МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ
ТІХОНЧУК НАТАЛЯ СЕРГІЇВНА
УДК 612.1
71.7
: 616.0
02.7
7-08: 615.8
35.3
ЗАСТОСУВАННЯ ОЗОНОТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З МІТРАЛЬНИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ РЕВМАТИЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ
14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України.
Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор,
заслужений діяч науки та техніки України,
Якименко Олена Олександрівна,
завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України
Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор
Тондій Леонід Дмитрович,
завідувач кафедри фізіотерапії та курортології Харківської державної медичної академії післядипломної освіти МОЗ України
Доктор медичних наук, професор
Волошина Олена Борисівна,
завідувач кафедри загальної практики та медичної реабілітації Одеського державного медичного університету МОЗ України
Захист дисертації відбудеться 20 березня 2008 року, о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м. Одеса, пров. Лермонтовський, 6).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, пров. Лермонтовський, 6.
Автореферат розісланий 19 лютого 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Г.О. Дмитрієва
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хронічна ревматична хвороба серця характеризується неухильно прогресуючим перебігом, супроводжується високою частотою формування клапанних вад серця, розвитком хронічної серцевої недостатності і є важливою проблемою світової охорони здоров'я (Дорогой А.П., 2005).
За даними Центру статистики Міністерства охорони здоров'я України, у 2006 році серед дорослих та підлітків України на хронічну ревматичну хворобу серця страждало понад 210 тис. осіб, серед них понад 136 тис. - працездатного віку. Серед усіх померлих від ревматизму в Україні в 2006 році було 70% осіб працездатного віку.
Ревматизм є основним етіологічним фактором набутих вад серця (Дядик О.І., Багрій А.Е., 2005). Найчастіше уражається мітральний клапан: ізольоване його ураження спостерігається за даними різних авторів у 62,3% - 67% хворих (Свінціцький А.С., Яременко О.Б. і соавт., 2006; Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., 2001). За даними НДІ серцево-судинної хірургії, чистий або переважаючий мітральний стеноз зустрічається в 64,7% хворих з мітральними вадами і у 48,2% хворих з усіма набутими вадами серця (Свінціцький А.С., Яременко О.Б. і соавт., 2006).
Порушення кровообігу при набутих вадах серця пов’язані з анатомічними змінами клапанів серця, і ефективна терапевтична допомога можлива тільки на ранніх стадіях формування серцевих вад. Перебіг мітрального стенозу супроводжується виникненням різноманітних ускладнень, пов’язаних з порушенням кровообігу в малому колі, розладами серцевого ритму й провідності, тромбоемболічними процесами та іншими факторами.
Важким ускладненням мітральних вад серця є хронічна серцева недостатність. Якщо десятирічна виживаність безсимптомних пацієнтів з мітральним стенозом складає 84%, 20-річна – 38%, то у хворих, що мають прояви серцевої недостатності, ці показники становлять 42% і 8% відповідно (F. Rowe et al., 1998). Від 30 до 50% хворих з хронічною серцевою недостатністю поступають до стаціонару повторно впродовж наступних 3-6 місяців (Дядик О.І., Багрій А.Е., 2005).
Висока частота мітрального стенозу, різноманіття, тяжкість ускладнень даної вади серця та її несприятливий прогноз обумовлюють необхідність пильної уваги до даної проблеми, тому предметом дослідження було обрано саме цю категорію хворих.
Використання преформованих фізичних чинників у хворих на ревматизм наразі має достатнє експериментальне і клінічне обгрунтування (Зубкова С.М., 2004; Нейко Є.М., Яцишин Р.І., 2003), оскільки дозволяє покращити імунологічний статус, поліпшити мікроциркуляцію, метаболізм міокарду (Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г. и соавт., 2006).
Застосування низькочастотної магнітотерапії за сегментарною методикою у хворих на ревматизм належить до трофостимулюючих методів. Низькочастотна магнітотерапія справляє опосередкований вплив на трофіку міокарда через сегментарні зони симпатичного відділу вегетативної нервової системи (Зубкова С.М., 2004; Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г. и соавт., 2006), активує процеси аеробного окислення, знижує потребу міокарда у кисні (Зубкова С.М., 2004), володіє кардіорепаративною дією (Фісенко Л.І., 2003), покращує мікрореологію крові та мікроциркуляцію (Улащик В.С., 2001; Пономаренко Г.Н., 2006).
Впродовж останніх десятиліть відбувається активна розробка і впровадження у клінічну практику озонотерапії. Успішне використання озонотерапії в лікуванні хворих з серцево-судинною патологією пов'язано з її активуючою дією на процеси обміну речовин, антигіпоксичною, протизапальною, імуномодулюючою дією, ефектом оптимізації про - і антиоксидантних систем, покращенням реологічних властивостей крові (Масленніков О., Конторщикова Д., 2003; Rilling S., Viebahn R., 1985; Куліков А.Г., 2005; Тишаков А.Ю. и соавт., 2004; Артеменко А.В., 2003).
Однак дотепер відсутні дані про ефективність комплексного лікування с застосуванням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії на процеси кардіоремоделювання, перекисного окислення ліпідів, функцію зовнішнього дихання, толерантність до фізичних навантажень у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології. Не вивчалась можливість поєднаного використання цих методик фізіотерапії в лікуванні даної категорії хворих. Ці питання і явились предметом нашого дослідження.
Зв’язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової держбюджетної науково-дослідної теми "Застосування озонотерапії в комплексному лікуванні хворих с серцево-судинною патологією", яка виконувалась в Одеському державному медичному університеті на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії, № держреєстрації 0102U006587. Фрагмент наукової роботи, присвячений застосуванню озонотерапії у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології з метою підвищення ефективності комплексного лікування, виконано безпосередньо дисертантом.
Мета проведеного дослідження: підвищення ефективності лікування та попередження прогресування серцевої недостатності у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології шляхом застосування в комплексній терапії на стаціонарному етапі лікування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії.
Задачі дослідження
Вивчити особливості перебігу мітральних вад серця ревматичної етіології з урахуванням структурно-геометричних і функціональних показників правих відділів серця, функції зовнішнього дихання, ендотеліальної функції, толерантності до фізичного навантаження, якості життя, низки біохімічних (вміст тіолових і дисульфідних груп розчинних білків і низькомолекулярних сполук, продуктів перекисного окислення ліпідів, ферментів антиоксидантного захисту в плазмі і еритроцитах крові хворих) та імунологічних показників. Оцінити динаміку вказаних показників під впливом традиційної медикаментозної терапії.
Вивчити вплив комплексного лікування с застосуванням низькочастотної магнітотерапії на клінічні, інструментальні та лабораторні показники хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
Вивчити вплив комплексного лікування с застосуванням озонотерапії на клінічні, інструментальні та лабораторні показники хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
Обгрунтувати можливість та доцільність поєднаного застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
На підставі вивчення безпосередніх та віддалених результатів комплексного лікування провести порівняльний аналіз ефективності розроблених лікувальних комплексів, оцінити якість життя пацієнтів, виявити частоту повторних госпіталізацій, динаміку прогресування хронічної серцевої недостатності.
На підставі отриманих даних розробити диференційовані показання до застосування розроблених лікувальних комплексів у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
Об’єкт дослідження. Стан серцево-судинної системи у хворих з мітральними вадами серця (ізольованим мітральним стенозом або комбінованою мітральною вадою з перевагою стенозу) на фоні хронічної ревматичної хвороби серця.
Предмет дослідження. Вплив комплексного лікування з включенням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії на клінічні, гемодинамічні, ехокардіографічні, спірографічні, функціональні, біохімічні, імунологічні показники у хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
Методи дослідження. Загальноклінічні, лабораторні, біохімічні, імунологічні, інструментальні, у тому числі електрокардіографія, спірографія, ехокардіографія з доплеркардіографією, реографія, тест з 6-хвилинною ходьбою, заповнення опитувальника, статистичні.
Наукова новизна дослідження. Показано, що формування мітральних вад серця ревматичної етіології характеризується значними змінами структурно-геометричних характеристик правих відділів серця, погіршенням функції зовнішнього дихання, зниженням ступеня ендотелійзалежної вазодилатації, скороченням дистанції 6-хвилинної ходьби, зниженням якості життя хворих, формуванням стану метаболічного ацидозу плазми крові, підвищенням активності процесів перекисного окислення ліпідів (підвищення вмісту малонового діальдегіду і дієнових кон'югатів), пригніченням активності антиоксидантної системи (зниження активності глутатіонредуктази і супероксиддисмутази) плазми крові та еритроцитів, імунологічними порушеннями, що стає основою прогресування хронічної серцевої недостатності і погіршує прогноз даної категорії хворих.
Медикаментозна терапія з включенням пролонгованих препаратів пеніцилінового ряду, нестероідних протизапальних засобів, серцевих глікозидів, діуретичних засобів, препаратів калію та ін. дозволяє покращити клінічний стан хворих, лабораторні показники, помірно збільшити дистанцію 6-хвилинної ходьби, однак володіє недостатньою клінічною єфєктивністю щодо корекції дисфункції ендотелія, впливу на процеси перекисного окислення ліпідів та якість життя хворих.
Доведено, що при використанні в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології низькочастотної магнітотерапії у більшій мірі покращується клінічний стан хворих, лабораторні показники, знижується кінцево-діастолічний тиск у правому шлуночці, збільшується об'єм форсованого видиху за 1 сек., покращуються тіолдисульфідне співвідношення плазми крові, деякі імунологічні показникі.
Доведено позитивний вплив комплексного лікування с застосуванням озонотерапії (патент на винахід № 76840 UA) на клінічний стан, більшість структурно-геометричних і функціональних показників серця, функцію зовнішнього дихання, функцію ендотелія, процеси перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, імунологічні показники хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології. Відмічено підвищення толерантності до фізичного навантаження та якості життя хворих під впливом комплексного лікування с застосуванням озонотерапії у хворих на ревматизм.
Разом з тим, при застосуванні двох зазначених лікувальних комплексів у деяких пацієнтів зберігались скарги, спостерігали недостатнє покращення толерантності до фізичного навантаження та якості життя. Тому було обгрунтовано, доведено можливість та розроблено спосіб поєднаного застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології.
Поєднане застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця зберігає усі вищезазначені позитивні аспекти впливу цих методів, а також сприяє більш значному покращенню клінічного стану хворих, поліпшенню структурно-геометричних і функціональних показників серця, покращенню показників функції зовнішнього дихання, значно збільшує ступінь ендотелійзалежної вазодилатації, сприяє подовженню дистанції 6-хвилинної ходьби та покращенню якості життя хворих.
Аналіз безпосередніх та віддалених результатів комплексного лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології протягом 6 місяців виявив, що застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії на фоні медикаментозної терапії дозволяє отримати більш швидкий клінічний ефект, знизити дози медикаментозних засобів, частоту побічних дій медикаментозної терапії, зменшити тривалість стаціонарного лікування, частоту повторних госпіталізацій, зменшити прогресування проявів хронічної серцевої недостатності.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі даних, отриманих в результаті проведеного дослідження, розроблено, апробовано і введено у практичну охорону здоров’я спосіб лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології з використанням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії. Одержані результати можуть бути використані в терапевтичних, кардіологічних і фізіотерапевтичних відділеннях лікарень, в санаторіях кардіоревматологічного профілю, а також на амбулаторному етапі реабілітації, в поліклінічних умовах. Використання даного способу лікування дозволило оптимізувати лікування хворих з мітральним стенозом ревматичної етіології: зменшити дози планових медикаментозних засобів і частоту їх побічних дій, скоротити терміни перебування у стаціонарі, знизити число повторних госпіталізацій, а також поліпшити якість життя даної категорії хворих. Результати роботи впроваджено в роботу установ охорони здоров'я міста Одеса: ревматологічного відділення МКЛ №9 ім. проф. Мінакова О.І., кардіоревматологічного відділення Одеської обласної клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Автором спільно з науковим керівником сформульовано ідею дисертації, мету, завдання дослідження, висновки та практичні рекомендації. Автор самостійно здійснила інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації. Самостійно проведено первинний скрінінг 337 хворих з хронічною ревматичною хворобою серця, а також відбір, повне клінічне і лабораторно-інструментальне обстеження 140 хворих, яких було включено у дослідження. Здійснювався контроль за проведенням курсів озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії. Проведено клінічну інтерпретацію даних, отриманих в динаміці досліджень. Автором самостійно проведено статистичну обробку отриманих даних, узагальнено результати дослідження, оформлено дисертаційну роботу, підготовано автореферат. Самостійно і частково у співавторстві надруковано наукові статті, тези, отримано патенти на винахід за темою дисертації.
Апробація роботи. Основні матеріали дисертації викладені на науково-практичній конференції „Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини” (Харків, 2004), у матеріалах IV Національного конгресу ревматологів України (Полтава, 2005), на науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю „Вчені майбутнього” (Одеса, 2006), науково-практичній конференції „Нове в терапії та кардіології: доказова медицина та реальна клінічна практика” (Одеса, 2006), міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених “Актуальні питання в сучасній медицині” (Харків, 2007), II науково-практичній конференції студентів і молодих вчених з міжнародною участю “Терапія: учора, сьогодні, завтра” (Ростов-на-Дону, Росія, 2007), у тезах пленуму правління Асоціації ревматологів України (Київ, 2007).
Апробація роботи проведена на сумісному розширеному засіданні університетської проблемної комісії “Терапевтичні спеціальності” і кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету, на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць: 4 статті у наукових журналах, рекомендованих для публікації Вищою атестаційною комісією України, з них 3 самостійні, 4 друкованих праці в матеріалах і тезах науково-практичних конференцій. Отримано 2 деклараційні патенти на винахід в Держдепартаменті інтелектуальної власності.
Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 141 сторінці машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями і 2 малюнками. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів обстеження і лікування, результатів власних спостережень, у тому числі віддалених результатів, висновків і списку літератури, що містить 182 джерела вітчизняних та зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріал і методи дослідження. Після первинного скрінінгу 337 пацієнтів до дослідження було включено 140 хворих з хронічною ревматичною хворобою серця. Встановлення діагнозу ґрунтувалось на наявності чітких анамнестичних даних про перенесену ревматичну гарячку, клініки та даних лабораторно-інструментальних досліджень та проводилось з використанням сучасних стандартів діагностики згідно уніфікованих діагностичних крітеріїв, затверджених на об'єднаному Пленумі ревматологів та ортопедів-травматологів України (2003), та класифікації набутих вад серця, затвердженої VI Національним конгресом кардіологів України (2000).
У подальше дослідження хворі включались згідно критеріїв включення/виключення. Критеріями включення в дослідження були: встановлений діагноз хронічної ревматичної хвороби серця, наявність ізольованої мітральної вади (стенозу мітрального отвору I-III стадії за класифікацією набутих вад серця) або комбінованої мітральної вади з переважанням стенозу I-III стадії, наявність хронічної серцевої недостатності (ХСН) I-IIА стадії, I-III функціонального класу (ФК СН) за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), вік хворих до 45 років.
Критеріями виключення з дослідження були: вік хворих понад 45 років, тяжкий загальний стан (активність ревматичного процесу III ступеня, серцева недостатність IIБ-III ст., наявність ехокардіоскопічних ознак IV (дистрофічної) або V (термінальної) стадій мітрального стенозу, поєднаної поразки кількох клапанів), наявність клінічних ознак ішемічної хвороби серця, важкої супутньої патології (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ревматоідний артрит, хронічні гепатити і хронічні пієлонефрити у стадії загострення), наявність в анамнезі даних про проведення хірургічного лікування серцевої вади (протезування клапанів серця або мітральна комісуротомія, проведена менш ніж за 5 років до початку дослідження).
Хворі були віком від 16 до 45 років, середній вік складав 40,3±4,6 роки. Серед них було 90 жінок (64,3%) і 50 чоловіків (35,7%). Активну фазу ревматизму діагностовано у 106 (75,7%) хворих: у 92 (65,7%) – І ст. активності і у 14 (10,0%) – ІІ ст.; неактивну фазу діагностовано у 34 (24,3%) пацієнтів. Серцеву недостатність І ступеня було діагностовано у 29 пацієнтів (20,7%), СН ІІА ст. - у 111 (79,3%).
Пацієнтів було розподілено на чотири клінічно однорідні групи по 35 осіб. Усі групи були порівнянні за віком, статтю, тривалістю захворювання та його гемодинамічними ускладненнями.
До I групи увійшли пацієнти, що одержували медикаментозне лікування: пролонговані препарати пеніцилінового ряду (ретарпен по 2,4 млн. ОД в/м 1 раз на 3 тижні); нестероідні протизапальні засоби (НПЗП) (діклоберл по 150 мг/сут per os) – профілактичне протирецидивне лікування; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (лізиноприл по 10 мг 1 раз на добу per os), серцеві глікозиди (дігоксин 0,25 мг/сут 5 днів на тиждень), сечогінні препарати (лазікс в/м 40-80 мг/сут за потреби), препарати калію (аспаркам по 1 таб.3 рази на добу після їжі), антигіпоксанти (предуктал-MR по 35 мг 2 рази на добу per os). У відповідності до міжнародних стандартів лікування хворим з постійною формою фібриляції передсердь призначали антикоагулянтну терапію варфаріном по 2,5-5 мг/сут per os під контролем протромбінового індексу (ПТІ).
До II групи увійшли 35 осіб, які окрім медикаментозної терапії, ідентичної I групі, одержували процедури низькочастотної магнітотерапії, що проводились на апараті „ПДМТ-01” за сегментарною методикою паравертебрально у проекції C-Th, магнітна індукція 35 мТл, частотою до 50 Гц, тривалістю процедури 15 хвилин, через день, 8 процедур на курс.
До III групи було включено пацієнтів, яким окрім медикаментозної терапії, ідентичної I групі, проводилась озонотерапія у вигляді внутрішньовенних крапельних інфузій озонованого фізіологічного розчину хлоріду натрію 0,9% з концентрацією озону в розчині 3000 мкг/л, об'ємом 200 мл, з постійною автоматизованою підтримкою заданої концентрації озону в розчині, тривалістю інфузії 30-40 хвилин, через день, 6-8 процедур на курс лікування.
Хворі IV групи одержували наступний фізіо-фармакотерапевтичний комплекс: медикаментозна терапія, ідентична з першими трьома групами, низькочастотна магнітотерапія курсом, ідентичним II групі, озонотерапія курсом, ідентичним III групі.
У проведеному дослідженні використовували наступні методи дослідження:
Розпит, виявлення анамнезу захворювання, об'єктивне дослідження для виявлення скарг і ознак, характерних для мітральних вад серця ревматичної етіології;
Електрокардіографія (ЕКГ) у 12 стандартних відведеннях;
Ультразвукове дослідження серця з доплерехокардіоскопією, інтегральне реографічне дослідження;
Спірографія з оцінкою показників функції зовнішнього дихання;
Вивчення функціонального стану ендотелія за допомогою проби з реактивною гіперемією (D. Celermajer et al., 1992);
Тест з 6-хвилинною ходьбою;
Визначення якості життя хворих шляхом опитування за опитувальником “Якість життя хворих з серцево-судинними захворюваннями” (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002);
Загальний аналіз крові з метою діагностики наявності запального процесу: визначали кількість лейкоцитів, лейкоцитарну формулу, швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ);
Біохімічне дослідження крові з визначенням вмісту в сироватці крові загального протеіну та білкових фракцій, фібриногену, ПТІ, наявності С-реактивного протеіну, титрів антистрептолізину-О (АСЛ-О);
Визначення вмісту сульфгідрильних (SH-груп) та дисульфідних зв’язків (SS-груп) водорозчинних білків і нізкомолекулярних сполук у плазмі та еритроцитах крові хворих за допомогою реактиву Еллмана (И.В. Веревкина и соавт., 1977), розраховували співвідношення SH/SS;
Визначення маркерів інтенсивності перекисного окислення ліпідів у плазмі та еритроцитах крові хворих: малонового діальдегіду (МДА) по реакції з тіобарбітуровою кислотою (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977), дієнових кон'югатів (ДК) методом спектрофотометрії (И.Д. Стальная, 1977). З метою оцінки активності антиоксидантної системи визначали активність глутатіонредуктази (ГР) за допомогою спектрофотометрії (Путилина Ф.Е., 1982), супероксиддісмутази (СОД) по гальмуванню реакції відновлення нітротетразолієвого синього (Макаренко Е.В., 1987), вміст вітаміну Е методом тонкошарової хроматографії (Шталь Э., 1976);
Імунологічні дослідження включали визначення показників Т-клітинної ланки імунної відповіді (відносного та абсолютного вмісту CD-лімфоцитів, CD-лімфоцитів, СD-лімфоцитів) шляхом дослідження диференцировочних антигенів лейкоцитів периферичної крові методом імунофлюоресценції за допомогою панелі моноклональних антитіл. Обчислювали імунорегуляторний індекс CD/СD. Гуморальну ланку імунітету визначали за абсолютним та відносним вмістом В-лімфоцитів (CD), а також за вмістом імуноглобулінів класів A, M, G методом прямої радиальної імунодифузії в гелі по Mancini et al. (1964).
Аналіз віддалених результатів лікування проводили через 3 і 6 місяців після стаціонарного лікування. Визначали швидкість і повноту настання клінічного ефекту, середньодобові дози медикаментозної терапії, її побічні явища, середні терміни перебування у стаціонарі, кількість повторних госпіталізацій, динаміку показників усередненого функціонального класу серцевої недостатності;
Результати досліджень оброблено за допомогою методів математичної статистики.
Результати досліджень та їх обговорення. При надходженні хворих до стаціонару у 97,1% було виявлено ті або інші скарги, найчастіше - на задишку при фізичному навантаженні (90,7%), зниження працездатності (77,1%), загальну слабкість (72,9%), болі у ділянці серця (71,4%), серцебиття (67,9%), перебої в роботі серця (61,4%). Спостерігали підвищення частоти скарг у хворих з I та II ступенями активності у порівнянні з хворими з відсутністю активності ревматичного процесу.
При об’єктивному дослідженні найчастіше реєстрували периферичні набряки (60,7%), збільшення печінки (56,4%), акроцианоз (40,0%), причому у хворих з II ступенем активності ці симптоми спостерігались вірогідно частіше, ніж у хворих з активністю ревматичного процесу 0-І ступеня (p0-ІІ<0,05; pІ-ІІ<0,05). Таким чином, наші дані узгоджуються з даними літератури (Дядик О.І., Багрій А.Е., 2005), які свідчать, що у 90% хворих на ревматизм є суб’єктивні скарги і значні об’єктивні зміни.
В результаті ЕКГ досліджень у більшості (80,7%) хворих було виявлено порушення електрогенезу серцевого м'яза. Серед порушень ритму найчастіше реєструвались фібриляція передсердь (38,6%) та ектрасистолія (15,7%). Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу зареєстровано у 62,9% хворих, що співпадає з даними літератури (Орлов В.Н., 1997) про наявність у хворих на ревматизм порушень процесів реполяризації, які свідчать про ураження міокарда.
У хворих з мітральними вадами серця (МВС) до початку лікування реєстрували погіршення структурно-функціональних показників насамперед правих відділів серця та лівого передсердя (ЛП). Так, спостерігали збільшення розміру ЛП у середньому на 31,8% (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою. Розмір правого передсердя (ПП) був збільшений у середньому на 24,6% (p<0,05), розмір правого шлуночка (ПШ) – на 39,2% (p<0,05). Кінцево-діастолічний тиск у правому шлуночці (КДТ ПШ) був підвищений у 2,5 рази (p<0,01). Систолічна функція ПШ (ФВ ПШ) була знижена на 22,1% у порівнянні з групою контролю (p<0,05).
З боку показників лівого шлуночка відзначалась тенденція до збільшення кінцево-діастолічного розміру (КДР ЛШ) (p>0,05), кінцево-систолічного розміру (КСР ЛШ) (p>0,05), фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) (p>0,05).
Градієнт тиску на клапані легеневої артерії у період систоли (DР ЛАсист) та градієнт тиску на мітральному клапані (DРМК) були збільшені у 1,8 (p<0,05) та 3,4 рази відповідно (p<0,001). Середня площа мітрального отвору (SМО) була у 2,5 рази менша, ніж у контрольній групі здорових осіб (p<0,05). Підвищення питомого периферичного судинного опору склало 33,6% (p<0,05) у порівнянні з групою контролю.
Отримані нами до початку лікування дані спірографії, а саме зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) на 18,2% (p<0,05), показників форсованого об'єму видиху за 0,5 та 1,0 секунд на 33,3% (p<0,05) та 29,6% (p<0,05) відповідно та індексу Тіффно, узгоджуються з даними літератури про те, що у хворих з МВС і проявами ХСН реєструються погіршення показників функції зовнішнього дихання (Witt C., Borges A. C. et al., 1997).
При проведенні проби з реактивною гіперемією виявлено, що відсоток ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) серед хворих складав (6,7±1,1%) і був у 1,9 раз нижчим (p<0,05), ніж в групі контролю (12,6±1,5%). У 33,6% хворих реєструвалась вазоконстрікція, тим часом як у групі контролю релаксація судин відтворювалась стабільно. Отримані дані про наявність дисфункції ендотелію у хворих з МВС ревматичної етіології підтверджують дані літератури про визначальну роль ендотелію в розвитку ХСН (Шевченко О.С., 2005; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2001; Лутай М.І. і соавт., 2003).
При проведенні тесту з 6-хвилинною ходьбою до початку лікування спостерігали скорочення дистанції ходьби на 26,8% (372,3±8,8 м; p<0,05) та подовження часу реституції у 2 рази (108,9±7,4 сек.; p<0,01) у порівнянні з контрольною групою (508,5±18,4 м та 55,2±6,3 сек. відповідно). Суб'єктивна оцінка хворими свого стану за даними опитувальника була значно знижена і складала - 9,8±1,1 балів у порівнянні з - 1,5±0,9 балів у групі контролю, (p<0,001). З підвищенням ступеня активності запального процесу виявлено скорочення дистанції ходьби (p0-ІІ<0,05; pІ-ІІ<0,05) та зниження якості життя (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05). Виявлене зниження толерантності до фізичного навантаження і якості життя відображає прояви ХСН на тлі МВС ревматичної етіології, що збігається з даними літератури (Сидоренко Г.І., Фролов А.В., 2002; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Сидоренко Г.І., Комісарова С.М., 2006).
До початку лікування всі досліджувані лабораторні показники вірогідно відрізнялись від таких у контрольній групі здорових донорів. Так, кількість лейкоцитів була збільшена на 45,1% (p<0,05), ШОЕ прискорена на 42,7% (p<0,05), вміст фібріногену був підвищений на 31,2% (p<0,05), вміст загального білку – на 12,4% (p<0,05), вміст б2–глобулінів – на 31,4% (p<0,05), г–глобулінів – на 30,8% (p<0,05). Вміст АСЛ-О у хворих на ревматизм був підвищений на 38,4% (p<0,05), ПТІ – на 13,4% (p<0,05). З підвищенням ступеня активності ревматичного процесу відбувалось вірогідне підвищення вмісту лейкоцитів (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), ШОЕ (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), фібріногену (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05), загального білку (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), б2 –глобулінів (p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), г–глобулінів (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05), АСЛ-О(p0-І<0,05; pІ-ІІ<0,05), ПТІ (p0-І<0,05; p0-ІІ<0,05).
Висока активність процесів окислення та відновлення SH–груп білків є важливою характеристикою окислювально-відновлювального стану тканин, зміни якого опосередкують дію на організм багатьох факторів (Fridovich J., 1998; Cresswell P., Arunachalam B., Bangia N. et al., 1999; Соколовский В.В., 1996). У плазмі крові хворих до початку лікування спостерігали підвищення вмісту SH–груп розчинних білків та низькомолекулярних сполук у 4,5 разів (p<0,01), зниження вмісту SS-груп у 2,3 рази (p<0,01), а також значне (p<0,001) підвищення співвідношення SH/SS, що свідчило про посилення відновних властивостей плазми і формування стану метаболічного ацидозу.
В еритроцитах крові хворих до початку лікування спостерігали протилежні зміни, ймовірно, компенсаторного характеру: вміст SH-груп був знижений на 29,3% (p<0,05), вміст SS-груп був підвищений у 3 рази (p<0,01), співвідношення SH/SS було у 4,5 разів нижче нормальних показників (p<0,01). У зв'язку з підвищенням ступеня активності ревматичного процесу спостерігали зростання вказаних порушень головним чином у плазмі крові.
У плазмі крові хворих з МВС ревматичної етіології до лікування реєстрували підвищення вмісту МДА у 2,3 рази (до 2,9±0,3 мкмоль/мл; контрольний показник 1,26±0,1; p<0,05) та ДК у 1,9 рази (до 0,47±0,04 мкмоль/мл; контрольний показник 0,25±0,01; p<0,05). Зниження активності ГР до 77,6±1,8 нмоль/(с*мл) (p<0,05) і СОД у 2 рази (до 0,09±0,01 у. ед.; p<0,05) свідчило про пригнічення процесів антиоксидантного захисту плазми. В еритроцитах крові хворих до початку лікування спостерігали односпрямовані зміни з такими у плазмі крові: підвищення рівня МДА у 1,8 разів (p<0,05), ДК у 1,7 разів (p<0,05), зниження активності СОД у 1,8 разів (p<0,05). Отримані дані підтверджують дані літератури про важливий вплив перекисного окислення ненасичених жирних кислот мембранних фосфоліпідів на стан системної гемодинаміки при ХСН та ревматичних вадах серця (Малюкова Н.Г., 2005).
До початку лікування спостерігали зміни з боку регуляторної Т-ланки імунної відповіді: зниження абсолютної кількості CD3-лімфоцитів на 49,5% (p<0,05) за рахунок обох регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів - CD4 і CD8, підвищення співвідношення CD4/CD8 до 2,8±0,08 у. ед. (контрольний показник 2,1±0,1; p<0,05). Активація гуморальної ланки імунної відповіді проявлялась у збільшенні відносного (на 52,0%, p<0,05) та абсолютного (на 77,8%, p<0,05) вмісту CD20-лімфоцитів та середніх величин вмісту Ig A (на 31,1%, p<0,05) та Ig G (на 28,3%, p<0,05). Аналіз стану імунної системи у залежності від активності ревматичного процесу показав, що зі збільшенням активності запалення імунологічні порушення зростають. Отримані дані о наявності значних порушень у хворих при надходженні на стаціонарне лікування свідчать про доцільність використання імунологічних показників як критеріїв оцінки ефективності методів комплексного лікування хворих з хронічною ревматичню хворобою серця.
При аналізі одержаної в результаті лікування динаміки скарг, що пред'являлись хворими на ревматизм, було виявлено покращення самопочуття хворих в усіх групах спостереження, найбільш виражене у хворих ІІІ та IV груп. Так, частота скарг на задишку при фізичному навантаженні в І групі знизилась з 91,4±4,7% до 62,9±8,2% (p<0,05), у ІІ групі – з 94,3±3,9% до 57,1±8,4% (p<0,05), у ІІІ групі – з 80,0±6,8% до 37,1±8,2% (p<0,05), у ІV групі – з 97,1±2,8% до 31,4±7,8% (p<0,01), що також вірогідно (p<0,05) менше, ніж у І та ІІ групах після лікування. Частота скарг на загальну слабкість наприкінці лікування знизилась у 1,6 рази у хворих ІІІ групи (p<0,05) та у 3 рази у ІV групі (p<0,05). Кількість хворих, які не пред'являли скарг, вірогідно (p<0,05) збільшилась під впливом усіх лікувальних комплексів, але наприкінці лікування в ІІІ групі таких хворих було у 2,7 рази більше, ніж у І групі (p<0,05), а у ІV групі – у 3,1 рази більше, ніж у І групі (p<0,05) та у 1,7 – ніж у ІІ групі спостереження (p<0,05).
Серед хворих з відсутністю запального процесу скарги наприкінці лікування зберігались лише 2 (5,7%) хворих I групи. Серед хворих з активністю запального процесу I ступеня на самопочуття не скаржились 11 хворих III групи (31,4%) та 14 хворих IV групи (40,0%).
Наприкінці лікування в усіх клінічних групах спостерігалась суттєва позитивна динаміка об'єктивної клінічної симптоматики. Так, частота виявлення периферичних набряків серед хворих І групи знизилась з 60,0±8,3% до 40,0±8,3% (p<0,05), у ІІ групі – з 54,3±8,4% до 22,9±7,1% (p<0,05), у ІІІ групі – з 65,7±8,0% до 5,7±3,9% (p<0,01), у ІV групі – з 62,9±8,2% до повної відсутності набряків (p<0,01). Серед хворих ІІІ та ІV груп периферичні набряки наприкінці лікування зустрічались вірогідно (p<0,05) рідше, ніж у І та ІІ клінічних групах. Частота реєстрації акроцианозу у IV групі зменшилась з 42,9±8,4% до 20,0±6,8% (p<0,05). Частота збільшення печінки під впливом І лікувального комплексу знизилась у 1,25 рази (p<0,05), під впливом ІІ комплексу – у 1,3 рази (p<0,05), ІІІ – у 1,7 разів (p<0,05), IV комплексу – у 2,4 рази (p<0,05). Таким чином, найкращих результатів вдалося досягти у хворих III і IV груп. У хворих з активністю запального процесу II ступеня застосування озонотерапії окремо та у комбінації з низькочастотною магнітотерапією дозволило повністю ліквідувати ознаки затримки жидкості, чого не було досягнуто у хворих перших двох груп.
Динаміка ЕКГ у хворих на ревматизм була позитивною серед хворих усіх клінічних груп. Вплив лікування на полярність зубця Т був найбільш істотним у хворих III та IV груп, що свідчить про значне поліпшення процесу реполяризації. Так, частота реєстрації позитивного зубця Т в усіх відведеннях збільшилась з 45,7±8,4% до 60,0±8,3% у хворих І групи (p>0,05), з 42,9±8,4% до 62,9±8,2% (p>0,05) у ІІ групі, з 48,6±8,4% до 80,0±6,8% (p<0,05) у ІІІ групі та з 42,9±8,4% до 88,6±5,4% (p<0,05) серед хворих IV групи, що також було вірогідно (p<0,05) більше, ніж у І та ІІ групах після лікування.
Серед хворих з відсутністю активації ревматичного процесу наприкінці лікування нормалізацію полярності зубця Т спостерігали в усіх клінічних групах. Серед хворих з активністю I ст. нормалізацію полярності зубця Т спостерігали у 20(83,3%) осіб ІІІ групи і 23 (100,0%) - IV групи. Результати наших досліджень співпадають з даними літератури про позитивний вплив на процеси метаболізму в міокарді озонотерапії (Куліков А.Г., 2005) та низькочастотної магнітотерапії (Зубкова С.М., 2004; Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г., Антипенко П.В., 2006).
При аналізі динаміки структурно–геометричних показників серця у хворих I групи була зареєстрована тенденція до зменшення переднє-заднього розміру ЛП (p>0,05), ПП (p>0,05), зниження КДТ ПШ (p>0,05), DР ЛАсист (p>0,05), DРМК (p>0,05), до зменшення КДР ЛШ (p>0,05), збільшення ФВ ЛШ (p>0,05). Серед хворих II групи була виявлена тенденція до зменшення розміру ЛП та ПП (p>0,05), КСР та КДР ЛШ (p>0,05), розміру ПШ (p>0,05), відбулось зниження DР ЛАсист на 19,2% (p<0,05), DРМК на 31,7% (p<0,05).
Більш суттєвих результатів вдалося досягти в ІІІ групі: спостерігалось вірогідне зменшення переднє-заднього розміру ЛП на 16,9% у порівнянні з даними до лікування (p<0,05) і на 14,8% у порівнянні з результатами лікування хворих І групи (p<0,05). Розмір ПП зменшився на 13,9% (p<0,05) у порівнянні з даними до лікування. Розмір ПШ в цій групі вірогідно не змінився (p>0,05), але КДТ ПШ зменшився на 28,3% у порівнянні з даними до лікування (p<0,05). Систолічна функція ПШ при цьому покращилась на 13% (p<0,05). DР ЛАсист знизився на 17,7% (p<0,05) у порівнянні з даними до лікування. Зниження DРМК у хворих ІІІ групи під впливом лікування склало 32,3% (p<0,05).
Найкращих результатів лікування вдалося досягти у хворих IV групи: спостерігалось вірогідне (p<0,05) зменшення переднє-заднього розміру ЛП на 18,3%, що на 17,8% (p<0,05) менше, ніж результат лікування хворих І групи і на 15,5% (p<0,05) – ІІ групи. На 16,8% зменшився також розмір ПП (p<0,05), на 30,1% - розмір ПШ (p<0,05). КДТ ПШ знизився на 32,1% (p<0,05). Систолічна функція ПШ покращилась на 15,9% (p<0,05) у порівнянні з даними до лікування і на 13,4% (p<0,05) у порівнянні з результатом лікування хворих І групи. З боку показників, що характеризують функцію ЛШ, також зареєстрована позитивна динаміка: зниження КДР ЛШ (p<0,05), КСР ЛШ (p<0,05) і підвищення ФВ ЛШ на 18,3% (p<0,
При дослідженні динаміки питомого периферичного судинного опору спостерігали тенденцію до його зниження під впливом І лікувального комплекса (p>0,05) і зниження на 10,2% (p<0,05) під впливом ІІ комплекса. У хворих ІІІ та IV клінічних груп цей показник знизився на 10,8% (p<0,05) та 17,6% (p<0,05) відповідно, що було на 9,1% (p<0,05) та 12,9% (p<0,05) відповідно менше значення даного показника у хворих І групи наприкінці лікування.
За даними динаміки показників спірографії форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) вірогідно збільшилась у ІІ групі на 15,4% (p<0,05), у ІІІ групі – на 20,0% (p<0,05), у IV групі на 18,5% (p<0,05), причому у хворих ІІІ та IV груп цей показник складав відповідно 3,0±0,2л та 3,2±0,1л і в обох випадках не відрізнявся від даних групи контролю (3,3±0,1л; p>0,05). Форсований об’єм видиху за 0,5 сек. форсованого видиху вірогідно збільшився у хворих II групи на 30,8% (p<0,01), ІІІ групи – на 28,6% (p<0,05), IV групи – на 25,0% (p<0,05); за 1сек. форсованого видиху цей показник збільшився у ІІ групі на 16,7% (p<0,05), у ІІІ групі на 27,8% (p<0,05), у IV – на 20,0% (p<0,05); за 3сек. форсованого видиху відбулось покращення цього показника на 12,5% (p<0,05) у ІІІ групі і на 12,0% (p<0,05) у IV групі. Однак у хворих ІІІ та IV груп цей показник за 0,5 та 1сек. був також вірогідно більше (p<0,05), ніж результат лікування хворих І групи. Відношення форсованого обсягу видиху за 0,5 сек. до ФЖЄЛ підвищилось після лікування в ІІІ групі на 13,0% (p<0,05) і у IV групі – на 20,6% (p<0,05). В I групі хворих зміни більшості досліджуваних показників не були вірогідними, але спостерігалась тенденція до їх нормалізації, що свідчить про сприятливий вплив медикаментозного лікування на функцію зовнішнього дихання у хворих на ревматизм.
При порівнювальному аналізі груп хворих відзначали більш виражені зміни в II групі у порівнянні з I і в III-IV групах у порівнянні з I і II, що доводить доцільність застосування процедур низькочастотної магнітотерапії та озонотерапії для покращення функції зовнішнього дихання в лікуванні даної категорії хворих.
Днаміка показників функції ендотелія серед хворих перших двох груп не була вірогідною. Так, у І групі хворих плечова артерія розширювалась у середньому на 6,5±0,9% до лікування і на 6,9±0,5% після лікування (p>0,05); у ІІ групі – на 7,0±1,0% та 7,2±0,6% відповідно (p>0,05). Під впливом комплексної терапії з використанням озонотерапії спостерігали значне поліпшення судиннорухової функції ендотелія: після лікування величина ЕЗВД зростала на 47,8% (p<0,05) у хворих III групи і на 67,6% (p<0,05) - IV групи. В обох групах показники вірогідно не відрізнялись від таких у здорових осіб (12,6±2,5%, p>0,05), що свідчить про нормалізацію судиннорухової функції ендотелія під впливом озонотерапії.
Вазоспастична реакція плечової артерії наприкінці лікування реєструвалась тільки у хворих перших трьох груп: у I групі - 10 (28,6%) осіб, у II – 6 (17,1%), у III – 2 (5,7%) хворих. Недостатню здатність до розширення плечової артерії було зареєстровано у 7 (20,0%), 6 (17,1%), 4 (14,3%) і 2 (5,7%) хворих відповідно по групах.
Отримані дані свідчать, що традиційна медикаментозна терапія не володіє адекватним терапевтичним ефектом щодо нормалізації функції ендотелію у хворих з МВС та проявами ХСН. Застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії в комплексній терапії таких хворих дозволяє ефективно корегувати вказані порушення.
За даними тесту з 6-хвилинною ходьбою у хворих всіх груп відбулось вірогідне подовження дистанції: в І групі на 8,7%(p<0,05), в ІІ – на 11,9%(p<0,05), в ІІІ – на 18,4% (p<0,05), в IV – на 17,7% (p<0,05). Хворі III та IV груп після проведеного лікування змогли подолати вірогідно (p<0,05) довшу дистанцію, ніж хворі I групи після лікування. Час реституції вірогідно скоротився у хворих III групи на 22,4% (p<0,05) та IV групи на 22,7% (p<0,05).
Суб'єктивна оцінка свого стану у хворих різних груп після лікування суттєво відрізнялась. У хворих перших двох груп якість життя мала лише тенденцію до покращення (p>0,05). Вірогідно змінилась якість життя хворих III та IV груп: результат опитування покращився у 1,7 (-9,3±1,0 бали; p<0,05) та 2,6 (-10,5±1,1 бали; p<0,05) рази відповідно у порівнянні з показником до початку лікування, та у 1,3 (p<0,05) і 1,8 (p<0,05) рази відповідно у порівнянні з результатом лікування хворих I групи (-7,0±0,9 балів).
Отримані дані дозволяють зробити висновок про значне підвищення толерантності до фізичних навантажень та покращення якості життя у хворих на ревматизм під впливом комплексного лікування с застосуванням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії, що говорить про підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи. Отримані дані узгоджуються з даними літератури, які вказують на тісний взаємозв’язок вищезгаданих параметрів (Арутюнов Г.П., Рылова А.К., 2001), оскільки якість життя у першу чергу визначається толерантністю до фізичних навантажень (Wielenga R. P. et al., 1999). Вищевказані параметри можуть бути використані в якості критеріїв ефективності терапевтичних заходів у хворих з МВС ревматичної етіології (Пономаренко Г.Н., Лещев А.Л. и соавт., 2004).
При дослідженні динаміки лабораторних показників виявлено, що в усіх групах спостереження відбулось вірогідне зниження ШОЕ (на 16,7% у хворих І групи (p<0,05), на 14,9% в ІІ групі (p<0,05), на 23,6% в ІІІ групі (p<0,05) і на 29,6% в IV групі (p<0,05)), АСЛ-О (показник IV групи був на 17,6% нижчим (p<0,05), ніж результат лікування хворих І групи, та на 11,1% нижчим (p<0,05), ніж у ІІ групі), ПТІ (знизився на 8,9%(p<0,05), 7,6%(p<0,05), 14,0%(p<0,05), 15,6% (p<0,05) відповідно по групах).
Динаміка решти показників була найбільш істотною у хворих III і IV груп. В ІІІ групі спостерігалось вірогідне зменшення загальної кількості лейкоцитів на 16,8% (p<0,05), зниження вмісту загального білку на 11,3% (p<0,05), a2-глобулінів на 13,9% (p<0,05) та g-глобулінів на 10,2% (p<0,05). В IV групі спостерігалось вірогідне зменшення загальної кількості лейкоцитів на 18,4% (p<0,05), вмісту фібриногену на 18,6% (p<0,05), загального білку на 10,3% (p<0,05), a2-глобулінів на 19,8% (p<0,05). У II групі вірогідно зменшився також вміст загального протеїну (p<0,05) та a2-глобулінів (p<0,05). В I групі спостерігалось достовірне зменшення g-глобулінів (p<0,05). Треба відмітити, що у хворих IV групи відбулась нормалізація ШЗЕ (7,6±0,6; контрольний показник 7,5±0,2 мм. рт. ст.; p>0,05), фібриногену (3,5±0,1; контрольний показник 3,2±0,1 г/л; p>0,05), загального білку (69,6±0,8; контрольний показник 68,7±0,8 г/л; p>0,05). Вищевказане свідчить про потужні протизапальні властивості IV лікувального комплексу. Антикоагулянтною дією, що властива малим дозам озону, пояснюється зниження ПТІ в III (до 82,7±1,0%; p<0,05) та IV (до 80,0±0,9%; p<0,05) групах у порівнянні з показником І групи після лікування.
При дослідженні динаміки показників вмісту сульфгідрильних та дисульфідних груп розчинних білків і низькомолекулярних сполук у плазмі крові хворих під дією медикаментозної терапії спостерігали зниження вмісту SH-груп у 3,5 разів (p<0,01), значне зниження вмісту SS-груп (p<0,001), зниження співвідношення SH/SS у 2,3 рази (p<0,05). Включення низькочастотної магнітотерапії до лікувального комплексу попереджало різке падіння вмісту SS-груп (p>0,05) і таким чином забезпечило зниження співвідношення SH/SS до 1,4±0,2 (p<0,05). У хворих ІІІ групи показник SH/SS зменшився у 4,5 разів (p<0,001). У хворих IV групи під впливом лікування відбулась нормалізація вмісту SH-, SS-груп та SH/SS (усі показникі не відрізнялись від групи контролю, p>0,05).
Таким чином, найбільш потужною нормалізуючою дією на вміст SH - і SS-груп розчинних білків та низькомолекулярних сполук, а також співвідношення SH/SS-груп у плазмі крові хворих на ревматизм володіє IV лікувальний комплекс.
В еритроцитах крові хворих на ревматизм під впливом медикаментозної терапії достовірних змін вмісту SH-, SS-груп та співвідношення SH/SS не відбулось (p>0,05). У хворих ІІ групи спостерігали підвищення співвідношення SH/SS у 1,6 разів (p<0,05). У хворих ІІІ групи співвідношення SH/SS достовірно (p<0,05) збільшилось у 1,9 разів і було вірогідно більше, ніж результат лікування у хворих І (p<0,05) та ІІ груп (p<0,05). У еритроцитах крові хворих IV групи спостерігали нормалізацію вмісту SH - (24,4±3,2 мкмоль/мл; p>0,05) та SS-груп (0,5±0,1 мкмоль/мл; p>0,05). Незважаючи на те, що в еритроцитах крові хворих IV групи наприкінці лікування не відбулось нормалізації співвідношення SH/SS (48,8±4,0; p<0,05), цей показник був вірогідно покращився у порівнянні з результатами лікування хворих І (17,5±2,3; p<0,01), ІІ (22,3±3,0; p<0,01) та ІІІ (32,1±3,6; p<0,05) груп.
Під впливом перших двох лікувальних комплексів не відбулось вірогідних змін вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів та ферментів антиоксидантного захисту плазми крові. У хворих ІІІ групи під дією лікування відбулось зменшення вмісту МДА на 37,9% (p<0,05), ДК на 25,5% (p<0,05), підвищення активності СОД у 2,8 разів (p<0,01), ГР на 28,5% (p<0,05). При використанні IV лікувального комплекса у плазмі крові хворих відбулось покращення показників: вміст МДА та ДК знизився у 2,4 (p<0,05) та 1,7 (p<0,05) разів відповідно; активність СОД підвищилась у 2,4 рази (p<0,05), активність ГР – на 36,4% (p<0,05). Вміст МДА, ДК та активність СОД у плазмі крові після лікування достовірно не відрізнялись від таких в групі здорових осіб (p>0,05).
У еритроцитах крові хворих ІІІ групи під впливом комплексного лікування підвищилась активність ГР на 29,4% (p>0,05) та СОД у 2,2 рази (p>0,01) у порівнянні з таким до лікування. У еритроцитах крові хворих IV групи вдалося досягти нормалізації вмісту МДА, ДК, активності СОД (p>0,05 у порівнянні з даними групи контролю). Отримані дані дозволяють зробити висновок про потужні корегуючи властивості озонотерапії на процеси ліпопероксидації у хворих з МВС ревматичної етіології.
Включення курсу озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії у комплексну терапію хворих на ревматизм супроводжувалось тенденцією до нормалізації імунологічних показників. Так, серед хворих II групи спостерігали підвищення відносного вмісту CD3-лімфоцитів (до лікування 50,9±0,7%; після - 54,5±1,1%; р<0,05), тоді як у хворих I групи середні величини вмісту цих клітин залишалися зниженими, не відрізнялись від даних до лікування і становили (51,2±0,9%; р>0,5).
Підвищення середніх величин CD3 у хворих II групи після завершення лікування відбувалось в основному за рахунок підвищення CD4-хелперів з 37,0±0,6% до лікування до 41,9±1,0% наприкінці лікування (р<0,05). У той же час зсуви з боку відносного та абсолютного вмісту CD8-лімфоцитів у хворих перших двох груп у порівнянні з даними до лікування не були вірогідними (р>0,05).
Слід відзначити, що, незважаючи на проведений курс відновного лікування з включенням низькочастотної магнітотерапії, середні величини більшості показників клітинного імунітету залишались істотно нижче нормальних показників. Так, вміст CD3 залишався істотно нижче у порівнянні з даними здорових осіб (66,5±0,6%; р<0,01), CD4-хелперів (44,6±0,9%; р<0,05), CD8-супресорів (20,8±0,2%, р<0,01).
Внаслідок підвищення відносного вмісту CD8-супресорів спостерігали деяке (р>0,05) зниження величини коефіцієнта імунорегуляції у хворих II групи. Співвідношення CD4/CD8 мало тенденцію до зниження як у порівнянні з вихідними даними (р>0,05), так і з даними хворих I групи після лікування (р>0,05), але істотно перевищувало нормальні показники (2,1±0,1; р<0,01).
Виявлено різницю між І та ІІ групами у динаміці показників гуморального імунітету. Відносний вміст CD20-лімфоцитів, незважаючи на проведене медикаментозне лікування, залишався у 1,5 рази вище нормального рівня (17,1±0,9%, р<0,01), а у хворих II групи простежувалась тенденція (р>0,05) до зниження відносного вмісту CD20-лімфоцитів.
Під впливом ІІ медикаментозного комплексу спостерігали зниження вмісту IgA до 2,23±0,12 г/л (р>0,05) який, однак, залишався вище нормального рівня (1,9±0,1г/л, р<0,05), та IgG до 13,4±0,5 г/л (р>0,05), який не відрізнявся від норми (12,0±1,3, р>0,05).
Таким чином, використання у відновному лікуванні хворих з МВС ревматичної етіології, окрім базисної, низькочастотної магнітотерапії, супроводжувалось позитивною динамікою показників клітинного та гуморального імунітету, що узгоджується з даними літератури (Плетнев С.В., Остапенко В.А., 2004). Разом з тим, не вдалось досягти нормалізації більшості показників: середні величини CD3-лімфоцитів, CD4-хелперів і CD8-цитотоксичних лімфоцитів залишились істотно нижче норми, а відносний вміст CD20 (В-лімфоцитів) значно її перевищував. Залишився підвищеним вміст незрілих і функціонально малоактивних О-лімфоцитів (16,4±0,6%, р<0,01).
Включення озонотерапії у комплекс відновного лікування хворих супроводжувалось не тільки підвищенням відносної кількості CD3-лімфоцитів у порівнянні з даними до лікування (58,4±1,2; р<0,01), але їх вміст був істотно вищий по відношенню до хворих, що отримали I лікувальний комплекс (р<0,05), і, що особливо важливо, по відношенню до даних хворих II групи (р<0,05).
Збільшення загального вмісту Т-лімфоцитів у хворих III групи відбувалось за рахунок підвищення кількості обох регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Індекс імунорегуляції знизився у порівнянні з вихідними даними (з 2,8±0,09 до 2,5±0,07 у. ед.; р<0,05) і з даними хворих I групи після лікування (р<0,05). Після проведення курсу медикаментозної терапії з озонотерапією співвідношення CD4/CD8 все ж не досягало нормального рівня (2,1±0,1 у. ед.; р<0,01).
З боку гуморальної ланки імунної відповіді у хворих ІІІ групи після проведеного лікування залишався підвищеним відносний і абсолютний вміст фракції В-лімфоцитів (CD20). У хворих цієї групи відбувалось зниження підвищеного вмісту IgA (р<0,05), що не відрізнялись від нормального рівня (1,9±0,1 г/л; р>0,05), та нормалізація вмісту IgG (12,0±1,3 г/л; р>0,05).
Дані дослідження свідчать про те, що включення процедур озонотерапії у лікувальний комплекс супроводжувалось посиленням нормалізуючого впливу на показники імунологічної реактивності у порівнянні з ефектом низькочастотної магнітотерапії.
Поєднане використання двох фізіотерапевтичних факторів супроводжувалось найбільш вираженою імунонормалізуючою дією. При цьому було досягнуто нормалізації відносного вмісту CD3 - (63,4±2,2%; контрольний показник 66,5±0,6%; р>0,05), CD4 - (43,9±1,3%; контрольний показник 44,6±0,9%; р>0,05) і CD8-лімфоцитів (20,1±1,3%; контрольний показник 20,8±0,2%; р>0,05), а також співвідношення CD4/CD8 (2,2±0,05 у. ед.; контрольний показник 2,1±0,1 у. ед.; р>0,05). Кількість О-лімфоцитів знижувалась до нормального рівня (16,6±0,9%; контрольний показник 16,4±0,6%; р>0,05), що також можна розглядати як позитивний ефект даного лікувального комплексу.
Підвищений до початку лікування відносний вміст CD20-лімфоцитів істотно (20,0±1,2%; р<0,01) знижувався і не відрізнявся від норми (17,1±0,9%; р>0,05). Разом з тим, не відбулось нормалізації середніх абсолютних величин вмісту CD20-лімфоцитів (0,40±0,02 10/л; р<0,05). Зниження кількості CD20 супроводжувалось нормалізацією підвищеного рівня Ig A (1,98±0,06 г/л; р>0,05) та Ig G (12,1±0,9 г/л; р>0,05).
Таким чином, результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень свідчать, що найбільш ефективним було комплексне лікування хворих з МВС ревматичної етіології, які належали до ІІІ та IV клінічних груп.
При аналізі безпосередніх результатів відновного лікування хворих з МВС ревматичної етіології доведена можливість зниження медикаментозного навантаження на хворих. Так, у хворих ІІІ групи середньодобову дозу НПЗП вдалося зменшити на 16,2% (р<0,05), дозу сечогінних – на 31,7% (р<0,05) у порівнянні з хворими І групи. При поєднаному застосуванні фізіотерапевтичних методик дози медикаментів вдалося зменшити на 27,4 (р<0,05) та 43,5% (р<0,01) відповідно. Серед пацієнтів IV групи за період стаціонарного лікування не зареєстровано жодного випадку побічних явищ (НПЗП-гастропатії), тоді як у перших двох групах характерні скарги виявлено у 22,8-25,7% хворих, а в ІІІ групі – у 8,6% хворих. У пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, що належали до ІІІ та IV клінічних груп, середньодобова доза варфаріну за період стаціонарного лікування виявилась нижчою, ніж у хворих І групи (рІ-ІІІ<0,05; рІ-IV<0,05).
Загальний стан хворих ІІІ та IV груп суттєво покращувався наприкінці першого тижня лікування, тоді як у хворих І групи – тільки наприкінці другого тижня.
Середні терміни перебування у стаціонарі хворих IV групи склали 18,0±1,7 днів, що на 28% менше, ніж у хворих I групи (25,0±2,2; р<0,05) та на 23,4% - ніж у II групі (23,5±2,0; р<0,05). Хворі III групи перебували у стаціонарі 20,2±1,8 дня, що вірогідно не відрізнялось (р>0,05) від хворих перших двох груп.
При аналізі віддалених результатів лікування виявлено, що досягнутий наприкінці стаціонарного лікування клінічний ефект був найбільш стійким серед хворих, що отримали курс озонотерапії. Так, через півроку після виписки досягнутий позитивний ефект зберігався у 7 (41,2%) хворих І групи, у 6 (46,2%) хворих II групи, у 9 (64,3%) – ІІІ групи, у 12 (70,6%) хворих IV групи.
Динаміка усередненого ФК СН свідчить про те, що у хворих перших двох груп наприкінці 6-місячного терміну після виписки посилювались явища ХСН. Усереднений ФК СН у них був вірогідно вищим (відповідно 2,03±0,09, р<0,05 та 1,83±0,07, р<0,05 у порівнянні з 1,76±0,06 у І групі після лікування). З боку ІІІ та IV груп вірогідного погрішення даного показника впродовж 6 місяців не встановлено (р>0,05). Хворі ІІІ групи після лікування мали вірогідно нижчий ФК СН (1,39±0,04; р<0,05), ніж хворі перших двох груп. Ця тенденція зберігалась впродовж 6 місяців після виписки.
ФК СН хворих IV групи після лікування складав 1,22±0,04, і був вірогідно нижчим, ніж у хворих І (р<0,05), ІІ (р<0,05) та ІІІ (р<0,05) груп. Ця тенденція зберігалась впродовж перших 3 місяців після виписки (рІ-IV<0,05; рІІ-IV<0,05; рІІІ-IV<0,05), а надалі зберігалась тільки у порівнянні з хворими перших двох груп (рІ-IV<0,05; рІІ-IV<0,05).
При дослідженні якості життя у хворих ІІІ та IV груп впродовж 3 місяців після виписки усереднений результат опитування був вірогідно вищим, ніж у хворих І групи (рІ-ІІІ<0,05; рІ-IV<0,05), а через півроку це стосувалось лише хворих IV групи (рІ-IV<0,05).
При аналізі повторних госпіталізацій серед хворих виявлено, що впродовж року після виписки повторно було госпіталізовано 41 (29,3%) пацієнта, з них до IV групи належало 2 особи, до III – 6 осіб, до II – 13 осіб.
Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про те, що розроблені лікувальні комплекси з включенням низькочастотної магнітотерапії та озонотерапії позитивно впливали на суб'єктивний і об'єктивний статус хворих, лабораторні та імунологічні показники запалення, істотно поліпшували структурно-геометричні показники серця, функцію ендотелія. Все це сприятливо впливало на функціональний стан серцево-судинної системи, поліпшувало толерантність до фізичних навантажень і покращувало якість життя хворих, що є основою для поліпшення прогнозу даної категорії хворих.
ВИСНОВКИ
У хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології перебіг захворювання супроводжується вірогідною зміною структурно-геометричних і функціональних показників серця, насамперед правих його відділів; погіршенням показників функції зовнішнього дихання та показників функції ендотелія, зниженням толерантності до фізичного навантаження на 26,8%, значним зниженням якості життя; формуванням стану метаболічного ацидозу плазми крові, активацією процесів пероксидації та напруженістю антиоксидантних механизмів у плазмі та еритроцитах крові, порушеннями функціонального стану клітинної та гуморальної ланок імунної відповіді. Традиційне медикаментозне лікування недостатньо ефективно корегує вказані порушення.
Застосування низькочастотної магнітотерапії у комплексі з медикаментозними засобами на стаціонарному етапі лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології справляє позитивний вплив на клінічні прояви захворювання, об’єктивний стан хворих, деякі структурно-функціональні показники серця і показники функції зовнішнього дихання, дозволяє помірно збільшити толерантність до фізичного навантаження, покращити окремі показники клітинної ланки імунної відповіді, однак не справляє позитивного впливу на функцію ендотелія, стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту плазми та еритроцитів крові, на якість життя хворих.
При включенні озонотерапії в комплекс лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології, на відміну від дії тільки медикаментозної терапії або її сполучення з низькочастотною магнітотерапією, відбуваються значне покращення самопочуття і об'єктивного стану хворих, позитивні зміни структурно-геометричних та функціональних показників серця, функції зовнішнього дихання, збільшення ендотелійзалежної вазодилатації на 47,8%, підвищення толерантності до фізичного навантаження на 18,4%, покращення якості життя, актівація клітинної ланки імунної відповіді, пригнічення процесів перекисного окислення ліпідів на фоні активації механізмів антиоксидантного захисту плазми крові.
Найбільш виражений терапевтичний ефект спостерігали при комплексному застосуванні медикаментозної терапії, озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії за рахунок впливу на основні патогенетичні ланки ревматизму: доведена позитивна динаміка показників ехокардіоскопіі, у тому числі зменшення градієнту тиску на клапані легеневої артеріі у період систоли на 19,6%, значне покращення показників функції зовнішнього дихання, збільшення ендотелійзалежної вазодилатації на 67,6%, покращення толерантності до фізичного навантаження на 17,7%, покращення якості життя у 2,6 разів за даними опитування, відновлення балансу про - та антиоксидантних процесів у плазмі та еритроцитах крові хворих, відновлення функціонального стану клітинної і гуморальної ланок імунної відповіді.
Висока терапевтична ефективність розробленого методу комплексного лікування хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології з використанням озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії підтверджена даними безпосередніх (більш швидке покращення клінічного стану хворих, зниження медикаментозного навантаження, частоти побічних дій, скорочення середніх термінів стаціонарного лікування на 28%) та віддалених результатів лікування (стійкість досягнутого клінічного ефекту і значне зменшення потреби у повторних госпіталізаціях).
На підставі отриманих даних розроблено диференційовані показання до застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології. Включення озонотерапії до комплексного лікування доцільно проводити хворим з мітральними вадами серця ревматичної етіології, у яких виявлено наявність дисфункції ендотелія, а також активації процесів перекисного окислення ліпідів та пригнічення механизмів антиоксидантного захисту. Поєднане застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії в комплексному лікуванні показано хворим з мітральними вадами серця ревматичної етіології за наявності значного погіршення структурно-геометричних показників серця та імунологічної дисфункції.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
З метою більш раннього покращення клінічного стану, підвищення толерантності до фізичного навантаження, зменшення об’єму медикаментозної терапії хворим з мітральними вадами серця ревматичної етіології слід проводити комплексне лікування с застосуванням озонотерапії.
Озонотерапія показана до застосування у комплексному лікуванні хворих з хронічною ревматичною хворобою серця, активністю 0-II ступеня, з наявністю мітрального стенозу або комбінованої мітральної вади серця з переважанням стенозу I-III стадії, функціональним класом серцевої недостатності 0-II, клінічною стадією серцевої недостатності 0-IIА при наявності дисфункції ендотелія та порушенні балансу про - та антиоксидантних механізмів. Рекомендовано застосовувати внутрішньовенне крапельне введення озонованого фізіологічного розчину хлориду натрію з концентрацією озону в розчині 3000 мкг/л, об’ємом до 200 мл, через день, по 6-8 процедур на курс. Процедури рекомендується застосовувати після початку медикаментозної терапії, тривалістю 30-40 хвилин при автоматизованій підтримці заданої концентрації озону в розчині.
За наявності у пацієнта серцевої недостатності IIА стадії і вище необхідно обмежити введення рідини, у тому числі внутрішньовенним шляхом. У зв’язку з цим при проведенні озонотерапії рекомендується застосування внутрішньовенного крапельного введення озонованого фізіологічного розчину хлориду натрію об’ємом не більш 150 мл, тривалість інфузії до 60 хвилин, кратність проведення процедур – через день.
Для підвищення ефективності комплексного лікування у хворих з активністю запального процесу II ступеня, при наявності значного погіршення структурно-геометричних показників серця, порушень з боку клітинної і гуморальної ланок імунної відповіді, комплексну терапію з включенням медикаментозного лікування, озонотерапії за вищезазначеною методикою доцільно доповнювати процедурами низькочастотної магнітотерапії за сегментарною методикою паравертебрально у проекції C-Th, магнітна індукція 35 мТл, частотою до 50 Гц, тривалість процедури 15 хвилин, через день, 8 процедур на курс у зв’язку з впливом на більшу кількість ланок патогенезу хронічної ревматичної хвороби серця, що значно покращує результати лікування.
Для попередження прогресування серцевої недостатності, зниження частоти повторних госпіталізацій і медикаментозного навантаження на амбулаторному етапі реабілітації хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології доцільно повторювати курси озонотерапії не рідше одного разу на шість місяців.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Н.С. Тіхончук. Перспективи використання озонотерапії в комплексному лікуванні хворих на ревматизм // Одеський медичний журнал. – 2005. – №2 (88). – С.116-118.
2. Н.С. Тихончук. Влияние озонотерапии на качество жизни и толерантность к физическим нагрузкам больных с ревматическими пороками сердца // Український бальнеологічний журнал. - 2005. – №3,4. – С.74-76.
3. Н.С. Тихончук. Вплив озонотерапії та низькачастотної магнітотерапії на показники імунологічної реактивності у хворих з хронічною ревматичною хворобою серця // Український бальнеологічний журнал. - 2006. – №1, 2. – С.34-38.
4. Якименко О.О., Тіхончук Н.С. Вплив озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії на імунологічний статус та показники перекисного окислення ліпідів у хворих з ревматичними вадами серця // Медична реабілітація, курортологія та фізіотерапія. – 2007. - №3(51). - С.15-17. (Дисертантом виконано відбір хворих, обстеження клінічних груп, контроль за лікуванням, статистичну обробку та узагальнення результатів дослідження).
5. Патент 6579 України, А61N1/44. Спосіб ранньої реабілітації хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології. Якименко О.О., Тіхончук Н.С. - №20041008168; Заявл.08.10. 2004; Опубл.16.05 2005, Бюл. №5. – 3с. (Дисертантом проведено обстеження хворих, статистичну обробку первинного матеріалу, написання та подача заявки на винахід).
6. Патент 76840 України, А61К33/00. Спосіб ранньої реабілітації хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології. Якименко О.О., Тіхончук Н.С. - №20041008169; Заявл.08.10. 2004; Опубл.15.09. 2006, Бюл. №9. – 3с. (Дисертантом проведено обстеження хворих, аналіз первинного матеріалу, статистичну обробку та узагальнення результатів дослідження, подача заявки на винахід).
7. Кравчук О.Е., Дець В.В., Тихончук Н.С., Серебрякова А.А., Загородняя Л.И. Изучение взаимосвязи показателей иммунного статуса и качества жизни у больных ревматизмом // Материалы IV Национального конгресса ревматологов Украины. – Полтава. - 2005. - С.145. (Дисертантом проведено статистичну обробку отриманих даних, підготовано тези до друку).
8. Тіхончук Н.С. Вивчення перспектив застосування озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії з метою корекції дисфункції ендотелію у хворих з хронічною ревматичною хворобою серця // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю „Вчені майбутнього”. Тези доповідей. – Одеса. - 2006. - С.86-87.
9. Тихончук Н.С., Колючая С.В., Тбилели В.В., Серебрякова А.А. Изучение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных митральными пороками сердца ревматической этиологии // Материалы II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени Завадского И.В. “Терапия: вчера, сегодня, завтра”. - Ростов-на-Дону. – 2007. - С.76-77. (Дисертантом проведено клінічні дослідження, статистичну обробку результатів).
10. Тіхончук Н.С., Антипова Н.М., Серебрякова А.А., Колюча С.В. Динаміка показників функції зовнішнього дихання у хворих з ревматичними вадами серця під впливом озонотерапії // Тези пленуму правління Асоціації ревматологів України. – Київ. – 2007. - С.84. (Дисертантом проведено обстеження хворих, аналіз результатів дослідження, підготовано тези до друку).
АНОТАЦІЯ
Тіхончук Н.С. Застосування озонотерапії в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія. – Український науково-дослідний інситут медичної реабілітації та курортології, Одеса, 2008.
Дисертацію присвячено розробці нових підходів в лікуванні хворих з мітральними вадами серця на фоні хронічної ревматичної хвороби серця, заснованих на комплексному застосуванні поряд з медикаментозною терапією озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії. Запропоноване комплексне лікування мало протизапальну дію, позитивно впливало на структурно-геометричні показники серця, мало кардіорепаративну дію, призводило до подовження дистанції 6-хвилинної ходьби в середньому на 17,7%. Застосування запропонованих лікувальних комплексів приводило до корекції процесів перекисного окислення ліпідів та підвищення антиоксидантної активності плазми та еритроцитів крові хворих, сприяло зменшенню потреби у повторних госпіталізаціях, зниженню фармакологічного навантаження та частоти побічних дій. Найбільш тривалого ефекту вдалося досягти при комбінованому застосуванні процедур озонотерапії та низькочастотної магнітотерапії на фоні медикаментозних засобів.
Ключові слова: хронічна ревматична хвороба серця, мітральний стеноз, озонотерапія, низькочастотна магнітотерапія.
АННОТАЦИЯ
Тихончук Н.С. Применение озонотерапии в комплексном лечении больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 – медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология. – Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии, Одесса, 2008.
Диссертация посвящена разработке новых подходов в лечении больных с митральными пороками сердца на фоне хронической ревматической болезни сердца, основанном на комплексном применении вместе с медикаментозной терапией озонотерапии и низкочастотной магнитотерапии. Проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование 140 больных с хронической ревматической болезнью сердца, митральным стенозом I-III стадии, I-IIА стадией хронической сердечной недостаточности, которые были разделены в зависимости от применяемых физиотерапевтических методов лечения на 4 группы. Было изучено влияние предложенных лечебных комплексов на клиническую картину заболевания, структурно-геометрические показатели сердца, показатели функции внешнего дыхания, толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни, на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, на функциональное состояние системы иммунитета.
В результате проведенного исследования установлено, что применение медикаментозной терапии улучшало самочувствие и обьективное состояние больных, способствовало умеренному повышению толерантности к физической нагрузке, сопровождалось снижением лабораторных показателей воспалительного процесса, повышением относительного содержания CD4–лимфоцитов. Однако большинство показателей эхокардиографии, функции внешнего дыхания и эндотелия, качество жизни больных, а также показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты со стороны плазмы и эритроцитов крови не имели достоверной положительной динамики в период наблюдения.
Включение низкочастотной магнитотерапии в комплексном лечении больных ревматизмом способствовало более выраженному улучшению клинического статуса больных, сопровождалось позитивной динамикой некоторых показателей эхокардиографии, спирографии (увеличение обьема форсированного выдоха за 1 сек. на 10,5% по сравнению с результатами лечения больных I группы), повышением толерантности к физическим нагрузкам на 11,9%. Однако степень эндотелийзависимой вазодилатации, качество жизни, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты плазмы и эритроцитов крови у этих больных не имели достоверной позитивной динамики.
Применение медикаментозной терапии в сочетании с озонотерапией значительно улучшало клинический статус больных, сопровождалось улучшением большинства показателей эхокардиоскопии, спирографии (в том числе увеличение обьема форсированного выдоха за 1 сек. на 21% по сравнению с результатами лечения больных I группы), повышением степени эндотелийзависимой вазодилатации на 47,8%, удлинением дистанции 6-минутной ходьбы на 18,4%, улучшением качества жизни. Отмечали также корригирующее влияние данного лечебного комплекса показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты плазмы и эритроцитов. Данный лечебный комплекс обладал позитивным влиянием преимущественно на клеточное звено иммунного ответа.
В результате проведенного исследования установлено, что включение озонотерапии и низкочастотной магнитотерапии в комплексное лечение больных с митральными пороками сердца ревматической етиологии значительно снижало количество жалоб, улучшало обьективное состояние, положительно влияло на структурно-геометрические и функциональные показатели миокарда, обладало кардиорепаративным эффектом, улучшало показатели функции внешнего дыхания, на 67,6% снижало выраженность эндотелиальной дисфункции, увеличивало толерантность к физической нагрузке на 17,7% по сравнению с данными до лечения, значительно улучшало качество жизни, приводило к коррекции и увеличению активности антиоксидантной системы (активность эритроцитарной глутатионредуктазы возросла на 31,2%, плазматической – на 36,4%), тем самым ингибируя процессы свободнорадикального окисления липидов. Анализ отдаленных результатов лечения выявил, что комплексное лечение больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии с использованием озонотерапии и низкочастотной магнитотерапии снижало потребность в повторных госпитализациях и замедляло прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: хроническая ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз, озонотерапия, низкочастотная магнитотерапия.
SUMMARY
Tikhonchuk N. S. Application of ozone therapy in the rehabilitation treatment of patients with mitral heart disease of the rheumatic origin. – Manuscript.
Thesis for a candidate scientific degree by speciality 14.01.33 – Kurortology and physiotherapy. – Ukrainian Scientific Research Institute for Medical Rehabilitation and Kurortology, Ministry of Health of Ukraine, Odessa, 2007.
The dissertation is devoted to development of new approach in treatment of patients with mitral heart disease against a background of chronic rheumatic heart disease, which based on the complex application of medicines, ozonetherapy and low-frequency magnetic field. The complex treatment possessed the antiinflammatory effect, caused positive influence on structural and geometric heart indicators, rendering the cardiac reparation processes, increased the distance of the 6-minute walk test in average on 17,7%. The adoption of suggested treatment ranges corrected the lipoperoxidative processes increasing the antioxidative activity of the plasma and erythrocytes, asisted dinimishing events of repeated hospitalizations, decreased the medicinal loading and events of undesirable reactions. The most steadfast effect was achieved in the way of using of the integrated application of ozone therapy and low-frequency magnetic field against a background of medicinal treatment.
Key words: chronic rheumatic heart disease, mitral stenosis, ozone therapy, low-frequency magnetotherapy.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
DР ЛАсист - градієнт тиску на клапані легеневої артерії в період систоли
DРМК - градієнт тиску на мітральному клапані
SМО - площа мітрального отвору
АСЛ-О – антистрептолізин О
ГР - глутатіонредуктаза
ДК – дієнові кон'югати
ЕЗВД – ендотелійзалежна вазодилатація
ЕКГ – електрокардіографія
КДР ЛШ – кінцево – діастолічний розмір лівого шлуночка серця
КДТ ПШ – кінцево – діастолічний тиск у правому шлуночку серця
КСР ЛШ – кінцево – систолічний розмір лівого шлуночка серця
ЛП – ліве передсердя
МВС – мітральні вади серця
МДА – малоновий діальдегід
НПЗП – нестероідні протизапальні засоби
ПП – праве передсердя
ПТІ – протромбіновий індекс
ПШ – правий шлуночок серця
СОД – супероксиддисмутаза
ФВ ЛШ – фракція викиду лівого шлуночка серця
ФВ ПШ – фракція викиду правого шлуночка серця
ФЖЄЛ – форсована життєва ємність легень
ФК СН – функціональний клас серцевої недостатності
ХСН – хронічна серцева недостатність
ШЗЕ – швидкість зсідання еритроцитів
Підписано до друку 14.02. 2008. Формат 60x90/16.
Ум. друк. арк.1,17. Обл. - вид. арк.0,9.
Тираж 100 прим. Папір офсетний. Зам. № 157.
“Персей”
Пр. Шевченка, 6/3, м. Одеса, 65058, Україна.
Тел. (048) 776-21-02, 776-23-76