групі: у 17,8% новонароджених діагностовано дисбактеріоз кишечнику І ступеню; у 11,1% новонароджених – ІІ ступеню; у 4,4 % новонароджених –ІІІ ступеню.
В структурі захворюваності новонароджених ІІ групи переважали кон’югаційні жовтяниці. Так, у новонароджених ІІ групи вони становили 31,1%, в І групі – 4,8%, в групі контролю – 3,3%; перинатальне ураження ЦНС в ІІ–й групі становило 11,1%, чого не було в І–й та контрольній групах; пневмонія в ІІ –й групі – 4,4%, в І-й та групі контролю не було; гіпотрофія – 2,4%, 8,9%, 3,3% (відповідно по групах - І, ІІ, контрольна); ЗВУР – 4,4%, кон’юктивіт та риніт – по 4,4% тільки в І групі.
Отже, як показали результати наших досліджень і спостережень за перебігом вагітності і пологів та стану новонароджених у жінок обстежених груп, застосування запропонованого комплексу діагностики, прогнозування та профілактичної корекції ВУІ дозволяє знизити число ускладнень вагітності і пологів, зокрема збільшити відсоток народження здорових дітей до 86,0%.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведене нове вирішення наукової задачі сучасного акушерства – зниження частоти внутрішньоутробного інфікування плода шляхом оптимізації підходів до діагностики, прогнозування та профілактич-ного лікування вагітних групи ризику виникнення ВУІ на основі комплексної оцінки результатів апаратних та клініко-лабораторних методів дослідження.
1. Факторами ризику внутрішньоутробного інфікування плода є: наявність постійних вогнищ інфекцій у вагітних - хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту - 35,1%, тонзиліт, гайморит - 32,2%, карієс - 27,4%, пієлонефрит - 16,7%, захворювання дихальної системи - 7,1%; обтяжений гінекологічний та акушерський анамнези - 61,9%, перенесені грип, ГРЗ, ангіна під час даної вагітності – 61,0%.
В структурі захворюваності новонароджених з генералізованими формами ВУІ переважали: пневмонії - 93,2%, перинатальне ушкодження ЦНС - 71,2%, жовтяниці - 62,7%, асфіксії - 55,9%, анемія - 43,2%, ЗВУР - 32,2%, ентероколіт - 31,4%, ДВЗ- синдром - 29,7%, менінгоенцефаліт – 28,0%, набряк головного мозку – 28,0%, сепсис - 17,8%, гідроцефалія – 11,0%, перитоніт - 10,2%, перфорація кишечника - 5,1%.
2.Основними гістологічними ознаками під час патолого-анатомічного дослідження внутрішніх органів померлих новонароджених з ВУІ були: акцидентальна інволюція тимусу, ендоваскуліти та тромбози, периваскулярні крововиливи в судинах та тканинах різних органів померлих новонароджених з поліморфно-клітинною (макрофагально-моноцитарно-плазмоцитарною) запальною інфільтрацією, набряком як строми так і ендотелію судин. При гістологічному дослідженні плацент виявлені значні зміни у 45,0% жінок з ВУІ.
Загальна частота виділення мікроорганізмів з різних локусів у новонароджених при патолого-анатомічних дослідженнях склала 63,8%. Видовий склад інфекцій у померлих новонароджених представлений: Staph.epidermidis – 20,7%, E.coli – 13,8%, гриби Кандіда – 8,6%, Toxoplasma gondii – 6,9%, ЦМВ - 6,9%. Найбільш контамінованими інфекцією були легені новонароджених - 43,1%.
3. Виявлено достовірне (р<0,05) збільшення мікробної контамінації умовно-патогенною флорою у високих діагностичних титрах (більше 104
КУО/мл) вагітних, їх статевих партнерів і немовлят в усіх досліджених біотопах при інфікуванні. У 51,8% дисбіоз різних біотопів організму вагітних і немовлят поєднувався з дисбактеріозом кишечника.
4. При ВУІ рівень ПГ Е2
був вищим в 1,4 рази при хронічній інфекції і в 1,9 рази при гострій інфекції, ПГ F2б
був в 2,2- 2,5 рази вищим при хронічній і в 4-5,7 рази при гострій інфекції по відношенню до рівнів у здорових вагітних. Рівень співвідношення концентрації ПГ Е2
/F2б
в сироватці крові у обстежених вагітних від 1,99 та нижче прогнозує несприятливе завершення вагітності для плода і новонародженого. У вагітних з інфікуванням, як з клінічною та без клінічної маніфестації ВУІ мало місце підвищення вмісту хемокінів МІР- 1a в 4-9 разів, МСР-1 в 2-4 рази протягом всього періоду гестації та під час пологів.
5. Нормальну реактивність ССС плода за даними КТГ виявлено у 60,7% вагітних з ВУІ, у 31,0% - початкове і у 5,45% виражене порущення реактивності ССС плода, в 3% вагітних мав місце критичний стан плода.
У 49,0% вагітних з ВУІ виявлені ультразвукові ознаки внутрішньоутробного інфікування (гіпертонус міометрія, гіперплазія плаценти, гіпоплазія плаценти, розширення міжворсинчастого простору, низька плацентація, відшарування плідного яйця з утворенням ретрохоріальних гематом, багато-воддя, маловоддя, наявність у водах гіперехогенної суспензії, пієлоектазії, картина “гіперехогенних легень”, гіперехогенний кишечник, ЗВУР).
Доплерометричні показники кровоплину в артеріях пуповини характеризувались достовірним збільшенням індексів судинного опору, на 31,0%, що свідчить про зниження кровообігу. По мірі зменшення плацентарної перфузії відбувалося зниження показників, що характеризували опір у судинах мозку, на 25,0%. Стан судинної резистентності головного мозку визначав прогноз виживаємості плоду. ЦПВ при фізіологічному перебігу вагітності було вищим 1(1,32±0,02), при інфікуванні ЦПВ було менше 1(0,76±0,03)у 32,1% вагітних, що пояснює високий відсоток перинатального пошкодження ЦНС при народженні дітей з ВУІ.
6. Динамічне обстеження протягом вагітності рівню ПГ та хемокінів в сироватці крові вагітних, свідчать, що вони є достовірними та швидкореагуючими показниками і відображають не тільки стан систем організму реагуючих на інфекцію, а також корелюють зі станом фето-плацентарного комплексу. За їх допомогою є можливим раннє доклінічне прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода.
7. Запропоноване комплексне лікування внутрішньоутробного інфікування плода сприяло активації неспецифічних захисних механізмів організму при гострих і хронічних захворюваннях вірусної або бактеріальної етіології, регулювало рівні простагландинів та хемокінів та покращувало мікроциркуляцію та стан ФПК. Ефективність запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів склала 86,0%.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою оцінки інфекційного індексу в групах ризику виникнення ВУІ плода необхідно проводити бактеріологічне обстеження біотопів вагітної (носоглотки, ротоглотки, піхви, сечі, кишечнику) для виявлення обсіменіння мікробіоценозів та дисбактеріозу. ПЛР та ІФА дослідження – обов’язково дослідження “парних сироваток” та визначення авідності антитіл, з метою виявлення хронічної інфекції, антитіл-негативні вагітні складають групу високого ризику до виникнення гострої інфекції під час вагітності і пологів та розвитку внутрішньоутробного інфікування плода. Вірусна інфекція може бути діагностовано лише при використанні не менше двох методів діагностики.
2. Для прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода запропоновано нові прогностичні системи. Найвищу прогностичну цінність має визначення рівнів простагландинів та хемокінів, та їх співвідношення. Зниження співвідношення концентрації простагдандинів Е2
/F2б
менше 2 є клінічно значимим маркером несприятливого перебігу вагітності і стану плода та збільшення вмісту хемокинів є маркером внутрішньоутробного інфікування. Динаміка змін показників Е2
/F2б
, МСР-1 та MIP-1a під час вагітності може служити оцінкою ефективності профілактичних та лікувальних заходів у вагітних з високим ризиком розвитку ВУІ.
3. Для визначення функціонального стану плода під час вагітності, а особливо перед пологами обов’язкове визначення ультразвукових ознак інфікування плода з подальшою динамічною кардіотокографією і доплерометрією судин пуповини та середньої мозкової артерії плода, з визначенням інтеграційного показника - ЦПВ (ЦПВ менше 1- негативна прогностична ознака), для вирішення тактики ведення вагітності та пологів.
4. Для патогенетичної корекції внутрішньоутробного інфікування плода рекомендується застосування комплексу, який включає комплексний антибактеріальний препарат з пробіотиком – вампілокс, по 1 капсулі кожні 8 годин протягом 7 днів, з 12 тижнів вагітності; противірусний непрямої дії - енгістол, по 1 таблетці шляхом розсмоктування під язиком 3 рази в день за 15-20 хв. до їжі протягом 2-х тижнів, з ранніх термінів вагітності; нормодипін, після 20 тижнів вагітності по 5 мг усередину кожні 24 годин протягом 10 днів з поступовою відміною – при гіпертонусі міометрію; плацента композітум як метаболічний препарат, по 2,2 мл внутрішньом’язово, тричі на тиждень, на протязі 14 діб, з ранніх термінів вагітності; вагінально при дисбіозі – біоспорін, у вигляді аплікацій з експозицією 12 год., по 2 дози протягом 7 днів. Профілактичне лікування при необхідності повторюється.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Косьяненко С.М., Жук С.І. Сучасне прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Донецьк. - 2006.- С.353-355. (Особисто запропонована ідея, проведена клінічна апробація запропонованого способу прогнозування).
2. Жук С.І., Косьяненко С.М. Діагностичне значення простагландинів та хемокінів у вагітних високого ризику розвитку ВУІ // Здоровье женщины.-2006.- №1(25).- С.46-49. (Здобувач здійснила підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, провела аналіз отриманих результатів).
3. Жук С.І., Косьяненко С.М. Сучасні аспекти внутрішньоутробного інфікування плода. // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. Тернопільський державний медичний університет ім.І.Я.Горбачевського.- 2005.- №1(5).- С. 42-44. (Дисертант виконала збір матеріалу та провела статистичну обробку матеріалу).
4. Жук С.И., Косьяненко С.Н. Рациональные подходы к лечению внутриутробных инфекций. // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. –Судак.- 2005.- С. 165-169. (Дисертант особисто впроваджувала і оцінювала ефективність запропонованого комплексу).
5. Особливості перебігу пізнього гестозу у поєднанні з внутрішньо-утробним інфікуванням плода / С.І. Жук, С.М. Косьяненко, О.П. Сорочан, В.В. Бойчук, В.В. Буран // Труды Крымского государственного медицинского университета им.С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук практического здравохранения”.- 2005.- Т. 141, Ч. 2.- С. 42-48. (Здобувач здійснила підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, провела статистичну обробку матеріалу).
6. Жук С.І., Косьяненко С.М. Використання препарату мікосист у лікуванні дифузного інвазивного кандидозу кишківника та рецидивуючого вагінального кандидозу у вагітних групи ризику розвитку внутрішньоутробного інфікування плода // Репродуктивное здоровье женщины.- 2005.- №4(24).- С. 164-166. (Особисто забезпечено виконання клінічної частини роботи, статистична обробка результатів).
7. Жук С.І., Косьяненко С.М. Застосування препарату гінофорт для проведення деконтамінації піхви перед пологами // Здоровье женщины.- 2006.-№2(26).- С. 76-78. (Здобувач провела клініко-лабораторне обстеження та лікування пацієнток, статистичну обробку одержаних результатів).
8. Жук С.И., Косьяненко С.Н., НочвинаЕ.А. Риск внутриутробного инфицирования плода при дисбиотическом состоянии // Зб. наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ. - 2007- С.287-293. (Здобувач здійснила підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, провела аналіз отриманих результатів)
9. Жук С.І., Косьяненко С.М. Сучасне комплексне лікування внутрішньоутробного інфікування плода з високим ризиком для стану плода та матері.- Інформаційний лист №9.- 2006. (Здобувач особисто сформулювала актуальність наукової роботи, розробила комплекс лікування, підготувала наукову працю до друку).
10. Патент України на винахід № 80492. Жук С.І., Косьяненко С.М., Білинський Й.Й. Спосіб прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода. Заявлено 16.02.2006 р. (№ а 200601584). Опубліковано 25.09.2007. // Промислова власність. -2007.- Бюл. № 15 (Особисто запропонована ідея, проведена клінічна апробація запропонованого способу).
АНОТАЦІЯ
Косьяненко С.М. Діагностично-прогностичні аспекти матково-плацентарно-плодових взаємовідносин при внутрішньоутробному інфікуванні плода, профілактичне лікування. – Рукопис
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України. Київ, 2007.
Дисертація присвячена розв’язанню завдання зниження перинатальної захворюваності та смертності шляхом оптимізації підходів до діагностики, прогнозування та профілактичного лікування вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням плода на основі комплексної оцінки результатів апаратних та клініко-лабораторних методів дослідження.
Вперше на сучасному рівні вивчено рівень простагландинів та хемокінівв сироватці крові жінок з внутрішньоутробним інфікуванням. Проведене бактеріологічне дослідження різних біотопів вагітних та їх статевих партнерів у співставленні зі станом мiкробіоценозів новонароджених. На основі результатів комплексної оцінки стану вагітної та плода (за даними анамнезу з визначенням факторів ризику, бактеріологічних, лабораторних, апаратних методів дослідження) вперше розроблено алгоритм прогнозування внутрішньо-утробного інфікування плода. Проведена оцінка патоморфологічних змін органів померлих новонароджених та плацент при ВУІ.
Науково обґрунтовані та впроваджені в клінічну практику принципи профілактичної корекції внутрішньоутробного інфікування плода, ефективність якої склала 86,0%.
Ключові слова: внутрішньоутробне інфікування плода, фактори ризику, діагностика, прогнозування, профілактичне лікування.
АНОТАЦИЯ
Косьяненко С.Н. Диагностично-прогностические аспекты маточно-плацентарно-плодовых взаимоотношений при внутриутробном инфицировании плода, профилактическое лечение. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца МЗ Украины. Киев, 2007.
Диссертация посвящена решению задачи снижения перинатальной заболеваемости и смертности путем оптимизации подходов к диагностике, прогнозированию и профилактическому лечению беременных с внутриутробным инфицированием плода на основе комплексной оценки результатов аппаратных и клинико-лабораторных методов исследования.
Впервые на современном уровне изучен уровень простагландинов и хемокинов в сыворотке крови женщин с внутриутробным инфицированием. Проведено бактериологическое исследование разных биотопов беременных и их половых партнеров в сопоставлении с состоянием микробиоценозов новорожденных. На основе результатов комплексной оценки состояния беременной и плода (по данным анамнеза с определением факторов риска, бактериологических, лабораторных, аппаратных методов исследования) впервые разработан алгоритм прогнозирования внутриутробного инфицирования плода. Проведена оценка патоморфологических изменений в органах умерших новорожденных и плацентах при ВУИ. Научно обоснованны и внедрены в клиническую практику принципы профилактической коррекции внутриутробного инфицирования плода.
Первым этапом роботы проведен ретроспективный анализ 118 историй болезней новорожденных, которые были переведены из роддомов области в областную детскую клиническую больницу с первых часов жизни после рождения и которым был установлен диагноз: внутриутробная инфекция, с целью определения факторов риска развития ВУИ. Из них 58 новорожденных, которые умерли в раннем и позднем неонатальных периодах от генерализованной внутриутробной инфекции, которым проведено патоморфологическое исследование. Наиболее характерным было наличие во всех органах (головной мозг, почки, легкие, печень, миокард, кишечник) плазмоцитарно-макрофагальной инфильтрации с парезом и полнокровием сосудов, также их воспалительной инфильтрацией, периваскулярными кровоизлияниями, сладж-феноменом, тромбообразованием. При исследовании у всех умерших инфицированных новорожденных (100,0%) выявлена акцидентальная инволюция тимуса.
Проспективно обследовано 168 беременных с симптомами внутриутроб-ного инфицирования плода и 30 женщин с физиологической беременностью и родами.42 женщинам проведен разработанный нами комплекс профилактической коррекции ВУИ.
Выявлено достоверное (р<0,05) увеличение микробной контаминации условно-патогенной флорой в высоких диагностических титрах (больше 104
КУО/мл) беременных, их половых партнеров и новорожденных во всех исследованных биотопах при инфицировании. В 51,8% дисбиоз биотопов беременных и новорожденных сочетался с дисбактериозом кишечника.
Уровень соотношения концентрации ПГ Е2
/F2б
в сыворотке крови у обследованных беременных от 1,99 и ниже прогнозировал неблагоприятное завершение беременности для плода и новорожденного. У беременных с инфицированием, имело место повышение содержания в сыворотке крови хемокинов МІР-1a в 4-9 раз, МСР-1 в 2-4 раза на протяжении всего периода гестации и во время родов. Динамическое исследование на протяжении беременности уровней ПГ и хемокинов, их соотношение в сыворотке крови беременных, свидетельствуют, что они являются достоверными и быстрореагирующими показателями и отображают не только состояние систем организма реагирующих на инфекцию, а также коррелируют с состоянием фето-плацентарного комплекса. С их помощью возможно раннее доклиническое прогнозирование внутриутробного инфицирования плода.
Нормальную реактивность ССС плода по данными КТГ выявлено у 60,7% беременных с ВУИ, у 31,0% - начальное и в 5,45% выраженное нарушение реактивности ССС плода, у 3% беременных имело место критическое состояние плода. У 49,0% беременных с ВУИ выявлены ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования. Допплерометрические показатели кровотокав артериях пуповины при ВУИ характеризовались достоверным увеличением индексов сосудистого сопротивления на 31,0%, что свидетельствует о снижении кровообращения. По мере уменьшения плацентарной перфузии происходилоснижение на 25,0% показателей, которые характеризовали сопротивление в сосудах мозга. ЦПО (церебро-плацентарное отношение) при инфицировании было меньше 1 у 32,1% беременных, что объясняет высокий процент перинатального повреждение ЦНС при рождении детей с ВУИ.
Предложенное комплексное профилактическое лечение внутриутробного инфицирования плода содействовало активации неспецифичных защитных механизмов организма при острых и хронических заболеваниях вирусной или бактериальной этиологии, регулировало уровни простагландинов и хемокинов, улучшало микроциркуляцию и состояние ФПК. Эффективность предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий составила 86,0%.
Ключевые слова: внутриутробное инфицирование плода, факторы риска, диагностика, прогнозирование, профилактическое лечение.
ANNOTATION
S.M. Kosyanenko – Diagnostic and Prognostic Aspects of Interrelations in the Uterine-Placenta-Fetus System in Intrauterine Infections of the Fetus, Preventive Treatment – Manuscript
The Dissertation for obtaining Candidate of Medical Sciences scientific degree in the Subject 14.01.01, Obstetrics and Gynaecology. – National O.O. Bogomolets medical university of Ministry of Public Health of Ukraine. Kyiv, 2007.
The Dissertation is devoted to solving the problem of perinatal morbidity and mortality by optimizing approaches to diagnostics, forecasting and preventive treatment of pregnant women with intrauterine infections of the fetus on the basis of complex estimation of data of instrumental and clinical laboratory study methods.
It is the first time when levels of prostaglandins and chemokines in serums of women with intrauterine infections of the fetus have been studied at the up-to-date level. Bacteriological study of different biotopes of pregnant women and their sexual partners with comparison of microbial biocenosis conditions was performed. It is the first time when the algorithm for forecasting of intrauterine infections of the fetus has been developed based on data of complex estimations of conditions of pregnant women and fetuses (taken from anamnesis with determining of risk factors, bacteriological, laboratory, and instrumental study methods). Estimations of pathomorphological changes in organs of died newborns and placentas in intrauterine infections were made.
Principles of preventive correction of intrauterine infections of the fetus have been scientifically proved and introduced into clinical practice with 86.0% efficiency.
Keywords: intrauterine infections of the fetus, risk factors, diagnostics, forecasting, preventive treatment.