Львівський медичний інститут
Реферат
на тему: «Доброякісна гіперплазія передміхурової залози. Клінічні прояви. Стадії захворювання. Ускладнення. Методи лікування. »
Виконала:
студентка групи
медичного факультету
Львів-2008
Новоутворення передміхурової залози спостерігаються переважно у людей похилого та старечого віку. Пухлини бувають найрізноманітніших гістологічних типів, але найчастіше спостерігаються епітеліальні.
Доброякісні епітеліальні пухлини виявляються дуже рідко. Звичайно зустрічається карцинома.
Епітеліальні справжні доброякісні пухлини локалізуються в самій тканині залози у вигляді невеликого вузла м'якої консистенції з рівною поверхнею. їх виявляють випадково.
Неепітеліальні та змішані (доброякісні й злоякісні) пухлини також спостерігаються дуже рідко.
Часто зустрічається нодулярна гіперплазія передміхурової залози при аденомі сечівникових залоз, яку нерідко помилково вважають аденомою передміхурової залози.
Аденома передміхурової залози — найбільш поширене урологічне захворювання. Спостерігається переважно у чоловіків похилого та старечого віку. Перші симптоми з'являються в 60 років і пізніше, проте можуть спостерігатись і раніше — у віці 50, а іноді й 46—48 років.
Етіологія й патогенез. Виникнення й розвиток аденоми пов'язані з гормональними змінами, які настають під час клімаксу. У відповідь на них гіпофіз починає виділяти більшу кількість гонадотропіну
Фактично аденома росте з передміхурової залози, а з сечівникових залоз. Відсуваючись назовні новоутворенням, залозиста тканина передміхурової залози стає тонкою і утворює так звану хірургічну капсулу аденоми.
Аденома передміхурової залози — різне за величиною, формою і масою новоутворення. Найчастіше вона має округлу чи грушоподібну форму. Описано випадки гігантських аденом — від 100 до 500 г і більше. Аденома складається загалом із трьох частин — середньої і двох бічних. Розрізняють внутрішньо- і позаміхурове розташування аденоми.
Аденома передміхурової залози росте в бік прямої кишки й сечового міхура, спричинюючи глибокі зміни в усіх відділах сечової системи. Найчастіше спостерігаються подовження й стискання передміхурової частини сечівника (до 4,5—6 см). Шийка сечового міхура піднімається, деформується, її просвіт стає щілиноподібним . М'язова стінка сечового міхура компенсаторно гіпертрофуеться. Між окремими гіпертрофованими м'язовими пучками (трабекулами) утворюються заглибини (дивертикули). Внутрішня поверхня сечового міхура набуває характерного (трабекулярного) вигляду.
В міру росту аденоми .місткість сечового міхура збільшується. досягаючи іноді 3 л. У разі приєднання інфекції розвивається цистит. Стискання сечівника призводить до підвищення тиску в сечовому міхурі, порушення відтоку сечі з нирок і верхніх сечових шляхів, міхурово-сечовідно-мискового рефлюксу, ниркових рефлюксів та розвитку пієлонефриту. Сечоводи розширюються, видовжуються, розвивається періуретерит, уретерогідронефроз чи атрофія нирок, а зрештою, недостауність функції нирок, що призводить до загибелі хворого.
Основною характерною ознакою аденоми є порушення сечовипускання, що виражене різною мірою — від незначного почастішання до цілковитої затримки сечі. Часте сечовипускання нерідко є першим і тривалий час єдиним симптомом захворювання. Спочатку воно спостерігається вночі. Клінічні прояви не завжди відповідають ступеню збільшення передміхурової залози.
Найпоширенішою в клініці є класифікація, згідно з якою виділяють три стадії захворювання:
І_А — функція м'яза, що виштовхує сечу, збережена, немає змін у нирках та верхніх сечових шляхах;
І_Б — функція м'яза, що виштовхує сечу, збережена, але є ознаки субклінічної недостатності нирок, порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів;
ІІ_А — функція м'яза, що виштовхує сечу, порушена, є залишкова сеча, змін у нирках немає, або вони непомітні;
ІІ_Б — декомпенсація функції м'яза, що виштовхує сечу, спостерігається помірна недостатність нирок, яка частіше має латентний перебіг; функції нирок мають виражений характер;
III — повна хронічна затримка сечі, парадоксальна ішурія, виражена недостатність нирок.
Для початкового періоду захворювання характерне часте сечовипускання вночі, а згодом і вдень.
При ректальному пальцьовому дослідженні в І стадії захворювання визначається збільшена м'яка передміхурова залоза з рівною поверхнею. Ця стадія аденоми може мати тривалий перебіг.
У ІІ_А стадії захворювання скоротлива здатність м'яза, що виштовхує сечу, задовільна, тому симптом залишкової сечі нерізко виражений. Цей період дуже короткий. Внаслідок гіпотонії м'яз уже не забезпечує евакуації сечі з сечового міхура. Кількість залишкової сечі поступово збільшується, й настає хронічна неповна затримка сечі.
Наступна ІІ_Б стадія аденоми характеризується посиленням дисфункції сечового міхура: вночі хворі випускають сечу 4—10 разів. змушені напружуватись, що може призвести до утворення грижі, випадіння прямої кишки, защемлення гемороїдальних вузлів тощо. Незначні відхилення в дієті, переохолодження, перевтома, фізичне перенапруження, психічні чи статеві ексцеси можуть зумовити повну затримку сечі.
Гостра затримка сечі, напруження ще більше поглиблюють порушення кровообігу в сечовому міхурі й передміхуровій залозі, що зумовлює її набрякання. Тому сама собою гостра затримка сечі практично не усувається. Підвищення внутрішньоміхурового тиску призводить до стискання внутрішньоміхурової частини сечоводів, до розширення верхніх сечових шляхів. Прогресування захворювання погіршує перебіг циститу та пієлонефриту, внаслідок чого розвивається хронічна недостатність нирок і утворюються камені в сечових шляхах.
Декомпенсація сечової системи, яка наростає (II стадія), переходить у повну декомпенсацію (III стадія), що проявляється хронічною повною затримкою сечі, розтягненням сечового міхура, сечоводів і порожнин нирок, парадоксальною ішурією, недостатністю нирок. У цій стадії відбуваються найбільш помітні зміни сечового міхура: стає тонкою м'язова стінка, посилюється трабекулярність, з'являються несправжні дивертикули. Функція м'яза вже не забезпечує повного спорожнення сечового міхура, після кожного сечовипускання в його порожнині залишається певна кількість сечі.
Стан хворих у III стадії захворювання тяжкий. Клініка значною мірою залежить від ускладнень — в 40 % хворих спостерігається гостра повна затримка сечі. У 8—10 % хворих відзначається гематурія (внаслідок застою в органах малого тазу), в 12—24 % в сечовому міхурі утворюються камені. Найчастіше ускладненнями аденоми є цистит (92%), пієлонефрит (60—80%), рідше — уретрит, простатит.
Діагностика. Захворювання розпізнають на підставі віку хворого, скарг і даних анамнезу. Слід звернути увагу на характер струменя сечі. Він буває тонким, падає прямо, під кінець сечовипускання переривається. Іноді сеча виділяється краплями.
Важливу інформацію дає пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози. При цьому визначають форму, розміри, консистенцію, болючість залози, стан її перешийка та слизової оболонки прямої кишки.
В аденомі виділяють одну середню й дві бічні частки. Бічні частки розташовані по обидва боки сечівника й шийки сечового міхура, а середня — ззаду. Розрізняють внутрішньо- й підміхурне розташування аденоми передміхурової залози. її розміри різні — від 2 до 8 см і більше в діаметрі. За формою вона буває куляста, асиметрична, горбиста, за консистенцією — тугоеластична (інколи щільна). В більшості випадків міжчасткова борозна згладжена, межі аденоми чіткі, слизова оболонка прямої кишки над нею рухома. При простатиті й аденомиті пальпація залози болісна. Для визначення величини аденоми застосовують ультразвукову ехографію.
Інструментальні метоли дослідження застосовують за суворими показаннями, кількість залишкової сечі визначають за допомогою радіонуклідного методу. Цистоскопію призначають лише в разі підозри на наявність новоутворення сечового міхура й дуже рідко - для уточнення діагнозу.
При цистоскопії виявляють трабекулярність, несправжні дивертикули, випинання в просвіт сечового міхура бічних часток аденоми й середньої частки, яка впирається в сечовий міхур ззаду. Крім змін, зумовлених аденомою, відзначаються запалення слизової оболонки сечового міхура, камені, пухлини.
Інформативним методом діагностики є цистографія. Застосовують низхідну цистографію та екскреторну урографію. але в разі потреби вдаються до висхідної удетроцистографії. Нацйстограмі помітний дефект наповнення в ділянці шийки сечового міхура, дно потовщене й дещо підняте.
На висхідних уретроцистограмах при аденомі, крім дефекту наповнення, спостерігаються міхурово-сечовідні рефлюкси, видовження й деформація передміхурової частини сечівника.
За допомогою урографії виявляють функціонально-морфологічні зміни в нирках, верхніх сечових шляхах і сечовому міхурі. Розширення верхніх відділів сечових шляхів, звуження й викривлення внутрішньоміхурового та навколоміхурового відділів сечоводів у вигляді рибальського гачка свідчать про стискання цих відділів аденомою.
У ІІ-.стадії аденоми в більшості хворих чашечково-мискова система та сечоводи помірно розширені.
У III стадії майже у всіх хворих спостерігається уретерогідронефроз з порушенням функції нирок. На пізніх екскреторних урограмах одержують зображення аденоми передміхурової залози. За знімком, виконаним після сечовипускання, можна судити про наявність і кількість залишкової сечі. Екскреторна урографія дозволяє уникнути інструментальних досліджень.
Для визначення функції кожної ни
За допомогою ультразвукової .томографії визначають величину й контури передміхурової залози, її структуру.
На рентгенівських комп'ютерних томограмах аденома має вигляд сферичного новоутворення гомогенної структури, яке випинається в порожнину сечового міхура.
Диференціальна діагностика. Аденому передміхурової залози диференціюють з раком, склерозом, абсцесом, простатитом. У разі потреби диференціювання аденоми й раку передміхурової залози застосовують низхідну везикулографію. При аденомі на везикулограмі сім'яні міхурці не деформовані, підняті, визначаються збільшення кута між ними, видовження сім'явипорскувальних проток. У хворих на рак сім'яні міхурці на везикулограмі деформовані.
Лікування. Основний метод — хірургічний (аденомектомія). При І стадії захворювання, яка не має клінічних проявів, доцільне спостереження за хворим. Якщо потрібно, призначають медикаментозне лікування (раверон, леворин, тріанол та ін.).
Хірургічне лікування може бути радикальним і паліативним. До паліативних втручань належать епіпистостомія (як кінцевий етап лікування), трансуретоальна резекція і кріодеструкція аденоми, їх рекомендують при високому ризику оперативного втручання.
Епіпистостомія — накладення надлобкової Фістули. Як кінцевий етап операції застосовується лише тоді, коли через стан здоров'я хворого не можна виконати аденомектомію, тобто при парадоксальній ішурії, тампонаді сечового міхура згустками крові на фоні прогресування ХНН, недостатності печінки, нирок і тяжких інтеркурентних захворюваннях.
Хворого кладуть на операційному столі на спину. По передній серединній лінії над лобком роблять розріз завдовжки 6—8 см; розсікають апоневроз, розсувають прямі м'язи. Упоперек надрізують поперечну фасцію, розрізують передміхурову клітковину Після цього тупим шляхом відсувають складку очеревини до верхівки сечового міхура і оголюють його передню стінку. На неї у міру можливості вище накладають два кетгутові тримачі й між ними роблять поперечний розріз передньої стінки сечового міхура завдовжки 2—3 см.
Попередньо відгороджують ділянку майбутнього розрізу марлевими тампонами і спорожнюють сечовий міхур за допомогою уретрального катетерал У разі потреби розріз сечового міхура розширюють для ревізії й маніпулювання в ньому. По завершенні втручання в сечовий .міхур вводять дренажну трубку і зашивають розріз дворядними кетрутовими вузлуватими швами до трубки. Прямі м'язи живота повертають у нормальне положення й зближають кількома кетгутовими швами. Після пошарового ушивання м'язів, апоневрозу, підшкірної основи й шкіри дренажну трубку додатково фіксують двома шовковими швами двома шовковими швами до шкіри.
В післяопераційному періоді спостерігають за функціонуванням сечоміхурового дренажу, з 3—4-ї доби — здійснюють промивання його й сечового міхура дезинфікуючим розчином. Проводять антибактеріальну терапію. Вставати хворому дозволяють на 2-гу добу після операції.
Якщо через тяжкий стан хворого провести цю операцію неможливо, вдаються до трокарної епіцистостомії. Цю операцію виконують не лише тяжкохворим за життєвими показаннями, а й як перший етап операції тим пацієнтам, які потребують відстроченої аденомектомії. Виконують епіцистоскопію за допомогою спеціального трокара.
Сечовий міхур промивають антисептичним розчином, а потім наповнюють його 500—600 мл цього ж розчину, щоб він мав чітко пальпуватися над лобком. По передній серединній лінії на 3—4 см вище від лобкового симфізу під місцевою анестезією роблять розріз шкіри завдовжки 1—1,5 см. Трокар ніби «вгвинчують» у сечовий міхур до відчуття провалу. Витягають стилет з тубуса трокара. При цьому з нього витікає антисептичний розчин, уведений раніше в сечовий міхур. Через тубус трокара в сечовий міхур уводять на потрібну глибину дренажну трубку і видаляють тубус. Трубку фіксують до шкіри двома шовковими лігатурами.
Трансуретральна резекція, аденоми передміхурової залози застосовуеться: рри супутніх інтеркурентних захворюванням (порушення ритму серцебиття, серцево-легенева недостатність, цукровий діабет, захворювання шкіри тощо), коли неможливо виконати аденомектомію; при наявності цистостомічного дренажу, який зумовлює дезадаптацію пацієнта; при супутніх психічних захворюваннях, що утруднюють післяопераційне ведення хворих (особливо з надлобковим дренажем); у разі численних оперативних втручань у лобковій ділянці, а також після пластики передньої черевної стінки синтетичними матеріалами; при ожирінні II ступеня.
Операцію розпочинають з уретроцистоскопії. При цьому визначають розміри аденоми, тобто' відстань між шийкою сечового міхура й сім'яним міхурцем. Трансуретальну резекцію здійснюють за допомогою рухомого електрода, який має вигляд петлі. виготовленої з термостійкої проволоки. Металевою петлею, по якій пропускають струм високої частоти, під контролем ендоскопа послідовно зрізують смужки аденоматозної тканини, створюючи жолоб в аденомі. Операцію завершують під ретельним гемостазом і промиванням сечового міхура (від шматочків тканини і згустків крові). Після видалення тубуса резектоскопа в сечовий міхур по сечівнику вводять двоходовий катетер для іригації і евакуювання промивної рідини.
Широко застосовують кріодестрикцію аденоми. Тканина руйнується під дією низьких і дуже низьких температур. Кріозонд охолоджується рідким азотом, який циркулює в припливно-відпливній системі. Частіше кріодеструкцію виконують на відкритому сечовому міхурі, надлобковий дренаж залишають на 6—8 тижнів.
Радикальним методом лікування при аденомі передміхурової залози є аденомектомія. Розрізняють планова й невідкладну аденомектомію. Невідкладна аденомектомія ділиться на екстрену (виконують протягом 3—4 год з моменту госпіталізації хворого з приводу гострої затримки сечі) і відстрочену (через 6—24 год).
Показаннями до одномоментної аденомектомії є гостра затримка сечі, утруднене сечовипускання при наявності залишкової сечі чи без неї, часті нічні позиви до сечовипускання, гематурія, порушення функції верхніх сечових шляхів (уродинаміки).
При великій кількості залишкової сечі для дренування сечових шляхів і поліпшення їхньої функції перед операцією на 2—3 доби встановлюють постійний катетер. Одночасно проводять антибактеріальну терапію. У разі гострої затримки сечі, якщо функція сечовипускання не нормалізується консервативними засобами, період обстеження треба скоротити до 1—2 діб.
Аденомектомію виконують в один чи два етапи. Перший етап — епіцистостомія. Для аденомектомії застосовують різні доступи: черезміхуровий, позалобковий, промежинний.
Найпоширенішим способом виконання хірургічного лікування є одномоментна черезміхурова аденомектомія з ушиванням ложа передміхурової залози, дренуванням сечового міхура за допомогою надлобкового дренажу і постійного катетера, безперервним зрошенням сечового міхура антисептичним розчином.
Черезміхурову надлобкову аденомектомію виконують всліпу і на око. Розрізняють чотири типи операції: а) двохмоментну з надлобковим дренажем сечового міхура; б) одномоментну з надлобковим дренажем сечового міхура; в) одномоментну з глухим ушиванням сечового міхура; г) одномоментну з відстроченим глухим ушиванням сечового міхура.
Методика аденомектомії. Нижньосерединним розрізом від пупка до лобка (або надлобковим дугоподібним) розтинають шкіру, підшкірну основу й апоневроз. Прямі м'язи живота тупим шляхом розшаровують і розводять гачками в боки. При наявності надлобкової нориці її вирізують разом із рубцями в межах здорових тканин. Передміхурову фасцію розсікають у поперечному напрямку і тупфером зміщують складку очеревини вгору. Оголену передню стінку сечового міхура ближче до верхівки прошивають двома лігатурами, розрізують її між ними і рану розтягують у поперечному напрямку. Ревізують сечовий міхур, шийку внутрішнього отвору й аденоми. Слизову оболонку в ділянці переходу шийки сечового міхура в сечівник і хірургічну капсулу аденоми розсікають куперівськими ножицями (або скальпелем) циркулярним розрізом.
Вказівним пальцем правої руки, введеним у шар між аденомою і хірургічною капсулою, тупим шляхом вилущують і видаляють аденоматозні вузли (часто одним блоком). Тільки при утрудненні виділення аденоми в пряму кишку вводять вказівний палець лівої руки й подають передміхурову залозу вгору в порожнину сечового міхура. На ложе видаленої аденоми й краї розсіченої шийки сечового міхура накладають кетгутові шви.
Сечовий міхур ушивають наглухо або тимчасово залишають надлобковий дренаж сечового міхура. При глухому ушиванні сечового міхура дренування його здійснюють за допомогою двоходового катетера або двох поліетиленових трубок, уведених в сечівник. У передміхуровий простір на 1—2 доби вводять дренаж.
У післяопераційному періоді протягом 7—10 діб виконують постійне крапельне промивання сечового міхура антисептичним розчином з метою запобігання утворенню згустків крові в сечовому міхурі, а також для видалення домішок з нього, профілактики та лікування запалення.
У першу добу треба спостерігати за функцією дренажів, кількістю й характером сечі. Катетер видаляють через 4—5 діб. Дуже важливо стежити за зсіданням крові.
При загальному тяжкому стані пацієнта виконують операції в два етапи: епіцистостомію, а потім аденомектомію.
Ускладнення. В найближчому післяопераційному періоді можуть розвинутися вторинні кровотечі, загострення пієлонефриту, ХНН. Найтяжчі ускладнення: флебіт, тромбофлебіт нижніх кінцівок, тромбоз глибоких вен таза й ділянки, що розташована біля передміхурової залози, тромбоемболія легеневої артерії та її гілок.
У віддаленому післяопераційному періоді можуть спостерігатися звуження передміхурової частини сечівника, часткове нетримання сечі та ін. Ці ускладнення усувають шляхом трансуретральної резекції рубців.
Після операції хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом