Содержание
Введение
1 Невротические расстройства у детей
1.1 Причинные факторы развития невротических расстройств у детей
1.2 Процесс развития невротических расстройству детей
1.3 Особенности проявления невротических расстройств у детей
1.4 Восприятие ребенком-невротиком своего состояния
1.5 Последствия невротических расстройств у детей
2 Психотерапия невротических расстройств у детей
2.1 Гипноз и внушение
2.2 Психоаналитическая терапия
2.3 Игровая психотерапия
2.4 Семейная психотерапия
2.5 Индивидуальная психотерапия
2.6 Групповая психотерапия
3 Психотерапевтическая и психопрофилактическая работа с родителями в связи с невротическими расстройствами у детей
4 Работа психологических служб детских учреждений
5 Взаимосвязь психотерапии и психопрофилактики с социокультурным пространством
Заключение
Библиография
Введение
Нет ни одного нарушения жизнедеятельности человека, исследования и поиски путей, лечения которого оказали бы воздействие на современную культуру человечества, сравнимую с таковыми невротических расстройств. Именно работа с ними привела к возникновению психоанализа [17, С.5-15], - направления психологической мысли, оказавшего огромное влияние не только на развитие психологической науки, но и философию, искусство, да и человеческие отношения в целом. Представив невроз как результат конфликта между инстинктивными влечениями и требованиями культуры [17, С.37-38], З.Фрейд открыл дорогу новому пониманию мира человека.
Дальнейшие исследователи невротических расстройств также не оставили без внимания глубокую их взаимосвязь с факторами окружающей культуры. Взгляд на характер этой взаимосвязи меняется в зависимости от различных точек зрения и имеющихся данных. Если представление о неврозе как попытке уйти от собственного предназначения [29, С.204] говорит об ориентации исследователя на духовное развитие, то роль в этиологии этого заболевания подавления «левополушарной» культурной «правополушарной» личности [4, С.183-189] свидетельствует о следовании концепции единства психологических и биологических факторов в развитии невротических расстройств [4, С.3].
Таким образом, заинтересовавшись связанным с невротическими расстройствами кругом проблем, попадаешь в замысловатый лабиринт, основная система коммуникаций которого проходит через многочисленные направления психологии и психотерапии, науки медицинские и биологические, но отдельные ходы ведут к философии и религии, социальным наукам и антропологии, истории и культурологи, педагогике и криминологии и т.д. и т.п.
Часть этого лабиринта посвящена особому вопросу – психотерапии и психопрофилактике невротических расстройству детей. Это разграничение определяется тем, что ребенок обладает рядом существенных отличий от взрослого, в силу которых его отношение к неврозам требуют специальных подходов. Подробнее об особенностях невротических расстройств у детей можно узнать из I главы настоящей работы. Здесь же необходимо остановиться на определении понятий, вынесенных в ее заголовок.
Невротические расстройства являются одними из самых распространенных нервно-психических нарушений. Их развитие определяется взаимосвязью биологических, психологических и социальных факторов. Проявляясь, они ведут не только к нарушениям в функционировании психики, но также к сбою в работе внутренних органов и вегетативных систем [26, С.470]. Согласно В.Н. Мясищеву – выдающемуся специалисту, стоявшему у истоков отечественной психотерапии – невроз есть болезнь личности, с существующим в ней единством психологических и биологических факторов. Возникает же расстройство под воздействием индивидуально значимых психотравмирующих обстоятельств [4, С.3].
Понимание роли психологических факторов в развитии невротических расстройств отварило двери использованию психологических способов их терапии и профилактики. Значительную роль в его возникновении сыграли данные, полученные во II половине 19 в. В ходе экспериментов с гипнотическим внушением, проведенных Шарко, Бернгеймом, Рише и другими исследователями. В результате их была установлена возможность влияния психики на возникновение и снятие невротических симптомов, показана способность к совершению некоторых действий под влиянием представлений, неизвестных испытуемому, обнаружено существование в психике человека большого количества неосознанных элементов, осознана важность ранее пережитого опыта в развитии невротических нарушений [24, С.139]. К концу 19 в. учение о гипнозе и внушении, оформившись естественно-научной теорией, дало возможность психотерапии стать особой медицинской дисциплиной. Однако эти методы применялись, главным образом, в общей медицине и терапии. Психиатры, включавшие их в свою практику, были исключением [323, С.611]. Широкое же распространение психотерапии среди занимающихся лечением неврозов специалистов произошло в 20-е годы 20 в. под влиянием, основанного З. Фрейдом, опираясь на данные гипнотических исследований [24, С.139], психоанализа [23, С.612].
В настоящее время существует множество психотерапевтических школ. Все они имеют свои взгляды на теорию и практику психотерапии, поэтому ни одно из ее определений ими всеми не принимается. В самом общем виде психотерапия – психологическое воздействие, направленное на помощь в разрешении эмоциональных, поведенческих, межличностных проблем и повышение качества жизни [12, С.660]. О том, как психотерапия применяется в лечении невротических расстройств у детей, рассказывает II глава этой работы.
По отношению к сфере своего применения определение психотерапии также может быть различным. В данной работе психотерапия понимается как система специально организованных методов лечебного воздействия применяемых к лицам, уже имеющим невротические расстройства [11, С.49]. С целью же предупреждения их развития применяются методы психопрофилактики [11, С.50]. К ним относятся психокоррекция, психологическое консультирование, а также комплексная психологическая работа, связанная со своевременной диагностикой, распространением психологических знаний, организацией психологических обучающих программ.
Психокоррекция применяется в случаях, когда невротическое расстройство еще не развилось, но механизмы невротического реагирования и дезадаптивного поведения уже начали складываться. Разделение методов психотерапии и психокоррекции во многом условно [11, С.49]. Помимо направленности тут играет роль и организационный момент. В нашей стране психотерапевт – врач-психиатр, получивший подготовку по психотерапии как субспециальности психиатрии [23, С.17, Предисл. М.М. Решетникова]. Психокоррекционная же работа входит в круг компетенции психологов [11, С.50].
Психологическое консультирование – специальная деятельность по оказанию помощи в проблемных ситуациях. Главное в нем – так организовать процесс общения, чтобы это помогло актуализировать ресурсы человека и найти выход из возникших затруднений. Психологическим консультированием могут заниматься наряду с профессионалами – врачами, социальными работниками, психологами, педагогами, священнослужителями и другими – и специально подготовленные волонтеры [12, С.660].
Конкретные подробности работы по предотвращению невротических расстройств у детей содержатся в IV главе, посвященной работе психологических служб детских учреждений. Говоря о неврозах у детей необходимо отметить значительное влияние на их развитие родительской семьи [26, С.470].
Поэтому успешная психотерапевтическая и психопрофилактическая работа требует вовлечения родителей в свой процесс. Ознакомиться с реализацией данного положения позволяет III глава.
Столкнувшись с проблемой невроза у своего ребенка, родители могут обратиться к психотерапевтической помощи. Но произойдет ли это обращение реально, зависит от многих факторов, включающих ее доступность, наличие информации о ней, существующую в обществе традицию, мнение о психотерапии как самих родителей, так и мнения специалистов, к которым они обращались по поводу заболевания. Если добавить, что вера в способность психотерапевта исцелять порой оказывается сама по себе достаточной для излечения [24, С.132], то становится ясно, насколько сильно психотерапевтическая работа связана с факторами культурного окружения. Помимо этого, как уже отмечалось, глубокие взаимосвязи с культурным окружением имеет и само развитие невроза. Анализ этих взаимосвязей пролагает пути не только к повышению успешности психотерапии и психопрофилактики, но и общие факторы их эффективности. Попытке таких поисков посвящена V глава.
Если говорить о психотерапии и психопрофилактике невротических расстройств у детей, с практической точки зрения, то важно ответить на еще один вопрос: «А, на сколько актуальна сама данная тема?»
Проявляясь в детском возрасте невротические расстройства, могут вести к болезненным вариантам развития личности [12, С.464-471], создающим проблемы не только для своего носителя, но и оказывающим болезненное влияние на его потомков [26, С.252].
Нерешенные в детстве проблемы обладают способностью оставаться на всю жизнь и, усугубляясь, переходить из поколения в поколение.
Наряду с психологическими методами в терапии детских неврозов применяются фармакологические [12, С.653, 655, 678]. Однако в данном случае они рассматриваются лишь как вспомогательный фактор симптоматического свойства [там же]. В лечении нервно-психических заболеваний детского возраста рекомендуется везде, где это возможно, отдавать предпочтение методам психотерапии [12, С.628].
Данные проведенного в 1989 г. в Санкт-Петербурге эпидемиологического исследования выявили, что в пиковых точках своего проявления в 8 лет у мальчиков и в 10 у девочек можно говорить об определенной личностной невротизации 28 % и 24 % детей каждого пола соответственно [4, С.60]. Даже человек, чья работа напрямую не связана с воспитанием детей, прямо или косвенно сталкивается со случаями заикания, истерических реакций, невротических тиков, энуреза или повышенной робости и тревожности ребенка. Поэтому приводить слишком много сведений, доказывающих наличие большого числа детей и родителей, нуждающихся в психотерапии и подтверждающих важность психопрофилактики невротических расстройств излишне. Узнать же о том, как конкретно обстоит с ними дело в нашей стране в настоящее время, можно будет из заключения данной работы.
При чтении настоящей работы следует учитывать, что весь включенный в нее материал, несмотря на некоторую кажущуюся пестроту и разносторонность, отбирался в соответствии со строго определенными требованиями, исходящими из цели курсовой работы. Эта цель заключается в следующем:
Дать общее описание теоретических основ и технических приемов психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств у детей, включенное в картину связанного с ними круга проблем.
Данная цель осуществляется путем решения следующих 3-х задач:
1. Освящения особенностей невротических расстройств у детей: их причин, развития, проявления и последствий.
2. Изложения возможной работы по излечению и предотвращению невротических расстройств у детей.
3. Поиска взаимосвязей между психологическими методами лечения и социокультурной средой, в которой они осуществляются.
1 Невротические расстройства у детей
Невротические расстройства у детей обладают рядом особенностей как в причинных факторах своего развития, так и в проявлении заболеваний, личностном отношении к ним ребенка, влиянии на последующую жизнь. Знание этих особенностей необходимо для их успешной психотерапии и психопрофилактики.
1.1 Причинные факторы развития невротических расстройств у детей
Как утверждал К.Г. Юнг, детские неврозы – это, по сути своей, симптомы духовного состояния родителей, нежели собственное заболевание ребенка. Психика детей лишь отчасти принадлежит им самим – по большей части она все еще зависит от психики родителей [27, С.82], ребенок беспомощен, он отдан на произвол их душевному воздействию [27, С.87]. Современные исследователи подтверждают это утверждение.
Так, в результате одного из проведенных в нашей стране обследований [4, С.33-47] на примере 280 полных семей, больных неврозами детей в сравнении с 265 семьями детей, нервно-психически здоровых выявлены статистически значимые различия в личностных особенностях родителей, социально-психологической структуре семьи, особенностях воспитания. Ниже приводится краткое содержание результатов этого обследования.
Изменения личности родителей, в случае заболевания детей неврозами, выражены не резко и не ведут к серьезным нарушениям в социальной адаптации и поведении.
Общие изменения личности матери и отца группируются в следующие типы:
1) «Слабость личности» - повышенная ранимость, затруднения в принятии решений, мнительность, застреваемость на переживаниях.
2) «Ригидность личности» - болезненно заостренное чувство ответственности, долга, обязанности, негибкость, инертность и консерватизм, трудность принятия и играния ролей.
3) «Закрытость личности» - недостаточная общительность и эмоциональная отзывчивость, сдержанность в выявлении чувства любви и нежности, подавление внешнего выражения переживаний, преобладание самозащитного типа реакций в ответ на действие фрустрирующих ситуаций.
4) «Конфликтность личности» - постоянное чувство внутренней неудовлетворенности, обидчивость, недоверчивость, упрямство и негативизм.
Для матерей характерны эмоционально-нестабильные и внутренние напряженные типы. Выделяются как матери с твердыми и доминантными чертами характера, так и с мягкими чертами, тревожные и неуверенные в себе. Отцы психомоторно-нестабильные, с мягкими чертами характера или наоборот, твердые по характеру, «сверхстабильные», обстоятельные, склонные к детализации и долго хранящие память на пережитое в прошлом.
Анализ семейной структуры, в сравнении с семьями здоровых в нервно-психическом отношении детей, выявляет иерархизированный или аморфный тип семьи и наличие в ней эмоционально обособленных диад, большое количество неразрешенных проблем в виде явных или скрытых конфликтов, непродуктивное функционирование семьи в целом. Супруги, чаще, чем в контрольных семьях, имеют разные характеры – отношения построены по компенсаторно-дополняющему типу, что говорит о стремлении компенсировать чувство своей неполноценности. Наблюдается несовпадение их представлений друг о друге и низкое взаимопонимание. Стремление к доминированию как у отцов, так и у матерей не получает успешной реализации из-за низкого взаимопонимания и конфликта между родителями. В целом преобладает доминирование матерей, нередко образующих с ребенком эмоционально обособленные диады. В большинстве семей имеют место хронические трудноразрешимые конфликты между родителями из-за воспитания, которое также существенно отличается от воспитания в контрольных семьях.
Отдельные его стороны группируются по степени патогенной значимости следующим образом:
1) Несоответствие требований родителей возможностям и потребностям детей, их естественному психофизиологическому развитию, конституциональным и половым особенностям, что проявляется в большом числе требований, обязательств, предписаний и условностей, которые трудновыполнимы и превышают возможности детей.
2) Неприятие индивидуальности и эмоциональное неприятие детей, выражающееся раздраженно-нетерпеливым отношением, отсутствием необходимой нежности и ласки.
3) Неравномерный характер воспитания в различные периоды жизни детей со стороны одного или обоих родителей. Так, некоторый недостаток материнской заботы в первые годы жизни сменяется последующей гиперопекой.
4) Несогласованный подход в воспитании со стороны родителей и других членов семьи, выражающийся сочетанием строгих ограничений и запретов у одного из родителей и потакающе-разрешающим отношением у другого.
5) Непоследовательность воспитания, его неровность и противоречивость у каждого из родителей в отдельности.
6) Неустойчивость и эмоциональная неровность в отношениях с детьми, проявляющаяся в крике, повышенном тоне и тому подобном.
7) Тревожность в воспитании – постоянное беспокойство о ребенке, излишние опасения и предохранения.
Данные отклонения в воспитании могут быть следствием различных личностных нарушений родителей, их внутрисемейных и внесемейных конфликтов, неудовлетворенности своей жизнью, в том числе и сексуальной, нарушением отношений в их родительской семье, чрезмерными ожиданиями от своих супругов и проекцией на детей своих нереализованных стремлений.
В ходе другого обследования [4, С.20-32] была установлена связь между развитием невроза у ребенка и психотравмирующим влиянием семьи. Из 450 клинических историй болезни детей, прошедших полный курс психотерапии было отобрано 100 историй болезни детей с длительными и выраженными невротическими расстройствами, многие из которых прежде уже подвергались психотерапии. Работа с ними позволила установить, что невротическое состояние развивалось преимущественно постепенно в результате нарастающего влияния психотравмирующих ситуаций семейного происхождения. Даже в тех случаях, когда очерченный невроз возникал после шоковых психотравмирующих воздействий, лежащих вне семьи, все же удавалось обнаружить предшествующую невротизацию ребенка в семье. В ходе обследования выявлены такие факторы патогенного семейного влияния как отсутствие прочного стабилизирующего влияния отца на детей, чрезмерные опека, ограничительность, непоследовательность, противоречивость в отношении к детям.
Определенное понимание патогенетического влияния семьи на развитие невротических расстройств у детей дает концепция патологических ролей [26, С.238-248]. Так ребенок в семье может приобретать роль «козла отпущения», на котором родители сбрасывают свое психическое напряжение [4, С.42]. Но роли «ребенок-вундеркинд» и «ребенок-надежда семьи» также носят психотравмирующий характер [26, С.243]. Патологическая роль – следствие неудовлетворенности определенных потребностей члена семьи, заинтересованного в ее принятии. Он может принять такую роль на себя или вынудить это сделать других представителей семьи. Патологическая роль свидетельствует о том, что нарушение индивида является нарушением семьи, порой всей семьи в целом [26, С.240].
Патологизирующее семейное влияние обладает способностью передаваться от поколения к поколению. В качестве связующей психологической проблемы, на протяжении трех поколений в семьях больных неврозами, выявлено преобладание эмоционального отвержения со стороны значимых лиц к членам семьи, находящимся в зависимом положении. Неосознанные личностные установки формировали у прародителей и родителей эмоциональное отвержение детей и близких, проявляющееся в неразвитости родительских чувств, проекции на близких собственных нежелательных качеств, неприятии детей по полу и тому подобном поведении. В результате у больных неврозами закладывались эгоцентризм, когнитивная и эмоциональная незрелость, нарушение полоролевой идентичности и акцентуации личности [26, С.252-253]. В ходе исследования патологизирующего семейного влияния обнаружено снижение адаптивных способностей от прародителей к внукам, возрастание от поколения к поколению искажений мотивации и снижения самооценки [26, С.276]. Читая эти данные, на ум приходит пословица о шиле, которое, как известно в мешке не утаишь.
В качестве психотравмирующего фактора, способного привести к развитию невроза, выделяют неадекватное, раннее усиление функционирования одного из полушарий головного мозга, при недостаточном развитии возможностей другого [4, С.183-189]. Даже в тех случаях, когда стимулируется ведущее полушарие возможно развитие невротических нарушений. Наиболее же тяжелые последствия возникают при односторонней левополушарной стимуляции правополушарно ориентированных детей. В этом случае, наряду с нарастающими психологическими трудностями и большой вероятностью появления психомоторных нарушений, наблюдается нарастание физической ослабленности и частые, продолжительные соматические заболевания. Данное нарушение воспитания характерно, в основном, для родителей из группы ИТР, с односторонним левополушарным типом развития и воспитания.
Как факторы, способствующие психической травматизации, выделяются также наличие в семье алкоголизма и ее неполнота [4, С.19].
Подтверждением патогенного воздействия семьи на развитие детских неврозов являются факты значительного улучшения состояния ребенка при помещении в другие условия воспитания. Так К.Г. Юнг описывает случай девочки, с первого года жизни страдавшей очень жестокими запорами. Все виды соматической терапии остались для нее тщетными. Но стоило другой женщине занять место матери и расстройство исчезло уже на следующий день [27, С.80]. Об этом же, а также о существенном улучшении состояния ребенка с невротическим расстройством после проведения целенаправленного курса медико-педагогической коррекции и психотерапии со взрослыми членами семьи, свидетельствуют психотерапевты наших дней [4, С.21-22].
Непосредственное влияние психического состояния родителей на возможность развития невротических расстройств у детей начинается еще до их рождения. Так, указывается на влияние материнского стресса на беременность и роды, создающие предпосылки появления неврозов [4, С.174-175].
В качестве факторов, способствующих появлению эмоционального стресса при беременности, выделяются следующие [4, С.175]:
1. Эгоцентризм и нарциссизм как нежелание приносить жертвы во имя ребенка.
2. Поведение, при котором приоритет отдается погоне за успехом и профессиональным интересам, что вступает в противоречие с необходимостью временной самоизоляции в семье и сосредоточении на нуждах и воспитании ребенка.
3. Повышенная эмоциональная чувствительность, впечатлительность, ранимость, когда любые стрессы, надолго сохраняясь в эмоциональной памяти, проявляются во время беременности – наиболее чувствительном периоде жизни женщины.
4. Тревожность – склонность к беспокойству и страхам.
5. Мнительность – частые сомнения и недостаточная уверенность в себе.
6. Невротизация матери вследствие предшествующих неблагоприятных условий жизни в семье и нерешенных проблем в браке.
7. Восприятие родов как крайне болезненного, опасного и неприятного события жизни.
Имеются данные [4, С.176-177] о конкретном, дифференцированном по признаку пола ребенка воздействии таких стрессогенных факторов, оказывающих негативное воздействие на течение беременности и родов как отсутствие уверенности в прочности брака, переживания из-за отношений с супругом, волнения в начале беременности, повышенная раздражительность матери, частые состояния эмоциональной неудовлетворенности, перегрузки в учебе и на работе, нарушения сна при беременности и повышенная утомляемость, общее плохое самочувствие, сильные испуги при беременности, волнения в конце беременности, страх перед родами. При развитии невроза у ребенка происходит взаимодействие психологических факторов окружения с чертами его личности. Их своеобразие, создающее предпосылки невротического реагирования, заключается в следующем [4, С. 43]:
1. Сензитивность (чувствительность, впечатлительность, ранимость, обидчивость, сострадательность, жалостливость).
2. Выраженная долговременная память.
3. Эмоциональная неустойчивость.
4. Тревожность или ее соматизация.
5. Противоречивость характера как сочетание: а) некоторой мечтательности и инертности мышления с повышенной двигательной активностью; б) ответственности с непоследовательностью и разбросанностью; в) «больших стремлений» и частых аффективно проявляемых отказов от задуманного; г) наивности, доверчивости, некоторого инфантилизма, чувства беззащитности с развитым чувством вины и долга; д) стремления к общению при одновременной негибкости в нем, затруднениях в принятии и игрании ролей; е) стеснительности, неуверенности в себе и желания выделиться с целью признания; ж) самостоятельности, стремлении к известной автономности и потребности в безопасности и любви, выражаемой в виде зависимости.
6. Рано появляющееся чувство собственного достоинства, самолюбия, выраженный мотивационный уровень достижений, высокая значимость мнения и оценок окружающих.
7. Тенденция сдерживания внешнего выражения чувств и переживаний из-за принятых обязательств, страха наказания или боязни непонимания и осуждения. Некоторая погруженность в себя и свои переживания, недостаточная открытость для окружающих.
Черты 1-3 можно рассматривать как унаследованные, 4-7 – как преимущественно приобретенные. Вместе они создают специфический тип реагирования: повышенную эмоциональную восприимчивость, запечетляемость событий, неустойчивость и противоречивость чувств и желаний, своеобразие личностной переработки переживаний, тревожный и самозащитный тип ответных реакций.
1.2 Процесс развития невротических расстройств у детей
Процесс развития невротических расстройств у детей происходит при тесном взаимодействии ряда факторов и претерпевает несколько стадий [4, С.44-47]. Рассмотрим их более подробно.
Основные патогенные факторы приведены ниже в порядке возрастания значимости:
1. Дефицит и неравномерность развития ряда систем и функций организма, составляющие биологическую основу в развитии невроза, и определяющие «места наименьшего сопротивления» в первую очередь поражаемые стрессовыми влияниями.
2. Конституциональные особенности темперамента и реагирования, создающие затруднения на пути реализации некоторых установок личности. Так моторная неловкость тормозит психическую активность, сенситивность и эмоциональная неустойчивость – препятствует общению.
3. Генетическое сочетание трудносовместимых свойств и признаков, например, сочетание мягкости характера одного из родителей с твердостью другого.
4. Непроизвольное усвоение детьми нежелательных стереотипов поведения родителей.
5. Формирование под влиянием неправильного воспитания неблагоприятных черт характера и поведения детей, способствующих в дальнейшем внутренне противоречивому развитию личности, нарушениям ее отношений.
6. Возникновение или заострение эмоциональных расстройств в виде тревожности и общего нервного напряжения в результате психотравмирующего действия нарушенных семейных отношений.
Под влиянием этих причин возникают неустойчивость, беспокойство и аффективность, являющиеся психофизиологической базой эмоционального развития личности, характеризующегося неудачной переработкой и фиксацией переживаний. Эмоциогенное развитие личности ведет к накоплению психотравмирующего опыта и затруднениям в приобретении нового опыта, что можно рассматривать как начальную фазу более широко понимаемого процесса психогенного развития личности.
Далее можно наблюдать появление развернутого внутреннего конфликта в виде чувства неуверенности и неопределенности, неудовлетворенность, непонятости и обиды. Наиболее существенные конфликтные отношения возникают на основании личных привязанностей и противоречивого отношения к родителям. Это составляет стадию конфликтогенного развития личности.
Эмоциональное и конфликтогенное развитие личности сопровождающиеся подавлением внешнего выражения переживаний и неразрешимыми семейными и личностными ситуациями, приводит к критическому нарастанию эмоциональной напряженности. В таких условиях даже незначительная по интенсивности психическая травма превращается в «пусковой фактор», приводящий к появлению невроза. В результате невротического срыва в первую очередь поражаются наиболее слабые места на органически-дефицитарном, конституционально-генетическом, психофизиологическом и характерологическом уровнях.
Так процесс выходит на стадию невротического развития личности. Эмоционально-волевые и психомоторные расстройства, помимо возможности своего углубления, ведут к усилению психической травматизации, что приводит к возникновению рудиментарных идей самоуничижения в виде чувства несостоятельности, неспособности, неполноценности. Поведение приобретает защитно-избегающий характер, происходит уход в себя, свои проблемы и переживания и одновременное усиление стремления к самоутверждению, вызванная желанием возместить имеющееся чувство ущербности.
Затяжное течение невроза меняет психологическую структуру внутреннего конфликта. Непонятость, обида и эмоциональная ущемленность преобразуются в состояние недовольства, досады и эмоционального раздражения. Так невротическое расстройство может вести к патохарактерологическому развитию, - неблагоприятные черты характера реактивно заостряются и возникает хронический конфликт с родителями и сверстниками.
Это схематическое описание показывает общий вид развития процесса, затрагивающего личность ребенка-невротика. Как показано, в нем можно выделить четыре стадии: эмоциональную, конфликтогенную, невротическую и патохарактерологическую.
1.3 Особенности проявления невротических расстройств у детей
Своеобразие клинической картины невротических расстройств у детей заключается в незавершенности и рудиментарности симптоматики, значительной выраженности соматовегетативных и двигательных нарушений, меньшей, чем у взрослых, степенью личностной переработки психотравмирующих переживаний и самих расстройств. В силу этого «общие неврозы» диагностируются лишь с 8 – 12 лет, до этого преобладают так называемые «моносимптомные» невротические расстройства, соответствующие системным или неврозам органов у взрослых. К ним относятся невротический энурез и энкопрез, невротические тики, заикание и др.
Среди «общих неврозов» у детей выделяют неврастению, невроз навязчивых состояний, истерический невроз, ипохондрический невроз и невроз страха [12, С.464].
1.4 Восприятие ребенком-невротиком своего заболевания
В случае невротического расстройства от качеств осознания ребенком своего состояния зависит как ход дальнейшего течения заболевания, так и степень успешности психотерапии. Приведенные ниже результаты исследования [4, С.10-13], определяют основные типы восприятия детьми с невротическим расстройствами своего состояния:
1. Отсутствие осознания своего заболевания. Самооценки невротического симптомокомплекса нет. Ребенок считает себя здоровым, соответственно желания излечения нет. В развитии такой формы реагирования имеет значение игнорирование или «предохранение» со стороны членов семьи, а также потребность в сохранении ребенком достаточно высокой самооценки.
2. Недооценка невротического состояния. Наиболее частный тип реагирования на невротические расстройства в детском возрасте. Наблюдается у детей с устойчивой личностной самооценкой, социальный статус которых существенно не меняется при неврозе, но у которых возможны кратковременные общие эмоциональные переживания. Имеется пассивно-положительная установка на лечение, без конкретного осознания своего состояния. Возможны случаи, когда дети знают, что больны, но считают себя здоровыми и не имеют установки на лечение.
3. Адекватная самооценка невротического состояния. Определяется преобладанием ситуаций непосредственного влияния невротических изменений на успех значимой для ребенка деятельности. Степень адекватности взаимосвязана с общим уровнем социализации и в большей степени присущи подросткам.
4. Переоценка невротического состояния. Встречается у детей как с заниженной, так и повышенной личностной самооценкой. Может возникать по следующим причинам: а) Тревожно-мнительное отношение членов семьи к заболеванию ребенка. У самих детей имеет место большое значение мнения окружающих, определяющее их отношение к лечению; б) Самоутверждение в болезни, извлечение выгоды, привилегированного положения. Установка на лечение активно-отрицательная. Желание сохранения высокой самооценки осуществляется за счет искажения собственного опыта; в) «Разочарование» в возможности излечения вследствие предыдущих попыток. Установки на лечение, в зависимости от ситуации пассивно-отрицательные или пассивно-положительные.
Таким образом, учет самооценки невротического состояния и причин ее возникновения необходим для оптимизации психотерапевтического процесса. По сути своей, искажения этой самооценки являются частью невротического симптомокомплекса, в развитии которой принимают участие характерологические черты ребенка и влияния внешнего окружения.
1.5 Последствия невротических расстройств у детей
Детство – исключительно важная пора для развития человека, формирования его личности, его представлений о себе, других людях, окружающем мире и своем месте в нем [12, С.23-26]. Поэтому совершенно естественно, что невротические расстройства у детей могут иметь нежелательные последствия, ощущающиеся на протяжении всей оставшейся жизни. Как уже отмечалось в подглаве 1.2. невроз может переходить в патохарактерологическое развитие личности. И более того, невротические отклонения, через действие психотравмирующего воспитания, искаженные семейные отношения, неадекватные, отвергающее отношение к ребенку могут передаваться к последующим поколениям, причем степень способствующих развитию невроза нарушений при этом возрастает, на что указывалось в подглаве 1.1.
Детское невротическое расстройство также обладает способностью, казалось будучи ушедшим в прошлое, привести, под воздействием психотравмирующих факторов, к адаптационному срыву через годы после своего видимого окончания. Такой случай описан З.Фрейдом в работе «Из истории одного детского невроза» [19]. В ней описывается анализ невротического расстройства, начавшегося на пятом году жизни мальчика и сопровождающегося тяжелыми страданиями. К восьми годам невротические симптомы исчезли и последующие 10 лет он прожил в почти нормальном состоянии здоровья и закончил среднее образование без особых проблем. Но после гонорейной инфекции на 18-м году жизни этот молодой человек впал в тяжелую болезнь, выражающуюся в его полной зависимости от окружающих и совершенной неспособности к самостоятельному существованию.
Как отмечает современный отечественный психотерапевт А.И. Захаров [4, С.89-90], перенесенный невроз не создает иммунитета к его повторению в сложных жизненных обстоятельствах, если не была проведена направленная психологическая работа по перестройке неадекватно сложившихся отношений и не была достигнуты достаточно устойчивые психотерапевтические результаты. Далее он пишет, что чем в более раннем возрасте оказана психологическая помощь, тем большая отдача видна во взрослом возрасте, и у тех взрослых, которые, будучи детьми, совместно с родителями приобрели психотерапевтический опыт решения проблем развития, практически не наблюдается развернутых картин невроза и дезадаптивных реакций.
Исходя из этого Захаров, как и известный немецкий психотерапевт, основатель позитивной психотерапии Н. Пезешкиан [12, С.679], указывает, что невроз может содержать положительные для развития личности качества если задействовать факторы их реализации [4, С.87]:
1) Эффективная психотерапия с проработкой осознанием внутриличностных и межличностных проблем;
2) Благоприятное стечение жизненных обстоятельств (в отличие от ранее неблагоприятных);
3) Самостоятельное извлечение уроков из невротического опыта под влиянием социума и непосредственного окружения.
Благодаря использованию этих факторов и активному стремлению к самореализации, выходу из ограничений невротической ситуации личность может избавиться от не решаемых прежде проблем и трансформировать препятствующие адаптации качества характера в обладающие ценным жизненным потенциалом [4, С.88-89].
Таким образом, невротическое расстройство можно рассматривать как сигнализатор, заставляющий взяться за решение сложных, личностно значимых психологических проблем, накапливаемых, как правило, на протяжении нескольких поколений. «Баста, карапузики, танцы закончились!» Пора браться за работу над собой. В случае детей это относится не только к ребенку.
2 Психотерапия невротических расстройств у детей
Психотерапевтические методы можно охарактеризовать как по используемой теоретической и технической базе, так и по структуре задействованных отношений. В первом случае мы увидим гипнотерапию, психоаналитическую терапию, гештальт-терапию и т.д., во втором терапию индивидуальную, групповую, семейную. Разумеется, второе разделение также основывается на определенных теориях и отличиях в используемых техниках. В этой главе, посвященные отдельным психотерапевтическим методам, подглавы структурируются по обоим критериям. В 2.1. рассказывается о внушении и гипнозе. Сделано это в силу того, что данные методы, будучи первыми распространившимися методами научной психотерапии, не утратили своей актуальности и по сей день, более того, так или иначе присутствуют в любой психотерапии [12, C.667]. Подглава 2.2 показывает взгляд психоанализа на вопросы терапии невротических расстройств у детей. Влияние и заслуги основанного З.Фрейдом учения слишком сильны и требуют сказать о нем особо. 2.3 отводиться общему описанию игротерапии, что вызвано важностью и широким распространением данного метода в работе с детьми [12, С.673]. 2.4 рассматривает семейную психотерапию, ее основные направления и методы, как особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющей целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного индивида [26, С.328]. То есть, на мой взгляд, в семейной психотерапии теоретическая и техническая база настолько тесно связана с используемой структурой отношений, что разделение по двум, вышеприведенным мной критериям делается не вполне уместным, к какому бы направлению семейной психотерапии не относился
психотерапевт, признание ведущей роли семьи в развитии нервно-психических нарушений и возможностях их излечения делает его прежде всего именно семейным психотерапевтом. Сказанное ранее в этой работе о значении семьи в развитии невротических расстройств у детей позволяют говорить о наибольших возможностях семейной психотерапии в их лечении. В 2.5 и 2.6 можно прочитать об индивидуальной и групповой психотерапии невротических расстройств соответственно. В сгруппированных по типу используемой структуры отношений этих подглавах описываются различные технические приемы психотерапевтической работы.
2.1 Гипноз и внушение
Существовали и существуют различные взгляды на то, что такое суть гипноз и внушение, и каковы их отношения друг к другу. Термин «гипноз» предложил английский окулист Брэд в середине 19 в. Предлагая смотреть на какой-нибудь предмет не отрываясь, он вызывал у людей состояние, которое и обозначил этим термином [23, С.444].
Природа гипноза остается недостаточно ясной и объясняется различными теориями, от нейрофизиологических до психоаналитических и мистических [12, С.670]. Однако из современных определений рассматривает гипноз как фокальную концентрацию восприятия при ослаблении периферического внимания и указывает на всякий гипноз, по сути, есть самогипноз [23, С.445].
В обобщении знаний о гипнотическом состоянии [23, С.446] выделяется следующее:
1. Гипноз есть состояние повышенного внимания, сопровождающееся относительным ослаблением периферийных восприятий.
2. В гипнотическом состоянии возникают бессвязные переживания.
3. Гипнотическое состояние сопровождается повышенной внушаемостью.
Первоначально внушением считалось лишь воздействие на человека пребывающего в гипнотическом состоянии, сегодня под ним понимается и воздействие на бодрствующего человека [23, С.444]. Наиболее четко внушение определяется следующим образом: внушение – это аффективное воздействие на телесно-душевную целостность, осуществляемое на основе реализации фундаментальной возможности межчеловеческого взаимодействия – аффективного резонанса, эхотимии [23, С.444]. Представления о том, что между гипнозом и внушением существует взаимообуславливающая связь сегодня не актуальны, так как уже установлено, что между нормальными состояниями сознания и гипнотическими феноменами не существует какого либо разрыва, причем гипноз не является каким-то особенным, четко очерченным восприятия наблюдаются, например, при чтении книги, просмотре фильма, погружении в работу [23, С.446].
Указывается [12, С.667], что внушение так или иначе присутствует в любой психотерапии и это побуждает терапевта к осознанию своих суггестивных способностей и внушаемости пациентов, контролю суггестивных влияний в процессе психотерапии. Уже к моменту обращения пациент находится под влиянием суггестивного поля, зависящего от информированности ребенка и семьи о психотерапии и психотерапевте, выраженности и осознанности потребности в помощи, процедуры записи и обстановки ожидания и т.д. Положительность и отрицательность этого поля нередко являются полюсами, один из которых находит свое выражение в ребенке, а другой в инициирующих обращение родителях. Внушаемость может работать в одних направлениях и не работать в других, это зависит в числе прочего и от совпадения образа терапевта и его действий с ожиданиями ребенка и семьи – из этого проистекают как дополнительные возможности, так и риск ятрогений, усиление сопротивления лечению.
На явления гипноза и внушаемости значительное влияние оказывают аффективные отношения между пациентом и психотерапевтам [24, С.168, 177, 187-188]. Не случайно З.Фрейд первоначально в качестве сущности гипноза рассматривал бессознательную фиксацию субъекта на личности гипнотезера, позднее полагал, что гипноз представляет состояние влюбленности, а в дальнейшем признал, что в процессе гипноза обнаруживаются проявления переноса на личность гипнотизера инфантильных переживаний гипнотизируемого.
Выделяются следующие разновидности внушения [12, С.667-669]:
Внушение наяву – прямое и косвенное. Прямое внушение наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мотивированным. Мотивированное внушение включает элементы разъяснения и убеждения. У маленьких детей может использоваться механизм запечатления – ребенок занят каким-либо поглощающим его занятием, а терапевт, не обращаясь к нему специально, произносит время от времени короткие внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочные реакции, не прерывая занятия ребенка. Этим могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи. Прямое внушение может проводиться также в состоянии поверхностного сна.
При использовании внушения наяву важно выбрать оптимальный ритм сеансов, чтобы внушения успевали включиться в структуру «я» и не возникало разрушений усвоенной информации в перерывах между сеансами. Этот ритм подбирается индивидуально с учетом возраста и других индивидуальных особенностей. У аффективно напряженных и боящихся лечения детей прямое внушение можно проводить в состоянии релаксации и/или в присутствии матери.
Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление. В качестве его посредника могут выступать родители, игры, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры и медикаменты. Родительское косвенное внушение – дети обычно воспринимают необращенную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение. Общаясь между собой, но, находясь в поле слуха ребенка, родители используют суггестивные формулы предпочтительно позитивного значения, наподобие: «Я знаю, что она может… Я верю, что … », или говорят вещи, несущие информирующее и убеждающее содержание, например, рассказы о преодолении подобных трудных ситуаций, поддерживающие ребенка отзывы о нем других людей.
Другие способы косвенного внушения используют плацебо-эффект – назначение нейтрального вещества с информацией об ожидаемом эффекте. В работе с маленькими детьми важен родительский плацебо-эффект – действие препарата на ребенка зависит от установки родителей. Как писал еще Ойген Блейгер [2, С.437-438], внушение можно замаскировать каким-либо средством, причем, выбирать нужно такие, которые действительно оказывают лечебное действие на какой-либо второстепенный симптом (горный воздух и т.д.)
Начиная с 7-9 лет, у достаточно психомоторно стабильных и мотивированных на излечение детей, возможно использование самовнушения. Процедуры самовнушения весьма различны, но их использование в психотерапии подчиненно общей схеме. Самовнушению предшествует разъяснительно-убеждающее влияние терапевта с элементами прямого и косвенного внушения. Затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения. В этих двух шагах совершается передача части ответственности самому пациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности. Далее происходит исполнение программы самовнушения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразным развитием формул самовнушения. По достижении терапевтического эффекта. Инструкций по прекращению процедуры терапевт не дает – происходит спонтанное, определяемое самим ребенком ее угасание с возможностью при временных рецидивах вернуться к ней.
При построении формул самовнушения следует обращаться к ресурсам и возможностям, а не к борьбе с симптомами.
В отличие от прямого внушения самовнушение хорошо воспринимается детьми с тревожностью и навязчивыми состояниями.
Внушение в гипнотическом состоянии [12, С.671] – наиболее распространенный терапевтический метод. Позволяет обойти действующие в бодрствующем состоянии сопротивления и барьеры. Способы и формулы внушения различны. Один из приемов внушения в гипнозе – внушенные сновидения, использует ранее полученный у пациента материал и символы.
Помимо внушения гипноз может применяться и для других лечебных методов [12, С.670-672] – гипнотерапии в узком смысле – гипнотическое состояние как лечебное средство используется само по себе, гипнокатарсиса – повторного переживания психотравмирующих обстоятельств в состоянии гипноза, гипноанализа [24, С.223] – получение материала, способного оказать помощь процессу психотерапии.
Гипнотизация производиться [12, С.672] при помощи массы различных методов. Наиболее употребительны фасциация (гипнотизация взглядом), вербальные техники, звуковые ритмы, фиксация взора на предмете, пассы и тактильные воздействия, невербальные цепочки действий терапевта (размеренное хождение с приближением и удалением и др.). Фасциация предпочтительнее у мальчиков, вербальная гипнотизация у девочек, но это зависит и от индивидуальных отношений маскулинности/фемининности. Следует учитывать прошлый опыт гипнотерапии.
Иногда гипнотизация может иметь осложнения и против нее существует ряд противопоказаний [12, С.671]. Тем не менее, в ряде случаев гипнотизацию может проводить мать ребенка [12, С.672].
Гипнотерапия может носить индивидуальный или групповой характер. При работе со снятием симптомов часто используется группа, при влиянии на причины заболевания предпочтительнее индивидуальная. Надо учитывать эффект усиления воздействия в группе и установки пациента [12, С.672].
Помимо классического прямого суггестивного гипноза, описанного выше, выделяют также непрямой гипноз, разрабатывавшийся, прежде всего, М.Х. Эриксоном. Ниже приводится его краткое описание [23, С.450-452].
При возникающих при непрямом гипнозе, по Эриксону, особенных отношениях «врач-пациент» принимается во внимание уникальность пациента. Это исключает возможность следования какой-либо одной определенной технике. Цель Эриксона состояла в том, чтобы ослабить внимание пациента, стимулировать изменения в привычных для него моделях контроля и повысить его готовность к восприятию своих собственных внутренних процессов. При непрямом гипнозе терапевт должен действовать весьма осторожно, чтобы сохранить автономию пациента и предоставить ему пространство для личных реакций. Эриксон обращался к конкретному пациенту и адаптировал терапию к его индивидуальным особенностям, проблемам, ресурсам. Для эффективного использования гипноза по Эриксону, терапевту необходимо достичь иного, нежели вербально-рациональный, уровня понимания. Как говорил он сам: «следует доверять бессознательному». Первоочередной терапевтической задачей является достичь готовности пациента к изменению, к его индивидуальной реакции, акцент делается на гибком, соответствующем индивиду образе действий, учете имеющихся ресурсов и их эффективному использованию на следующем этаже. Важнейшим терапевтическим инструментом является коммуникация с пациентом на всех уровнях восприятия и переживания. Эриксон был убежден – пациент, несмотря на все свои проблемы, сохраняет все ресурсы, необходимые для успешного завершения терапии. Основной принцип ее применения – пациенту не объясняется и не навязывается ничего, что не соответствует системе его отношений с окружающим миром, тогда как его собственные способности раскрываются и используются. Эриксон не стремился к окончательному исцелению, а пытался помочь в течение короткого времени разрешить проблему. Если пациенты нуждались в поддержке или терапии они могли возобновить лечение. Таким образом, терапевт вовлекался в пространство личных отношений пациента.
Двумя важнейшими чертами непрямого гипноза по Эриксону являются усиление позитивного и новое толкование неблагоприятного. Большое значение имеет использование метафор и анекдотов, затрагивающих различные уровни сознания. Терапия не заканчивается в кабинете терапевта. Она продолжается в повседневной жизни пациента благодаря действиям и обучению, осуществляющемуся в рамках решения терапевтических задач.
Кратко основные принципы гипноза по Эриксону суммируются следующим образом:
1. Посещение пациента в пространстве жизни.
2. Усиление его способностей, подчеркивание позитивного.
3. Активизация конструктивных эмоций.
4. Новое толкование (reframing).
5. Следование за пациентом (pacing) и медленное продвижение вперед (leading).
6. Использование метафор и анекдотов.
7. Постановка терапевтических задач.
Эриксонианский гипноз – один из немногих методов действительно интегральной психотерапии, его применение возможно в широчайшем диапазоне показаний и возраста [12, С.672]. Он может эффективно использоваться в работе с семьями, и сам Милтон Эриксон является родоначальником стратегической семенной психотерапии [26, С.410-411].
2.2 Психоаналитическая терапия
«Возникновение всей современной специальной медицинской психологии и теории неврозов стало возможным благодаря тому, что их основатель, Зигмунд Фрейд, впервые в истории медицины занял по отношению к «невротическим больным» совершенно непредвзятую психиатрическую, принимающую и сопровождающую позицию» [23, С.28] – эти слова, принадлежащие одному из основоположников немецкой психотерапии Й.Х. Шульцу, не считающемуся представителем психоанализа, наглядно показывают вклад Фрейда и созданного им направления в психотерапию невротических состояний.
В настоящее время существует множество модификаций психоаналитической терапии, использующих различные теории и методы [12, С.679]. Но все они генетически связаны с психоанализом Фрейда, поэтому рассмотрим его основные положения.
Центральную роль в развитии психоаналитического учения играет понятие конфликта [23, С.37]. Конфликт этот обусловлен существованием в психике человека противоборствующих сил. При этом в ответ на действие одних сил другие могут вызывать в сознании неприятные чувства, под действием которых происходит подавление и забывание первых. Этот процесс Фрейд назвал вытеснением [17, С.18]. Ему он отводит ключевую роль в развитии неврозов [17, С.21]: «Исследование истериков и других невротиков приводит нас к убеждению, что им не удалось вытеснение идеи, с которой связано несовместимое желание. Они, правда, устранили ее из сознания и из памяти и тем, казалось бы, избавили себя от большого количества неудовольствия, но в бессознательном – вытесненное желание продолжает существовать и ждет только первой возможности сделаться активным и послать в сознание искаженного, ставшего неузнаваемым заместителя. К этому-то замещающему представителю вскоре присоединяются те неприятные чувствования, от которых можно было считать себя избавленным благодаря вытеснению. Это замещающее вытесненную мысль представление – симптом – избавлено от дальнейших нападений со стороны Я и вместо кратковременного конфликта наступает бесконечное страдание». Как видно Фрейд здесь разделяет психику на "Я" (ЭГО) и бессознательное. Это так называемая топографическая модель. Однако позже выяснилось, что часть ЭГО также бессознательна. Так возникла структурная модель психики [23, С.44-45], включающая:
1. Ид (Оно) – в определенной мере соответствует бессознательному топографической модели. Содержит как врожденные влечения, так и продукты вытеснения.
2. Эго (Я) – представляет интересы личности и противостоит притязаниям Ид. Частично сознательно, частично нет.
3. Суперэго (Сверх-Я) – представляет функцию самооценки и выполняет роль хранителя идеалов. Частично сознательно, частично нет.
На основе структурной модели стала рассматриваться и конфликтные отношения, ведущие к развитию различных нарушений. Так Фрейд пишет [18, С. 538]: «Невроз перенесения соответствует конфликту между Я и Оно, Нарцистический невроз – конфликту между Я и Сверх-Я, а психоз – конфликту между Я и внешним миром».
Среди импульсов, подвергающихся вытеснению и ведущих к образованию неврозов, ведущее место отдается сексуальным [17, С.33]. Их патогенетический потенциал корениться в сексуальных переживаниях детства [17, С.34]. Следует учесть, как именно Фрейд понимает сексуальный инстинкт [17, С.36]: «Сексуальный инстинкт ребенка оказывается в высшей степени сложным; он допускает разложение на множество компонентов, которые ведут свое происхождение из различных источников. Прежде всего, сексуальный инстинкт совершенно не зависит от функции размножения, целям которого он служит впоследствии. Он преследует только достижение ощущений удовольствия различного рода». Процесс развития сексуального инстинкта у ребенка обуславливает возникновения различных влечений, которые могут вести к аномалиям в развитии. Именно они служат источником неврозов и перверсий [17, С.38-40]. Наивысшего развития сексуальная жизнь раннего детства достигает в Эдиповом комплексе. – эмоциональной привязанности к родителю противоположного пола, и соперничестве с родителем своего пола [18, С.533]. Эдипову комплексу Фрейд придает важнейшую роль в развитии неврозов [17, С.39-40]. Все те комплексы влечений, которые могут привести к неврозу, есть и у здорового человека, разница лишь в количественном соотношении сил [17, С.43]. Это было одним из важнейших достижений психоанализа, приведших к изменению отношения к невротическим больным.
Фрейд развивал свое учение о влечениях на протяжении всей жизни, и в дальнейшем они разделились на два, стоящие за ними основных инстинкта – жизни (Эрос) и смерти (Танатос) [23, С.41-44].
Сущность психоаналитического лечения Фрейд описывает следующим образом [17, С.21-22]: «Те пути, по которым произошло замещение (желания симптомом), могут быть открыты во время психоаналитического лечения больного, и для выздоровления необходимо, чтобы симптом был переведен в вытесненную идею по тем же самым путям. Если вытесненное опять переводится в область сознательной душевной деятельности, что предполагает преодоление значительных сопротивлений, тогда психический конфликт, которого хотел избежать больной, получает под руководством врача лучший выход, чем он получил с помощью вытеснения. Существует много таких целесообразных мероприятий, с помощью которых можно привести конфликт и невроз к благоприятному концу, причем в некоторых случаях можно комбинировать эти мероприятия. Или больной убеждается, что он несправедливо отказывался от патогенного желания, и принимает его всецело или частью, или это желание направляется само на более высокую, не возбуждающую никаких сомнений цель (что называется сублимацией), или же отстранение этого желания признается справедливым, но автоматический, а потому и недостаточный механизм вытеснения заменяется осуждением с помощью высших психических сил человека; таким образом достигается сознательное овладение несовместимым желанием».
Для раскрытия вытесненного содержания могут использоваться различные методы. Первые из них использовали анализ свободных ассоциаций, ассоциативный эксперимент, толкование сновидений, анализ ошибочных, случайных симптоматических действий [17, С.22-32]. Позже появились и другие. Так существуют телесно- и двигательно ориентированные психоаналитические методики [23, С.555-575]. В 1932 г. Мелани Кляйн предложила использовать у детей в качестве источника материала для анализа игру. Сейчас в психоанализе детей игра используется и как способ установления контакта с ребенком, что составило в аналитической работе нововведение А.Фрейд, и как инструмент диагностики, и как материал для проработки проблем [12, С.674-675].
Как видим, психоанализ не только придает значение детскому возрасту в возникновении последующих проблем, но и активно занимается детской психотерапией. Начало этому было положено самим Фрейдом. Особый интерес для данной темы представляет его работа «Анализ фобии пятилетнего мальчика» [16]. В ней описывается история развития у мальчика, вошедшего в историю психотерапии под именем маленького Ганса, страха лошадей, что можно отнести к фобическому неврозу, хотя для этого, конечно, нужна более сложная диагностика и говорить о развернутой картине невроза в таком возрасте, скорее всего рановато [12, С.467], и его благополучном излечении в результате психоаналитической терапии, проведенной отцом, под руководством Фрейда. Отец ребенка вел записи, которые и легли в основу произведения. Мы видим в ней подробнейшее изложение развития влечений, начиная с появления у мальчика интереса к своему пенису. Сексуальная жизнь ребенка предстает перед нами в насыщенном спектре своих подробностей. Игра противоборствующих желаний, копрофильные, инцестуозные, гомосексуальные влечения, возрождение мифа об Эдипе в индивидуальной детской душе, и древний, филогенитических страх кастрации – все это описывается с такой яркостью, которая превращает данный труд в увлекательное литературное произведение. «Анализ …» является связующим историческим звеном между психоанализом и семейной психотерапией [26, С. 331]. Следует упомянуть, что в завершении работы Фрейд указывает на положительные стороны невроза и делает замечания по поводу воспитания детей [16, С.267]: «Итак, я могу предположить, что продуцирование фобии Гансом было для него целительным, потому что: 1) оно направило внимание родителей на неизбежные трудности, которые ребенку при современном культурном воспитании приносит преодоление прирожденных компонентов влечения; 2) его болезнь повлекла помощь со стоны отца. Быть может, у него даже есть то преимущество перед другими детьми, что он не носит в себе того ядра вытесненных комплексов, которое для будущей жизни всякий раз должно иметь какое-нибудь значение». И [16, С.368-369]: «До сих пор воспитание всегда ставило себе задачей обуздание или правильное подавление влечений; успех получался далеко не удовлетворительный, а там, где он имелся, то – к выгоде небольшого числа людей, для которых такого подавления и не требовалось, никто также не спрашивал себя, каким путем и с какими жертвами достигается подавление неугодных влечений. Но попробуем эту задачу заменить другой, а именно – сделать индивидуума при наименьших потерях в его активности пригодным для культурной социальной жизни. Тогда нужно принять во внимание все разъяснения, полученные от психоанализа, по поводу происхождения патогенных комплексов и ядра всякой нервозности и воспитатель найдет уже в этом неоценимые указания, как держать себя по отношению к ребенку».
Как видно из этого заявления, Фрейд придавал большое значение воспитательному окружению в развитии неврозов и подчеркивая важность овладения психологическими знаниями для их профилактики.
Сам Фрейд называет случай с фобией маленького Ганса образцовым и типичным детским неврозом [16, С.369]. Возникновение фобии в результате неудавшегося вытеснения Эдипова комплекса, его возвращение и благополучная переработка в ходе проведенных отцом анализа и разъяснения рисуют типичную схему развития большинства детских неврозов (по классическому психоанализу) и последующей работы с ними. За исключением того, что врачу, конечно, веста такую работу значительно сложнее, на что и указывает Фрейд [16, С.273]. Особенностью этой работы с детьми, является то, что желания, лежащие в основе невроза у них еще непокрыты многочисленными наслоениями [21, С.274]. Их можно анализировать, исходя из непосредственного отношения с родителями, в то время как у взрослых главным инструментом анализа становится перенесение этих желаний на терапевта [17, С.43]. У ребенка важной частью психоаналитической терапии является разъяснение мучающих его вопросов, касающихся сексуальной исследовательской деятельности, формирование позиции по отношению к имеющимся и получаемым ответам, в то время как взрослый этими ответами располагает, но у него важно наладить взаимодействие с материалом, образовавшимся, когда он ими еще не располагал. Как пишет Фрейд [17, С.41]: «Если хотите, психоаналитическое лечение можно определить как продолжение воспитания в смысле устранения инфантильных остатков». Детский же психоанализ, исходя из этого, я мог бы определить как воспитание, направленное на предотвращение сохранения в психике компонентов, застревающих в своем развитии.
Как указывалось в главе 1, значительная роль в развитии детских неврозов принадлежит семейным отношениям. Психоанализ не игнорировал влияние семьи в этой проблеме, как видно уже хотя бы в одной из вышеприведенных цитат Фрейда [16, С.368-369]. Однако «Анализ фобии пятилетнего мальчика» показывает нам, что в центре психоаналитической терапии стоял индивид с его проблемами, вытекающими из борьбы возникающих в ходе развития инстинктивных влечений и социокультурных требований. Конкретные обстоятельства семейных отношений в расчет не принимаются. Хотя Фрейд и делает указание, интересное с точки зрения о наследственной передаче неврозов, - мать мальчика также была его пациенткой по поводу заболевания неврозом в девичестве [16, С.365]. Проблема влияния окружения ребенка на его развитие, формирование отношения ребенка к окружающему миру занимала психоанализ на протяжении всего развития. Мы можем видеть как результат этого ряд теорий объектных отношений [23, С.75-103]. Эти теории продолжают развиваться, значительное влияние на них оказало использование электронной техники в наблюдении за младенцами [23, С. 103].
Теорий объективных отношений позволяют распространить психоаналитическую терапию с индивида на семью и таким образом служат связующим звеном между психоанализом и семейной психотерапией [26, С.343]. В связи с предстоящим разговором о семейной психотерапии рассмотрим одну из них подробнее.
Концепция отделения и индивидуализации Малера [23, С.89-91]:
1. В течение первых недель жизни ребенок находится в состоянии нормального аутизма. Внешне это напоминает состояние примитивной галлюцинаторной дезориентации, в котором удовлетворение потребностей зависит от его полновластного окружения.
2. На втором месяце наступает симбиотическая фаза. Состояние недифференцированности, неотдаленности от матери. «Я» не отделяется от «НЕ-Я». Начинают образовываться «острова памяти», но внешнее и внутреннее еще не разделяется. Нет отделение себя от других. Особенно сильна связь с матерью, выражающаяся в функционировании тела и психики. Характер этой связи выступает в качестве субъекта развития, эмоциональная готовность матери к ней имеет большое значение на формирование базального чувства уверенности и основополагающих эмоционально-коммуникативных способностей.
3. Приблизительно в возрасте от 4-х до 5-ти месяцев следует первая субфаза процессов отделения и индивидуализации: фаза дифференциации. Наблюдается повышенное любопытство к матери, ее сравнивание с другими. Появляется значение отца в отношении системы мать-ребенок. Установление связи с ним позволяет достичь новой позиции.
4. Приблизительно на 9-м месяце начинается вторая субфаза – переходная. Продвинувшись в своем моторном развитии, ребенок сам начинает определять дистанцию от матери, он может научиться активно использовать дистанцию и близость. Ребенок использует мать как основу в познании мира. Исследование объектов и «любовного отношения к миру» зависит от возможности «располагать» матерью. Особенно подчеркивается в этот период роль отца. Взрослый мужского пола кажется ребенку самым привлекательным объектом. Он, в большей степени, чем мать, восприятие которой искажено проекцией и инпроекцией, воспринимается как человек, обладающий собственными правами. Любовь малыша к себе и миру объектов достигли высшей точки, делающей возможным обобщение образа себя и его укрепление. Ребенок концентрируется на обретении автономных, не зависящих от матери и отца способностей. Он переживает чувство своей величины и всесилия. Образ самости зависит от позиции по отношению к объектам.
5. Всю первую половину второго года жизни занимает фаза «повторного сближения». Два характерные признака поведения ребенка: непрекращающееся «слежение» за матерью и убегание от нее. Происходит улучшение вербальной коммуникации и образование «образного интеллекта». Устанавливается когерентная самость и половая идентичность. Ребенок колеблется между регрессивным желанием возврата к матери и завоеванной самостоятельностью. Возникает триада целостной личности и, соответственно, конфликт включения или изгнания третьего. Фигура отца дает возможность его решения. Ребенок перестает считать себя центром, от которого зависят объекты, да счет идентификации с отцом и открытия независимого мира. Так объекты приобретают качество постоянства.
6. Так начинает четвертая субфаза: «консолидация индивидуальности, начало эмоционального объектного постоянства». Важнейшей задачей в течение этой фазы является приобретение четко очерченной индивидуальности и определенной меры объектного постоянства. Собственная идентичность обретает четкое переживание, развивающееся при поддержке вербальной коммуникации, ролевой и фантазийной игры и возрастающей способности к проверке реальности. Она реализует осознание отделенного от окружающих индивидуального единства. И ранее начавшееся установление самоидентичности определенного пола. Как видим, существующая в рамках психоанализа; эта теория придает значение отношению с родителями, в том числе их эмоциональной составляющей на развитие ребенка, что естественным образом включает роль этих отношений в развитие неврозов и ведет к соответствующим психотерапевтическим и психопрофилактическим выводам.
2.3 Игровая психотерапия
«Основополагающим в психотерапии невротических расстройств у детей является игровая терапия» [4, С. 267]. Она опирается на основные функции детской игры [12, С 673]. Наиболее известное определение игры принадлежит Эрику Эриксону [там же]: «Игра – это функция ЭГО, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я».
По своему влиянию на развитие, функции детской игры подразделяют на [12, С. 673-674]:
1. Биологические. Начиная с младенчества игра способствует развитию телесной моторики и ориентировочных реакций, доставляет организму ребенка кинестетическую стимуляцию. Создает возможность затраты энергии и расслабления.
2. Внутриличностные. Игра развивает способность к овладению ситуациями, исследованию окружающей среды, постижению устройства и возможностей тела, ума и мира. Эта функция игры более всего используется в игровой психотерапии. Игра позволяет ребенку отреагировать и разрешить внутриличностные конфликты, подчинить ситуации, сталкиваясь с которыми прежде в реальности он был бессилен.
3. Межличностные. Игра – одно из основных средств отделения и индивидуализации от матери или человека, выполняющего ее функции. Игра обучает установлению социальных отношений, их развитию и прекращению, и служит полигоном для освоения огромного количества социальных навыков – от того, как делиться игрушками, до того, как делиться идеями. Эта функция игры особенно широко используется при терапии в семье или группе.
4. Социокультурные. В любом обществе существуют игры позволяющие детям примерять желаемые взрослые роли, и игры, уменьшающие страх смерти. Эти игры служат усвоению идей, поведения и ценностей, ассоциируемых в обществе с этими ролями. Этот процесс используется в психотерапии, позволяя проиграть роли различных людей и пережить связанные с ними эмоций.
Игровая психотерапия широко используется в рамках различных психотерапевтических подходов, в различных форматах – индивидуальном, семейном, групповом, различных ситуациях – амбулаторной, госпитальной, школьной [12, С.674-676].
Применительно к психотерапии невротических расстройств у детей основными задачами игровой терапии являются [4, С.267-268]:
1. Расширение ролевого диапазона формирующейся личности.
2. Более адекватный выбор ролей в общении с целью достижения единства индивидуального и коллективного «Я».
3. Коррекция аффективно-обусловленных и невротически закрепленных стереотипов поведения, в том числе ранее испытанных испугов и беспокойства.
4. Устранение страхов, неуверенности в себе, чрезмерных сомнений в правильности своих действий.
При игровой терапии детей с невротическими расстройствами следует учесть, что количество игр, в которых они участвуют в повседневной жизни, у них меньше, чем у здоровых в психическом и соматическом отношении сверстников, следствием чего является обеднение психического развития, стереотипный, лишенный гибкости, характер поведения, развитие гиперсоциальности в виде повышенной требовательности, отсутствия компромиссов, заостренной принципиальности и чувства долга, что в свою очередь порождает настороженность в контактах с новыми людьми и снижение и без того невысокого у таких детей уровня общительности [4, С.267].
В соответствие со своими основными задачами игровая психотерапия невротических расстройств у детей разделяется на следующие направления: психотерапевтическая игра, разрешающая проблемы социальной адаптации [4, С.268], игра, направленная на отреагирование ранее испытанных острых или шоковых переживаний, оставивших свой след в эмоциональной памяти ребенка и неблагоприятно влияющих на его поведение и личностное развитие в настоящем [4, С.276], и игровая терапия страхов [4, С.279].
Также игры применяются для установления контакта с ребенком [12, С.674], сплочения психотерапевтической группы [4, С.294], развития эмоционально-волевых качеств [4, С.299]. В подглавах посвященных индивидуальной и групповой психотерапии будут приведены примеры игр, используемых в данных типах работы соответственно. Методы игровой психотерапии широко применяются в коррекционной работе [8], [7], [3].
Из психотерапевтических методов, использующих игру следует отдельно упомянуть психодраму. Его элементы применяются при индивидуальной [4, С.277], групповой [4, С.297] психотерапии невротических расстройств у детей, работе с семьями [26, С.100, 356], в психокоррекции эмоциональных затруднений [3].
Психодрама [23, С.495] – метод клинической психологии, социально терапии и экспериментальной педагогики, представляющий собой драматическую игру, в ходе которой через вербализацию и непосредственные действия осуществляется выход конфликтов, фантазий переживаний. В результате происходит концентрация эмоциональных переживаний, рационального осмысления и телесных действий в непосредственном жизненном опыте, благодаря чему становится возможным изменение собственного поведения.
Основателем психодрамы, как психотерапевтического метода, является Яков Леви Морено [23, С.495].
Психодрама может осуществляться как в индивидуальной психотерапии – монодрама, так и в группе [23, С.501].
В качестве сюжета в психодраме могут использоваться сказки, сны, воспоминания, неразрешимые ситуации и другое [23, С.503-505]. При проведении в группе другие участники могут брать на себя функции дополнительных ЭГО – представлять кого-то или что-то в переживаниях протогониста – пациента, выбирающего отражаемую в драматизации ситуацию [12, С.679].
В психодрамме используются различные приемы. Основным является обмен ролями, позволяющий увидеть удачные и неудачные социальные взаимодействия, не только собственными глазами, но и с точки зрения другого человека [23, С.504].
Терапевт в психодраме выполняет одновременно функции собственно терапевта, постановщика наблюдателя и участника [23, С.503].
2.4 Семейная психотерапия
«Семейная психотерапия – это психотерапевтический метод, цель которого так изменить нарушенные отношения между членами семьи, чтобы с помощью изменений в динамике и структуре отношений в семье и ее подсистемах уменьшились или полностью исчезли жалобы, проблемы, симптомы отдельных членов семьи, а также улучшилось функционирование системы в целом. В отличие от других психотерапевтических методов, в которых отношения в семье обсуждаются, семейная психотерапия переносит лечение в реальную семейную ситуацию» [23, С.463].
Семейная психотерапия возникла в результате длительного накопления фактов о взаимосвязи между воспитанием, эмоциональными отношениями, и другими условиями в семье и развитием нервно-психических нарушений [26, С.328-331].
Исторически первым направлением семейной психотерапии было психоаналитическое [26, С.331]. Оно оказало большое влияние на развитие семейной психотерапии во всем мире [26, С.343]. Некоторые упоминания о ней уже были в 2.2. В отличие от классического психоанализа внимание психоаналитической семейной терапии фокусируется на объектных отношениях, младенческой зависимости и неполном развитии Эго [26, С.345]. Как и в классическом психоанализе в ней используются техники конфронтации, кларификации, интерпретация, но также используются и не психоаналитические техники, например, улучшения коммуникативных способностей [там же].
Широкую известность приобрело школа семейной психотерапии, сформировавшаяся в расположенном в США городе Пало Алто. Ее представители создали различные теоретические и практические концепции, повлиявшие на развитие семейной психотерапии. Так один из ее лидеров – Дон Джексон разработал концепции «семейного гомеостаза» и существования преобладающих в семьях паттернов поведения [26, С.333-334]. По Джексону «семейная стабильность» обеспечивающая «семейный гомеостаз» - понятие динамическое, а жизни семьи – «стабильность в изменяемости». Симптоматическое поведение детей Джексон понимал как неудачную попытку восстановить «семейный статус-кво»: постоянные ссоры родителей приводят к нарушениям поведения детей, появление у ребенка симптоматического поведения отвлекает родителей от ссор и заставляет их больше внимания уделять ребенку – «носителю симптома».
Существование преобладающих в семье паттернов поведения, определяется по Джексону, семейными правилами, которые он разделил на 3 типа:
1. Открытые нормы – налажен открытый обмен информацией. О том, кто и что делает в семье.
2. Ценности – члены семьи открыто признают, что важно для них, а что нет.
3. Гомеостатические механизмы – их определяют как правила и ценности и претворяют в жизнь.
Недостаток правил, обуславливающих изменения ведет к нарушению функционирования семьи. Если семейные правила оказываются закрытыми – задача психотерапевта помочь осознать и изменить их [26, С.335].
Другой видный представитель школы Пало Алто – Джей Хейли [26, С.335]. Он разработал метод, получивший название «проблеморешающей терапии». Хейли считал, что симптом – один из способов контролировать поведение окружающих; и задача психотерапевта – предоставить людям другие способы воздействия.
Вкладом Хейли в семейную психотерапию стали различные задания членам семьи, в чем чувствуется влияние М. Эриксона [26, С.335-339]. Задания даются как на время сеанса, так и на дом. Их цели:
1. изменить поведение членов семьи;
2. найти дополнительный стимул для построения психотерапевта с членами семьи;
3. изучить реакции членов семьи, при выполнении ими заданий;
4. осуществить поддержку членов семьи, так как во время выполнения заданий психотерапевт как бы незримо присутствует.
Значительным достижение ученых из Пало Алто – Д.Джексона, Г.Бейтсона, Д.Хейли и Д.Викланда было создание концепции «двойной связи» [26, С.340]. Изначально она создавалась для объяснения развития шизофрении, и хотя позднейшие исследования не подтвердили роль «двойной связи» в этиологии данного заболевания, тем не менее, она признается особенно деструктивной формой парадоксальной коммуникации в семье [26, С.163]. «Двойная связь» возникает в ситуациях, когда индивид находится в значимых отношениях с лицом, от которого получает два взаимосвязанных, но противоречащих послания, причем, он не может вскрыть их противоречивость и вынужден на них отвечать, и невыполнение каждого из них сопряжено с наказанием [26, С.341].
Одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных и терапевтически эффективных направлений семейной психотерапии принято считать системное направление [26, С.347]. В семейной системной психотерапии семья рассматривается как целостная система, которая, как и все живые системы, стремиться как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции [26, С.352]. В нашей стране становление семейной системной психотерапии восходит к трудам В.Н. Масищева, который раньше зарубежных ученых увидел в неврозе глубокое личностное расстройство вследствие нарушений системы отношений личности [26, С.348]. Системная семейная психотерапия выделяет в семейной жизни такие категории как «кризисы развития» (брак, отделение от родительской семьи и т.д.), семейные роли, семейные подсистемы и границы между ними, стандарты взаимоотношений [26, С.352-253].
В качестве иллюстрации к системной семейной психотерапии рассмотрим основные принципы Миланского института семейных исследований, основанного Марой Сельвини – Паллауоли в 1967 [26, С.353 - 364].
1. Выдвижение терапевтических гипотез. До первой семейной сессии психотерапевты терапевтической команды, выслушав членов семьи выдвигают ряд гипотез о парадоксальности отношении в семье, приводящих к формированию у одного из ее членов симптомов болезни.
2. Принцип циркулярности. Циркулярность понимается и в смысле круговой причинности развития симптомов и в структуре опроса участников психотерапии. (Участник: «Когда мама хмурится, у меня падает настроение», психотерапевт у других членов семьи: «А что вы чувствуете, когда мать хмуриться? А вы сами, мама?»).
3. Нейтральность. Психотерапевт сохраняет принимающую, нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи.
4. Позитивное истолкование симптомов или проблем клиента и его семьи. Симптоматика пациента рассматривается как способ адаптации, поэтому задачей психотерапии становиться поиск других путей адаптации для пациента.
Другое очень популярное направление семейной психотерапии – стратегическая семейная психотерапия. Ее основоположником был уже упоминавшийся в 2.1. Милтон Эриксон. Суть стратегического подхода – разработка стратегии для решения проблем, так как изменения в семье важнее, нежели понимание причин нарушений [26, С.411].
Индивидуальные проблемы стратегические семейные психотерапевты рассматривают, как проявление семейных, самое важное – менять правила, привычки, решения и т.д. [26, С.412]. Главная техника стратегической семейной психотерапии – парадоксальное задание. Оно разрабатывается очень тщательно и преследует цель вовлечь в выполнение его всех членов семьи и сломать ригидные паттерны поведения, приводящие к созданию психического напряжения [26, С.414-415].
Семейная коммуникативная психотерапия [26, С.415-418] выделяется в рамках системного подхода. Она выросла из школы Пало Алто. Ведущие фигуры – Г. Бейтсон, Д. Хейли, Д. Джексон и П.Вацлавик. Самый важный вклад коммуникативных психотерапевтов не столько создание техники, сколько новый способ понимания функционирования семьи. Цель семейной коммуникативной психотерапии – изменение плохо функционирующих образцов коммуникации.
Основные группы техник семейной коммуникативной психотерапии:
1. обучение членов семьи правилам ясной коммуникации;
2. анализ и интерпретация способов коммуникации в семье;
3. манипулирование коммуникацией в семье с помощью разных
4. приемов или правил: а) необходимость говорить в 1-м лице и от себя лично; б) разделение фактов и субъективных переживаний; в) необходимость пользоваться общением «Я-ТЫ».
Семейная психотерапия основанная на опыте [26, С.418-443] – в ее основе лежит опыт и здравый смысл. Наиболее крупные представители – К. Витикер и А. Напир их задачи не просто избавить семью от проблем, но обеспечить ее рост. Из техник используются – переопределение симптомов как попыток роста, практические вмешательства – иногда довольно провоцирующие, моделирование фантастических альтернатив реальному стрессу, обучение свободе фантазировать, усиление отчаяния семьи для ее объединения, поддержка семейных революций, обучение новым методам общения – рассказыванию снов, свободным ассоциациям, «аффективный переворот» - психотерапевт позволяет своим чувствам абсурдности, любви или злости выражаться импульсивно, без обычных предосторожностей.
Семейная психотерапия конструкторов [26, C.443-449] основана на «психологии личностных конструктов» Джорджа Келли. Личностные конструкты по Келли – это мысли, при помощи которых индивид осознает или интерпретирует свой опыт. Для личностного конструкта необходимо как минимум 3 элемента – два сходных и один отличающийся. Отбор человеком конструктов происходит в процессе его когнитивного развития. Конструкты оцениваются по различным параметрам и объединяются в несколько типов. По мнению Келли определенные личностные конструкты оказывают большое влияние на организацию семейных отношений. Изменив конструкты можно изменить поведение.
Семейная поведенческая психотерапия [26, С.449-453] – обосновывается в работах Б.Ф. Скиннера, А.Бандуры, Д. Роттера и Д. Келли. Основной принцип – поведение подкрепляется его последствием (оперантное обуславливание). Из этого следует: поведенческий паттерн будет сопротивляться изменениям во всех случаях, кроме тех, когда возникнут более благоприятные последствия.
Одна из наиболее часто применяемых техник – поведенческий тренинг родителей. Он преследует цель повышения их компетентности в вопросах воспитания детей, распознания и модификации паттернов эмоционально-поведенческого реагирования. В отличие от других семейных психотерапевтов, считающих, что проблема – семья, и психотерапию должны проходить все ее члены, поведенческие принимают точку зрения родителей, что проблема – ребенок. Поэтому на сеансы приходит ребенок и кто-либо из родителей. Помимо методов использующих оперантное обуславливание, применяются методы, использующие респондентное обуславливание, например – систематическая десенсибилизация, и аффективно-когнитивные процессы – рационально-эмоциональная поведенческая терапия по Элиасу и др. Семейная поведенческая терапия – в мире самая популярная вследствие своей простоты и дешевизны.
Наличие знаний о различных подходах семейной психотерапии могут оказать существенную помощь психотерапевту в решении проблем конкретной семьи, с каким бы подходом он себя не отождествлял, содействовать его личностному и профессиональному развитию. Теперь же рассмотрим возможную последовательность процесса семейной психотерапии применительно к случаю невротических расстройств у детей.
Согласно А.И.Захарову семейная психотерапия невротических расстройств у детей представляет собой стадию единого, системно понимаемого психотерапевтического процесса, задача которой заключается в восстановлении функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. Другими стадиями этого процесса являются индивидуальная и групповая терапия [4, С.248], о которых речь пойдет в следующих подглавах.
Итак, кто-либо из родителей ребенка обращается к психотерапевту по поводу жалобы на его симпотоматическое поведение. Это является особенностью ситуации ребенка [12, С.664-665]. Инициатива на психотерапевтическую помощь никогда не исходит от ребенка самого, часто он даже не знает, что болен. Следует понимать, что родители не хотят видеть причины симптомов в своем поведении, а если и видят, то в поведении своего супруга, бабушки, дедушки, но не себя. Как в ситуации одного из сеансов К. Витикера [26, С. 436-443] родители могут желать с помощью психотерапевта вырезать колющее им глаза поведение ребенка. Необходимо с самого начала дать понять родителю, инициирующему обращение (инициатор обращения – И.О.), что требуется видеть не только ребенка, имеющего симптом (идентифицированный пациент – И.П.), но и всю семью, как это и делает Витикер [26, С.425]. Встречаясь с И.П. и членами его семьи в первую очередь терапевт должен создать такую остановку, в которой они, возможно, впервые в жизни, смогли бы отважиться пристально и объективно взглянуть на самих себя и свои поступки [19, С.254]:
1. Приложить максимум усилий ради уменьшения страха своих клиентов, придания им уверенности, раскрепощенности и надежды в успешности терапевтического процесса.
2. Выразить свою компетентность, соответствие стандарту специалиста в своей области.
3. Продемонстрировать, что он способен задавать именно такие вопросы, которые помогут выявить то, что нужно знать как ему самому, так и его клиентам.
На развитие невротических нарушений влияют деструктивные качества различных составляющих семейной жизни [26, С.471-474]: нарушение жизнедеятельности семьи, нарушенные семейные представления, нарушения семейной коммуникации, нарушения структурно-ролевых отношений в семье. Эти нарушения должны быть выявлены и скорректированы [26, С.475].
Первое семейное интервью направляется на определение общей ситуации в семье. Витикер формулирует вопрос широко: «Что с вашей семьей?». Обращаясь сначала к отцу, а затем последовательно ко всем ее членам, включая младших детей. Это определяется представлением о главенстве отца. Так поступают многие западные психотерапевты. Эйдемиллер с коллегами старается определить И.О. и строить отношение через него [26, С.425].
Работая с семьей психотерапевт вводит правила взаимодействия [19, С.264-266]:
1. Заботиться о том, чтобы все были включены в работу.
2. Напоминает, что никто не может прерывать других.
3. Подчеркивает, что никто не вправе препятствовать разговору.
4. Акцентирует внимание на том, что никто не имеет права говорить за другого.
5. Старается сделать так, чтобы каждый мог достаточно отчетливо выразить свои мысли, чтобы быть услышанным.
6. Убеждает людей, чтобы они говорили громче.
7. Насмешничает в случае молчания.
8. Соотносит молчание со скрытым контролем и обращает на него внимание.
Для предотвращения представления о И.П. как единственной причине проблем в семье психотерапевт никогда не рассматривает его изолированно от родителей [9, С.267].
Во время первого семейного интервью выясняется история семьи – знакомство родителей, процесс ухаживания и т.п., выясняется структура семьи, подгруппы внутри нее [26, С.426]. Совершая всю эту необходимую работу, психотерапевт должен утвердиться в сильной позиции, он должен быть гарантом безопасности отдельных членов семьи и не должен позволять кому-либо из них захватывать главенствующую роль в психотерапевтическом процессе и привносить в него деструктивные формы поведения [26, С.426-427].
Помимо непосредственного диалога с семьей для выяснения существующих в ней проблем могут быть использованы различные тесты и опросники [26, С. 301]. Хотя, на мой взгляд, у многих людей, особенно у считающих себя способными чувствовать проблемы других, подобные методы могут вызвать сознательное или неосознанное недоверие к психотерапевту, а также сделать процесс психотерапии слишком искусственным, хотя у ИТР результат, наверное, будет обратным.
Вообще, весь процесс постановки семейного диагноза проходит четыре стадии [26, С.295-301]:
1. Установление необходимости психотерапевтического изучения семьи. Устанавливается наличие в семье нарушений, порождающих психотравмирующие ситуации.
2. Общее знакомство с семьей.
3. Выявление психотравмирующей ситуации.
4. Коррекционный семейный диагноз.
Учитывая сильное влияние внутрисемейных отношений на развитие детских неврозов сам факт данных расстройств дает утвердительный ответ на 1 пункт. Три оставшихся преодолеваются на начальной стадии психотерапевтического процесса. Помимо выяснения отношений в семье, ее структуры, ценностей, норм, фантазий, страхов полезно для постановки коррекционного семейного диагноза узнать и об особенностях родительских семей родителей [23, С.464].
Таким образом, суммируя вышеприведенную информацию, можно сказать, что на начальной стадии процесса семейной психотерапии необходимо:
1. Установить прочный психотерапевтический союз с семьей.
2. Добиться от родителей понимания, что И.П. выражает проблематику их жизни.
3. Определить какие семейные нарушения привели к возникновению симптомов у И.П. с целью получить возможность их коррекции.
После этого возможен переход к собственно лечению. Для этого существуют различные методики. О некоторых из них уже говорилось в описании школ семейной психотерапии. Основные их виды можно разделить на [26, С.315-326]:
1. указания (директивы) – прямые и конкретнее указания терапевта о необходимости определенных действий со стороны всей семьи или отдельных ее членов для решения поставленных задач. Это могут быть
а) указания делать что-то;
б) указания делать нечто иначе, чем до сих пор;
в) указания не делать того, что делали до сих пор;
помимо прямых директив, возможно применение парадоксальных, истинная цель которых, противоположна провозглашаемым;
2. семейная дискуссия – обсуждение членами семьи широкого круга проблем, касающегося жизни семьи, и способов решения различных семейных вопросов;
3. обусловленное общение – разнообразные методы, сводящиеся к тому, что в привычные семейные взаимоотношения вводится какой-то новый элемент;
4. проигрывание семейных ролей – проигрывание ролей в различных играх символизирующих семейные отношения; могут использоваться обмен ролями между родителями и детьми «живые скульптуры» - изображение членами семьи различных аспектов семейных отношений.
Отдельный вопрос семейной психотерапии – это вовлечение в нее детей. Вирджиния Сатир считает, что начинать надо с работы с мужем и женой, - с супружеской терапии, - чтобы напомнить им, что они не только родители, но и каждый из них в отдельности личность [9, С. 225]. Относительно собственно участия детей она отвечает следующим образом [9, С.222-253]: она привлекает к семейной терапии не только И.П., но и других детей семьи; по крайней мере на двух сессиях необходимо присутствие всей семьи; если детям уже исполнилось 4 года, они присутствуют на большинстве сессий; в ходе сессий супружеской терапии, необходимо подготовить родителей к присоединению детей; при присоединении детей терапевт предоставляет право в первую очередь родителям контролировать их поведение, но ясно излагает правила поведения, относящиеся к его кругу деятельности в терапевтической комнате; терапевт в общении с ребенком содействует развитию у него чувства индивидуальности, поощряет его задавать вопросы, дает им понять естественность разногласий между людьми, он расспрашивает каждого ребенка и помогает ему дать ответ; терапевт учит родителей понимать своих детей и получать от них обратную связь; он дает ребенку возможность объяснить свое поведение, выразить фрустрацию и грев; он дает возможность детям понять своих родителей и самих себя в роли детей; он помогает ребенку открыться, а родителям отвечать на скрытые вопросы ребенка; он учит детей и родителей отвечать за свои поступки; он помогает упрочить отношения между родителем и ребенком того же пола; он помогает супругам отвлечься от детей и уделить больше внимания друг другу.
Эта краткая запись определяет направление семейной психотерапевтической работы связанное с участием детей. Относительно работы с родителями некоторые дополнительные подробности можно узнать из главы 3.
Пос
1. Когда члены семьи могут взаимодействовать, проверять информацию, спрашивать.
2. Когда они могут интерпретировать враждебность.
3. Когда они могут понять, как видят их окружающие.
4. Когда они могут понять, как видят себя самих.
5. Когда один член семьи может рассказать другому, как он себя проявляет.
6. Когда один член семьи может рассказать другому о том, чего он от него ожидает, на что надеется и чего боится.
7. Когда они могут спорить.
8. Когда они способны совершать выбор.
9. Когда они способны учиться на практике.
10.Когда они могут освободиться от вредных последствий прежних моделей.
11.Когда они могут ясно выражать свои мысли, то есть быть конгруэнтными в своем поведении, с минимальными различиями между чувствами и их выражением и с минимумом скрытых сообщений.
На последнем занятии может быть проведена экологическая проверка [26, С.356] – создание членами семьи образа своего будущего. Для этого пригодна, к примеру, процедура «совместного рисования семейного счастья». Обсуждение подобных работ позволяет определить наиболее эффективные пути использования семейных ресурсов.
Как пишет К. Витикер [26, С.435] семьи заканчивают процесс психотерапии по-разному. Он отмечает, что эта фаза характеризует с тревогой расставания, и один из самых простых способов для психотерапевта, говорить при этом о собственной печали расставания. Если на фазе расставания, есть ощущение тупика или даже вреда психотерапии, то он должен взять инициативу в свои руки и найти выход из ситуации.
2.5 Индивидуальная психотерапия
«Задача индивидуальной психотерапии состоит в достижении психического единства и актуализации возможностей развития посредством перестройки отношений, разрешения внутреннего конфликта, устранения блокирующих личностное развитие страхов, неуверенности в себе и болезненного перенапряжения психофизиологических ресурсов организма» [4, С.248].
1. Рациональную или аналитическую – разъяснение, анализ, обсуждение, убеждение. Частичное ее применение начинается со старшего дошкольного возраста как комментария игры детей и их художественного творчества. В младшем школьном возрасте применение рациональной терапии становится более развернутым. В этих возрастных группах задача рациональной терапии не столько разъяснение и анализ, сколько поиск положительных личностных проявлений у детей, а также их одобрение, поддержка, похвала, обещание достижения результатов, напутствие.
2. Суггестивную – внушение наяву (См. 2.1).
3. Гипносуггестивную – внушение в состоянии гипноза (См. 2.1).
4. Игровую (См. 2.3), и арт-терапию – группу методов, объединенную пониманием изобразительной деятельности и изображения как способа коммуникации и послания с которыми строится психотерапевтическая работа [12, С.665].
Основные принципы рациональной психотерапии [4, С.263]:
1. Контактность с ребенком.
2. Предварительная эмоциональная активация.
3. Краткость и понятность.
4. Последовательность.
5. Поэтапность.
6. Согласованность с родителями.
7. Дополнение другими видами психотерапии.
Рациональная психотерапия проводится в виде бесед. Основными темами для детей старшего дошкольного возраста будут [4, С.263-264]:
1. Чем я хочу походить на родителей, брать с них пример. Беседа касается отношений с родителями, испытываемых к ним чувств. Вопросы дублируются в отношении других взрослых в семье.
2. Мои отношения с братом (сестрой). Подробности отношений с сибсами, и отношения к ним других членов семьи.
3. Что мне не хочется делать дома.
4. Что у меня не получается.
5. Что мне не нравится в детском саду.
6. Почему я иногда боюсь и чем это вызвано. Анализ причин страхов.
7. Чему бы я хотел научиться в школе. Выяснение притязаний относительно будущей школьной жизни, их соответствия реальным способностям, прогнозирование будущих затруднений.
Темы бесед с младшими школьниками [4, С.264-265] аналогичны, но более сложно мотивированы, больше сосредоточены на путях преодоления проблем, творческом росте и развитии. Дополнительно будут три темы:
1. Как я встретил школу.
2. Почему я не отличник.
3. Устаю ли я в школе и от чего именно.
Действенность психотерапевтических бесед определяется [4, С.265]:
1. Выяснением имеющихся затруднений.
2. Принятием понятных вариантов решения.
3. Рассмотрением реальных перспектив развития самоконтроля, самообладания и личностно приемлемых отношений со сверстниками.
Когда дети осознали свои личностные проблемы, а родители изменили взгляды на себя, воспитание и отношения в семье возможно следующее развитие психотерапевтического процесса [4, С.265]:
1. При отсутствии выраженной астении, головных болей, низкой концентрации внимания и работоспособности, повышенной возбудимости и импульсивности можно начинать психотерапию с психологически мотивированных методов преодоления страха, коррекции и развития общения, создания более эффективной психической защиты.
2. В противном случае более целесообразно сначала использовать гипнотерапию и релаксацию.
3. Если психологически мотивированные расстройства достаточно выражены, прежде всего, в виде страхов, а быстрой утомляемости и резкого снижения работоспособности нет, то возможно сочетание психологических (рациональных, игровых) и психофизиологически обоснованных (гипносуггестивных) методов.
С целью коррекции отдельных невротических симптомов после преодоления страхов и укрепления веры в себя можно использовать внушение наяву [4, С.266].
В гипносуггестивной психотерапии [4, С.267] для детей составляются индивидуальные терапевтические программы рассчитанные на снижение утомляемости при занятиях, уменьшение вегето-сосудистых последствий эмоционального стресса, восстановление естественных биоритмов, нормализацию сна и защитных сил. Больший эффект достигается при единовременном лечении нервно расстроенных детей и родителей.
Для улучшения адаптации детей к дошкольным и школьным учреждениям используется терапевтическая игра, разрешающая проблемы социальной адаптации [4, С.268]. Адаптационная игра более успешна в обстановке, напоминающей детское учреждение.
Например, можно использовать группу детского сада после ухода детей. Минимальное число участников – трое: ребенок, мать, психолог. Наилучшие результаты – при включении отца, братьев, сестер и эмоционально поддерживающей аудитории из нескольких взрослых (бабушек, дедушек, проходящих психотерапевтическое обучение). В процессе адаптационной игры [4, С.268-276] происходит опробование более эффективных в социальном плане ролей, обмен ролями с другими участниками социального взаимодействия, формируется новое отношение к неприятной и прежде вызывающей фрустрацию деятельности (посещение детского сада, работа на уроке и т.д.), происходит обучение лучшему, более уверенному и слаженному поведению.
Для эмоционального отреагирования ранее испытанных острых или шоковых переживаний, оставивших след в эмоциональной памяти ребенка применяются такие игровые приемы как успешное избавление от опасности, разыгрывание роли предмета страха, изображение человека, свободного от страха, проигрывание вселяющей страх ситуации в безопасных условиях [4, С.276-278].
Для терапии таких страхов как страх замкнутых пространств, глубины, высоты, неправильного ответа, неожиданного прикосновения и т.д. применяются игры, в которые в игровой форме присутствуют элементы угрожающей ситуации [4, С.279-292]. Так для преодоления страха неожиданного воздействия используется игра «пятнашки», напоминающая всем известную игру с некоторой адаптацией к условиям психотерапии, повышающим ее эффективность. Психотерапия страхов проводится только после коррекции неправильного воспитания и нарушенных отношений в семье, при согласовании тактики психотерапии с родителями и их непосредственном участии. Более эффективно одновременное использование для терапии страхов игры и рисования [4, С.287-288]. После первого игрового занятия дается занятие на дом нарисовать все свои страхи, кроме страха смерти себя и родителей, так как они уходят вместе с другими. После игры через неделю или две страхи просматриваются и выясняется, продолжает ли ребенок их боятся. В среднем 40 % их нейтрализуется в своем угрожающем значении. В отношении остальных дается позитивная суггестивная установка: «нарисуй, что ты не боишься этого страха». Эти рисунки опять обсуждаются через неделю. В пределах 75-80 % страхи уходят полностью. Оставшиеся разрушаются через выдуманные сказочные, условные или реальные истории, сочиняемые дома, пересказываемые родителям (дошкольники) или записываемые в тетрадь (школьники), иллюстрированные рисунками и различными поделками. По ним составляется игра, руководителем которой становится автор, и происходит ее ролевое разыгрывание, при котором важным является спонтанность и импровизация.
После психодраматического разрешения страхов устраивается «экзамен», удостоверяющий их отсутствие [4, С.288-292]. Для этого используются игры, обладающие одновременно психотерапевтическим и диагностическим эффектом. Например, при страхе темноты – в помещении создается темнота, все закрывают глаза и кто-нибудь начинает ходить, стучать, издавать шуршащие звуки, вроде полтергейста. При включенном свете и открытых глазах участники должны догадаться, какие звуки были и чем могли быть вызваны. Страх заменяется интересом, его рационализацией.
После проведения адаптационных игр, эмоционального отреагирования и преодоления страхов при невысокой общительности, частых конфликтах со сверстниками и неблагоприятной позиции в группе, неуверенности и нерешительности, неспособности постоять за себя процесс психотерапии необходимо продолжать, но сделать это наиболее целесообразно в психотерапевтически ориентированной группе сверстников [4, С.293].
2.6 Групповая психотерапия
«Задача групповой психотерапии состоят в укреплении психического единства личности посредством нормализации межличностных отношений, улучшение способности к принятию и игранию ролей, создания более адекватной психической защиты» [4, С.293].
Выделяют 11 терапевтических факторов групповой терапии [23, С.586]: внушение надежды; переживание универсальности проблемы передачи информации, например терапевтам, а также другими членами группы; переживание альтруизма и его необходимости; исправленная рекапитуляция первичной семьи; развитие техник общения с другими людьми; подражательное поведение; межличностное обучение, переживание групповой сплоченности, то есть отношений в группе; катарсис и, так называемые, «экзистенциальные факторы» - знание, что жизнь иногда нечестна и не справедлива, что люди умирают и что человек должен принимать на себя ответственность за себя и за то, как он жил и живет.
Успешность групповой терапии зависит от профессиональной подготовки терапевта и его личных качеств, условий проведения, правильного подбора группы и тактики руководства [4, С.203].
Групповая психотерапия проводится в амбулаторных или стационарных условиях [4. С.204]. В групповой терапии детей, в соответствии с их склонностями и потребностями, использующей игровые методы, достигается лечебный эффект, в случае затяжных, мало курабельных неврозов [4, С.203].
Показаниями к групповой терапии являются [4, С.205]: неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивость самооценки, не верил в себя и свои возможности, излишние застенчивость, скованность и неуверенность в общении, черты тревожно-мнительного характера, зафиксированность эмоциональных реакций в виде фобий и т.д.
Противопоказания [там же]: отрицательное отношение к лечению, трудно контролируемое поведение, снижение интеллекта.
В процессе групповой терапии одновременно присутствуют диагностики, терапия и обучение [там же].
При формировании группы следует придерживаться следующих критериев [4, С. 206-207]:
1. Разноплановость структуры группы при клинической и психологической совместимости ее участников. В группу включаются дети с разной тяжестью заболевания, разным возрастом, полом, темпераментом, установками на коллектив и т.д., но не стоит включать в группу детей, не совместимых между собой – больных истерическим неврозом в большом количестве, больных с тиками, с тяжелым течением невроза, массивными органическими наслоениями и гиперактивностью. Желательно, для создания определенного психотерапевтического климата, включить несколько хорошо курабельных больные. Отбор психологически совместимых участников осуществляется на стадии индивидуальной психотерапии.
2. Закрытый характер группы и отсутствие повторных больных.
Количество детей в группе оптимально 4-6 в дошкольном и 6-8 в младшем школьном возрасте [4, С.293].
Процесс групповой психотерапии включает четыре взаимоперекрывающиеся этапа [4, С.208]:
1. объединение детей в группу.
2. этап рассказов – импровизаций.
3. этап игры.
4. этап обсуждения.
Объединение детей в группу [4, С.208-209].
Этап начинается совместной, интересной для детей деятельностью – экскурсии в парк, музей, кино; осмотром поликлиники и кабинетов; детского творчества (рисование и т.п.); рассказов о книгах и увлечениях и т.д. Далее значение придается беседам врача с участниками группы, имеющими цель вовлечь детей в психотерапевтический процесс и создать эмоциональную общность. Потом идет переход к играм, сначала простым, вроде «палочки-выручалочки», «кошки-мышки», затем к более сложным, включая создание театрализованных постановок.
Этап рассказов – импровизаций [4, С.209-210]. Рассказы составляются дома и по очереди рассказываются в группе. Они могут отражать любые ситуации. Число участников рассказа не должно превышать числа участников группы, продолжительность ограничивается 10-15 мин. Рассказы дают врачу много ценного о переживаниях детей, способствуют отреагированию внутренних конфликтов, способствуют развитию воображения и межличностной коммуникации. После выступления всех участников проводится их обсуждение и выбор лучшего рассказа.
Этап игры [4, С.210-220]. Темы игр предлагаются детьми и врачом. В них воспроизводятся рассказы, сказки, условные и реальные ситуации. В отличие от игр на 1-ом этапе они требуют включения врача и более высокой активности играющих. Игровой этап начинается с предложенных детьми рассказов, не связанных с состоянием больных. Предлагающий игру, руководит ею и сам становится ее главным действующим лицом. Затем начинают разыгрываться сказки, потом переходят к условным игровых ситуациям, которые когда-то могли произойти на самом деле. В основе такого поэтапного перехода лежит поэтапность освобождения от страхов и психологического обучения. Если игра в сказки способствует уменьшению страхов перед сказочными героями, то разыгрывание условных ситуаций увеличивает способность к решению реальных задач, проигрывание которых следует за ними. На этом этапе нарастает процесс статусной дифференциации группы, возможно возникновение напряженных и конфликтных отношений между ее участниками. Врач использует эту ситуацию для объяснения проблем реальной жизни, и так корректирует отношение изнутри как участник игры. Чтобы группа нашла пути преодоления возникшего стресса. Для предотвращения изоляции и повышения активности малоактивных участников терапевт вводит правило участия всех детей в игре, а затем поочередного выдвижения игровых тем всеми участниками включая врача. Когда к нему переходит руководство, он стремится назначать на главные роли изолированных участников, подбирает им роли, способные подчеркнуть положительные черты их характера. Терапевт, участвуя в игре, может зеркально отражать нежелательные черты характера у одних детей (с целью их осознания), развивать положительные черты других, проецировать некоторые стоны «Я» участников группы. Раскрывать их желания и потребности, создавать проблемные ситуации общения, подсказывать способы их решения и т.д.
В играх по реальным ситуациям идет переход к ситуациям, отражающим реальные проблемы конкретных детей. Имеющий данную проблему становится главным участником игры, затем роли меняются, выбравший главную роль ребенок показывает решение проблемы, потом участник возвращаются на свои прежние роли. В данном случае ролевая игра осуществляется в несколько действий: актуализация проблемы, ее решение и закрепление достигнутых результатов.
Подводя итог этапа игры, можно сказать, что игры ставятся в последовательности от игр терапевтических – устраняющих аффективные препятствия в межличностных отношениях, к играм обучающим – способствующим более адекватной адаптации и социализации детей.
Этап обсуждения [4, С.220]. Имеет целью закрепления результатов лечения, дальнейшего расширения кругозора детей и развития их самосознания. На нем в доступной форме обсуждаются вопросы об отношении к себе и окружающим и зависимости, ответственности и долга, потребностей и возможностей, признания, дружбы и т.д.
В случаях хронических невротических расстройств у детей, сочетающихся с трудноразрешимым семейным конфликтом и регидными взглядами родителей на воспитание проводится совместно групповая психотерапия детей и родителей [4, С.221]. Некоторые подробности такой работы даны в главе 3.
3 Психотерапевтическая и психопрофилактическая работа с родителями в связи с невротическими расстройствами у детей
Эта глава посвящена попыткам ответа на вопрос: «Как сделать так, чтобы родители перестали быть важнейшим фактором, обуславливающим существование детских неврозов?»
Когда родители начинают оказывать влияние на развитие невроза у своего ребенка? Из главы 1 становится очевидным, что назвать конкретную точку в индивидуальном существовании самих родителей невозможно, так как сами они еще до своего рождения оказываются вовлечены в цепь патогенетического наследования. Для практических целей за точку начала работы с родителями как с родителями можно принять период непосредственного возникновения собственной семьи. Ввиду влияния стресса матери во время беременности на последующее развитие невротических нарушений у ребенка считается необходимым [4. С.177]. Организация медико-психологических антенатальных консультаций при заключении брака, решении супругов иметь детей и ранних сроках наступления беременности. Задачей данных консультаций является как просветительская деятельность, так и психологическая помощь в возникающих затруднениях. Ввиду того, что на возникновение стресса у матери и психологическую травматизацию ребенка оказывают существенное влияние супружеские отношения в случае напряженных отношений, скрытых конфликтов и т.п. Между мужем и женой полезно проведение супружеской психотерапии. Супружеская психотерапия [26, С.453] – особая форма психотерапии, ориентированную на супружескую пару и ее психологические проблемы. Она призвана помочь супружеской паре преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармонии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей.
Супружеская терапия может применятся и как самостоятельный метод и как часть процесса семейной психотерапии [26, С.453]. Супружеская психотерапия существует в рамках различных психотерапевтических подходов, из которых наибольшей популярностью пользуются динамический, бихевиористский и гуманистический [26, С.454]. Супружеская терапия родителей, не страдающих никакими симптомами, часто ведет к излечению ребенка, у которых наблюдались симптомы [23, С.491].
Для улучшения функционирования семей, снижения напряженности во внутрисемейных отношениях и повышения удовлетворенности отдельных ее членов целесообразно развитие сети семейного консультирования. Семейное консультирование [26, С.465-468] ставит целью совместное с консультантом изучение запроса или проблемы члена или членов семьи для изменения ролевого взаимодействия в семье и обеспечения возможностей личностного роста. Семейное консультирование отличается от семейной психотерапии отказом от концепции болезни, акцентом на анализе ситуации и аспектов ролевого взаимодействия в семье, на поиске личностного ресурса субъектов консультирования и на обсуждении способов разрешения ситуации. Приемы и методы семейного консультирования многообразны. Наиболее распространены когнитивно-поведенческие, системные и эмпирические.
Большое значение в психопрофилактике неврозов имеет распространение среди родителей информации о правильных методах воспитания. Этот вопрос стал волновать психиатров довольно давно. В качестве иллюстрации рассмотрим правила «коррекционной педагогики» для предупреждения развития истерического невроза «у психопатических детей», которые Ойген Блейлер считал заслуживающими всяческого одобрения, взятые им из книги Lewandowsky «Истерия», Berlin, 1918 [2, С.439]:
1. Полное лишение чая, кофе, алкоголя, пряностей и табаку до половой зрелости включительно.
2. Надзор за половой жизнью.
3. Закаливание холодными обтираниями и холодными ваннами; приучение к боли и лишениям; регулярная гимнастика (а так же спорт).
4. Осторожное задерживание развития фантазии (надзор за чтением, не очень оставлять ребенка одного и т.д.), интерес к объективным занятиям (коллекционирование, стройка, черчение, живопись с натуры, игрушки с складыванием и раскладыванием), игры на открытом воздухе с другими детьми и т.д. Образ жизни должен быть регулирован особым расписанием.
5. Посещение общественной школы предпочтительнее перед частным обучением на дому.
6. Если дома обстановка не благоприятна (плохой пример родителей или родители слишком балуют и т.д.) нужно предложить перевести ребенка из домашней обстановки в какое-либо воспитательное учреждение, подходящий пансион или в деревню к учителю, врачу или пастору. В тяжелых случаях приходится прибегать к лечебно-воспитательным учреждениям, вроде тех, которые впервые основал Каulbaum.
7. Приучению к послушанию и самообладанию путем спокойной строгости. Резка брань почти никогда не дает успеха. Телесные наказания тоже редко дают хороший результат, все же они допускаются в тех же размерах как и у здоровых детей. Другие наказания (лишение удовольствий и т.д.) не только допускаются, но при правильном выполнении вполне достигают цели.
Как видно данная система правил довольно бихевиористская, взгляда на положительное значение симптоматического поведения в ней нет и в помине, весь процесс, несмотря на кажущуюся здравость, преследует создание некой обезличенной социальной единицы.
Рассмотрим теперь систему правил для родителей, выполнение которой призвано помочь им в создании ситуации эмоционального благополучия для детей младшего школьного возраста [7, С.46-47]:
1. Взрослые должны помнить об уважении к ребенку.
2. Понимание должно предшествовать советам и наставлениям. Необходимо понимать ребенка, понимать причину его трудностей, увидеть и понять его переживания. Понять – значит знать, как и чем помочь и пытаться помочь.
3. Любить и ценить ребенка не за его успехи и достижения, а его самого независимо от его успехов.
4. Оценивать не ребенка, а его поступки.
5. Не сравнивайте своего ребенка с другими, подчеркивая его неудачи и удачи. От оценивания взрослым ребенка во многом зависит отношение к ребенку его сверстников и взрослых, своих и чужих.
6. Не требовать от ребенка больше, чем он может.
7. Похвала и одобрение придают уверенность ребенку. На подчеркивании хорошего, дети быстрее и охотнее учатся. Если не за что похвалить – подбодрите ребенка, верьте в него.
8. Не ограничивайте любимые занятия (в кружке, в секции) из-за неудач ребенка в школе. Запреты на любимые дела могут вызвать у него реакцию протеста, достаточно резкую по силе (и грубость, и слезы, и даже угрозы). Иногда лишение любимого дела вызовет только желание забросить уроки, несмотря на давление родителей и всякого рода наказания. При школьных неудачах, наоборот, нужно дать ребенку возможность выразиться в чем-то другом, доказать (прежде всего, себе, а потом окружающим), что есть дело, которое он может делать хорошо. Если такого дела нет, его надо искать.
9. Найдите причину трудностей ребенка, посоветуйте, что надо сделать, чтобы исправить положение. Подчеркните при этом, что ваше отношение к ребенку не зависит от его неудач.
10.Воздержитесь от различного рода запугиваний ребенка. Это приводит к увеличению числа страхов, число которых и так непроизвольно увеличивается при попадании ребенка в новую для него атмосферу школьного обучения.
11.Сохранение собственного психического и эмоционального здоровья чрезвычайно важно. У несчастных, недовольных собою, раздраженных родителей не бывает счастливых детей.
В этой системе легко заметить уклон в сторону воспитания родителей, требование необходимости принятия ими ответственности за проблемы детей и их разрешение. Как хорошо выразился по этому поводу К.Г. Юнг [29, С.190]: «Все, что мы желаем изменить в детях, следовало бы, прежде всего, внимательно проверить: не является ли это тем, что лучше было бы изменить в нас самих, как, например, наш педагогический энтузиазм. Вероятно, лучше направить его на себя. Пожалуй, мы не признаемся в том, что нуждаемся в воспитании, потому что это беззастенчивым образом напомнило бы нам о том, что мы сами все еще дети и в значительной мере нуждаемся в воспитании».
Проведение этой воспитательной работы, на мой взгляд, входит в круг деятельности психологических консультационных служб системы здравоохранения, образования, министерства социальной защиты, а также врачей-педиатров и собственно психотерапевтов. Какую-то роль здесь могут сыграть учителя школ и воспитатели детских садов. Вопрос: «Кто сможет воспитать их всех?» Основные направления такой воспитательной работы в связи с невротическими расстройствами у детей проистекают из основных путей, которыми родители способствуют их развитию, о чем говорится в главе 1. Рассмотрим некоторые из этих направлений более подробно.
Когда мать нянчит грудного ребенка, она, тем не менее, может не испытывать с ним контакта, ее действия при этом вызываются не реальной ситуацией, а некой картинкой «хорошей матери», заставляющей ее постоянно доказывать свою состоятельность и компетентность. В этой ситуации важно подтолкнуть мать установить реальный контакт с ребенком и она сможет почувствовать его и отвечать именно на его потребности, а не на некий набор заученных представлений, сможет отнестись к нему как к личности, а не некоему объекту, над которым следует проделывать определенную последовательность операций, и это, в свою очередь, вызовет значительное снижение эмоциональной напряженности как у матери, так и у ребенка, и заложит в ребенке более позитивное отношение к себе [5].
Многим родителями, особенно из группы ИТР, не понимает важность для детского развития свободного функционирования чувственных, интуитивных и подсознательных сторон психики. Что особенно тяжело отражается на детях с правым доминирующим полушарием [4, С. 186-187]. Такая установка, свидетельствует об однобокости развития, о концентрированности на исключительно рациональных ценностях и блокировке собственного личного развития. Поэтому, для благополучного развития детей необходимо разъяснение родителям важности реализации иррациональных психических функций, как у детей, так и у них самих и содействие этой реализации.
Важным для воспитания родителей будет преодоление их бессознательности, а именно тех сторон собственной личности, паттернов взаимоотношений, самих взаимоотношений и т.п. которые создают психическое напряжение как у них самих, так и у детей и при этом остаются неосознанными. Например, в ситуации скрытого конфликта между родителями, один из них может увидеть у ребенка негативные черты другого и берется за исправление ребенка, выплескивая на него все накопившиеся отрицательные эмоции [4, С.173]. Одним из способов краткосрочного решения проблем такого рода является психоаналитически-педагогическая консультация [15]. В ее процессе изменениям подвергается только область психики, приводящая к выработке определенных, педагогически сомнительных действий. И цель сделать сознательными прежде бессознательные конфликты ограничивается, главным образом, текущими событиями, без анализа событий детства, то есть идет работа с верхними слоями бессознательного [15, С.97]. Наибольшее значение в ее процессе придается выявлению определенных, жестко фиксированных представлений, создающих дисфункциональное педагогическое поведение и их разъяснение клиенту. Под разъяснением понимается передача нового, особого знания, способного изменить взгляд на мир и способствовать более свободному выстраиванию собственной жизни [15, С.99].
Обучение родителей навыкам эффективной семейной коммуникации представляет собой важную задачу в связи со значительной ролью ее нарушений в возникновении длительной и чрезмерной нервно-психической нагрузки [23, С.473]. Для этой цели предназначен информационный тренинг, в ходе которого может быть повышено внимание и восприимчивость в ходе коммуникации, а так же увеличена осознанность коммуникационного поведения [23, С.164-165]. Так же для этого применяется разработанная в супружеской психотерапии техника «конструктивного спора» - метода открытого и не травматичного обмена информацией об имеющихся трудностях во взаимоотношениях, осознаваемых и подавляемых чувствах и желаниях, противоречиях в исполнении семейных функций [23, С.460-461]. «Конструктивный спор» осуществляется на основании определенных правил и процесс обучения ему преследует целью увеличить культуру выражения агрессии и улучшить качество коммуникации в супружеских отношениях.
Разъяснение родителям необходимости их собственного личностного развития неотъемлемая часть оказания психологической помощи как им самим, так и их детям. На этом акцентирует внимание Вирджиния Сатир [9, С.225], и гораздо большее значение этому придает К.Г. Юнг [29, С.190-191].
Работа с родителями необходима для своевременной диагностики невротических расстройств у детей и их эффективного излечения. С этой целью перед поступлением детей в дошкольные или школьные образовательные учреждения с ними проводится направленная беседа [4, С. 249]. В ходе нее выясняются проблемы, трудности, особенности во взаимоотношениях с ребенком и его воспитании, собственные личностные проблемы, наиболее частные причины разногласий в семье. При наличии у ребенка нервных нарушений и проблемах в воспитании проводится направленная семейная консультация [4, С.249-257] в ходе которой проводится психологическая диагностика как ребенка, так и родителей, а так же происходит выработка рекомендаций родителям и обсуждения конкретной психотерапевтической помощи семье. Родителям разъясняются психологические причины разногласий в семье, и дается подробный анализ причин, ведущих к развитию детских неврозов. Консультант руководит обсуждением, не навязывая свою точку зрения, без использования категоричных оценок, осуждений и порицаний.
При выраженных конфликтных отношениях в семье и нервных расстройствах у родителей им рекомендуется до начала психотерапии детей пройти раздельное консультирование по поводу собственных психологических проблем [4, С.257-262]. В его ходе важно выявить сопротивление родителей к предстоящей психотерапии детей и организовать на них соответствующее психологическое воздействие. На заключительном этапе семейной консультации разрабатывается стратегия оптимальной психотерапии детей. Еще раз подчеркиваются необходимые условия ее эффективности – прекращение семейных конфликтов и перестройка взаимоотношений с детьми. Определяется адекватный объем требований к детям, разрабатываются мероприятия по активизации их жизненной позиции, развитию жизнерадостности, укреплению физического и психологического состояния.
Семейное психологическое консультирование, как было отмечено, призвано дать родителям ряд рекомендаций, способствующих преодолению невротического расстройства у их ребенка. Среди них выделяют следующие: понимание серьезности болезненных расстройств у ребенка; терпение и последовательность в реализации рекомендаций; способность стать на сторону ребенка, посмотреть на себя его глазами; контроль за своими чувствами и поступками; оптимизм и вера в положительные результаты [4, С.242]; необходимость более непосредственных, эмоционально ровных и теплых отношений с детьми; уменьшение беспокойства и опеки, чрезмерных ограничений, требований и избыточной стимуляции активности; согласованность и последовательность в воспитании; необходимость большей терпимости и гибкости; подчеркивание положительных сторон, достижений; отказ от использования частных порицаний, угроз и физических наказаний; особая важность расширения возрастного диапазона общения, возрастания активности и жизнерадостности, систематических занятий физкультурой и спортом [4, С.256-257].
В случае наличия у родителей нервных расстройств и психологических проблем помимо психологических рекомендаций могут быть использованы приемы психической саморегуляции, совместная с детьми и раздельная гипротерапия, игровые методы решения конфликтных ситуаций, арт-терапия [4, С.244]. Как уже указывалось в 2.6 в случаях хронического течения неврозов у детей, сочетающихся с трудноразрешимыми семейными конфликтами и регидными взглядами родителей на воспитание применяется совместная групповая терапия детей и родителей [4, С.221-227]. Перед присоединением родителей к групповой терапии детей, проводится предварительная медико-педагогическая работа с группой родителей, дабы исключить их подавляюще-ограничивающее влияние на детей. На цикле из 10 еженедельных занятий со взрослыми освещаются вопросы воспитания, семейных отношений, происхождения неврозов и их профилактики; проводятся дискуссии по актуальным для присутствующих семейным проблемам. При объединении с детьми руководство групповой терапии осуществляется по очереди врачом, детьми и родителями. В совместных играх разыгрываются вымышленные и реальные истории. У дошкольников и младших школьников вначале проигрываются сказки. Далее игры в возрастающей степени ориентируются на школьные и семейные ситуации. На завершающем этапе совместной терапии происходит обсуждение особенностей характера и поведения детей. Здесь взрослые, подкрепляя положительные качества детей, выступают в качестве коллективного помощника врача.
В процессе психотерапевтической работы, направленной на преодоление невротических расстройств у детей следует обратить внимание и провести психотерапевтическую работу в отношении следующих качеств родителей [4, С.258-259]:
1. Паранойяльных черт характера (склонность к образованию сверхценных идей, ригидность мышления, нетерпимость и непримиримость к чужому мнению, подозрительность и настороженность и т.д.)
2. Истерических черт характера (самовлюбленность-нарциссизм, эгоцентризм и эгоизм, стремление играть только главные роли, переменчивость настроения, двойственность чувств, нагнетание и драматизация проблем).
3. Тревожно-мнительных и тормозимых черт характера, боящиеся любого постороннего воздействия на ребенка, даже при явной очевидности необходимости врачебного и психологического вмешательства.
4. Магического настроя, веры в потусторонние явления, предсказания и наговоры, лучше устраняемые, по их мнению, экстросенсорным и оккультным воздействием.
5. Поведение типа А, когда из-за постоянной спешки, нетерпения и бьющей через край деловитости нет времени, желания, интереса углубиться в проблемы развития ребенка, индивидуализировать процесс воспитания и помочь повседневным участием в его переживаниях и налаживании отношений со сверстниками.
6. Одностороннего левополушарного типа воспитания, при котором во главу угла ставятся оценки, интеллектуальные достижения, успехи в точных дисциплинах и иностранных языках в ущерб развитию эмоциональной сферы личности, художественно-творческих, природно-естественных и телесно-физических возможностей и способностей.
7. Скепсиса и недоверия к психологическим в своей основе психотерапевтическим методам оказания помощи ребенку.
Родители с данными качествами будут создавать серьезное препятствие психотерапевтическому процессу.
Необходимо так же выявлять и разрушать у супругов конфликтные стереотипы межполовых отношений, как представляющие не только источник невротизации детей, но и значительных фактор в патогенетическом наследовании неврозов. Такая работа может быть проведена в рамках семейной консультации [4, С.231].
Поскольку одной из причин возникновения невротических расстройств у детей является принятие ими навязываемых родителями или выбираемых самостоятельно патологизирующих ролей: больного члена семьи, семейного «козла отпущения», «ребенка-вундеркинда», «ребенка-надежды семьи» и т.д. [26, С.240-245], важно определить, кто из родителей заинтересован в создании таких патологизирующих ролей, и если ребенок заинтересован в этом сам, важно выяснить – почему? – и на основании этого провести работу с родителями в рамках семейной психотерапии по ролевой коррекции семьи [26, С.248-252].
Другим важным этиологическим фактором неврозов является нарушение семейных представлений [26, С.475]. В их коррекции в первую очередь важна работа именно с родителями, так как эти нарушения вызывают непосредственное эмоциональное напряжение изначально именно у них, а потом оно уже передается ребенку, и к тому же ребенок получает семейные представления от родителей. Это я пишу на основании здравого смысла. «Коррекция нарушений семейных представлений достигается, прежде всего, путем их выявления, осмысления самим пациентом и целенаправленной тренировки более эффективных мыслительных навыков восприятия и представления» [26, С.128]. Поскольку возникновение неврозов у детей связано с неразрешимыми проблемами в семье важно обучение родителей решению возникающих проблем. Широкий подход в этом направлении был разработан в рамках семейной групповой психотерапии под руководством Джона Белла [26, С.203]. Задача помочь семье менее болезненно решать имеющиеся проблемы осуществлялась за счет более четкой формулировки целей, конструктивного взаимодействия между членами семьи и гибкого приспособления ролевой структуры семьи к сути решаемой проблемы. Одной из целей Белла было научить родителей решать проблемы совместно с детьми. «На протяжении всего процесса психотерапии Белл настойчиво подчеркивал, что любые семейные проблемы должна решать вся семья, а не отдельные ее члены. В связи с этим он решительно отказывался проводить занятия, если хоть один член семьи отсутствовал: никто не может быть исключен из процесса решения семейных проблем, каждый член семьи должен найти в нем свое место» [26, С.204].
Рассмотрение темы психотерапии невротических расстройств у детей вновь и вновь возвращает меня к одной идее, которая в данном случае является поистине ключевой: психотерапия детских неврозов – это, прежде всего, психотерапия родителей. В утверждении ее первенство принадлежит, похоже, К.Г. Юнгу: «Вытесненная причина страдания – помимо того, что она порождает невроз, - оказывает еще и другие действия: она тайно излучается на окружающих, а в случае, если имеются дети, то инфицирует и их. Так возникают невротические состояния, которые, как проклятия Атридов, зачастую переходят от поколения к поколению. Инфицирование детей происходит косвенно – они инстинктивно занимают позицию в отношении психического состояния родителей и либо обороняются от нее в молчаливом протесте (иногда, впрочем, и очень громком), либо предаются парализующей тяге к подражанию. В обоих случаях они вынуждены делать, чувствовать и жить так, будто это не они, а их родители. Чем более «впечатляющими» являются родители, и чем меньше они радеют о своей собственной проблематике (часто как раз ради детей!), тем в больших масштабах дети должны нести на себе груз непрожитой жизни родителей и с натугой выполнять то, что последние вытеснили в бессознательное» [27, С.86]. Отсюда и его рекомендация родители: «Итак, речь не идет о том, чтобы родители не допускали никаких заблуждений – это было бы выше человеческих возможностей, - но чтобы они признавали их таковыми. Сдерживать надо не жизнь, а нашу бессознательность; в первую очередь бессознательность воспитателя, т.е. свою собственную [27, С.87-88]. На этом, уважаемые дамы и господа третью главу прошу считать оконченной.
4 Работа психологических служб детских учреждений
«Психотерапевтическая работа, как уже не раз подчеркивали наши ведущие психотерапевты (например, В.Е. Рожнов, 1965), должна постепенно выходить за пределы стационаров и охватывать более широкие контингенты риска» [11, С.50]. Одним из реализаций данного положения является создание психологических служб в детских учреждениях.
Отмечается, что для работы с детьми, психолог должен быть детским психологом, а не психологом вообще. Базовое образование детского психолога помимо общепсихологических дисциплин должно включать психологию человека, психологию развития, социальную психологию с конфликтологией, педагогическую психологию, медицинскую психологию и валеологию, психогигиену и психопрофилактику, психоневрологию и сексопатологию, основы социальной и семейной работы, психологическую диагностику, коррекцию, тренинг и психотерапию. Помимо этого требуется углубленное изучение психологии развития в рамках семинарских занятий, совершенствование учебной практики в детских учреждениях, развитие способностей к самостоятельной психологической работе [4, С.303-305].
В своей работе детские психологи используют различные средства оказания психологической помощи. Широкое применение находит игротерапия. Ее используют для коррекции таких ведущих к развитию неврозов явлений как эмоциональные и коммуникативные нарушения [8], школьных объектных страхов [7], и других целей, о которых говорилось во II главе. Так как в детском возрасте воображение, обычно, развито лучше рационального мышления, то основным инструментом при психокоррекционной работе с детьми следует признать образ. Образы могут быть ассоциированы с позитивными или негативными эмоциями, телесными паттернами или переживаниями. В ходе коррекции осуществляется формирование ярких образов связанных с позитивными водится нейтрализация негативных фрустрирующих образов, подкрепляющих фобии и психотравмы [13, С.41-42].
Помимо хорошего профессионального образования и обладания навыками применения психокоррекционных методов детский психолог должен иметь образ, наделенный определенными устойчивыми характеристиками. В качестве таковых есть указание на следующие [3, С.40]:
1. Общий позитивный настрой, умение выделить и акцентировать позитивные аспекты в любой проблемной ситуации.
2. Заинтересованность в любой информации, исходящей от ребенка, умение выслушать.
3. Эмпатия, склонность к сопереживанию и стремление понять наиболее сложные и глубинные чувства ребенка.
4. Терпимость к неадекватным реакциям и проявлениям негативизма.
5. Ориентация на способности, достижения и личностные ресурсы ребенка, вместо фиксации на отклонениях и дефектах.
«При эффективной психокоррекции психолог выступает в качестве символической фигуры в образном пространстве ребенка. Он символизирует те позитивные качества, которые уже имеются в душе ребенка и только ждут своей актуализации. Его можно сравнить с волшебникам Гудвином из сказки «Волшебник Изумрудного Города»: дети, приходящие к нему за помощью, несмотря на все нарушения и дефекты, уже наделены всем необходимым для полноценной самореализации; просто они не знают об этом или не могут в это поверить. Им слишком часто указывали на их отклонения. Они убедятся в обратном, только если это будет им наглядно продемонстрировано, подобно тому, как Железный дровосек поверил, что у него есть сердце, получив от Гудвина кусок красной материи. В этом предназначение психолога: с помощью символических средств открывать человеку его личностные ресурсы, доступ к которым по тем или иным причинам затруднен. Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что успех психокоррекционной работы определяется не только средствами и техническими приемами, имеющимися в арсенале психолога, но также глубиной его проникновения в психологическую проблему ребенка степенью сопереживания и вовлеченности в процесс формирования здоровой и целостной личности» [3, С.44].
Процесс психокоррекционной работы можно разделить на следующие этапы [3. С.40-44]:
1. Первый предварительный этап психокоррекции. Происходит установление продуктивного контакта с ребенком, основанного на доверии, формирование у ребенка устойчивого образа психолога, а также четкого представления о ситуации общения в целом. Достижение этих целей существенно определяет эффективность дальнейшей работы, сменяя чувство неопределенности и тревоги открытостью и доверием.
2. Второй этап работы. Аналитический (по К.Г. Юнгу). Происходит выявление наиболее актуальных проблем и трудностей, устанавливается их взаимосвязь с личностными особенностями, характером внутрисемейных отношений, прошлым опытом и подведение ребенка к осознанию этой проблематики, чтобы ребенок ощутил свое неблагополучие и понял, что есть способы его преодоления.
3. Третий этап работы, синтетический (по К.Г. Юнгу). Требуется достичь переживания ребенком цельности своей личности и осознания произошедших в его душе изменений.
4. Завершающий этап работы. Происходит суммирование и закрепление позитивного опыта общения с психологом и его символическое выражение. Для последнего, могут быть использованы, например, описанные А.И.Захаровым дипломы [4, С.291].
Приступая к описанию работы психолога в различных системах детских учреждений необходимо отметить, что «здоровье детей называется в качестве одной из основополагающих ценностей образования. Сегодня утверждается, что главная цель психологической службы – обеспечение условий психологического здоровья детей дошкольного и школьного возраста. Данный тезис вносит долю определенности в деятельность практического психолога и позволяет рассматривать его в качестве специалиста по проблемам психологического здоровья – чрезвычайно важный и обязывающий шаг, учитывая, что образовательные учреждения посещает значительное число детей, чье субъективное состояние можно охарактеризовать как пограничное относительно нормы» [10, С.91]. «С поступлением ребенка в школу в его жизни происходят существенные изменения, коренным образом меняется социальная ситуация развития, в рамках которой происходит психическое развитие детей» [17, С.34]. И задача школьного психолога сопровождать ребенка в преодолении трудностей открывшегося мира.
Одним из направлений работы школьных психологов по профилактике невротических нарушений у детей является коррекция школьных объектных страхов. Приводимая в [7] психокоррекционная программа включает освещение мероприятий по освобождению от них младших школьников. Программа состоит их четырех блоков сгруппированных по типу контингента, с которым происходит непосредственное взаимодействие психолога – администрация, педагоги, родители, дети.
Каждый блок включает в себя ряд занятий. Задачами программы являются [7, С.28]:
1. Создание в семье и школе условий, благоприятствующих личностному и интеллектуальному развитию ребенка.
2. Создание в школе оптимально удобного режима обучения и воспитания детей.
3. Оказание учителем грамотной психологической помощи ребенку в процессе обучения и воспитания его в классном коллективе.
4. Создание режима преемственности в системе школа-семья по воспитанию и обучению ребенка.
5. Повышение психологической грамотности администрации педагогов и родителей.
6. Коррекция школьных объектных страхов детей.
7. Повышение уверенности детей в себе.
8. Развитие компенсаторных возможностей детей.
Коррекция родительско-детских отношений в семье.
Блок работы с администрацией школы [7, С.28-32] направлен на создание режима, наиболее благоприятного для развития, обучения. Воспитания удобное начало уроков, более длинные перемены. Анализ расписания для недопущения перегрузок, информирование родителей и детей о работе администрации, личностное знакомство. Всего 4 занятия по 50-60 мин. Каждое, по 1 в неделю.
Занятие 1. Осуществление комплексной программы по профилактике и коррекции школьных объектных страхов детей младшего школьного возраста. Обосновывается актуальность обеспечения эмоционального благополучия школьников, рассказывается о содержании программы и роли в ней администрации.
Занятие 2. Необходимость учета психических процессов детей младшего школьного возраста в обучении. Рассказывается о психофизиологических особенностях детей младшего школьного возраста, особенностях динамики мышечной и умственной работоспособности и т.п., а также в конце занятия проводится дискуссия: как в рамках данного учреждения осуществить учет данных особенностей, создав для детей наиболее благоприятных условия развития.
Занятие 3. Школьные объектные страхи детей младшего школьного возраста. О причинах возникновения страхов, их возрастной динамике и т.п.
Занятие 4. Участие членов администрации в программе коррекции школьных страхов.
О сближении администрации с родителями и детьми.
Блок работы с учителями предполагает психологическое просвещение с применением элементов тренинга 5 занятий по 50-60 мин, 1 занятие в неделю [7, С.32-39].
Занятие 1. Комплексная программа коррекции школьных объектных страхов. Особенности психических процессов, эмоций и поведения детей младшего школьного возраста. О важности эмоционального благополучия школьников, отражении эмоциональных проблем на здоровье, о особенностях психологических систем в младшем школьном возрасте – о восприятии, внимании, памяти, речи, мышлении, а также о формировании чувства социальной и психологической компетентности, дифференцированности своих возможностей, самооценке и ее закреплении, и т.п.
Занятие 2. Учебная деятельность младших школьников и механизмы ее регуляции. О формировании у ребенка способностей и мотивации к учебной деятельности.
Занятие 3. Роль личности учителя в обучении и воспитании детей. Проводятся дискуссии о важности для детей личностных отношений с одноклассниками и учителями, и о том, как на детях сказывается влияние личности учителя. Далее разбираются качества учителя, оказывающие благоприятное и патологизирующее влияние на детей, анализируются собственные стили взаимоотношения учителей с детьми.
Занятие 4. Школьные страхи детей. Аналогично Занятию 3 с администрацией.
Занятие 5. Принципы проведения занятей по коррекции страхов детей младшего школьного возраста. Об общих принципах проведения коррекционных занятий. Излагаются основные принципы игровой терапии.
Блок работы с родителями [7, С.39-48] направлен на развитие у родителей понимания психофизиологических особенностей младшего школьного возраста, создания условий для благоприятного психологического и личностного развития, единства и преемственности семьи и школы в воспитании детей. 6 занятий по 50-60 мин, 1 раз в неделю.
Занятие 1. Введение в комплексную программу коррекции школьных объектных страхов детей младшего школьного возраста. Особенности когнитивного, эмоционального, поведенческого развития детей младшего школьного возраста.
Занятие 2. Создание благоприятных условий для развития детей младшего школьного возраста при обучении и воспитании в семье. О помощи, которую могут оказать родители для успешного развития и обучения ребенка.
Занятие 3. Стиль взаимоотношений с детьми в семье и эмоциональное благополучие ребенка. О влиянии стиля семейных отношений поведение в школе, общение, успеваемость.
Занятие 4. Страхи детей. О детских страхах, их динамике, влиянии на развитии неврозов, причинах и предотвращении.
Занятие 5. Родительская помощь ребенку в семье по преодолению школьных страхов. Рекомендации родителям о построении отношений с детьми и способах отреагирования страхов.
Занятие 6. Встреча родителей с администрацией школы. «Круглый стол». Члены администрации рассказывают о работе школы и т.п., далее родители задают вопросы и совместно с администрацией разрабатывают формы сотрудничества.
Блок работы с детьми [7, С. 48-54] направлен на предотвращение и устранение школьных объектных страхов. Всего 10 занятий по 30-40 мин. 1 занятие в день на протяжении 2-х недель. Для детей, у которых после прохождения цикла занятий останутся довольно сильные страхи, необходимо проведение психокоррекционных занятий в детско-родительских группах.
Занятие 1. Знакомство со школой (экскурсия). Устраивается экскурсия по школе, после которой проводится обсуждение, разговор о понравившихся и непонравившихся местах.
Занятие 2. Встреча с работниками школы в классе. На встречу приглашаются члены администрации, работающие с классом учителя, медработники, работники библиотеки, техперсонал. Они рассказывают о себе, дети задают интересующие их вопросы.
Занятие 3. Рисование детей на тему: «Я в школе». Учитель предлагает детям нарисовать себя в школе. Затем рисунки анализируются.
Занятие 4-5. Направленное устранение страхов. Учитель предлагает нарисовать детям свой страх, затем психолог работает с детьми по рисунку.
Занятие 6. Рисование себя небоящимися.
Занятие 7. Игровая терапия школьных страхов. Начинается с игры – драматизации в «страшную, страшилищную школу»
Занятие 8. Ролевая коррекция страхов. Дети проигрывают разные роли – «забияка-драчун», «плакса» и т.д.
Занятие 9-10. Проигрывание реальных историй. Проигрываются реально происходящие в прошлом или настоящем с кем-либо в классе истории.
Игровая коррекция страхов возможна на переменах, уроках физкультуры, в группах продленного дня.
А.И.Захаров [4, С.310-315] указывает категории школьников требующие повышенной заботы психолога. Это дети из неполных семей, испытывающие трудности в учебе, адаптацию в школе, имеющие частые пропуски по болезни, легко устающие на занятиях, с трудностями в сосредоточении, имеющие повышенную возбудимость, неуправляемость, расторможенность, неуживчивость, агрессивность, конфликтность, чрезмерную робость, застенчивость, с трудом входящие в контакт с посторонними людьми, легко смущающиеся и теряющиеся в новой обстановке, боязливые и нерешительные; дети с психомоторными нарушениями, с любыми заметными отклонениями со стороны поведения.
Большинство школ имеют в своем штате одного психолога, но получены данные о значительно большей эффективности психологической службы из большего числа специалистов, в частности из 10 [4, С.315-316]. Разделение этих специалистов следующее:
1. Социальный психолог. Помогает регулировать через тренинги взаимоотношения детей, изучает и корректирует стиль руководства классом, проводит семейные консультации и лекции перед педагогами и родителями.
2. Медицинский психолог. Занимается ранней диагностикой нервно-психического перенапряжения и нервно-психических отклонений у детей, проведением психотерапевтических индивидуальных и групповых занятий. Также тесно работает с педагогами и родителями.
3. Помощник психолога. Проводит игровые тренинги и психотерапию в группе сверстников, отобранных социальным и медицинским психологами. Данные специалисты подразделяются на работающих: с начальной, средней и старшей школой.
10. Координатор психологических программ школы, отвечающий за связь и единство в работе педагогов, психологов, родителей.
В обеспечение психического здоровья детей могут внести вклад и психологи, работающие в детских оздоровительных лагерях. Опыт такой работы описан в [14]. Ее отличительной особенностью является краткосрочной. Для выявления психологических проблем использовались диагностические экспресс-методики. Такая работа начиналась с приема детей и опроса родителей. У родителей анализировались установки и эмоциональное отношение к ребенку. У детей исследовались их личностные особенности, проблемы, представления о себе, о своей внешности, своей личности и отношении к ней. Во время пребывания детей в лагере проводится текущая диагностика. Ее цель – выявление случаев дизадаптации и индивидуально-типологических особенностей детей. В конце смены проводится заключительная диагностика. Она служит определению результативности пребывания детей в лагере, сопоставлению результатов и исследовательской деятельности.
Диагностическая работа использовалась для построения более эффективной коррекционной и консультативной работы.
«Коррекционная работа велась с позиций поведенческого направления психотерапии, а также с позиций гуманистического направления. При этом акцент был сделан на гуманистическом направлении, из которого преимущественно использовались техники Роджерианской и позитивной психотерапии, нейролингвистического программирования и гештальтерапии» [14, С.69]. В работе использовались разработанные специальные программы реабилитации детей с ограниченными возможностями направленные на формирование социального доверия, развития, коммуникативных навыков, обучение детей умению самостоятельно решать проблемы, устранение искажений эмоционального реагирования и стереотипов поведения, гармонизация образа «Я».
«Эффективность работы психологов в летних реабилитационных лагерях может рассматриваться только в увязке со всеми другими подразделениями и службами детских лагерей, а именно: командой вожатых и воспитателей, медицинской службой, вспомогательным персоналом» [14, С.79]. Так важным моментом психологического роста и оздоровления является организация в лагере сценического, кружкового, спортивного творчества. При этом очень важно дать детям, особенно с наличием серьезных психологических проблем, испытать достижение успеха.
Психологам необходимо учитывать, что характер системы взаимоотношений и в первую очередь уровень общения со сверстниками и взрослыми, а также характер деятельности, востребованный от ребенка в отрядно-лагерной среде, оказывает главенствующее влияние на развитие ребенка.
«Работа психолога в течение сравнительно коротких лагерных смен в большей степени связана с оказанием психологической поддержки, чем с реабилитацией; поэтому группу психологов, работавших в оздоровительном лагере лучше назвать группой психологической поддержки – это название более точно отражает смысл работы психолога» [14, С.72].
Психологические службы получают развитие и в системе дополнительного образования. Так в [25] отмечается, что «дополнительное образование в силу своих особенностей располагает к созданию эффективной психологической службы. Подготовка ребенка к вхождению в школьную жизнь, воспитание психологической культуры подрастающего человека, профориентация, предупреждение отклонения личностного развития детей, забота об их душевном благополучии – эти и другие задачи составляют сегодня основные направления работы психологов в учреждениях дополнительного образования».
Психологические службы детских учреждений служат вхождению достижений психологии и психотерапии в повседневную жизнь. Они должны нести на себе основную нагрузку по предупреждению и своевременной диагностике невротических заболеваний у детей. И от подготовки работающих в них специалистов, их личностной зрелости, зависит - будет ли у детей развиваться здоровая личность или будет расти число людей, стонущих под грузом неразрешимых проблем, которым потребуется профессиональная врачебная помощь.
5 Взаимосвязь психотерапии и психопрофилактики с социокультурным пространством
Психотерапевтический процесс не замкнут в стенах рабочего помещения психотерапевта, не в них он начинается и не в них он завершается. Как пишет Шерток [24, C.132]: «Страдающий человек решает призвать не помощь другого человека. Он обращается за помощью к определенному лицу, ибо в силу усвоенной обществом традиции верит, что это лицо обладает знаниями и умением лечить. Вера является предварительным условием для того, чтобы могли осуществиться изменения». В ситуации ребенка [12, С.664] инициатива обращения за помощью исходит от родителей и от усвоенных ими установок зависит как то, к кому они предпочтут обратиться за ней, так и успешность психотерапевтической работы с ребенком, если она будет начата [4, С.258-259]. Таким образом, существующие в обществе культурные коды предопределяют успех психотерапевтической помощи и отношение к ней еще до возникновения ее необходимости. Это только одна сторона взаимосвязи и чтобы лучше понять другие рассмотрим, как обстояло дело с психотерапией и психопрофилактикой до распространения их научных медицинских версий.
«Некоторые из применяемых ныне методов воздействия известны с незапамятных времен. В течение долгих веков, а в так называемых первобытных обществах еще и сегодня, эти методы составляли основу исцеления, в той его форме, в которой оно практиковалось колдунами, шаманами, знахарями и т.п. Эту традиционную медицину можно определять как сочетание прямого внушения (вера в могущество колдуна, в его желание исцелить больного является здесь главным фактом терапевтического воздействия) и косвенного (последнее действует в основном посредством ритуальных обрядов: заклинаний, магических предметов и движений и т.п.) [24, С.135]. Непосредственное отношение к психопрофилактике невротических расстройств у детей имеет шаманская техника вспоможения в трудных родах, бытующая у одного их южноамериканских племен, анализ которой, выполнен Леви-Строссом [24, С.134-136]: «Совершая обряд, шаман разыгрывает перед роженицей процесс родов в виде сражения с духами и эпизоды сражения соответствуют различным фазам родов… Этот сценарий обряда дает пациентке нечто вроде путеводной нити, которая позволяет упорядочить, хаотический поток телесных ощущений и вызвать соответствующие ситуации физиологические реакции. Таким образом, лечебная эффективность обеспечивается соответствием двух серий процедур: с одной стороны, телесные воздействия, а с другой – интеллектуальные операции, вокруг которых строится миф. Их соответствие позволяет шаману воздействовать на первые с помощью вторых. Леви-Стросс назвал это символической эффективностью. Шаман, пишет он, дает пациентке язык, способный непосредственно сообщать о не формулируемых состояниях, которые не могут быть выражены иным путем. Переход к такому словесному выражению (позволяющему переживать в упорядоченной и доступной для восприятия форме текущий опыт, который иначе был бы анархическим и невыразимым), стимулирует ход физиологического процесса, то есть реорганизацию в благоприятном направлении очередного этапа родов … действия шамана достигают желаемого эффекта только потому, что они переживаются в аффективном плане… Он буквально ставит себя на место роженицы. Существенная часть его пения посвящена описанию страдания роженицы, что в свою очередь позволяет ей отождествиться с ним и подчиниться его внушениям».
Как видно, современная психотерапия занимает место, которое до нее отнюдь не пустовало. Конечно, можно сказать, что знахари, колдуны и шаманы не обладали глубокими теоретическими познаниями, не проходили, часто, но не всегда, серьезного обучения, в связи с чем современный психотерапевт может смотреть свысока на своего «коллегу» из джунглей Южной Америки, но у последнего есть то, чем, по крайней мере, российский психотерапевт похвастаться не может – у него есть прочная включенность в существующую в племени мифологию и ореол особой силы. И эта вера в необходимость особой магической силы для осуществления психологического воздействия отнюдь не является отличительной чертой первобытных племен. В настоящее время в нашей стране действует 300 тысяч магов, колдунов, провидцев и т.п. и по обоснованным данным их доходы превышают весь бюджет МЗО [23, с.18 /Предис. М.М. Решетникова]. Как говориться спрос рождает предложение. Да и среди тех людей, которые напрочь отрицают всякие «оккультные выдумки» магические представления едва ли полностью умерли. Как постоянно утверждает К.Г. Юнг – например [27, С.131]: - «Наше индивидуальное сознание – это надстройка над коллективным бессознательным, о существовании которого первое обыкновенно не подозревает». И в этом коллективном бессознательном по-прежнему живет лицо первобытной психики с его представлениями о духах, демонах, ворожбе, тайных магических преследователях [та же]. Из всего этого следует, что современному психотерапевту может быть, весьма полезно интересоваться архаичными формами психотерапии, в том числе и встречающейся в наши дни, а не отмахиваться от них как от шарлатанства.
Еще в 80-е годы 20-го века в моем родном городе ********* типичным поведением родителей в случае возникновения невротических расстройств у их детей было обращение к знахаркам – «бабкам», как их называли. И «бабки» действительно лечили, или, по крайней мере, вызывали исчезновение симптомов. Я специально не интересовался эффективностью лечения. Но 4 случая исчезновения симптомов мне известно. В качестве оплаты «бабки» брали, кто, что им принесет, одна из троих, пользующихся наибольшей популярностью за лечение детей ничего категорически не брала. Доверие к ним было большое. Сейчас ситуация изменилась. Пользующихся у населения признанием «бабок» больше нет. Имеются некие колдуны и экстрасенсы, но отношение к ним в основном как к шарлатанам, пытающимся набить свой карман за счет чужого несчастья и одурачивания людей. Рассмотрим методы этих народных психотерапевтов.
Одна из них лечила приведенных детей в присутствии родителей с помощью молитвы, обращаясь к Богу об исцелении недуга. К сожалению, точного текста молитвы я не знаю, а он мог бы представлять интерес с точки зрения образности, символизма и ритма. Обращались к ней довольно часто, в основном по поводу детей, примерно по 5 человек в день. Интересен следующий факт. Обращалась к Богу она вполне искренне, так как была человеком глубоко верующим. Однако она признавала силу воздействия внушения, и на что полагалась больше в своей практике, неизвестно. Так, одной своей соседке по поводу боли в ногах она посоветовала по долгу повторять фразу: «У меня ноги не болят».
Другая – лечила массажем. Мне известен случай лечения его ребенка, у которого после испуга, вызванного прорывом трубы системы отопления в квартире, во время суток, соответствующее пережитой травматической ситуации, появлялось выраженное беспокойство с двигательным возбуждением. Выслушав родителей мальчика, она провела рукой в некоторых местах по его телу и сказала, что в районе солнечного сплетения у него имеются затвердения. Выполняя в течение трех сеансов в этом месте массаж, ей удалось снять приступы беспокойства. Наглядный пример применения телесно-ориентированной психотерапии [12, С.683].
Третья применяла совсем уже «ведьмовской» метод. Известный мне случай касался возникновения у ребенка двигательного возбуждения во время сна. Мальчика привела его бабушка. «Бабка» усадила их за стол на кухне. На стол расставила миску с водой. Затем вылила воск в миску с водой, при этом что-то нашептывала, и стала объяснять бабушке мальчика, показывая в миску: «Его напугала женщина, вот она машет платочком» и что-то в том же духе, объясняя содержание образовавшейся из застывшего воска картины. После же принялась брызгать водой из миски на ребенка, приговаривая: «Как пришло, так и уйди». Однократного посещения для прекращения вызвавшего тревогу бабушки «симптома» оказалось достаточно.
Что можно извлечь из описания этих случаев? Во-первых, мы имеем здесь дело с сильной включенностью лица, осуществляющего лечение, в структуру представлений населения, о лицах, способных оказать данный вид помощи. И эти представления имеют глубокие исторические и психологические корни. Достаточно вспомнить широкое распространение образа старой мудрой женщины в сказках, легендах, преданиях [1, С.230-253]. Во-вторых, следует обратить внимание на воздействие, сказываемое на родителей или замещающих их лиц. «Народная целительница» вовлекала их в процесс своей работы, готовя к восприятию ребенка в роли «здорового ребенка», она давала объяснения причин болезни и способ ее преодоления, помогая организовать разобщенные мысли, чувства и действия родителей в нужном для исчезновения симптомов русле. В-третьих, в приведенных методах лечения мы видим обращение к глубинным слоям психики, хранящим представления о ворожбе, божественной силе и т.п., что еще раз подтверждает – насколько тонка оболочка современной культуры в современном человеке. Мне известны случаи, когда к возможности колдовства – не как обоснованного психологическим воздействием, но как проявления неких таинственных, сверхъестественных сил – серьезно относились люди, по долгу своей работы, занимавшиеся атеистической пропагандой. В-четвертых, данная помощь была очень доступной. Эта доступность была территориальной, финансовой, психологической. Первые две характеристики понятны сами по себе. Третья означает, что эти «народные целительниц», несмотря на знание способов лечения, воспринимались как вполне обычные люди, с которыми можно было легко и просто поговорить, обращавшиеся к ним за помощью люди часто были выше их как по образовательному, так и по имущественному уровню. «Бабкам» было далеко до демонстрирующих свое благополучие психотерапевтов, они вполне оправдывали утверждение: «Будь проще, и люди к тебе потянутся».
Говоря об общественных институтах, стоявших на пути развития неврозов, нельзя не сказать слово о религии. «Даже те, кто не сожалеет об исчезновении в современном культурном мире религиозных иллюзий, должны признать, что пока они были в силе, они служили наиболее эффективной защитой от опасности невроза, тем, кто был во власти этих иллюзий. Нетрудно также распознать, что все связи с религиозно-мистическими или философско-мистическими сектами и объединениями являются выражением косвенного лечения разнообразных неврозов». [20, С.479].
Влияние религии, противодействующее распространению неврозов, складывается из самых разнообразных факторов. Одним из них является то, что религия предоставляет индивиду набор символов и мифов способных объединить разрозненные, порой взаимопротиворечивые психические содержания и дать человеку направление к цели, а также набор правил, необходимых для ее достижения, что снижает уровень внутренней неопределенности и соответственно эмоциональное напряжение. «Если хаотические движения толпы, каждые из которых заканчивается взаимным разочарованием, направляются в единое русло волей диктатора, то индивиду в его разъединенном состоянии также необходим направляющий и упорядочивающий принцип. Это – создание хочет, чтобы эту роль играла его воля, но при этом упускает из вида мощные факторы бессознательного, которые стоят на пути его намерений. Если оно хочет достичь цели синтеза, то оно должно сначала познать природу всех этих факторов. Оно должно пережить их, или обладать нуменозным символом, который их выражает и ведет к их синтезу. Возможно, что для этого сгодился бы религиозный символ, который включает в себя и визуально представляет то, что ищет выражения в современном человеке». [30, С.138].
Другой психопрофилактической возможностью, предоставляемой религией является исповедь и покаяние. Даже когда человек исповедуется не перед другим человеком, он имеет возможность исповедаться перед Богом. Исповедь дает человеку возможность избавиться от внутренней напряженности, осознать внутреннее противоречие, взглянуть на свои проблемы со стороны. Решающее значение при исповеди играет способность человека быть честным перед самим собой. Поэтому исповедь эффективна только для простых людей или когда человек чувствует на себе всевидящее око Бога, в связи с чем, отмечается несостоятельность так называемой «салонной исповеди» [27, С.87]. Также религия дает систему обрядов, таинств, ритуалов. Эти формы религиозной деятельности зародились в глубокой древности и то, что они дожили до наших дней, свидетельствует, что они выполняют весьма важные функции в жизни человека. Если посмотреть на всем известное таинство Крещения, осуществляемое в Православной и Католической Церквах над недавно родившимися детьми, то, на мой взгляд, оно обладает следующими психопрофилактическими возможностями (разумеется, для искренне верующих родителей):
1. Снижение уровня тревоги родителей и их эмоционального беспокойства за жизнь ребенка, что, как ясно из главы 1 влияет и на самого ребенка.
2. Восприятие ребенка родителями после совершения таинства крещения осуществляется исходя из его включенности в более широкую и высокую жизнь, чем жизнь отдельной замкнутой семьи, что влияет на воспитание ребенка, с самого рождения направляющего его на соединение с церковью. «Церковь же представляет собой высочайшую духовную замену для природной, так сказать «плотской» привязанности к родителям. Тем самым она высвобождает индивида из бессознательного природного отношения, которое, строго говоря, является вовсе не отношением, а состоянием изначального бессознательного тождества, состоянием, которое в силу своей бессознательности и обладает необычайной косностью, оказывающей сильнейшее сопротивление всякому более высокому духовному развитию» [28, С.177-178].
3. Крещение ребенка давало возможность родителям почувствовать удовлетворение от выполнения своего предназначения в рамках христианского мифа. То есть рождение ребенка посредством таинства крещения обретало не личный, а значительно больший смысл. Наиболее интересным в этой связи, на мой взгляд, является то, что с пропаданием этого значительно большего смысла, личный зачастую так же оказывается под вопросом.
Особые обряды, ставящие своей целью таинственным путем повлиять на жизнь ребенка возникли за долго до христианства. Многие из них можно и сегодня наблюдать в их первобытной форме у племен, которые сильно не изменила западная цивилизация. Но и в той же западной цивилизации подобные обряды применялись параллельно с христианскими таинствами еще в начале 20-го века. Некоторые из них описаны Фрэзером в «Золотой ветви» [22, С.45].
Тесно связаны с религиозной жизнью были и народные праздники, сопровождавшиеся обрядами, имевшими явный психотерапевтический смысл. Один из таких обрядов – «Изгнание ведьм». «В Центральной Европе благоприятным временем для изгнания ведьм считается или считалась Вальпургиева ночь – канун первого мая; в это время разгул нечистой силы якобы достигал апогея. В Тироле и других местностях это изгнание нечистой силы известно под названием «сожжение ведьм». Оно приходится на Майский праздник, но приготовление к нему растягивается намного дней. В четверг в полночь просмоленные ветки черного и красного болиголова, молочая, розмарина и терна связывают в пучки, которые хранятся до 1 мая. Люди, которые зажигают их в этот праздник, предварительно должны получить от церкви отпущение всех грехов. В последние три дня апреля все дома чистят и окуривают можжевельником и рутой. Сам обряд «сожжение ведьм» начинается в Майский праздник после того, как прозвонили колокола и спустились сумерки. Мужчины поднимают шум с помощью кнутов, колокольчиков, горшков и кастрюль, а женщины носят кадильницы. Собак спускают с цепи, и они с лаем носятся повсюду. Как только в церкви начинают звонить колокола, поджигают связки веточек, привязанных к жердям, и зажигают кадильницы. Люди бренчат колокольчиками, гремят кастрюлями и горшками, собаки лают – шум поднимается невероятный. Под этот гвалт все истошно вопят: «Ведьма, беги, убирайся отсюда, а не то тебе придется худо». Замет жители деревни семь раз обегают вокруг домов, дворов и деревни. Так ведьм выкуривают из потайных мест и изгоняют из деревни» [22, С.525]. Вот такое психодраматическое представление.
Проделав этот небольшой экскурс по архаичным структурам, бытовавших в человеческих сообществах для организации благополучного функционирования психики их членов, мы видим, что потребность в лицах, представлениях и действиях служащих данной цели находила способы своего удовлетворения задолго до того, как психотерапия и психопрофилактики стали научными дисциплинами. С распространением научного мировоззрения прежние формы психологической помощи стали терять доверие, но потребности в самой помощи осталась, и новые ее формы были обязаны возникнуть, и возникнуть в поле утвердившегося в обществе мировоззрения. Как писал Фрэзер [22, С.666], история человеческой мысли двигалась от магии через религию к науке. Из данной главы видно, что на каждой стадии психологическая помощь обретает свои формы. В тоже время прежние формы никогда полностью не исчезают, но продолжают сосуществовать с появившимися на последующих стадиях. В современной России мы можем увидеть методы психотерапии, практикуемые как в рамках науки, так и магии и религии. И дело тут не только в отсутствие квалифицированных специалистов-психотерапевтов. В США их намного больше, однако, магов с гадалками тоже хватает. Другое дело, что методы магии и религии могут учитывать и находить связь с человеческими потребностями, которые научная психотерапия за некоторыми исключениями просто игнорирует. Например, с потребностью чувствовать связь с чем-то превосходящим собственное «Я», чувствовать включенность в некий порядок бытия, выходящий за пределы обыденной человеческой суеты. От одной женщины я слышал такую фразу: «Если я изменю мужу, то меня тянет сходить не к психологу, а в церковь». Сама же она в Бога не верила.
Конечно, действительно ли у человека существуют потребности, которые всегда будут подпитывать существование религиозно-мистических организаций, или это следствие пережитков невежественных времен, вопрос спорный. С другой стороны отмечается [6, С.346] общность в действенности психотерапевтического окружения и религиозных сект.
1. Социальные отношения, дающие поддержку и уверенность.
2. Предложение квалифицированной помощи и надежды.
3. Специфическую рационализацию или мифологию, которые позволяют объяснить личные трудности и открыть новые перспективы.
4. Набор ритуалов и тренировочных упражнений, дающих новое ощущение покоя и внутреннего удовлетворения.
Как и религиозные организации, психотерапия восполняет пробелы в человеческом общении. «В общем, вероятность успеха психотерапии очень велика, если при ее проведении поддерживаются взаимоотношения терапевта и пациента, основанные на их внимании друг к другу, взаимном уважении, симпатии, эмпатии, а также на взаимных обязательствах, откровенности участников терапии т.п.» [23, С.682].
С другой стороны психотерапевтические взгляды также оказывают сильное влияние на общественную культуру. О значительном влиянии фрейдизма на культуру буржуазного общества для многих советских людей узнать было значительно легче, чем получить доступ к книгам основателя направления [21].
Подводя итог всему сказанному в этой главе можно сделать следующие выводы о взаимосвязи психотерапии невротических расстройств у детей с социокультурным пространством:
1. Бытующие в обществе представления о лицах, способных оказать психотерапевтическую помощь, определяют, к кому будет совершено обращение родителей в случае возникновения у их ребенка невротических симптомов.
2. Успех психотерапии зависит от того, на какие лица и методы распространяется вера родителей и ребенка в их способность привести к исцелению. Вследствие действия ряда культурных и интрапсихических факторов лица, соответствующие п. 1 не всегда будут соответствовать п. 2. Можно образно сказать, что п. 1 определяется сознательными представлениями, а п. 2 – подсознательными.
3. Существование психотерапии определяется существующей в обществе потребностью в структурах, направленных на поддержание психологического здоровья человека, цельности его бытия. При разрушении других, работающих в данном направлении структур, нагрузка на психотерапию будет возрастать.
4. Конкретные существующие в обществе формы оказания психотерапевтической помощи определяются стадией интеллектуального развития данного общества. Более ранние формы никогда полностью не уходят и существуют параллельно с последующими.
5. Взгляды, присущие различным школам психотерапии, оказывают влияние на общественную культуру, таким образом, формируя условия среды, в которой идет как развитие неврозов, так и работа по их исцелению.
Работая над этой главой, я вовсе не собирался раскрыть все нюансы взаимосвязей психотерапии и социокультурного пространства или дать безупречные определения и доказательства хотя бы части из них. Главная цель данной главы – показать глубокую вовлеченность психотерапевта в жизнь общества, в котором он берется вершить свой труд.
Заключение
В 2002 году в Санкт-Петербурге прошла IV Всероссийская конференция «Психология и психотерапия. Психотерапия детей, подростков, взрослых: состояния и перспективы», посвященная двадцатилетию открытия кафедры психотерапии СПбМПО с курсом детско-подростковой психотерапии [13]. Ее научными руководителями выступили Б.Д. Карвасарский, В.И. Курпатов, А.И. Палей, В.А. Ташлыков, Э.Г. Эйдемиллер. В ходе ее работы было отмечено резкое увеличение в нашей стране лиц, нуждающихся в психотерапевтической помощи, и принята соответствующая резолюция, направленная на то, чтобы сделать эту помощь более доступной и эффективной. В качестве мер, необходимых для приближенной и эффективной. В качестве мер, необходимых для приближенной и эффективной. В качестве мер, необходимых для приближения к данной цели признаны: необходимость принятия закона о привлечении психологов к психотерапевтической деятельности; безотлагательное введение специальности детской психотерапевт. Необходимость увеличения продолжительности обучения психотерапевтов; необходимость в распространении интегративных и краткосрочных методов психотерапии; практическая реализация супервизии; создание приказа МЗ РФ об отборе, апробации и внедрении доказавших свою эффективность психотерапевтических методов; признание психотерапии самостоятельной специальности с присвоением научных степеней; создание общероссийского профессионального психотерапевтического журнала. Также в резолюции сказано о необходимости подготовки большего числа квалифицированных специалистов и объединении в единое целое работы психотерапевтов, психиатров, психологов, социальных работников.
На основании ст. 10 Федерального Закона о гарантии основных прав ребенка в Российской Федерации[1]
ОТ 24.07.1998 детям предусмотрено оказание бесплатной медицинской помощи. Следовательно, психотерапевтическая помощь в случае детских неврозов должна быть доступна на бесплатной основе, но даже на платной ее можно получить далеко не в каждом городе.
Говоря о работе психологов, я могу утверждать – доверия к ним у подавляющего большинства российского населения нет. Я знаю, что ребенок может проучиться несколько лет в школе, так и не зная кабинет психолога. Сейчас психологов ВУЗы выпускают намного больше, чем лет 10 назад, но каковы их профессиональные качества? Людей, нуждающихся в психотерапевтической помощи, становится все больше, и я не верю, что это положение существенно изменится, даже если психологам и соцработникам разрешат заниматься психотерапией, и подготовка и аттестация психотерапевтов значительно улучшатся. Почему я так думаю? Потому что сама направленность современной человеческой цивилизации обеспечивает отчуждение человека от самого себя и от окружающего мира. И чтобы изменить ситуацию потребуется формирование и распространение новой системы восприятия, интерпретации и ответа на информацию о себе и окружающим мире. Как писал К.Г. Юнг [30, С.138]: «Мы живем во время, которое греки называли KAIROS, «верное мгновение» - для «метаморфозы бегов», фундаментальных принципов и символов. Эта особенность нашего времени, которое мы себе не выбирали, является выражением меняющегося бессознательного человека внутри нас. Грядущие поколения должны будут принять к сведению эту великую трансформацию, если человечество не собирается уничтожить себя с помощью своих технологий и науки». Конечно, психологи и психотерапевты могут внести вклад в осуществление трансформационного процесса и в значительной мере он связан именно с их трудами, но в то же время они являются такими же людьми как и все, чье сознание отягощено «тенями предков», и их так же гнетет страх неизвестности перед лицом того, кем они могут стать. Я считаю, что в ближайшие десятилетия, даже если в результате каких-то принятых мер и социально-политических факторов в отдельные годы численность людей с нервно-психическими расстройствами будет сокращаться общая тенденция к их увеличению останется неизменной. Система ценностей, унаследованная от христианской культуры и уходящая своими корнями в невежество и страхи первобытных времен, будет продолжать рушиться, увлекая за собой воздушные замки, некогда придававшие человеческому существованию смысл. Экзистенциальная буря на море жизни. Выдержать ее самому и помочь это сделать другим – такова задача психолога и психотерапевта в то время, в которое мы живем. Только тогда, когда специалист по душе осознает свободу ее движений, примет их и возрадуется им, только тогда он превратится в подлинного творца мира, где Человек сможет быть счастлив просто от того, что Он есть, а не от того, что он имеет, или как сложилась его жизнь, или какой ярлык ему наклеен, и делать то, что действительно соответствует его Движению – в – Мире, а не каким-то надуманным измышлениям.
После проведенного при подготовке данной курсовой работы краткого освещения темы психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств у детей я могу сделать следующие выводы:
1. Учитывая доминирующее воздействие родительского влияния на возникновение неврозов у детей, следует:
а) при психотерапии детских неврозов проводить соответствующую работу не только с ребенком, но и с родителями;
б) организовывать работу с родителями, направленную на предотвращение невротических расстройств у детей;
в) развивать сеть служб психологической и социальной помощи населению.
2. Психологическим службам детских учреждений для предотвращения и своевременного лечения детских неврозов следует:
а) проводить работу по повышению психологической грамотности родителей, педагогов, администрацией;
б) проводить работу с детьми содействующую их благополучному психологическому развитию;
в) проводить диагностическую работу, направленную на своевременное выявление психологических нарушений у детей;
г) оказывать психологическую поддержку нуждающимся в ней детям, родителям, педагогам, администрации в связанном с работой учреждения круге проблем;
д) организовывать свою работу в тесном сотрудничестве со всеми категориями лиц, находящимися в поле ее деятельности.
3. При психотерапии следует руководствоваться, прежде всего, созданием теплых близких отношений, а не верой психотерапевта в некие применяемые им методы.
4. Психотерапевт должен стремиться к пониманию своей роли в мире, в котором он работает, к осознанию культурных, социальных философских аспектов своей профессии и тех проблем, с которыми ему приходится иметь дело.
5. Детские неврозы несут в себе значительный потенциал личностного роста, предоставляя возможность обратиться к решению проблем и получить доступ к ресурсам, которые, в противном случае, остались бы подавлены.
Я считаю, что данная работа может использоваться различными людьми, имеющими или собирающимися иметь дело с детьми, в качестве общего краткого введения в тему психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств у детей. Она дает представление не только о развитии детских неврозов, их предупреждении и излечении, но и антропологических аспектах как неврозов, так и психотерапии.
И вот, завершая написание этой работы, я задаюсь вопросом – не есть ли невроз, по сути своей, блокирование способности любить – любить себя, мир, другого человека, и любые патогенные факторы могут привести к развитию невроза только тогда, когда способность любить уже блокирована, когда человек замыкается на образе своего Ego (Эго) и теряет способность радоваться своему единению с другими и движимый желанием этого единения, идти в своем духовном развитии, и чтобы по-настоящему освободиться от своей невротичности, нужно именно обрести эту способность любить? Собственно я готов, не колеблясь дать утвердительный ответ на этот вопрос, но как осуществить эту идею, для меня загадка.
Библиография
1. Бауэр В. Энциклопедия символов: [Перевод] / В.Бауэр, И. Дюмоти, С. Головин. – М.: Крон-Пресс, 1995. – 512 с.
2. Блейлер Э. Руководство по психиатрии: [Перевод] / Э. Блейлер. – Берлин: изд-во т-ва «Врач», 1920. Репринт: изд-во Независимой Психиатрической Ассоциации, 1993. – 542 с.
3. Васильева О.С. Этапы индивидуальной психокоррекции детей и подростков «группы риска» /О.С. Васильева, Ф.Р. Филатов //Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. – 1999. - № 3. – С. 38-44.
4. Захаров А.И. Неврозы у детей и психотерапия /А.И. Захаров. – СПб.: Союз, 1998. – 336 с.
5. Кедрова Н. «Здесь и теперь» в контакте матери и ребенка /Н.Кедрова // Московский психотерапевтический журнал. – 1994. - № 3. – С. 187-193.
6. Майерс Д. Социальная психология: [Перевод] /Д. Майерс. – СПб: Питер, 1998. – 688 с.
7. Петченко В.А. Программа по коррекции школьных объектных страхов у детей младшего школьного возраста / В.А. Петченко //Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. – 2000. - № 3. – С. 27-54.
8. Репринцева Г.И. Коррекция эмоциональных и коммуникативных нарушений у детей и подростков методами игротерапии /Г.И. Репринцева //Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. – 1995. - № 3. – С. 45-53.
9. Сатир В. Психотерапия семьи: [Перевод] /В. Сатир. – СПб.: Ювента, 1999. – 283 с.
10 Слободчиков В.И. Антропологический подход к решению проблемы психологического здоровья детей / В.И. Слободчиков, А.В. Шувалов // Вопросы психологии. – 2001. - № 4. – С. 91-105.
11 Спиваковская А.С. Профилактика детских неврозов / А.С. Спиваковская. – М.: Изд-во Московского университета, 1998. – 200с.
12 Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. – СПб.: Питер, 2000. – 752 с.
13 Степанова В.К. Союз психологов и психотерапевтов /В.К. Степанова // Психологическая газета. – 2002. - № 3. – С. 10-11.
14 Третьяков О.Е. Опыт работы психолога в летних детских оздоровительных лагерях /О.Е. Третьяков, С.Н. Третьякова //Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитацционной работы. – 2998. - № 3. – С. 62-72.
15 Фигдор Г. Психоаналитически-педагогическая консультация: [Перевод] /Г. Фигдор // Московский психотерапевтический журнал. – 1997. - № 1. – С. 92-119.
16 Фрейд З. Анализ фобии пятилетнего мальчика: [Перевод] /З.Фрейд //Психоаналитические этюды. – Минск: Попурри, 1997. – С. 273-369.
17 Фрейд З. Введение в психоанализ: [Перевод] /З. Фрейд //Психоаналитические этюды. – Минск: Попурри, 1997. – С. 5-150.
18 Фрейд З. Психоаналитические этюды: [Перевод] /З.Фрейд //Психоаналитические этюды. – Минск: Попурри, 1997. – С. 529-566.
19 Фрейд З. Из истории одного детского невроза: [Перевод] /З. Фрейд //Психоаналитические этюды. – Минск: Попурри, 1997. – С. 179-268.
20 Фрейд З. Психология масс и анализ человеческого «Я»: [Перевод] /З. Фрейд //Психоаналитические этюды. – Минск.: Попурри, 1997. – С. 422-480.
21 Фрейдизм / Большая Советская энциклопедия. – М.: Советская энциклопедия, 1978. – с. 85.
22 Фрэзер Дж.Дж. Золотая ветвь: исследования магии и религии: [Перевод] / Дж.Дж. Фрэзер. – М.: Политиздат, 1983. – 700 с.
23 Хайгл-Эверс А. Базисное руководство по психотерапии: [Перевод] /А. Хайгл-Эверс и др. – СПб.: Восточно-Европейский Институт психоанализа совместно с изд-вом «Речь», 2001. -784 с.
24 Шерток Л. Непознанное в психике человека: [Перевод] /Л. Шерток. – М.: Прогресс, 1982. – 275 с.
25 Шувалов А.В. Развитие психологической службы в системе дополнительного образования детей /А.В. Шувалов // Вопросы психологии. – 2001. - № 6. – С. 136-138.
26 Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи /Э.Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис. – СПб.: Питер, 2001. – 656 с.
27 Юнг. К.Г. Аналитическая психология и воспитание: [Перевод] /К.Г. Юнг //Конфликты детской души. – М.: Канон, 1995. – С. 71-150.
28 Юнг. К.Г. Значение бессознательного для индивидуального воспитания: [Перевод] /К.Г. Юнг //Конфликты детской души. – М.: Канон, 1995. – С. 166-184.
29 Юнг. К.Г. О становлении личности: [Перевод] /К.Г. Юнг //Конфликты детской души. – М.: Канон, 1995. – С. 186-208.
30 Юнг К.Г. Нераскрытая самость: [Перевод] /К.Г. Юнг //Избранное. – Минск: Попурри, 1998. – С. 66-140
[1]
Собрание Законодательства. – 1998. - № 31. – С. 6932-6944.