МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА
Гай Олена Юріївна
УДК 616.381-036.11-089.168.1-06:616.341
ЕНТЕРАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ В РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ У ПАЦІЄНТІВ З ГОСТРОЮ ХІРУРГІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович
, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Лісецький Віталій Адамович
,Українська військово-медична академія (м. Київ), професор кафедри анестезіології та реаніматології
доктор медичних наук, доцент Лисенко Віктор Йосипович
, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії
Захист відбудеться «28» травня 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий «11» квітня 2008 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Т.Г.Романенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
На теперішній час існує багато досліджень, що доводять користь та ефективність застосування раннього ентерального зондового харчування (ЕЗХ) після операцій на органах шлунково–кишкового тракту (ШКТ) (Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А., 1996; Лейдерман И.Н., 2000; Stephine J. Lewis, Matthias E., Paul A. Sylvester, 2001). Вважають, що це поперджує атрофію ентероцитів внаслідок голодування, забезпечує профілактику стресових виразок, знижує ступінь бактеріальної транслокації, забезпечує організм хворого достатньою кількістю нутрієнтів, потреба в яких різко зростає в ранньому післяопераційному періоді (РПП) (Попова Т.С., Тамазишвили Т.Ш., Шестопалов А.Е., 1991; Bengmark S., Gianotti L., 1996). Метод набуває особливої актуальності в умовах, коли період голодування різної тривалості передував оперативному втручанню і у хворих виявляються ознаки порушення харчового статусу (Репин В.Н., Дворецкий Л.Э., Возгомент Н.М., 2000).
Нерідко передумови для виникнення кишкової дисфункції у хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини виникають ще в доопераційному періоді внаслідок централізації гемодинаміки, розладу мікроциркуляції в кишковій стінці, гіпоксичного та реперфузійного ушкодження ентероцитів, дії прозапальних медіаторів, набряку кишкової стінки (Haglund U., 1994; Ince C., Thio S., Van Iterson M., 1996; Diable L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J., 1997). Оперативне втручання та розлади водно–електролітного обміну сприяють формуванню синдрому ентеральної недостатності різного ступеня тяжкості, ускладнюючи перебіг РПП. Зазначені патогенетичні фактори мають місце при крововтраті та при перитоніті, саме тому дослідження проводили у хворих, оперованих з приводу гострої шлунково–кишкової кровотечі (ГШКК), а також у хворих з перитонітом у різних його фазах.
Застосування раннього ЕЗХ у хворих із зазначеною патологією нерідко супроводжується побічними ефектами, найбільш несприятливими з яких є відчуття болю та здуття в животі, нудота та блювання (Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А., 1996; Ерпулева Ю.В., 2005). Ці фактори обмежують можливість корекції дефіциту харчування ентеральним шляхом і потребують парентерального введення нутрієнтів. Вимушена харчова депривація на протязі декількох діб призводить до дистрофії ентероцитів, порушень імунного захисту ШКТ і організма в цілому, підвищуючи ризик розвитку синдрому поліорганної недостатності (ПОН), поглиблює порушення усіх ланок обміну речовин (Levine G.M., Deren J.J., Steiger E., 1974; Багаев В.Г., Рошаль Л.М., Острейков И.Ф., 2003).
Будь–який патологічний стан супроводжується, в першу чергу, використанням глюкози як джерела енергії. В подальшому організм розщеплює ліпіди та тканинні білки (Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А., 1996; Шанин В.Ю., 1998). Наслідки розладу білкового обміну загальновідомі (Попова Т.С., Тамазишвили Т.Ш., Шестопалов А.Е., 1991; Шанин В.Ю., 1998; Хорошилов. И.Е., 2003). Порушення ліпідного обміну у хворих хірургічного профіля нерідко призводить до виникнення ліпідного дистрес–синдрому, який характеризується посиленим атерогенезом та зростанням ризику смерті від серцево–судинних захворювань у молодих осіб (Савельев В.С., Лубянский В.Г., Петухов В.А. та ін., 2005).
Отже, залишаються недостатньо вивченими питання про оптимальні строки початку ентерального харчування у хворих, оперованих з приводу ГШКК та перитоніту, стан білкового і ліпідного обміну при різній тяжкості перебігу РПП при зазначених патологічних станах, що і визначає актуальність обраної теми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація виконана згідно з планом науково – дослідних робіт Харківського державного медичного університету МОЗ України; комплексна тема кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології «Інтенсивна терапія ендотоксичного шоку хворих із супутньою патологією серцево–судинної системи» (номер державної реєстрації 0107U001388). Автор виконувала дослідження стосовно теми дисертації.
Мета і завдання дослідження.
Мета дослідження – встановити оптимальні строки початку ентерального харчування у хворих, оперованих з приводу гострої шлунково–кишкової кровотечі і перитоніту, на підставі дослідження всмоктувальної функції та біоелектричної активності тонкої кишки з оцінкою стану білкового та ліпідного обміну при різній тяжкості перебігу раннього післяопераційного періоду.
Завдання дослідження:
1. Дослідити стан всмоктувальної функції тонкої кишки в РПП у хворих з ГШКК та перитонітом.
2. Встановити стан біоелектричної активності (БЕА) тонкої кишки у цих хворих на протязі перших 5–и діб після операції.
3. Оцінити стан білкового та ліпідного обміну в досліджуваних групах в перші 7 діб післяопераційного періоду.
4. Визначити оптимальні строки початку ентерального харчування при кишковій недостатності у хворих з різною тяжкістю перебігу РПП при зазначених видах патології.
Об’єкт дослідження –
ентеральна недостатність в РПП після хірургічних втручань на органах ШКТ у хворих з ГШКК та з перитонітом.
Предмет дослідження –
всмоктувальна функція, біоелектрична активність тонкої кишки, білковий та ліпідний обміни в РПП у хворих з зазначеною патологією.
Методи дослідження
: клінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні, електрофізіологічні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вперше в РПП у хворих з ГШКК та з перитонітом проведене комплексне дослідження та оцінка порушень всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки в залежності від тяжкості їх стану. Визначені відділи тонкої кишки з найбільш значним пригніченням всмоктування і характер його змін на протязі перших трьох діб після операції, вираженість порушень БЕА тонкої кишки на протязі перших 5–и діб та клініко–функціональні паралелі їх відновлення. Встановлено низьке засвоєння глюкозо–сольового розчину, введеного ентерально, в перші три доби після операції у хворих з перитонітом та оптимальні строки початку ЕЗХ в залежності від вираженості ентеральної недостатності та тяжкості перебігу РПП.
В досліджуваних групах хворих встановлено достовірне зниження рівня загальних ліпідів, холестерину, ліпопротеїдів низької щільності в крові та зв’язок визначених порушень з характером перебігу РПП; зниження концентрації тригліцеридів та ліпопротеїдів високої щільності характеризує тяжкий стан хворих.
Практичне значення отриманих результатів.
На підставі проведених досліджень встановлено динаміку та глибину порушень всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки в залежності від тяжкості перебігу РПП у хворих з ГШКК та з перитонітом. Розроблено і впроваджено в клінічну роботу пристрій для оцінки БЕА кишечника (деклараційний патент України на корисну модель №14998 від 15.06.2006); завдяки отриманим результатам встановлені клініко–функціональні паралелі відновлення моторної функції тонкої кишки після оперативного втручання та визначені оптимальні строки початку ентерального харчування.
Вираженість змін показників вмісту загальних ліпідів, холестерину, тригліцеридів та ЛПВЩ в крові залежить від тяжкості перебігу РПП і має прогностичне значення.
Парентеральне харчування не забезпечує своєчасної корекції порушень білкового та ліпідного обміну, тому доцільне поєднання парентерального харчування з ентеральним застосуванням сумішей, що містять всі необхідні речовини.
Впровадження результатів роботи.
Результати роботи впроваджено в лікувальний процес у відділеннях інтенсивної терапіі Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги №4, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, МКЛ №2, м. Харків. Основні теоретичні матеріали, отримані в результаті дослідження, використовуються в лекціях і на практичних заняттях при підготовці лікарів–інтернів на кафедрі медицини невідкладних станів та анестезіології та кафедрі госпітальної хірургії ХДМУ.
Особистий внесок здобувача.
Визначення напрямку та методології наукової роботи, інтерпретація отриманих даних здійснені спільно з науковим керівником. Автором самостійно проведений патентно–інформаційний пошук за темою, виконано ряд клінічних, лабораторних та електрофізіологічних досліджень, проведено статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані загальні положення та висновки, написані всі розділи дисертації. Здобувач є співавтором в розробці пристрою для реєстрації біоелектричної активності ШКТ, який було застовано в дослідженні (деклараційний патент України на корисну модель №14998 від 15.06.2006).
Апробація результатів дослідження.
Матеріали дисертації були оприлюднені і обговорювалися на засіданні Харківського товариства анестезіологів (2006, 2007), науково–практичній конференції «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харків, 2007), науково–практичній конференції студентів та молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та іновації» (Харків, 2007), науково–практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2007).
Публікації.
За темою дисертації опубліковано 9 друкованих робіт, з яких 6 – в спеціалізованих фахових журналах, що входять до переліку ВАК України, 2 тез у матеріалах конференцій, отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель № 14998 від 15.06.2006р.
Структура та обсяг дисертації.
Дисертаційна робота викладена на 111 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 159назв: 119 робіт вітчизняних авторів та 40 іноземних. Дисертаційна робота ілюстрована 6 малюнками та 21 таблицею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження.
Дослідженняпроведені в клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, що є базою кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету.
Роботу виконували відповідно до принципів Ґельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації (1964–2000рр.), конвенції ради Європи про права людини та біомедицину (1997р.), відповідних положень ВООЗ, міжнародної ради медичних наукових товариств, міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) та закону України.
Обстежені 78 пацєнтів, 29 з яких надійшли у зв’язку з ГШКК II–III ст., серед них – 8 хворих в стані геморагічного шоку (ГШ); 3–є хворих, які надійшли в стані ГШ, померли в РПП у зв’язку з прогресуванням явищ ПОН. 49 хворих були госпіталізовані з приводу іншої гострої хірургічної патології органів черевної порожнини з наявністю перитоніальних симптомів. В реактивній стадії перитоніту надійшли 24 пацієнти, в токсичній стадії – 21, в термінальній (стадія ПОН) – 4 хворих. Вік обстежених хворих – від 17 до 83 років; серед них 22 жінки та 56 чоловіків. Розподіл хворих на групи за характером перебігу РПП проводився з урахуванням основних показників, що включені до системи оцінки вітальних функцій APACHE II (Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н., 2000; Сипливый В.А., Дронов А.И., Конь Е.В., 2004). Пацієнти, стан яких складав 10 балів за APACHE II, віднесені до групи з перебігом РПП середнього ступеня тяжкості, 10 – 20 балів – до групи з тяжким перебігом РПП, вище 20 балів – до групи з вкрай тяжким перебігом РПП (пацієнти, що померли на фоні прогресування явищ ПОН).
На всіх етапах лікування проводилось щоденне клінічне обстеження хворих, лабораторні (клінічний та біохімічний аналіз крові, сечі) та інструментальні дослідження. Оперативному втручанню передувала короткочасна передопераційна підгтовка з метою корекції гіповолемії та стабілізації основних вітальних показників. Оперативне втручання проводилось ургентно за життєвими показниками. Об’єм операції був адекватний його нозологічній причині.
Інтраопераційно у 45–и хворих з перитонітом виявлена картина поширеного перитоніту з наявністю серозного або серозно–фібринозного ексудату. При перитоніті у всіх хворих, залучених до дослідження, наприкінці операції проводили назоінтестинальну інтубацію постійним однопросвітним зондом до ілеоцекального кута; з метою дослідження всмоктувальної функції інший зонд розташовували в дванадцятипалій кишці. Показаннями до інтубації вважали наявність набряку стінки тонкої кишки, субсерозних крововиливів, збільшення її діаметру до 3–5 см і більше. У хворих з ГШКК трансназально введений зонд разташовували в дванадцятипалій кишці (на 8–10 см дистальніше зони операції при втручанні безпосередньо в цьому відділі). В шлунок також встановлювали зонд з метою декомпресії. Операцію завершували дренуванням черевної порожнини та ушиванням лапаротомної рани.
Післяопераційна терапія складалася з призначення антибіотиків, корекції гіповолемії та електролітних порушень; антиоксидантної терапії; препаратів, дія яких спрямована на покращення мікроциркуляції та профілактику тромбоемболічних ускладнень, профілактику виникнення стресових виразок ШКТ. Гемотрансфузії призначали, якщо вміст гемоглобіну в крові був нижче 80 г/л. Симпатоміметики застосовували у групі з тяжким перебігом РПП при ГШКК в першу – другу добу після операції (4 % розчин дофаміну – 4–6 мкг/кг/хв) та у оперованих з приводу перитоніту при вкрай тяжкому перебігу РПП на протязі двох – трьох діб після оперативного втручання (4 % розчин дофаміну – 8–12 мкг/кг/хв). До складу парентерального харчування, яке починали з 2–ї – 3–ї доби, входили розчин амінокислот (Аміноплазмаль 10 % 500 мл/добу), 20 % розчин глюкози 800 мл/добу. У хворих, у яких період голодування перевищував термін 3 – 4 доби, а також з урахуванням тяжкості перебігу РПП, парентеральне харчування складалося з амінокислот (Аміноплазмаль 10 % 500 – 1000 мл/добу), 20 % розчину глюкози 600 – 800 мл/добу та жирових емульсій (Ліпофундин 10 % 500 мл/добу або Ліпофундин 20 % 250 мл/добу).
У хворих, оперованих у зв’язку з ГШКК, ЕЗХ не проводили. ЕЗХ адаптованою харчовою сумішшю при перитоніті з середньотяжким перебігом РПП починали не раніше 4–ї доби РПП, при тяжкому та вкрай тяжкому перебігу РПП – не раніше 5–ї – 6–ї доби. Перепонами для початку ЕЗХ в більш ранній термін були виникнення у хворих відчуття болю і дискомфорту в животі, відсутність повноцінної абсорбції введеного мономірного розчину (сток з кишечника перевищував введений об’єм). В якості суміші для ЕЗХ використовували препарат «Пептамен».
Дослідження всмоктувальної функції тонкої кишки
виконували із застосуванням 2–годинного d–ксилозного тесту. Концентрація d–ксилози в крові через 15 хвилин після навантаження характеризує всмоктування в дванадцятипалій кишці, через 30 хвилин – у верхньому відділі худої кишки, через 60 хвилин – в середньому та через 120 хвилин – в нижньому відділі худої кишки (Гасанова П.О., Шамов И.А., 1988). В дванадцятипалу кишку через зонд на протязі 2–х – 3–х хвилин вводили розчин, який містив 5 г d–ксилози в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з наступним затисканням зонда на 90 хвилин, після чого затискач знімали і рідина, що накопичувалась на протязі зазначеного часу, витікала пасивним шляхом. Забір крові виконували на 15–й, 30–й, 60–й та 120–й хвилинах тесту з наступним визначенням концентрації d–ксилози в крові орциноловим методом (Алимова М.М., Рыжкова Л.А., 1976). Обстеження хворих проводили в першу – третю добу після операціі.
Визначення БЕА тонкої кишки
виконували на протязі 1–ї – 3–ї доби та на 5–у добу РПП методом периферичної електрогастроентерографії із застосуванням мікропроцесорного електрогастроентерографа ЭГГ–МП02Н, розробленого для реєстрації біопотенціалів ШКТ (деклараційний патент на корисну модель №14998 від 15.06.2006). Досліджували амплітуду електричних імпульсів (мкВ) та іхню тривалість (сек).
Групу порівняння при вивченні всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки становили 12 осіб жіночої та чоловічої статі у віці 25–54 роки з патологією вен нижніх кінцівок.
Вміст в крові загального білка та його фракцій
визначали методом електрофорезу білкових фракцій на ацетатцелюлозних мембранах.
Загальний вміст ліпідів та ліпідних фракцій в крові
визначали ензиматичним колориметричним методом із застосуванням реактивів фірми «Human». Показники білкового та ліпідного обміну досліджували на 1–у, 3–ю, 5–у та 7–у добу після операції. Група порівняння складалася з 18 осіб жіночої та чоловічої статі у віці 25–54 роки з патологією вен нижніх кінцівок.
Статистична обробка результатів дослідження
проведена на комп’ютері IBM PC/AT Pentium 4 з використанням t–критерію Стьюдента за допомогою комп’ютерної програми «Stadia–6» (серійний номер ліцензійного паспорта 1218 від 24 травня 2000 р., версія «Prof»). Статистично вірогідними вважали результати із значенням р ≤ 0,05.
Результати дослідження та їхній аналіз.
На підставі дослідженнявсмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки після оперативного втручання у хворих з ГШКК та з перитонітом визначені оптимальні строки початку ентерального харчування. Деталізовано характер змін показників білкового і ліпідного обміну та визначена їх динаміка в залежності від тяжкості перебігу РПП.
При середній тяжкості перебігу РПП у хворих з ГШКК
перистальтична активність кишок виникала наприкінці 2–ї – 3–ї доби і реєструвалась аускультативним методом. Гази відходили на 3–ю – 4–у добу, вже з 5–ї доби хворі починали дієтичне харчування. Всмоктувальна функція тонкої кишки на 1–у – 3–ю добу була найбільш пригнічена в середньому відділі худої кишки. На 1–у добу концентрація d–ксилози в крові на 60–й хвилині тесту не перевищувала 0,5±0,23 г/л (р≤0,05); на 2–у і 3–ю добу вона дорівнювала 0,62±0,28 г/л (р≤0,05) та 0,72±0,3 г/л (р≤0,05) відповідно при контрольному показнику 1,86±0,25 г/л. На протязі цього ж терміну амплітуда електричних імпульсів тонкої кишки зменшувалась майже в 6 разів у порівнянні з контролем і складала на 1–у добу 84,2±7,2 мкВ (р≤0,05) і на 2–у добу – 82,3±6,8 мкВ. Вже на 3–ю добу показник збільшувався до 272,6±19,2 мкВ (р≤0,05), а на 5–у добу – до 435±21,8 мкВ, наближаючись до нормального рівня (530,1±22,4 мкВ).
У хворих з ГШКК при важкому перебігу РПП
перистальтична активність ШКТ виникала наприкінці 3–ї або на початку 4–ї доби, гази відходили на 4–у – 5–у добу. Хворим давали пити воду наприкінці 4–ї доби, а приймати їжу – з 5–ї доби. Всмоктування d–ксилози найбільш суттєво погіршувалось в середньому відділі худої кишки: на 1–у добу концентрація d–ксилози в крові не перевищувала 0,54±0,2 г/л (р≤0,05) при нормі 1,86±0,25 г/л; на 3–ю добу – 0,65±0,19 г/л (р≤0,05). В дистальному відділі худої кишки на 2–у і 3–ю добу темп абсорбції також знижувався практично вдвічі.
Характер змін БЕА тонкої кишки в цій групі був таким: на 1–у добу амплітуда електричних імпульсів знижувалась практично в 7 разів і дорівнювала 67,3±5,5 мкВ (р≤0,05), на 3–ю добу вона залишалася майже в 5 разів зниженою (112,4±12,8 мкВ), на 5–у добу – майже в 2 рази (290,7±24,3 мкВ, р≤0,05). Тривалість електричних імпульсів дещо подовжувалась в 1–у – 2–у добу РПП, однак на 3–ю добу практично нормалізувалась.
При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП
виникала тенденція до посилення всмоктування d–ксилози в початковому відділі худої кишки. Концентрація речовини в крові на 30–й хвилині тесту становила 1,04±0,3 г/л (р≤0,05) та 1,06±0,35 (р≤0,05) на 2–у і 3–ю добу відповідно при контрольному рівні 0,62±0,16 г/л. В середньому відділі худої кишки абсорбція, навпаки, була найбільш пригнічена: концентрація d –ксилози в крові хворих на 60–й хвилині тесту на 1–у добу після операції знижувалась до 0,47±0,3 г/л (р≤0,05) при нормі 1,86±0,25 г/л і на 3–ю добу не перевищувала 0,69±0,24 г/л (р≤0,05). В дистальному відділі худої кишки на протязі трьох діб також встановлена тенденція до пригнічення всмоктувальної активності майже в 2 рази відносно контролю.
Амплітуда біопотенціалів тонкої кишки в перші дві доби РПП знижувалась практично в 6 разів порівняно з контролем – 87,3±9,0 мкВ (р≤0,05) і 95,6±9,2 мкВ відповідно. На 3–ю добу вона зростала до 174,2±15,3 мкВ (р≤0,05). На 5–у добу була чітко виражена тенденція до нормалізації моторно–евакуаторної функції кишечника у вигляді активної кишкової перистальтики, відходження газів, відновлення процесу випорожнення. Показник амплітуди біопотенціалів залишався в 1,6 рази зниженим відносно контролю – 337,8±27,3 мкВ (р≤0,05), а тривалість імпульсів на протязі всього терміну дослідження майже не змінювалась.
Наприкінці 3–ї або на 4–у добу відходили гази. З 3–ї доби починали зондове введення глюкозо–сольового розчину (до 600 мл за добу), сток наступного дня не перевищував 150 мл, що свідчило про тенденцію до нормалізації процесів всмоктування та пасажу. З 4–ї доби в зонд крапельно вводили до 400 мл мономерного розчину зі швидкістю 1,5 – 2 мл/кг за годину, після чого розпочинали введення суміші «Пептамен» з розрахунку 0,5 ккал/мл – 10–15 крап/хв на протязі 12–16 годин. В цілому, за 4–у добу ентерально зондово вводили до 800 мл рідини, при цьому сток був незначний або зовсім відсутній. На 5–у – 6–у добу призначали тільки ізокалорійний ізоосмолярний розчин харчової суміші (1 ккал/мл) загальним об’ємом 1000 – 1200 мл. Харчування проводили преривчастим методом по 300 – 350 мл за прийом на протязі 1,5 – 2–х годин 3 – 4 рази на день, що не обмежувало активність хворих.
При тяжкому перебігу РПП у хворих на перитоніт
перистальтична діяльність аускультативно реєструвалася наприкінці 4–ї або на 5–у добу, гази відходили на 5–у добу. Зондове введення глюкозо–сольового розчину розпочинали наприкінці 3–ї або на початку 4–ї доби у звя’зку з великою кількістю кишкового стоку в попередні строки (більше 500 мл на добу). Загальний об’єм введеного розчину не перевищував 400 мл. На 5–у добу його кількість вдавалося довести до 600 – 800 мл. Лише наприкінці 5–ї – на 6–у добу втрати з кишечника (з урахуванням введеного об’єму рідини) не перевищували 100 – 150 мл на добу. Це дозволяло розпочати введення харчової суміші. Нерідко на початку її застосування хворі відчували дискомфорт, помірний біль та здуття в животі, але скарги зникали після відкриття зонду та евакуації секрету, що накопичувався. Через 1 – 2 доби скарги зникали.
На протязі перших трьох діб РПП всмоктування було найбільш пригніченим в середньому відділі худої кишки, що проявлялося низьким вмістом в крові d–ксилози на 60–й хвилині тесту. На 1–у добу її вміст був майже в 4 рази зменшений відносно контролю ( 0,46±0,25 г/л, р≤0,05). На 2–у і 3–ю добу показник залишався зниженим майже в 3 рази. Амплітуда біопотенціалів тонкої кишки на 1–у і 2–у добу РПП не перевищувала 72,2±6,9 мкВ (р≤0,05) та 98,4±10,2 мкВ відповідно при нормі 530,1±22,4 мкВ. Одночасно їх тривалість подовжувалась (24,1±1,9 сек на 1–у добу і 17,9±1,5сек на 2–у добу) порівняно з контролем (11,9±0,6 сек). На 3–ю добу амплітуда біопотенціалів починала зростати, а тривалість імпульсів навпаки, зменшуватись. На 3–ю та 5–у добу їх амплітуда була відповідно 106,3±11,2 мкВ і 106,0±10,3 мкВ (р≤0,05), а тривалість імпульсів – 18,0±0,8 сек (р≤0,05) і 16,2±1,2 сек (р≤0,05).
У хворих з перитонітом при вкрай тяжкому перебігу
РПП кишкові шуми виникали наприкінці4–ї або на 5–у добу, відходження газів – не раніше 5–ї доби. Ранній початок ЕЗХ також обмежувався великою кількістю кишкового стоку (більше 500 мл за добу). Ентеральне зондове введення глюкозо–сольового розчину розпочинали наприкінці 3–ї або на початку 4–ї доби, але до 5–ї доби сток з кишечника перевищував введений об’єм, а хворі скаржились на відчуття здуття або помірний біль в животі після затискання зонда. Наприкінці 5–ї – 6–ї доби вводили до 400 – 600 мл розчину. Довести його кількість до 800 мл за умов адекватного засвоєння виходило лише на 7–у добу, після чого розпочинали застосування полісубстратної харчової суміші.
Результати оцінки всмоктувальної функції тонкої кишки на 1–у – 3–ю добу РПП свідчать про значне її порушення, особливо в середньому та дистальному відділах худої кишки. Так, показник концентрації d–ксилози в крові, що характеризує всмоктування в середньому її відділі, на 1–у і 2–у добу був значно знижений: 0,56±0,36 г/л (р≤0,05) і 0,56±0,34 г/л (р≤0,05) відповідно. На 3–ю добу він був майже в 4,5 рази нижчий за норму і не перевищував 0,39±0,13 г/л (р≤0,05). Всмоктування d–ксилози в дистальному відділі худої кишки на 1–у добу не перевищувало 0,12±0,09 г/л (р≤0,05), а на 3–ю добу становило лише 0,06±0,01 г/л при нормі 0,27±0,12 г/л.
Амплітуда біопотенціалів тонкої кишки знижувалася майже в 10 разів відносно контролю, а їх тривалість зростала майже в 3 рази і залишалася практично незмінною на протязі 5–и діб після операції. Так, на 1–у добу амплітудний показник не перевищував 52,1±4,9 мкВ (р≤0,05), а показник тривалості імпульсів збільшувався до 34,2±6,9 сек. На 5–у добу амплітуда біопотенциалів дорівнювала 71,5±6,6 мкВ (р≤0,05), їх тривалість – 30,6±2,9 сек.
Стан білкового обміну в РПП
.
У хворих з ГШКК при середньотяжкому перебігу РПП
на першу добу вміст ЗБ в крові становив 57,08±5,8 г/л (р≤0,05) при контрольному рівні 73,78±8,3 г/л. В динаміці він залишався майже на зазначеному рівні і на 7–у добу дорівнював 54,2±4,6 г/л (р≤0,05). Концентрація альбуміну в крові на 1–у добу не перевищувала 44,3±5,6% (р≤0,05), на протязі наступних 5–и діб залишаючись майже на зазначеному рівні; на 7–у добу вона складала 41,2±9,8% (р≤0,05) при нормальному рівні альбуміну в крові 54,09±3,5%. А/Г коефіцієнт на протязі 7–и діб після операції був в 1,4 – 1,5 рази нижчим за контрольний (1,14±0,13) і на 7–у добу становив 0,74±0,13 (р≤0,05).
Концентрація α1
–глобулінів в крові при ГШКК з середньою тяжкістю перебігу РПП на 1–у добу в 1,5 рази перевищувала норму (4,8±1,07%) і становила 7,7±1,6% (р≤0,05), до 7–ї доби вона поступово зростала і на 7–у добу дорівнювала 10,15±1,7% (р≤0,05). Вміст в крові α2
–, β– та γ–глобулінів суттєво не змінювався.
При тяжкому перебігу РПП у хворих з ГШКК
на протязі всього періоду дослідження рівень ЗБ був зниженим: на 1–у добу він не перевищував 47±11,03 г/л (р≤0,05), зростаючи на 7–у добу до 55,16±3,03 г/л (р≤0,05). Концентрація альбуміну на 1–у добу дорівнювала 42,5±8,0% (р≤0,05) при нормі 54,09±3,5%. На протязі 3–ї і 5–ї доби показник несуттєво коливався, але на 7–у добу, незважаючи на проведення парентерального та початок ентерального харчування, він не перевищував 36,6±8,3% (р≤0,05). А/Г коефіцієнт на протязі п’яти діб РПП був майже в 1,5 рази меншим за контроль і на 7–у добу дорівнював 0,86±0,12 (р≤0,05) при контрольному показнику 1,14±0,13.
Концентрація α1
–глобулінів була підвищеною в 1,5 рази на протязі всього терміну дослідження, рівень α2
–глобулінів в крові зростав несуттєво. На 3–у і 5–у добу РПП відбувалося підвищення концентрації γ–глобулінів до 22,9±5,4% (р≤0,05) і 22,2±3,9% (р≤0,05) відповідно при контрольному показнику 16,28±2,8%.
У хворих з перитонітом при середньотяжкому перебігу РПП
на 1–у добу концентрація ЗБ дорівнювала 60,9±7,6 г/л (р≤0,05), на протязі всього РПП вона була зниженою і на 7–у добу становила 55,16±3,03 г/л (р≤0,05). Концентрація альбуміну в крові дорівнювала 45,6±12,2% (р≤0,05) на 1–у добу. Найнижчим показник був на 3–у добу – 36,7±16,8 (р≤0,05); на 7–у добу він зростав до 43,8±4,7% (р≤0,05). А/Г коефіцієнт був зниженим на протязі всього терміну дослідження з мінімумом на 3–у добу – 0,62±0,3 (р≤0,05); на 7–у добу він збільшувався до 0,78±0,14 (р≤0,05).
Вміст α1
–глобулінів на 1–у добу РПП підвищувався до 11,3±1,57% (в 2,5 рази). На протязі 3–ї – 7–ї доби показник перевищував контрольний в 1,5 рази. Концентрація α2
– та β–глобулінів в крові не змінювалася. Помірне зростання вмісту γ–глобулінів реєструвалося на 7–у добу РПП – до 20,5±2,7% (р≤0,05) при нормі 16,28±2,8%.
При тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом
рівень ЗБ в крові на 1–у добу не перевищував 53,0±8,5 г/л (р≤0,05), на 5–у добу – 43,5±19,0 г/л (р≤0,05) і на 7–у добу він підвищувався до 52,5±4,7 г/л (р≤0,05). Концентрація альбуміну в крові не перевищувала 33,9±7,3% (р≤0,05) на 1–у добу РПП і на 7–у добу вона становила 36,4±6,4% (р≤0,05). А/Г коефіцієнт з 1–ї доби знижувався більше, ніж в 2 рази відносно контролю. Мінімальний А/Г коефіцієнт був на 5–у добу – 0,43±0,23 (р≤0,05), на 7–у добу він дорівнював 0,6±0,14 (р≤0,05) при нормальному показнику 1,14±0,13.
Рівень α1
–глобулінів на 1–у добу зростав відносно контролю майже в 2,5 рази, з 3–ї до 7–ї доби він залишався підвищеним в 1,5 рази. Рівень α2
–глобулінів дещо зростав лише на 1–у добу після операції (16,3±3,9% р≤0,05 при контрольному рівні 11,2±2,1%). Концентрація β–глобулінів в крові майже не змінювалась, а підвищення вмісту γ–глобулінів спостерігалося на протязі всього періоду дослідження з максимумом на 7–у добу – 23,8±4,7% при нормі 16,28±2,8%.
При вкрай тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом
на 1–у добу рівень ЗБ в крові складав 47,6±19,7 г/л (р≤0,05), але на 7–у добу він не перевищував 41,8±2,08 г/л (р≤0,05). Вміст в крові альбуміну на 1–у добу після операції дорівнював 34,5±15,6%, (р≤0,05), на 7–у добу – не перевищував 31,5±7,6% (р≤0,05) при нормі 54,09±3,5%; А/Г коефіцієнт на 1–у добу знижувався до 0,61±0,3 (р≤0,05) і не перевищував 0,5±0,3 (р≤0,05) на 7–у добу при належному показнику 1,14±0,13.
На протязі всього терміну дослідження концентрація α1
–глобулінів в крові перевищувала контрольний показник в 1,5 рази без її суттєвих коливань; концентрація α2
–глобулінів зростала помірно на 3–у – 5–у добу РПП, знижуючись на 7–у добу до нормального рівня. Вміст β–глобулінів в крові був найвищим на 3–у добу – 21,7±11,4% (р≤0,05) при контрольному рівні 15,14±2,9%, в інші строки дослідження він майже не змінювався. Вірогідне зростання концентрації γ–глобулінів в крові спостерігалось на 3–у та 5–у добу – 22,6±1,9% (р≤0,05) і 26,3±3,5% (р≤0,05) відповідно при нормі 16,28±2,8. На 7–у добу вона залишалася несуттєво підвищеною.
Стан ліпідного обміну в РПП
.
За результатами дослідження, у хворих з масивною крововтратою та з перитонітом в РПП порушується ліпідний обмін. При середній тяжкості перебігу РПП у хворих з ГШКК рівень загальних ліпідів (ЗЛ) в крові знижувався на 1–у добу до 2,5±0,57 г/л (р≤0,05) відносно 3,9±0,6 г/л в контрольній групі. Тенденція до зменшення показника майже в 2 рази тривала до 5–ї доби; на 7–у добу він не перевищував 2,2±0,72 г/л (р≤0,05).
При тяжкому перебігу РПП у хворих з ГШКК вміст ЗЛ в крові на протязі 1–ї – 3–ї доби був в 2,6 рази нижчим за контрольний: 1,55±0,35 г/л (р≤0,05) і 1,46±0,6 г/л (р≤0,05) відповідно. Тенденція до зростання виникала з 5–ї доби, але на 7–у добу він не перевищував 2,7±0,83 г/л (р≤0,05).
При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП на 1–у добу після операції рівень ЗЛ був в 1,5 рази зниженим, а на 3–ю добу – майже в 2 рази і становив 1,9±1,27 г/л (р≤0,05). На 7–у добу концентрація ЗЛ в крові не перевищувала 2,6±0,9 г/л (р≤0,05). При тяжкому перебігу РПП концентрація ЗЛ в крові залишалася низькою на протязі 7–и діб дослідження. Цей показник вже на 1–у добу був в 2,1 рази нижчим за нормальний – 1,85±0,8 г/л (р≤0,05), на 3–ю добу – в 2,6 рази, на 5–у добу – в 3 рази (1,3±0,9 г/л, р≤0,05). На 7–у добу на фоні тенденції до зростання концентрації ЗЛ в крові вона не перевищувала – 2,1±0,8 г/л (р≤0,05). При вкрай тяжкому перебігу РПП перші 5 діб показник був в 1,7 рази зниженим, а на 7–у добу – майже в 3 рази – 1,34±0,8 г/л (р≤0,05) відносно 3,9±0,6 г/л в контрольній групі.
Динаміка вмісту ліпопротеїдів низької щільності (β–ЛП) при ГШКК з середньою тяжкістю перебігу РПП характеризувалась зменшенням їх концентрації на протязі 7–и діб майже вдвічі відносно належного рівня (43,8±6,1 у.од.). На 7–у добу він був найвищим – 24,15±10,6 у.од. (р≤0,05). При тяжкому перебігу РПП на протязі перших 5–и діб вміст β–ЛП в крові зменшувався в 2,1 – 2,2 рази. На 7–у добу показник залишався в 1,2 рази зниженим за належний – 34,6±15,3 у.од. (р≤0,05).
При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП рівень β–ЛП в крові становив 37,3±15,18 у.од. на 1–у добу. На 3–ю добу – 25,8±15,3 у.од. (р≤0,05), на 5–у добу – мав тенденцію до зростання, але на 7–у добу концентрація β–ЛП в крові не перевищувала 33,1±12,05 у.од. (р≤0,05). При тяжкому перебігу РПП на 1–у добу вона дорівнювала 28,2±16,18 у.од. (р≤0,05), на 3–ю і 5–у добу зменшувалась майже в 2 рази, а на 7–у добу концентрація β–ЛП в крові наближалася до рівня 1–ї доби. При вкрай тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом вміст β–ЛП в крові на протязі 5–и діб був в 1,2 – 1,3 рази зменшений, а на 7–у добу – в 2 рази нижчим за контрольний – 22,1±14,0 у.од. (р≤0,05).
На протязі 5–и діб після операції рівень холестерину (ХС) в крові в групі з середньою тяжкістю перебігу РПП при ГШКК зменшувався і на 5–у добу був практично в 2 рази нижчим за контрольний (4,9±0,75 ммоль/л) – дорівнюючи 2,38±0,67 ммоль/л (р≤0,05). На 7–у добу його концентрація майже не змінювалась – 2,54±0,56 ммоль/л (р≤0,05). При тяжкому перебігу післяопераційного періода концентрація ХС в крові на 1–у добу зменшувалася в 2,5 рази (1,9±1,18 ммоль/л, р≤0,05), на 3–ю добу не перевищувала 1,6±1,14 ммоль/л. На 5–у добу вміст ХС в крові мав тенденцію до зростання, сягаючи на 7–у добу 3,5±1,14 ммоль/л (р≤0,05).
При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП на 1–у добу досліджуваний показник був в 1,6 рази нижчим за нормальний, на 3–ю добу – в 2,1 рази (2,25±1,1 ммоль/л, р≤0,05). На 5–у і 7–у добу наближався до рівня 1–ї післяопераційної доби. В групі з тяжким перебігом РПП поступове зниження концентрації ХС тривало на протязі перших 5–и діб. На 1–у добу в 2,2 рази, на 3–ю добу – в 2,4 рази, а на 5–у добу – в 3,1 рази (1,58±1,36 ммоль/л, р≤0,05). На 7–у добу показник був в 2,1 рази нижчим за контрольний – 2,35±0,65 ммоль/л (р≤0,05). При перитоніті з вкрай тяжким перебігом РПП в перші 5 діб вміст ХС не перевищував 1,9±1,2 ммоль/л (р≤0,05), а на 7–у добу – 1,28±0,9 ммоль/л (р≤0,05).
Вміст ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) у хворих з ГШКК при середній тяжкості перебігу РПП змінювався несуттєво. При тяжкому його перебігу мінімальний вміст ЛПВЩ в крові був на 5–у добу – 0,63±0,6 ммоль/л, на 7–у добу він майже дорівнював належному рівню (1,3±0,44 ммоль/л).
При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП концентрація ЛПВЩ коливалась несуттєво. Тенденція до зменшення вмісту в крові ЛПВЩ на 3–ю – 5–у добу (0,75±0,5 ммоль/л (р≤0,05) і 0,68±0,6 ммоль/л (р≤0,05) відповідно) встановлена при перитоніті з тяжким перебігом РПП. На 7–у добу показник дещо збільшувався – 0,86±0,5 ммоль/л (р≤0,05). При вкрай тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом на 1–у – 3–ю добу він дорівнював 0,51±0,3 ммоль/л (р≤0,05) і 0,49±0,27 ммоль/л (р≤0,05) відповідно. На 7–у добу концентрація ЛПВЩ була вкрай низькою – 0,32±0,2 ммоль/л (р≤0,05).
Зниження концентрації тригліцеридів (ТГ) при ГШКК з середньою тяжкістю перебігу РПП спостерігалось протязі 3–ї – 5–ї доби з мінімумом на 5–у добу (0,79±0,3 ммоль/л, р≤0,05), на 7–у добу вона наближалася до належної (1,3±0,47 ммоль/л). При тяжкому перебігу РПП на 1–у добу рівень ТГ в крові був в 4,4 рази нижчим за нормальний (0,29±0,3 ммоль/л, р≤0,05), на 3–ю добу – в 2,6 рази (0,5±0,4 ммоль/л, р≤0,05). На 5–у – 7–у добу концентрація ТГ значно зростала, наближаючись до контрольного рівня.
При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП вміст ТГ в крові залишався без істотних змін. При тяжкому перебігу на 1–у – 3–ю добу він був зменшеним в 1,7 рази, на 5–у добу – в 2,3 рази, а на 7–у добу майже сягав нормального. При вкрай тяжкому перебігу РПП на протязі 5–и діб рівень ТГ в крові був в 2 рази зниженим, а на 7–у добу – в 3 рази і не перевищував 0,43±0,3 ммоль/л (р≤0,05).
За результатами дослідження встановлено: в перші 3 доби після операції всмоктувальна функція найбільш пригнічена в середньому відділі худої кишки. Це спостерігається у хворих, оперованих з приводу як ГШКК, так і перитоніту. Вираженість порушень БЕА тонкої кишки на протязі 5–и діб дослідження взаємопов’язана з тяжкістю перебігу РПП та патологією. Зазначено, що при помірному (в 1,5 – 2 рази) знижені амплітуди біопотенціалів тонкої кишки без суттєвого збільшення їх тривалості ознаки відновлення пропульсивної діяльності кишечника реєструються вже на 3–ю добу у вигляді перистальтичної активності, відходження на 3–ю – 4–у добу кишкових газів. Це спостерігається у хворих з ГШКК при середньотяжкому і тяжкому перебігу РПП, та при перитоніті з середньотяжким перебігом РПП. При перитоніті з тяжким і вкрай тяжким перебігом післяопераційного періоду тенденція до нормалізації пропульсивної діяльності ШКТ виникає не раніше 4–ї – 5–ї доби, а зниження амплітуди біопотенціалів тонкої кишки супроводжується значним (в 2 – 3 рази) збільшенням їх тривалості на протязі 5–и діб дослідження.
Зазначені функціональні розлади пояснюють труднощі, що виникали при спробах розпочати раннє ЕЗХ у хворих з перитонітом, особливо при тяжкому та вкрай тяжкому його перебігу.
Отримані результати свідчать про вірогідне зменшення концентрації ЗБ та альбуміну в крові, пояснюючи причину виникнення набряків. Одночасно, на протязі 7–и діб дослідження, зростав вміст в крові α1
– та γ–глобулінів, особливо при перитоніті з тяжким та край тяжким перебігом, тому в складі ЗБ більший відсоток складала глобулінова фракція. Отже, аналіз протеїнограм свідчить, що окрім оцінки рівню ЗБ, обовязковим є визначення співвідношення рівню в крові альбуміну та глобулінів. Порушення ліпідного обміну в РПП у хворих, оперованих з приводу ГШКК та перитоніту, проявляються зниженням концентрації ЗЛ, ХС, β–ЛП в крові. Чим тяжчий перебіг РПП, тим суттєвіші зміни, однак при сприятливому перебігу на 7–у добу виникає тенденція до нормалізації досліджуваних показників, навіть якщо їх концентрація в крові залишається нижче належного рівня. При тяжкому та вкрай тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом на протязі перших 7– діб вірогідно знижується вміст ТГ та ЛПВЩ в крові.
Характер змін білкового та ліпідного обміну свідчить, що часткове парентеральне харчування не забезпечує своєчасну і повну корекцію дефіциту нутрієнтів на фоні зростаючих потреб організму в енергетичних та пластичних субстратах, а строки початку ентерального харчування в РПП у хворих з ГШКК або ЕЗХ при перитоніті з періодом харчової депривації, як мінімум, 3 доби сприяють глибоким порушенням обміну речовин і потребують їх найвидшої корекції. Тому, в післяопераційному періоді доцільно застосовувати спеціально адаптовані суміші не тільки як основний раціон, але й як додаток до основної дієти з метою прискорення одужання та підвищення захисних резервів організму хворого.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення й нове вирішення актуальної наукової медичної задачі – визначення оптимальних строків початку ентерального харчування в РПП у хворих, оперованих з приводу ГШКК та перитоніту на підставі дослідження всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки з оцінкою характеру змін білкового та ліпідного обміну при різній тяжкості перебігу РПП. Встановлені вираженість порушень і клініко–функціональні паралелі відновлення всмоктувальної та моторної функцій тонкої кишки при різній тяжкості перебігу РПП, динаміка і характер змін білкового та ліпідного обміну в зазначених патологічних умовах.
1. У хворих, оперованих з приводу ГШКК і перитоніту на протязі перших трьох діб всмоктувальна функція тонкої кишки найбільш пригнічена в середньому відділі худої кишки: всмоктування d–ксилози зменшується в 2–3 рази у порівнянні з контролем.
2. При ГШКК з середньотяжким і тяжким перебігом РПП та при перитоніті з середньотяжким перебігом РПП амплітуда біопотенціалів тонкої кишки знижується в 6 – 8 разів без суттєвої зміни їх тривалості. За таких умов відновлення перистальтики виникає на 3–ю – 4–у добу після операції. Засвоєння рідини відновлюється наприкінці 3–ї доби.
3. При вкрай тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом амплітуда біопотенціалів тонкої кишки в перші 5 діб знижується в 9–10 разів з одночасним зростанням їх тривалості в 2 – 3 рази. Відновлення пасажу по кишечнику починається не раніше 4–ї – 5–ї доби, а засвоєння глюкозо–сольового розчину на 5–у – 6–у добу
4. В умовах ентеральної недостатності в РПП вірогідне зменшення вмісту загального білка, альбуміну, загальних ліпідів, холестерину, β–ліпопротеїдів в крові пов’язане з тяжкістю перебігу РПП. Зниження в 2 – 3 рази концентрації тригліцеридів та ЛПВЩ притаманне тяжкому перебігу РПП при перитоніті.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
У хворих, оперованих у зв’язку з ГШКК, при середньотяжкому перебігу РПП розпочинати прийом їжї доцільно не раніше 4–ї доби після операції. При тяжкому перебігу РПП – наприкінці 4–ї або з 5–ї доби, орієнтуючись на відчуття хворого.
При перитоніті з середньою тяжкістю перебігу РПП починати зондове введення глюкозо–сольового розчину доцільно з 3–ї доби після операції, а харчової суміші – не раніше 4–ї доби.
При тяжкому перебігу РПП у хворих з перитонітом починати ентеральне введення мономірних розчинів доцільно не раніше, ніж через 3 доби після операції. Оптимальний строк початку застосування харчових сумішей – з 5–ї доби, коли введена суміш майже повністю засвоюється.
При перитоніті з вкрай тяжким перебігом РПП оптимальний час для початку введення глюкозо–сольового розчину – не раніше 5–ї доби після операції, нутритивної суміші – з 6–ї доби.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Гай Е.Ю. Изменения липидного обмена у больных с острой массивной кровопотерей / Матер. наук.–практ. конф. «Актуальні питання невідкладної хірургії» // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 2. – С. 207 – 210.
2. Хижняк А.А., Гай Е.Ю. Всасывательная функция тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде у лиц с острой абдоминальной патологией // Експериментальна і клінічна медицина – 2007. – № 2. – С. 29–32 (здобувачеві належать 80% роботи: проведення обстеження, аналіз та обробка отриманих результатів; інтерпретація отриманих даних здійснена спільно з науковим керівником).
3. Хижняк А.А., Гай Е.Ю. Состояние липидного обмена в раннем послеоперационном периоде при перитоните // Експериментальна і клінічна медицина – 2007. – №4. – С.117–123 (здобувачеві належать 80% роботи: результати дослідження, їхній аналіз та узагальнення; інтерпретація отриманих даних здійснена спільно з науковим керівником).
4. Гусак І.В., Іванова Ю.В., Гай О.Ю. Корекція ендотоксикозу у хворих на гостру непрохідність кишківника // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 4. – С. 60 – 63 (здобувачеві належать 20% роботи: дані про стан біоелектричної активності тонкої кишки та їхній аналіз).
5. Хижняк А.А., Гай Е.Ю. Динамика показателей протеинограмм в раннем послеоперационном периоде при некоторых видах острой абдоминальной патологии // Медицина сьогодні і завтра. – 2007. – №3. – С. 122–128 (здобувачеві належать 80% роботи: результати дослідження, їхній аналіз та узагальнення; інтерпретація отриманих даних здійснена спільно з науковим керівником).
6. Хижняк А.А., Гай Е.Ю. Биоэлектрическая активность тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде при перитоните // Медицина сьогодні і завтра. – 2007. – №4 – С. 118–122 (здобувачеві належать 80% роботи: результати дослідження, їхній аналіз та узагальнення; інтерпретація отриманих даних здійснена спільно з науковим керівником).
7. Гай О.Ю. Нарушения липидного обмена в раннем послеоперационном периоде при перитоните // Матер. наук.–практ. конф. «Внутрішні хвороби. Нові аспекти» (Харків, 18 жовтня 2007 р). – Харків, 2007. – С. 31.
8. Гай О.Ю. Всмоктувальна функція тонкої кишки в ранньому післяопераційному періоді у хворих на гостру абдомінальну патологію // Матер. наук.–практ. конф. молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та іновації» (Харків, 22 листопада 2007 року). – Харків, 2007. – С. 20.
9. Мехтіханов З.С., Бєлявський О.В., Михайлусов Р.М., Нежведилов Ю.М., Мехтіханова З.Ш., Бичок Н.М., Гай О.Ю. Пристрій для реєстрації біолектричних потенціалів. Деклараційний патент на корисну модель № 14998, опубл. 15.06.2006. Бюл. № 6.
АНОТАЦІЯ
Гай О.Ю. Ентеральна недостатність в ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини. –
Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.30. – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.
Дисертація присвячена визначенню оптимальних строків початку ентерального харчування у хворих з різною тяжкістю перебігу РПП після операцій з приводу ГШКК та перитоніту на підставі дослідження функції всмоктування та БЕА тонкої кишки; аналізу стану білкового та ліпідного обмінів у вищезазначених умовах.
В роботі використані клінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні, електрофізіологічні та статистичні методи дослідження.
Проведено комплексне дослідження та оцінка порушень всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки при різній тяжкості перебігу РПП у хворих із зазначеною патологією. Визначені відділи тонкої кишки з найбільш значним пригніченням всмоктування та характер його змін на протязі перших трьох діб після операції, вираженість порушень БЕА тонкої кишки в перші 5 діб та клініко–функціональні паралелі їх відновлення. Виявлений зв’язок між показниками БЕА тонкої кишки, глибиною моторно–евакуаторної дисфункції ШКТ та тяжкістю перебігу РПП. Визначені динаміка і характер змін білкового та ліпідного обміну в зазначених патологічних умовах.
На підставі результатів дослідження запропоновані оптимальні строки початку ентерального харчування пероральним або зондовим методом в РПП у хворих, оперованих з приводу ГШКК та перитоніту.
Ключові слова
: ентеральна недостатність, ранній післяопераційний період, гостра шлунково–кишкова кровотеча, перитоніт, всмоктувальна функція тонкої кишки, біоелектрична активність тонкої кишки, ліпіди.
АННОТАЦИЯ
Гай Е.Ю. Энтеральная недостаточность в раннем послеоперационном периоде у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
– Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30. – анестезиология и интенсивная терапия. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2008.
Диссертация посвящена определению оптимальных сроков начала энтерального питания у больных с различной тяжестью течения раннего послеоперационного периода (РПП), оперированных в связи с ОЖКК и перитонитом, на основании исследования всасывательной функции и биоэлектрической активности (БЭА) тонкой кишки; анализу белкового и липидного обменов в указанных условиях.
В работе использованы клинические, лабораторные, биохимические, инструментальные, электрофизиологические и статистические методы исследования.
Установлено: на 1–е – 3–и сут после операции у больных с указанной патологией всасывательная функция тонкой кишки наиболее нарушена в среднем отделе тощей кишки, что проявляется снижением всасывания d–ксилозы в 2–3 раза относительно контроля. БЭА тонкой кишки также снижается. При среднетяжелом и тяжелом течении РПП как при ОЖКК, так и при перитоните амплитуда электрических импульсов снижается в 6–8 раз (относительно контрольного значения) без существенного увеличения их продолжительности; при перитоните с тяжелым и крайне тяжелым течением РПП – в 9–10 раз, а продолжительность импульсов возрастает в 2 – 3 раза. Сочетание низкой амлитуды биопотенциалов кишечника с увеличением их продолжительности – неблагоприятный признак, отражающий глубину угнетения БЭА тонкой кишки и, соответственно, ее сократительной и пропульсивной деятельности. При изолированном снижении амплитудных показателей в 1,5– 2 раза относительно нормы уже в конце 2–х – на 3–и сут возникает тенденция к нормализации пропульсивной деятельности ЖКТ. При среднетяжелом течении РПП как при ОЖКК, так и при перитоните она регистрируется уже на 3–и сут, при тяжелом и крайне тяжелом течении РПП у оперированных по поводу перитонита – не ранее 4–х – начала 5–х сут.
Совокупность вышеуказанных расстройств объясняет причину нарушенного усвоения вводимых зондовым методом электролитных сред. Условия для адекватного их усвоения и начала зондового питания смесями у больных с перитонитом появляются не ранее 4–х сут при среднетяжелом течении РПП, не ранее 5–х – 6–х сут при тяжелом и крайне тяжелом течении РПП. Сроки пищевой депривации в условиях энтеральной недостаточности обусловивают глубину расстройств белкового и липидного обмена. Возникает выраженная гипопротеин– и гипоальбуминемия с увеличением содержания в крови глобулинов. Снижение концентрации общих липидов, холестерина, β–липопротеидов в крови взаимосвязано с тяжестью течения РПП. Концентрация триглицеридов и ЛПВП достоверно уменьшается при тяжелом и крайне тяжелом течении РПП у больных с перитонитом.
Ключевые слова:
энтеральная недостаточность, ранний послеоперационный период, острое желудочно–кишечное кровотечение, перитонит, всасывательная функция тонкой кишки, биоэлектрическая активность тонкой кишки, липиды.
ABSTRACTS
Gai Ye. Yu. Enteral insufficiency in early postoperative period in patients with the acute surgical pathology of the abdominal cavity organs. –
Manuscript.
The thesis for the competition for the candidate of medical science degree in specialty 14.01.30. – Anesthesiology and Intensive Care. – P.L. Shupyk National Medical Academy of Post–Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2008.
The thesis is devoted to the investigation of the enteral insufficiency and enteral tube feeding apply possibility in early postoperative period after the operations on the digestive tract also it’s devoted to the analysis of the proteins and lipids metabolism under the impact of the postoperative stress.
Clinical, laboratory, biochemical, electric physiological, instrumental and statistical methods were used for the study.
Patients, operated because of acute gastrointestinal bleeding or peritonitis, are investigated in the present research. Small intestine’s absorptive function with the most decreased absorptive areas and its bioelectrical activity is valuated in patients with the different severity state in early postoperative period. The dynamics of the normalization of the malfunctions is shown. By the obtained results it is concluded that the early tube feeding (during the first 3 days after the operation) in groups with presented pathology is inexpedient.
The dependence between the bioelectrical activity’s changes and the severity of the early postoperative period is detected.
During the stressful starvation in patients, operated in case of gastrointestinal bleeding as because of peritonitis blood containing of common lipids, cholesterol, low density lipoproteins decreases certainly and it’s interrelates to the severity of the early postoperative period. Low triglycerides and lipoproteins high density blood concentration has the prognostic value and is a proof the grave conditions of the patient’s health state.
Key words:
enteral insufficiency, early postoperative period, acute gastrointestinal bleeding, peritonitis, small intestine absorptive function, small intestine bioelectrical activity, lipids.