ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»
УДК 616.315+616.317)-007.254-02:616.314+616.716.8)-007.2]-07-089.28
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА КОНЦЕПТУАЛЬНІ ОСНОВИ ОРТОПЕДИЧНИХ ЗАХОДІВ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ДЕФЕКТІВ ТА ДЕФОРМАЦІЙ ЗУБО-ЩЕЛЕПНОЇ СИСТЕМИ ХВОРИХ З НЕЗРОЩЕННЯМИ ВЕРХНЬОЇ ГУБИ ТА ПІДНЕБІННЯ
14.01.22 – стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Одеса – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лабунець Василь Аксентійович
, Державна установа „Інститут стоматології АМН України”, м. Одеса, завідувач відділу ортопедичної стоматології
- доктор медичних наук, професор Рожко Микола Михайлович
, Державний вищий навчальний заклад „Івано-Франківський медичний університет” МОЗ України, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти
- доктор медичних наук, професор Король Михайло Дмитрович
, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології
Захист відбудеться 15 вересня 2008 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Державній установі «Інститут стоматології АМН України» за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут стоматології АМН України» (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).
Автореферат розісланий 13 серпня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Ю.Г. Чумакова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми.
Природжені незрощення верхньої губи та піднебіння є однією із тяжких вад розвитку зубо-щелепно-лицьової системи, і тільки комплексне лікування хворих з цією патологією може забезпечити задовільні функціональні і естетичні результати. За таких умов, поряд з хірургічним усуненням природженого дефекту верхньої губи та піднебіння, не менш важливого значення набуває профілактика і виправлення супутніх зубо-щелепних деформацій ортодонтичними та ортопедичними методами (Гранчук Г., 1987; Зернов А., 1997; Гулюк А.Г., 2002; Яковенко Л.М., 2004; Tompson etal., 2000; Kozelj V., 2000; Lupan I., 2004).
Незважаючи на те, що питаннями хірургічного лікування хворих з незрощеннями верхньої губи і піднебіння займаються біля двох сторіч, виправленню деформацій зубо-щелепної системи, а також їх ортопедичному лікуванню, приділено порівняно мало уваги, незважаючи на їх необхідність. Залишаються не систематизованими різновиди зубо-щелепних деформацій, не цілком з’ясовані причини і механізм їх утворення, не вироблені системні методи виправлення, профілактики та ортопедичної корекції (Мирза А.И., 1984; Мамедов А.А., 1997; Снеткова Т.В., 1998; Харьков Л.В. із співавт., 2000; Яковенко Л.М. із співавт., 2001; Гулюк А.Г., 2002; Яковенко Л.М., 2004; Гулюк із співавт., 2006 ).
На сьогоднішній день переважна більшість хірургів притримується позиції оперативного закриття незрощень піднебіння у терміни від 1,5 до 5 років від народження дитини залежно від форм незрощень. За необхідності оперативне втручання може бути поділено на декілька етапів, наприклад, пластика тільки м’якого піднебіння у ранні терміни з наступним закриттям залишкового дефекту твердого піднебіння у більш пізні терміни (Гоцко Е.В., 1985; Харьков Л.В., 2000; Гулюк А.Г., 2002; Яковенко Л.М., 2004). Така позиція з надання хірургічної допомоги дітям з незрощеннями є соціально обґрунтованою – дитина повинна піти до школи з відновленим піднебінням і з проведеним курсом логопедичної реабілітації.
Сучасні хірургічні методи пластики незрощеної верхньої губи та піднебіння забезпечують задовільні естетичні і функціональні результати, але наявні зубо-щелепні деформації знижують цінність проведених оперативних втручань. Особливості анатомічних умов жувального апарата при незрощеннях верхньої губи і піднебіння, а також зміни, що відбуваються при цьому, вимагають застосування специфічної апаратури для повноцінного забезпечення харчування дитини, мовотворення, а також для виправлення зубо-щелепних деформацій. Ці питання залишаються також не до кінця вирішеними.
Відсутні напрацювання та системні рекомендації щодо комплексного послідовного ортодонтичного та ортопедичного лікування хворих з природженими дефектами та деформаціями зубо-щелепної системи від народження до зрілого віку.
Запропоновані до теперішнього часу методи, апарати, пристрої, протези та технології не забезпечують повноцінної реабілітації таких хворих і потребують або подальшого удосконалення, або напрацювання нових методик.
Все вищевикладене визначає актуальність даної роботи, що присвячена вивченню проблеми деформацій щелепно-лицьової ділянки у хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння, а також розпрацюванню специфічних ортодонтичних та ортопедичних методів та засобів з надання стоматологічної допомоги таким пацієнтам.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконана відповідно до плану комплексної науково-дослідної теми кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького "Розробка та вдосконалення технологічних процесів і методів попередження можливих ускладнень, які виникають у процесі ортопедичного лікування хворих з дефектами і деформаціями зубо-щелепної системи" (ДР № 0197U007132), де автор був безпосереднім виконавцем зазначеного фрагменту.
Мета дослідження.
Підвищення ефективності реабілітації хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння шляхом розпрацювання концептуальних основ та послідовності ортопедичної допомоги, що ґрунтуються на вивченні особливостей зубо-щелепних дефектів та деформацій у віковому аспекті та застосуванні нових і удосконалених методів діагностики та лікування.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості формування зубних рядів у дітей з нормальним розвитком зубо-щелепної системи.
2. Вивчити особливості будови профілю обличчя у дітей з нормогнатичним прикусом.
3. Визначити загальні закономірності розвитку та формування зубо-щелепних деформацій у дітей із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
4. Вивчити особливості анатомічної та гістологічної будови надкомплектних зубів та визначити їх роль у формуванні зубо-щелепних деформацій.
5. Запропонувати нові прилади, апарати та методи для об’єктивізації діагностики зубо-щелепних деформацій та для покращення клінічних та технологічних процесів виготовлення ортодонтичних і ортопедичних апаратів.
6. Розпрацювати низку пристосувань, апаратів та методів їх застосування та виготовлення для забезпечення роз’єднання ротової і носової порожнини у дітей з незрощеннями піднебіння та для формування і стимуляції відтвореного піднебіння після уранопластики, провести їх клінічне випробування.
7. Обґрунтувати та довести необхідність послідовного, поетапного, комплексного підходу у наданні ортодонтичної і ортопедичної допомоги хворим із незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
Об’єкт дослідження
– природжені незрощення верхньої губи та піднебіння; зубо-щелепні дефекти та деформації, що їх супроводжують.
Предмет дослідження
– закономірності виникнення та формування дефектів і деформацій зубо-щелепної системи хворих із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння; методи їх ортодонтичного і ортопедичного лікування.
Методи дослідження:
Аналітичні – для визначення завдань і шляхів вирішення проблеми; клініко-діагностичні – для об’єктивного визначення ступеня деформацій зубо-щелепного комплексу хворих із природженими вадами (аналіз контрольних моделей зубних рядів, фотостатичний, стереофотографія, рентгенографічні методи тощо); математичні – для опрацювання вимірювань різних параметрів діагностичних моделей та їх співставлення з нормою; статистичні – для оцінки вірогідності отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів.
Уперше визначені концептуальні особливості деформацій верхньої і нижньої щелеп у хворих із зазначеною патологією до і після оперативного лікування.
Розпрацьований комплекс діагностичних заходів та приладів для отримання об’єктивної інформації щодо визначення ступеня деформації зубо-щелепної системи.
Уперше здійснено клініко-морфологічне вивчення надкомплектних зубів і дана їх клінічна класифікація.
Уперше запропонована низка оригінальних апаратів, приладів та методів ортопедичного лікування хворих із природженими вадами зубо-щелепної системи.
Уперше запропонований комплекс послідовних та безперервних заходів із надання ортодонтичної та ортопедичної допомоги хворим із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння від народження до зрілого віку.
Подальший розвиток дістало вчення про механізми розвитку деформацій зубо-щелепної системи у хворих з природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння та методи їх ортопедичного лікування.
Практичне значення одержаних результатів.
Визначені особливості розвитку зубо-щелепного комплексу у дітей. Розпрацьовано комплекс апаратури та методики для об’єктивного вивчення деформацій зубних рядів дітей із природженими незрощеннями піднебіння. Запропонований математичний метод визначення профілю обличчя у біометричному полі. Розпрацьована морфологічна та клінічна класифікація виявів надкомплектних зубів.
Запропоновані оригінальні технології та відповідна апаратура для виготовлення ортодонтичних апаратів і протезів з еластичними елементами, із захисним покриттям для знімних апаратів та для незнімних конструкцій у процесі лікування хворих із природженими вадами зубо-щелепної системи.
Розпрацьовані та впроваджені у практику спеціальні відбиткові ложки для отримання відбитків з незрощеної верхньої щелепи, апарати для формування та стимуляції функції відновленого піднебіння у хворих із природженими незрощеннями після уранопластики.
Запропоновані та впроваджені у практику лікування хворих з незрощеннями піднебіння оригінальні гвинтовий докореневий штифт та розбірне кулькоподібне внутрішньо-кореневе замкове кріплення для фіксації покривних протезів.
Визначені концептуальні засади розвитку деформацій зубних рядів і щелеп у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння як до операції урано-вело-пластики, так і після них.
Опрацьований і впроваджений у практику комплексний підхід до надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим із природженими незрощеннями піднебіння від народження до зрілого віку.
Науково-обґрунтований підхід до надання допомоги таким хворим дозволив значно покращити якість їх життя за рахунок повноцінного відновлення функцій уражених органів та досягнення хороших естетичних результатів.
За результатами роботи видано методичні рекомендації та впроваджено у практику охорони здоров’я три інформаційні листки.
Розпрацьована концепція надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим із незрощеннями верхньої губи та піднебіння впроваджена у практику роботи Міжобласного організаційно-методичного центру для надання медичної допомоги дітям з природженими дефектами лиця та шиї (м. Львів); кафедри стоматології дитячого віку, хірургічної стоматології та стоматологічну поліклініку Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології, кафедри ортопедичної стоматології та імплантології Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", м. Полтава; відділу ортопедичної стоматології Державної установи "Інститут стоматології АМН України", м. Одеса.
Результати досліджень включені у цикл лекцій та використовуються при проведенні практичних занять на відповідних профільних кафедрах Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Одеського державного медичного університету, Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України.
Особистий внесок здобувача.
Автор самостійно обрав і обґрунтував напрям роботи, сформулював мету і завдання, визначив обсяг наукового дослідження, самостійно опрацював джерела науково-методичної інформації та розпрацював програму дослідницької роботи за обраною проблемою; організував та прийняв активну участь у розпрацюванні низки діагностичних та лікувальних апаратів, приладів та методів надання допомоги хворим із вказаною патологією; проаналізував, узагальнив та науково-обґрунтував отримані результати.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали дисертації на етапах її виконання викладено на: VI з’їзді стоматологів УРСР "Комплексная профилактика стоматологических заболеваний" (Київ, 1984); Республіканській конференції "Применение лазеров в медицине" (Київ, 1985); II з’їзді стоматологів Узбекистану (Ташкент, 1986); VIII Всесоюзному з’їзді стоматологів "Организация стоматологической помощи и вопросы ортопедической стоматологии" (Москва, 1987); Міжнародному симпозіумі "Применение лазеров в медицине" (Самарканд, 1988); VII з’їзді стоматологів УРСР (Київ, 1989); Mediterranean Congress of Prostetic Dentistry (Кіпр, 1996); II Krajowej Konferencji "Biomaterialy w stomotologii" (Ustroс, 1996); Міжнародній конференції "Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології" (Львів, 1998); Міжнародній науково-практичній конференції "Проблемы физической и биомедицинской электроники (Київ, 1998); І (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999); науково-практичній конференції "Нові методики та технології в ортопедичній стоматології" (Львів, 1999); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми ортопедичної стоматології" (Полтава, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Ортопедична стоматологія та ортодонтія на сучасному етапі розвитку (Полтава, 2001); European Prosthodontic Association. 25-th Annual Conference in collaboration with Czech Association of Prosthetic Dentistry and Czech Dental Chamber "Prostchodontic Yesterday and Tomorrow" (Prague, 2001); V Konferencji "Biomaterialy і Mechanika w Stomatologii (Katowice, 2002); науково-практичній конференції "Сучасні методи реабілітації ортопедичних хворих" (Полтава, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні технології лікування та профілактики ортопедичних і ортодонтичних хворих" (Вінниця, 2003); науково-практичній конференції "Сучасні технології діагностики та лікування у практичній роботі" (Львів, 2004).
Публікації.
За темою дисертаційної роботи опубліковано 32 наукових праці, з них 23 статі у фахових журналах, ліцензованих ВАК України, 9 – у збірниках наукових праць та тезах наукових конференцій, видана одна монографія. За темою дисертації отримано 5 авторських свідоцтв та 1 патент України. Видані методичні рекомендації та 3 інформаційні листки для практичної охорони здоров’я.
Обсяг і структура дисертації.
Результати дослідження викладено на 380 сторінках принтерного тексту, який складається із вступу, розділу огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел, який містить 512 найменувань. Дисертація ілюстрована 30 таблицями і 185 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження. У рамках діяльності "Міжобласного організаційно-методичного центру для надання медичної допомоги дітям з природженими дефектами обличчя і шиї" (м. Львів), обстежено та надано різні види допомоги 193 пацієнтам віком від народження до 45 років з різними формами природжених незрощень верхньої губи та піднебіння і хворим, які вперше звернулись за ортодонтичною та ортопедичною допомогою на кафедру ортопедичної стоматології та стоматологічну поліклініку Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
У зв’язку з тим, що зубо-щелепна система змінюється протягом всіх періодів розвитку дитини і кожен із цих періодів характеризується певними морфофункціональними особливостями, які необхідно враховувати під час проведення профілактичних та лікувальних заходів, була виділена окрема група дітей віком від 7 до 16 років у кількості 126 пацієнтів з метою вивчення особливостей формування їх зубо-щелепної системи при наявності різних форм незрощень. Всіх дітей цієї групи розподілено на дві підгрупи: 7-11 років ― період змінного прикусу та 12-16 років ― період функціонального формування постійного прикусу, що відповідає ІІІ і IV періодам функціонального формування зубо-щелепної системи за Е.Я.Варесом.
З метою вивчення будови профілю обличчя і відношення верхньої губи, нижньої губи та підборіддя до "біометричного поля" фотостатичним методом обстежено 271 дитина у віці від 8 до 16 років (хлопчиків – 143, дівчаток – 128) з нормогнастичним прикусом.
З метою вивчення особливостей розвитку і формування зубних рядів у дітей віком 4-13 років та встановлення динаміки розвитку щелеп у дітей цієї вікової групи у порівнянні з динамікою розвитку щелеп у дітей з незрощеннями піднебіння проведено обстеження 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 та 13-річних дітей в динаміці розвитку їх зубо-щелепної системи протягом 3-5 років. З числа обстежених дітей відібрано групу з нормогнатичним прикусом і нормогнатичним розвитком щелеп (відсутність дефектів зубних рядів, масового ураження зубів каріозним процесом, відсутністю аномалій положення і розвитку окремо стоячих зубів та прикусу). Дітям відібраної групи протягом 5 років в один і той же термін отримували відбитки обох щелеп і виготовляли контрольні моделі. Здійснено 1861 обстеження дітей, отримано і вивчено 1152 контрольні моделі, на яких здійснено 9614 вимірів.
Анатомічному та гістологічному дослідженню піддано 96 надкомплектних зубів, що були видалені за ортодонтичними показаннями.
Методи клінічного дослідження.
Клінічні дослідження проводилися у 126 як неоперованих, так і оперованих на верхній губі та піднебінні хворих з природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння на всіх етапах їх лікування. Проводили обстеження обличчя, щелеп, скронево-нижньощелепних суглобів, ротової порожнини. Звертали увагу на симетричність та пропорційність обличчя, наявність післяопераційних рубців чи інших деформацій верхньої губи і носа, ступінь та амплітуду відкривання рота, характер прикріплення вуздечок губ та язика, особливості проявів різних форм незрощення, детально обстежувалося відновлене тверде та м’яке піднебіння на предмет виявлення післяопераційних дефектів та ступеня вело-фарингіального змикання. Обов’язково отримувалися контрольні моделі обох щелеп.
Біометричні методи дослідження.
Діагностичні моделі щелеп вивчали у трьох площинах: трансверзальній, сагітальній та вертикальній.
У трансверзальній площині визначали:
– ширину чотирьох різців верхньої та нижньої щелеп;
– ширину зубних дуг верхньої і нижньої щелеп;
– ширину твердого піднебіння.
У сагітальній площині визначали:
– довжину переднього відрізка щелеп;
– сагітальну довжину зубних дуг;
– довжину зубних дуг за серединою окклюзійної поверхні зубної дуги (лонгітудинальну довжину).
У вертикальній площині визначали висоту склепіння твердого піднебіння.
На 252 діагностичних моделях верхньої і нижньої щелеп здійснено 2016 вимірювань мезіодистальних розмірів різців, 1008 вимірювань премолярної та молярної ширини щелеп, 252 вимірювання сагітальної довжини щелеп, 252 вимірювання лонгітудинальної довжини зубних рядів, 1008 вимірювань параметрів піднебіння.
Проводили внутрішньоротові вимірювання ширини вело-фарингальної щілини – 252 вимірювання. Всього на 252-х діагностичних моделях верхньої та нижньої щелеп проведено 4536 вимірювань, аналіз яких дав можливість виявити закономірності росту і розвитку зубо-щелепної системи у дітей із природженими незрощеннями піднебіння.
У процесі обстеження хворих із природженими незрощеннями з метою забезпечення отримання об’єктивної інформації про стан зубо-щелепної системи, напрацьовано, апробовано та впроваджено у практичну роботу низку приладів та апаратів медико-технічного призначення, а саме – прилади для визначення глибини піднебіння і інших ортопедичних вимірювань; прилад для вивчення форми і розмірів зубних рядів за діагностичними моделями; стереофотографічні знімки спеціального призначення та обладнання для їх одержання; краніостат із касетним тримачем для одержання телерентгенограм голови (розпрацьований у 1977 році, ще до появи в Україні перших рентгенапаратів для телерентгенографії).
Для забезпечення оптимальної зручності при наданні лікарської допомоги таким хворим та для оптимізації технологічних процесів виготовлення ортопедичних та ортодонтичних виробів розпрацьована, апробована та випущена дослідними партіями низка апаратів, а саме – освітлювачі стоматологічні; фотополімеризатори на основі ультрафіолетових джерел випромінювання; фотонагрівачі стоматологічного призначення для термообробки стоматологічних матеріалів.
Всі зазначені апарати забезпечувалися нашим медико-технічним завданням, проходили медичне випробування під нашим керівництвом та знайшли своє втілення під час надання ортопедичної допомоги хворим з природженими вадами обличчя.
З розвитком фотографії краніометричні методи набули свого подальшого розвитку у фотометричних дослідженнях. Найбільшого розповсюдження набув метод дослідження форми профілю обличчя за Simon, що поєднує гнатостатику з фотостатикою. Цей метод неодноразово удосконалювався, однак основний його принцип – визначення форми щелепного профілю обличчя за лініями, що є перпендикулярними до горизонтальної Simon, зберігся до теперішнього часу.
Однак метод не позбавлений недоліків, оскільки носить описовий характер і не враховує особливостей будови обличчя при ортогнатичному прикусі у статевому та віковому аспектах.
У зв’язку з цим нами було вивчено будову профілю обличчя і відношення верхньої губи, нижньої губи та підборіддя до ліній “біометричного поля” у 271 дитини у віці від 8 до 16 років (хлопчиків – 143, дівчаток – 128) з нормогнатичним прикусом. Для визначення відношення нижньої частини профілю обличчя до “біометричного поля” нами розроблені і запропоновані спеціальні коефіцієнти цього поля.
Результати проведених досліджень дозволили, виходячи з коефіцієнтів відношення трьох точок до біометричного поля виділити п’ять варіантів (5 груп) серед обстежених.
Запропонований математичний метод оцінки профілю нижньої частини обличчя відносно до граничних ліній біометричного поля методом розрахунку запропонованих коефіцієнтів (Kls
, Kli
, Kpg
) вносить суттєвий елемент об’єктивної оцінки антропометричних даних і дозволяє у конкретних цифрових величинах оцінювати результати, що одержуються в процесі лікування. Особливо важливим є такий підхід у обстеженні хворих із природженими дефектами і деформаціями обличчя.
Результати досліджень та їх обговорення. У зв’язку з прискореним загальним розвитком дітей останнім часом спостерігаються певні особливості розвитку їх зубо-щелепної системи, в результаті чого виникає необхідність перегляду вікових нормативних показників величин щелеп та динаміки їх розвитку. Тому ми вважали за необхідне вивчити особливості розвитку і формування зубних рядів у дітей віком від 4 до 13 років; встановити динаміку розвитку щелеп у дітей цієї вікової групи та покласти їх за норму для порівняння з динамікою розвитку щелеп у дітей з природженими незрощеннями верхньої губи.
Дані вивчення розвитку щелеп свідчать, що сума чотирьох постійних різців збільшується на 10 мм для верхньої щелепи і на 6 мм для нижньої щелепи порівняно з сумою молочних 4-х різців. Ці зміни починаються в 6 років і закінчуються до 8 років. Надалі розміри суми різців не змінюються.
Ширина щелеп в області іклів з 4 до 13 років збільшується на 3 мм, в області премолярів - на 2 мм, в області перших постійних молярів з 7 до 13 років - на 3 мм. В області іклів основні зміни відбуваються в 6 років, в області премолярів і молярів - з 9 до 12 років. Довжина верхньої щелепи, а відповідно, і нижньої зазнає значно більших змін. Починаючи з 6-річного віку, цей розмір до кінця формування постійного прикусу збільшується більше, ніж на 10 мм (табл.1). Розвиток верхньої та нижньої щелеп за сагіталлю характеризується активністю росту з піком розвитку у період 6-7 років (див. рис. 1).
Отримані результати розмірів щелеп дітей різних вікових груп покладені в основу порівняльного вивчення розмірів щелеп та динаміки їх змін у дітей з природженими незрощеннями піднебіння.
Стан зубо-щелепної системи, зокрема стан зубних рядів верхньої і нижньої щелеп, визначався нами у 126 хворих із природженими незрощеннями піднебіння.
Результати вивчення розповсюдженості та структури аномалій зубо-щелепної системи у дітей з природженими незрощеннями верхньої губи та їх аналіз засвідчив:
– дефекти та деформації зубо-щелепної системи виявлені у 100,0% дітей з природженими незрощеннями верхньої щелепи, що майже у три рази більше, ніж у середньому у дітей загальної групи. Аномалії у 96,87% дітей зосереджені на верхній щелепі та у 50% на нижній щелепі та характеризуються поєднаністю та складними їх формами;
– розповсюдженість окремих видів аномалій зубо-щелепної системи серед дітей з природженими незрощеннями верхньої губи складає від 74,6% до 92,8% і з віком може збільшуватися або зменшуватися, але загальна розповсюдженість залишається на рівні 100%;
– найбільшу розповсюдженість у дітей обстежених груп складають аномалії зубних рядів (92,8%), серед яких аномалії розміщення окремих зубів виявлено у 74,8%, а аномалії прикусу у 82,5% обстежених;
– набуті дефекти зубних рядів унаслідок видалення постійних зубів у 12-16-річних дітей виявлені у 50,0% обстежених;
– серед аномалій прикусу, які діагностовані у 82,5% дітей з природженими незрощеннями піднебіння, найрозповсюдженішими є несправжня прогенія, яка виявлена у 45,2% обстежених та однобічний косий прикус, що виявлений у 19,4% дітей цієї групи (табл.2).
Таблиця 2
Загальна розповсюдженість окремих видів аномалій зубо-щелепної системи у дітей з природженими незрощеннями піднебіння в залежності від віку
| Вид аномалій | Вік і кількість обстежених дітей | |||||
7-11 років (73 чол.) |
12-16 років (53 чол.) |
Всього (126 чол.) |
||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Аномалії положення окремих зубів | 52 | 71,2 | 42 | 79,2 | 94 | 74,6 |
| Аномалії зубних рядів | 68 | 93,2 | 49 | 92,4 | 117 | 92,8 |
| Аномалії прикусу | 62 | 84,9 | 42 | 79,2 | 104 | 82,5 |
| Аномалії піднебіння | 62 | 84,0 | 42 | 79,2 | 104 | 82,5 |
У загальній структурі аномалій найбільшу частку складають аномалії зубних рядів (53,0%), і їх відсоток з віком зростає, а загальна кількість аномалій на одного обстеженого склала 8,2 аномалій і з віком має тенденцію до зростання (табл. 3).
Таблиця 3
Загальна структура окремих видів аномалій зубо-щелепної системи, виявлених у дітей з природженими незрощеннями піднебіння
| Вид аномалій | Вік обстежених дітей і кількість виявлених аномалій | |||||
| 7-11 років | 12-16 років | Всього | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Аномалії положення окремих зубів | 84 | 16,4 | 108 | 21,0 | 192 | 18,7 |
| Аномалії зубних рядів | 260 | 50,6 | 285 | 55,4 | 545 | 53,0 |
| Аномалії прикусу | 62 | 12,1 | 40 | 7,8 | 102 | 10,0 |
| Аномалії піднебіння | 107 | 20,9 | 81 | 15,8 | 188 | 18,3 |
| Всього | 513 | 100 | 514 | 100 | 1027 | 100 |
З метою виявлення особливостей розвитку склепіння піднебіння у дітей з цією патологією, на гіпсових моделях верхньої щелепи проведено вимірювання висоти та ширини твердого піднебіння від рівня найбільшого заглиблення прикріплення ясенного краю у ділянці іклів, премолярів і молярів.
Зважаючи на винятково важливу роль велофарингіального змикання у процесі звукоутворення у дітей із природженими незрощеннями піднебіння, проведено вимірювання ширини щілини між заднім краєм відтвореного м’якого піднебіння та задньою стінкою глотки.
За результатами дослідження встановлено, що формування склепіння піднебіння у цієї групи дітей залежить від тяжкості природженої патології верхньої щелепи та оперативних втручань.
Склепіння піднебіння у дітей 7-11 років після хірургічного лікування часткового незрощення характеризується зменшенням його висоти у середній та задній частинах, але збереженням куполоподібної форми з центром у ділянці других премолярів. У 12-16 років спостерігається зменшення висоти склепіння у передній та середній частинах та збільшення висоти купола у ділянці першого та другого постійних молярів, після прорізування останніх. Ширина основи склепіння піднебіння характеризується загальним рівномірним розширенням у мезіодистальному напрямку при загальному зменшенні ширини у середньому на 2 мм.
М’яке піднебіння у дітей із природженими незрощеннями після оперативного лікування часткових природжених незрощень плескате, малорухоме, рубцевозмінне, найчастіше без сформованого язичка. Велофарингіальне зімкнення відсутнє, а ширина велофарінгіальної щілини дорівнює, у середньому від 15,3±2,5 мм до 16,8±2,6 мм (табл. 4).
Таблиця 4
Середні розміри вело-фарингіальної щілини у дітей після хірургічного лікування природжених незрощень
| Вік (роки) | Вид незрощення | Ширина щілини (M±m, мм) |
| 7-11 | Часткове | 15,3±2,5 |
| Однобічне | 19,8±2,8 | |
| Двобічне | 25,3±2,8 | |
| 12-16 | Часткове | 16,8±2,6 |
| Однобічне | 20,7±1,9 | |
| Двобічне | 26,1±2,7 |
У обстежених дітей після хірургічного лікування однобічних наскрізних незрощень піднебіння характеризується низьким плескатим склепінням без вираженого куполу. Його висота, особливо у ділянці жувальних зубів, практично однакова. Характерним є те, що з віком висота склепіння має тенденцію до зниження. Ширина основи склепіння піднебіння характеризується загальним нерівномірним звуженням, яке з віком посилюється. М’яке піднебіння характеризується відвислим коротким скатом. Вело-фарингіальне зімкнення відсутнє, а ширина щілини дорівнює у середньому від 19,8±2,8 мм до 20,7±1,9 мм.
У дітей після хірургічного лікування двобічних наскрізних незрощень склепіння відтворене піднебіння плескате і вкрите грубими післяопераційними рубцями. Висота склепіння з віком зменшується. Ширина склепіння загально звужена, особливо у ділянці ікол. З віком, унаслідок рубцевих змін, ширина основи склепіння “твердого” піднебіння зменшується. М’яке піднебіння у обстежених дітей після хірургічної пластики двобічних наскрізних незрощень практично відсутнє. Ширина вело-фарингіальної щілини дорівнює від 25,3±2,8 мм до 26,1±2,7 мм.
Отже, у дітей після оперативного лікування незрощень розвиток та формування піднебіння характеризуються зменшенням висоти та ширини склепіння та наявністю вело-фарингіального незмикання. Ці зміни виникають унаслідок післяопераційних рубцевих деформацій тканин піднебіння і залежать від тяжкості природженої патології та якості проведеної операції і поглиблюються з віком.
Нами також вивчена загальна динаміка та особливості формування зубних рядів у неоперованих та оперованих дітей з природженими незрощеннями піднебіння у залежності від виду незрощення і оперативних втручань на піднебінні.
Отримані величини окремо для неоперованих та оперованих пацієнтів співставлялися із визначеною нами середньою нормою для дітей із нормогнатичним прикусом. У кожній віковій групі обстежених хворих були обчислені середні величини відхилень ширини і довжини верхніх зубних дуг від "норми".
У результаті проведеного дослідження встановлено, що у хворих із ненаскрізними незрощеннями піднебіння, обстежених до операції, істотні деформації зубних дуг верхньої щелепи не виявлені. Спостерігалися лише незначні відхилення, пов'язані з аномалією прорізування окремих зубів і дефектами зубного ряду.
У хворих з цією же формою незрощення, обстежених після операції, деформації верхніх зубних дуг були більш виражені. Відзначалося їхнє звуження, але форма дуги у загальному зберігалася. Проте, починаючи з 10-річного віку переважало звуження зубного ряду верхньої щелепи в ділянці премолярів, а зубна дуга набувала "ліроподібної" форми. Зуби часто розташовувалися аномально, підсилюючи деформацію.
Математичний аналізі даних вимірів виявив, що у не оперованих хворих із ненаскрізними незрощеннями піднебіння спостерігалося рівномірне звуження верхніх зубних дуг на рівні іклів від 1 мм у віці 7 років до 1,4 мм у віці 9 років та двобічне розширення у ділянці молярів від 1,15 мм у 7 років до 2,4 мм у віці 9 років.
У оперованих хворих з цим же видом незрощення спостерігалося значно більше виражене звуження верхніх зубних дуг, яке у віці 7 років дорівнювало: на рівні іклів – 1,0 мм, перших премолярів – 2,1 мм, перших постійних молярів – 0,75 мм. У віці 13 років звуження верхньої щелепи у хворих з цієї групи дорівнювало: на рівні іклів – 1,8 мм, перших премолярів – до 3,0 мм, других премолярів – до 3,6 мм, на рівні перших молярів – до 2,3 мм.
У хворих з однобічними наскрізними неоперованими незрощеннями піднебіння у віці 7 років спостерігалося тільки розширення зубної дуги у ділянці перших постійних молярів до 3,5 мм на боці незрощення при збереженні її ширини на рівні інших зубів наближено до норми.
У віці 11 років відзначалося звуження зубної дуги на боці незрощення на рівні іклів – до 1,6 мм та її розширення з двох боків на рівні перших молярів до 2,0 мм на неураженому боці і до 1,3 мм на боці незрощення.
Найбільш типовою деформацією у хворих з однобічними незрощеннями піднебіння після операцій було звуження верхніх зубних дуг, більше виражене на боці незрощення та особливо виражене у старших дітей (11-13 років) операції яким були здійснені у 9-10 років.
Так, якщо у оперованих дітей у віці 7 років звуження на боці незрощення сягало від 0,9 мм на рівні іклів до 0,75 мм на рівні постійних перших молярів, то у віці 12-13 років звуження зубних рядів було значно виражено і спостерігалося не тільки на ураженому боці (на рівні іклів – 5,5 мм, на рівні перших премолярів – 6,0 мм. на рівні перших молярів – 2,5 мм), а і на неураженому боці (на рівні іклів – 1,1 мм, на рівні перших премолярів – 2,5 мм, на рівні других премолярів – 2,4 мм).
Найбільш виражена деформація зубного ряду виявлена у сагітальній площині і характеризується вона зменшенням довжини щелепи у сагітальному напрямку. Характерним є і те, що цей вид патології посилюється з віком дитини, незалежно від форми незрощення.
Так, якщо довжина верхньої щелепи у дітей з неоперованими ненаскрізними незрощеннями піднебіння у віці 7 років дорівнює нормі, то у віці 10 років недорозвиток верхньої щелепи у сагітальному напрямку досягає 3,0 мм. У оперованих дітей з цією ж патологією у віці 13 років недорозвиток верхньої щелепи за сагіталлю дорівнює, в середньому, 7,0 мм.
У дітей з неоперованими наскрізними однобічними незрощеннями сагітальні розміри верхньої щелепи у віці 7 років відповідали "нормі", а у віці 11 років були меншими за норму на 4,2 мм.
Ще більше недорозвинення верхньої щелепи спостерігалося у дітей з оперованими наскрізними однобічними незрощеннями піднебіння. Так, при відносній нормі у 7 років, відставання у розмірах верхньої щелепи у 13 років сягало 6,0 мм.
Недорозвиток верхньої щелепи за сагіталлю при нормально розвиненій нижній щелепі створював у дітей із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння деформацію прикусу за нозологічною формою "несправжня прогенія" у комбінації з аномальним розташуванням, найчастіше, фронтальної групи зубів та звуженням зубного ряду. Досить часто така патологія супроводжується ретенцією зубів (іклів, премолярів) та наявністю надкомплектних зубів або адентією.
Необхідно зазначити, що загальні закономірності розвитку деформацій у дітей з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння як до, так і після операцій, несуть у собі і "індивідуальні риси", характерні тільки для даного хворого і тому потребують індивідуального, ретельно зваженого, плану лікування.
Однією із природжених патологій зубо-щелепного апарату є збільшення кількості зубів, що закладаються у щелепах. Наші спостереження виявили, що частота появи таких надкомплектних зубів у дітей з природженими незрощеннями перевищує частоту їх появи у загальній групі дітей у два рази.
Саме тому нами здійснено морфологічне вивчення надкомплектних зубів, запропонована їх анатомічна класифікація і класифікація клінічних проявів надкомплектних зубів.
На підставі анатомічного та гістологічного дослідження 96-ти видалених надкомплектних зубів виділені наступні їх форми: шипоподібні зуби; горбкуваті зуби; долотоподібні зуби; зуби, які не відрізняються від звичайних; шишкоподібні зуби; зрослі або розщеплені зуби; "зуб у зубі".
Проведений аналіз особливостей будови надкомплектних зубів, їх впливу на структуру зубного ряду та розвиток деформацій дозволяє зробити наступні висновки:
– надкомплектні зуби є вагомим чинником затримки прорізування центральних та бічних різців верхньої щелепи і це потребує обов’язкового рентгенологічного обстеження;
– різноманітна анатомічна будова надкомплектних зубів та їх кількість в однієї особи зумовлює поліморфізм клінічних проявів зубо-щелепних деформацій, зумовлених їх наявністю;
– надкомплектні зуби відносяться до природжених патологій і часто зустрічаються у дітей із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
Дефекти і деформації зубо-щелепної системи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння є складними, комбінованими і такими, що з моменту народження несуть загрозу загальному здоров’ю, а інколи і життю дитини. Саме тому надання медичної, у тому числі спеціалізованої допомоги, таким дітям повинно здійснюватися у перші дні народження.
У процесі роботи з такими пацієнтами нами були напрацьовані нові та удосконалені відомі методики та технологічні процеси виготовлення спеціальних ортодонтичних та ортопедичних апаратів і запропонований комплекс поетапних заходів лікування хворих із природженими незрощеннями піднебіння від народження до повної медико-соціальної реабілітації цієї категорії хворих.
Основною метою медичної допомоги дітям із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння у період від народження до оперативного закриття незрощення є роз’єднання (закриття) сполучення між ротовою та носов
У ранній період народження це досягалося за допомогою виготовлення сосок-обтураторів та "плаваючих" обтураторів, виготовлення яких потребує отримання відбитків у дітей на 3-5 добу після народження, що є найскладнішим і найвідповідальнішим для лікаря і дискомфортним та небезпечним для дитини.
Нами запропонована методика отримання відбитків у новонароджених за допомогою стандартизованих штампованих малогабаритних відбиткових ложок для чотирьох типів незрощення піднебіння: двобічного, ліво- і правобічного наскрізних і часткового. Виготовляються ложки методом штампування пластинкового поліметилметакрилату товщиною 2 мм за раніше отриманими гіпсовими моделями чотирьох типів незрощення.
Стандартизовані малогабаритні штамповані відбиткові ложки рекомендуємо застосовувати для отримання відбитків у дітей до 2-3 річного віку.
Для отримання відбитків у хворих, які старші трьох років нами розпрацьовано набір пристосувань, які можуть виготовлятися у різних типорозмірах.
Так, з метою покращення якості і точності функціональних відбитків для виготовлення "плаваючих" обтураторів нами запропоновано "Пристосування для отримання відбитків при природжених і набутих дефектах піднебіння".
Пацієнти із природженими незрощеннями піднебіння на всіх етапах лікування, починаючи від народження і до моменту хірургічного закриття дефекту, для повноцінного харчування, нормалізації розвитку мови та профілактики захворювань ЛОР-органів, потребують роз’єднання ротової і носової порожнин і з цією метою використовуються роз’єднуючі (обтуруючі) апарати.
Такої допомоги потребують і дорослі пацієнти, яким пластичні операції з приводу незрощень не зроблені з медичних або інших міркувань, із набутими дефектами верхньої щелепи і залишковими ізольованими наскрізними дефектами після пластичних операцій.
Нами розпрацьована методика виготовлення обтуруючих апаратів із еластичною обтуруючою частиною, які виготовляються методом пресування та литва і які надійно роз’єднують ротову і носову порожнини.
Метод литтєвого пресування еластичної пластмаси дозволяє виготовляти обтуруючі апарати особливо складної конфігурації і з великою точністю повторювати особливості рельєфу дефекту, що значно покращує фіксацію цих протезів у порожнині рота та їх функціональні властивості, що подовжує термін користування ними. М’яка пластмаса, формована литтєвим пресуванням, з часом не втрачає своєї еластичності. За необхідності, використовуючи цей метод, можна виготовити обтуруючий апарат за одне відвідування.
Виготовлені за запропонованою технологією обтуруючі апарати легко, без травматизації країв дефекту, вводяться і виводяться із дефекту та із порожнини рота, надійно роз’єднують ротову і носову порожнини під час прийому їжі і при розмові. Вони незамінні у хворих за відсутності умов для кламерної фіксації апаратів іншої конструкції (запізніле прорізування зубів, руйнування зубів, низькі коронки зубів, відсутність зубів тощо).
У післяопераційному періоді виникає необхідність формування і функціонального тренування відновленого піднебіння, тому що після операції воно часто стає плескатим і малорухомим, а, як відомо, необхідною умовою відновлення правильної мови є його куполоподібна форма і добра рухливість.
Найбільш поширеним методом формування післяопераційного відновленого піднебіння є метод поступового нашарування на захисну пластинку термопластичного матеріалу. Однак, дозовано регулювати тиск на піднебіння захисною пластинкою із нашарованою масою складно, тому що цей метод не дозволяє стежити за реакцією тканин піднебіння на тиск.
Усе це зумовило необхідність розробки нових апаратів і методів впливу на відновлене піднебіння у післяопераційному періоді для забезпечення повноцінної його форми і функції. Для цього нами запропоновано і застосовано у процесі лікування два апарати – формувальний і формувально-стимулюючий.
З метою одночасного формування твердого і стимуляції функції м’якого піднебіння після уранопластики нами запропонований і застосований формувально-стимулюючий апарат.
Принцип роботи апарату заснований на дії дозованої сили тиску на м’які тканини піднебіння і на тривалості його застосування. Апарат складається з набору міжщелепних сталевих фіксувальних пластинок з канюлями і закріпленими на них гумовими балончиками. Міжщелепні фіксувальні пластинки стандартизовані за розмірами зубних дуг і м’якого піднебіння.
Первинним критерієм сили тиску і величини напруги м’яких тканин служить мінімальний болючий поріг. За манометром фіксувалася величина тиску повітря у міліметрах ртутного стовпа на тканини піднебіння, і цією силою тиску, індивідуальної для кожного хворого, проводилося тренування піднебіння до зникнення болю. Потім сила тиску збільшувалася, і тренування здійснювалося за тим же принципом.
Підвищення якості й удосконалення технології виготовлення знімних ортодонтичних апаратів і зубних протезів - одна з актуальних задач ортопедичної стоматології.
Проте, традиційні технології не дозволяють вирішити проблему підвищення індиферентності ортопедичних виробів у середовищі порожнини рота.
Нами розпрацьований, застосований і впроваджений у практику метод виготовлення ортодонтичних апаратів і покривних знімних протезів з литими металевими базисами й активними елементами, з’єднаними з базисом лазерним зварюванням.
При лазерному зварюванні досягається висока енергетична щільність, значно менше теплопостачання за рахунок короткочасності і локальності процесу. За рахунок цих властивостей інтенсифікується процес зварювання, зберігаються пружні властивості металів, відсутні деформації і зміщення при з’єднанні різних за товщиною, масою і природою металів.
Відомо, що у значній кількості спостережень ортопедичні вироби з акрилових пластмас викликають зміни слизової, прилягаючої до протезів. Чинниками, що ведуть до таких змін, найчастіше є механічний, термічний, мікробний, а також токсичний і алергійний механізми впливу.
З метою виключення чи зниження впливу останніх двох чинників і попередження протезних ускладнень, викликаних контактною поверхнею ортопедичного апарата, пропонується створювати різні ізоляційні шари (захисні покриття). Створення таких шарів на ортодонтичних виробах надзвичайно важливо для дітей, особливо у післяопераційний період після пластики піднебіння.
Нами розпрацьовано та застосовано на практиці надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим з природженими незрощеннями піднебіння декілька оригінальних методів нанесення захисного покриття на ортопедичні вироби з пластмас, а також оригінальні методи підвищення корозійної стійкості металевих ортодонтичних апаратів і зубних протезів.
У дорослому віці при поступовій втраті зубів, а також при нелікованих деформаціях зубних рядів, наявності дефектів піднебіння, неоперованих незрощеннях хворі з природженими вадами потребують ортопедичної допомоги з виготовленням складних ортопедичних виробів для забезпечення як функцій, так і естетики.
Фіксація таких протезів завжди є проблемною і потребує застосування складних фіксувальних елементів. Вона ускладнюється частим руйнуванням зубів і наявністю у ротовій порожнині залишків коренів, які в той чи інший спосіб необхідно використати для утримання протезів.
Саме для таких випадків нами розпрацьовані і застосовані на практиці оригінальні конструкції для фіксації протезів, а саме: комплект "Штифти кореневі титанові" та "Кулькове замкове кріплення", виготовлені з титану.
Проведені клінічні випробування зазначених конструкцій підтвердило їх високу технологічність у виготовленні ортопедичних виробів (відновних протезів, протезів з подвійним зубним рядом) для хворих з дефектами та деформаціями зубо-щелепної системи.
Наш довготерміновий досвід надання медичної допомоги хворим із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння засвідчив, що морфологічні і функціональні зміни, які виникають у зубо-щелепній системі, а також у цілому організмі таких хворих вимагають комплексного лікарського підходу до їх попередження та усунення.
У зв’язку з тим, що до операції на піднебінні (незалежно від термінів її проведення) необхідно забезпечити дитині штучне роз’єднання ротової і носової порожнин для налагодження харчування і запобігання аспіраційних ускладнень, а також у зв’язку з тим, що самі незрощення піднебіння, та операції на ньому служать причиною розвитку деформацій зубних рядів і щелеп, значно зростає роль стоматолога-ортопеда у системі реабілітації хворих із зазначеною патологією.
Ортопедична допомога таким хворим повинна носити комплексний послідовний характер, здатний забезпечити високий ступінь готовності ротової порожнини до хірургічного закриття незрощення і логопедичному навчанню, а також на всіх подальших етапах лікувально-реабілітаційного періоду протягом всього життя пацієнта.
Спираючись на власний досвід та узагальнюючи проведені дослідження ми пропонуємо поділити лікувально-реабілітаційний період надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння на три етапи:
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у перші шість місяців після народження;
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у віці від шести місяців до хірургічного закриття дефекту піднебіння;
– ортодонтична та ортопедична допомога хворим із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння від часу хірургічного закриття дефекту до протетичної корекції деформацій.
Для кожного з цих станів характерні свої особливості надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги.
На першому етапі
основною метою є налагодження повноцінного харчування дитини, яке забезпечується ортопедичним роз’єднанням ротової і носової порожнин різними варіантами індивідуально виготовлених сосок-обтураторів. Можливе також застосування елементів ортодонтичного лікування за рахунок виготовлення сосок-обтураторів за гіпсовими моделями з конструктивним переміщенням фрагментів альвеолярних відростків, або з включенням активних елементів (ортодонтичних гвинтів) для переміщення, наприклад, міжщелепної кістки при двобічних незрощеннях губи і піднебіння.
Для другого етапу
характерним є забезпечення умов для розвитку мовотворення і, за можливістю, ортодонтична підготовка ротової порожнини до хірургічного закриття незрощення, яке на сьогоднішній день відбувається, в залежності від медичних показань до 5-ти років. Ортопедичне забезпечення здійснюється, в основному, за рахунок виготовлення "плаваючих обтураторів", як найбільш функціональних апаратів для формування мовотворення. Продовжуються ортодонтичні заходи з метою попередження розвитку зубо-щелепних деформацій, можливе ортодонтичне переміщення незрощених піднебінних пластинок у більш горизонтальне положення для створення більш сприятливих умов для хірургічного закриття дефекту.
Третій етап
розпочинається відразу після хірургічного закриття незрощення і є найбільш об’ємним у процесі реабілітації хворих.
Розпочинається він відразу після пластики піднебіння і ортопедичні заходи повинні, у першу чергу, забезпечити формування куполу піднебіння та рухливість відновленого м’якого піднебіння формувальним та формувально-стимулюючими апаратами.
Хірургічне втручання у цей період може завершитися тільки операцією велопластики із залишенням дефекту у ділянці твердого піднебіння або можуть виникнути післяопераційні ускладнення у вигляді післяопераційних дефектів. У таких випадках виготовляються ортопедичні обтуратори залишкових дефектів до повторних оперативних втручань. Цей етап – етап активного формування зубо-щелепної системи, характеризується також активним ортодонтичним лікуванням. Ортодонтичне лікування з точки зору відповідної апаратури суттєво не відрізняється від апаратурного забезпечення лікування інших деформацій. Акцент лікування зміщується у бік розширення щелеп, особливо верхньої та вирішення проблеми із розміщенням фронтальної групи зубів верхньої щелепи на обмеженому просторі альвеолярного відростка з кістковим дефектом у місці незрощення та прорізаними у це незрощення зубами. У цей же період, який подовжений до зрілого віку пацієнта, вирішується питання щодо долі ретенованих зубів та щодо оперативного вилучення надкомплектних зубів. Для прискорення ортодонтичного переміщення зубів можливе застосування компактостеотомії. У тяжких випадках мікрогнатії та "хибної" прогенії деякі автори рекомендують операцію горизонтальної остеотомії верхньої щелепи з переміщенням її до переду.
Враховуючи тяжкість деформацій, рубцево-змінені після операції м’які тканини передсінку рота та піднебіння, брак кісткової тканини, западіння верхньої губи тощо, навіть неперервне довготривале ортодонтичне лікування може не забезпечити пристойні естетичні результати. Особливо виражено ця проблема постає при звертанні пацієнтів за допомогою у пізній період (у віці 18-20 років), коли вже сформувалися надважкі деформації щелеп. У таких випадках продовженням реабілітації пацієнтів є протетичне лікування – виготовлення різноманітних ортопедичних конструкцій, які забезпечують відновлення втрачених функцій та маскують дефекти та деформації.
Отже, на підставі проведених досліджень, нами розпрацьована та впроваджена у медичну практику цільна структура надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги у системі реабілітації хворих з природженими вадами обличчя від новонародження до дорослого віку.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі подано нове вирішення актуальної проблеми сучасної стоматології, яка полягає у встановленні нових підходів до надання стоматологічної ортопедичної допомоги та впровадження єдиної системи реабілітації хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
1. На підставі вивчення динаміки розвитку щелеп у 1861 дитини з нормогнатичним прикусом у віці від 4-х до 13-ти років встановлено, що ширина верхнього зубного ряду в області ікол збільшується від 28,2±1,2 мм у чотири роки до 31,6±3,5 мм у 13 років; в області премолярів – з 36,0±1,41 мм до 38,3±2,9 мм відповідно, в області перших молярів – з 54,7±0,18 у сім років до 50,2±2,2 мм у 13 років. Довжина верхньої щелепи та довжина зубного ряду піддаються значно більш інтенсивному розвитку. Так, довжина верхньої щелепи у чотири роки складає 31,0±3,56 мм, а в 13 років – 45,4±2,6 мм, довжина зубного ряду у 4 роки складає 83,0±3,8 мм, а в 13 років – 105±4,2 мм. Аналогічні зміни відбуваються і на нижній щелепі. Для динаміки розвитку верхньої щелепи у довжину характерним є пік інтенсивного росту між 6-м та 8-м роками.
2. Вивчення профілю обличчі 271 дитини з нормогнатичним прикусом у віці від 8-ми до 16 років методом фотометрії із застосуванням запропонованих нами коефіцієнтів дозволило виділити п’ять варіантів будови профілю обличчя у залежності від відношення точок pogonion (Рg), labium superior (ls), labium inferior (li) до лінії Simon та лінії Dreytus, що повинно враховуватися при плануванні та здійсненні ортодонтичного лікування.
3. Вивчення особливостей розвитку зубо-щелепних деформацій у дітей із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння засвідчили, що у дітей з ненаскрізними незрощеннями піднебіння, обстежених до операції, істотні деформації зубних дуг верхньої губи не виявлені. Спостерігаються лише незначні відхилення, пов'язані з аномалією прорізування окремих зубів і дефектами зубних рядів. У дітей з цією же формою незрощення після операції, деформації верхніх зубних дуг більш виражені. Відзначається їхнє звуження, але форма зубної дуги у загальному зберігається. Проте, починаючи з 10-річного віку настає звуження зубного ряду верхньої щелепи в ділянці премолярів і зубна дуга набуває "ліроподібної" форми. Зуби часто розташовуються аномально, підсилюючи деформацію. У хворих з однобічними наскрізними неоперованими незрощеннями піднебіння у віці 7 років спостерігається розширення зубної дуги у ділянці перших постійних молярів на боці незрощення при збереженні її ширини на рівні інших зубів наближено до норми. У віці 11 років настає звуження зубної дуги на боці незрощення на рівні іклів та її розширення з двох боків на рівні перших молярів. Найбільш типовою деформацією у хворих з однобічними незрощеннями піднебіння після операцій є звуження верхніх зубних дуг, більше виражене на боці незрощення, особливо у старших дітей. Найбільш виражена деформація зубного ряду виявлена у сагітальній площині, яка характеризується зменшенням довжини щелепи у сагітальному напрямку і яка посилюється з віком дитини, незалежно від форми незрощення. Недорозвинення верхньої щелепи за сагіталлю за нормально розвиненої нижньої щелепи створює у дітей із незрощеннями деформацію прикусу за нозологічною формою "хибна прогенія" у комбінації з аномальним розташуванням, найчастіше, фронтальної групи зубів та звуженням зубного ряду. Досить часто така патологія супроводжується ретенцією зубів (іклів, премолярів) та наявністю надкомплектних зубів або адентією.
4. Дефекти та деформації зубо-щелепної системи виявлені у 100% дітей з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння, зосереджені на верхній та на нижній щелепах, характеризуються поєднаністю та складними їх формами; серед аномалій прикусу, які діагностовані у 82,5% дітей із природженими незрощеннями, найрозповсюдженішими є несправжня прогенія (45,2%) та однобічний косий прикус (19,4%).
5. На підставі анатомічного та гістологічного дослідження 96 видалених при лікуванні хворих надкомплектних зубів визначені їх форми та частота зустрічаємості: шипоподібні (44,8%), горбкуваті (23,8%), долотоподібні (13,7%), зуби, які не відрізняються за будовою від звичайних (8,4%), шишкоподібні (4,2%), зрощені або розщеплені (4,2%), зуб у зубі (0,9%), що дозволило запропонувати клінічну класифікацію їх проявів у ротовій порожнині.
6. Для забезпечення отримання об’єктивної інформації про стан зубо-щелепної системи дітей із незрощеннями верхньої губи та піднебіння та оптимізації лікувальної допомоги таким хворим напрацьовано, апробовано та впроваджено у практичну роботу низку оригінальних пристосувань, технологічних процесів, приладів та апаратів медико-технічного призначення, які дозволили забезпечити високий рівень реабілітації таких хворих та покращити якість їхнього життя.
7. Результати проведених досліджень, засвідчують. що лікувально-реабілітаційний період надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння доцільно поділити на три етапи:
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у перші шість місяців після народження;
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у віці від шести місяців до хірургічного закриття дефекту піднебіння;
– ортодонтична та ортопедична допомога хворим із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння від часу хірургічного закриття дефекту до повної протетичної корекції деформацій.
Кожний з етапів характеризується своїми цільовими установками та своїми особливостями і об’ємами надання такої допомоги.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Розпрацьований комплекс послідовних ортопедичних заходів, що проводиться в оптимальні вікові терміни, спрямований на найбільш повну медичну і соціальну реабілітацію хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
1. У дітей у перші шість місяців від народження для забезпечення повноцінного харчування, збереження смоктального рефлексу та профілактики аспіраційних ускладнень рекомендується застосовувати соски-обтуратори, за необхідності з ортодонтичними елементами (замками).
2. У дітей від шести місяців до оперативного закриття дефекту піднебіння з метою створення умов для мовотворення доцільно застосовувати плаваючі обтуратори з м’якою прокладкою. У разі проведення першим етапом тільки велопластики або наявності залишкових дефектів – обтуратори також з м’якою прокладкою.
3. З метою забезпечення отримання об’єктивної інформації про стан зубо-щелепної системи дітей з дефектами та деформаціями при незрощеннях та визначення результатів лікування необхідно застосовувати технічні засоби та методи, а саме:
– прилади для визначення глибини піднебіння і інших ортодонтичних вимірювань;
– прилад для вивчення форми і розмірів зубних рядів за діагностичними моделями методом масштабного фотографування;
– стереофотографічні знімки спеціального призначення; вивчення будови профілю обличчя за відповідними коефіцієнтами.
4. Для отримання відбитків щелеп у новонароджених та дітей до 6-8 місяців необхідно застосовувати спеціальні малогабаритні ложки, у дітей старшого віку ложки з висувним важелем; у дітей після уранопластики для створення куполоподібної форми піднебіння та покращення рухливості м’якого піднебіння необхідно використовувати формувальні та формувально-стимулюючі апарати.
5. Діти після уранопластики повинні перебувати під диспансерним наглядом ортодонтів і піддаватися інтенсивному ортодонтичному лікуванню. В цей період повинні застосовуватися максимально індиферентні ортодонтичні апарати: із захисним покриттям, з литим металевим базисом тощо.
6. У дорослому віці хворі із зубо-щелепними деформаціями та дефектами, які з тих чи інших причин залишилися, підлягають ортопедичній реабілітації різними видами зубо-протезних конструкцій з їх фіксацією кулькоподібними атачментами, балковими системами, штифтами, телескопічними коронками для забезпечення функціонального і естетичного результатів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:
1. Апаратурно-хірургічне лікування ретенції зу6ів / В.Ф. Макєєв, М.С. Драгомирецька, І.М. Готь [та ін.] // Новини стоматології. – 1995. – № 1-2 (2-3). – С.53-56. Автором виконано ортодонтичне лікування ретенції зубів та аналітичне узагальнення отриманих результатів, написаний текст статті.
2. Оцінка біосумісності сплавів Х25Н19 та інпал при внутрішньом’язовій імплантації в експерименті / В.Ф. Макєєв, А.Ю. Кордіяк, Є.Г. Ткаченко [та ін.] // Новини стоматології. – 1995. – № 4. – С. 7 – 10. Автором здійснена аналітична оцінка результатів експериментального дослідження, написана частина тексту.
3. Макєєв В.Ф. Металічні зв’язки як адгезивні системи з’єднання сплавів для протезування з композитними матеріалами / В.Ф. Макєєв, Л.М. Мунтян, О.М. Бордовський // Новини стоматології. – 1997. – № 1 (10). – С. 44 – 49. Автором проведена порівняльна оцінка отриманих результатів дослідження, написаний текст статті.
4. Макєєв В.Ф. Досвід застосування композитних матеріалів для виготовлення штучних коронок та мостоподібних протезів / В.Ф. Макєєв, А.М. Бордовський, Р.В. Підлісний // Новини стоматології. – 1998. – № 4 (17). – С. 13 – 16. Автору належить організація та аналіз результатів дослідження.
5. Макєєв В.Ф. Покривні протези в ортопедичному лікуванні хворих з природженим незрощенням губи і піднебіння / В.Ф. Макєєв, П.В. Щерба, Г.В. Олійник // Новини стоматології. – 2001. – № 3. – С. 19 – 23. Автором проведені клінічні дослідження, їх аналіз та опрацьовані висновки, написана частина тексту.
6. Макєєв В.Ф.Функціональне дослідження середовища порожнини рота у пацієнтів із металевими зубними протезами / В.Ф. Макєєв, А.Ю. Кордіяк, Я.Ф. Ємчик// Український стоматологічний альманах. – 2002. – № 2. – С. 25 – 26. Автором здійснено аналітичне узагальнення отриманих результатів та висновки, написана частина тексту.
7. Структура особистості та невротичні симптоми у пацієнтів при глосалгії та стомалгії / В.Ф. Макєєв, А.Ю. Кордіяк, О.О. Фільц [та ін.] // Acta Medica Leopoliencia. – 2002. – VIII. – № 1. – С. 7 – 11. Автором опрацьована стоматологічна складова дослідження, написана частина тексту.
8. Обгрунтування мультидисциплінарного підходу в лікуванні та реабілітації пацієнтів з синдромом гіпогідротичної ектодермальної дисплазії / В.Ф. Макєєв, М.М. Угрин, І.М. Готь [та ін.] // Новини стоматології. – 2005. – №1 (42). – С. 63 – 66. Здобувачем, у складі колективу авторів, обґрунтований комплексний підхід до лікування, написана частина тексту.
9. Макєєв В.Ф. Надкомплектні зуби як причина деформації зубних рядів / В.Ф. Макєєв, Ю.О. Риберт, Н.В. Пилипів // Новини стоматології. – 2005. – №3(44). – С. 67 – 72. Автором проведені клінічні та морфологічні дослідження, їх аналіз та зроблені висновки, написаний текст статті.
10. Литые культевые вкладки и стандартные активные штифтовые конструкции в сравнительном аспекте / В.Ф. Макеев, В.А. Годованый, А.И. Годована [та ін.] // Современная стоматология. – 2006. – № 2 (34). – С. 144 – 149. Автором проведені клінічні дослідження, їх аналіз та зроблені висновки, написана частина тексту.
11. Макєєв В.Ф. Пристрої та методики отримання відбитків верхньої щелепи у пацієнтів із природженими та набутими дефектами піднебіння / В.Ф. Макєєв, Т.Ю. Неміш // Новини стоматології. – 2006. – №2(47). – С. 24 – 29. Автором проведена клінічна апробація пристроїв, написана частина тексту.
12. Макєєв В.Ф. Результати обстеження та аналіз причин виникнення дефектів зубних рядів у дітей / В.Ф. Макєєв, Т.Ю. Зосім // Вісник стоматології. – 2007. – №1. – С. 45 – 48. Автором проведений аналіз отриманих результатів обстеження.
13. Макєєв В.Ф. Особливості лікування мезіального зміщення бокових зубів верхньої щелепи / В.Ф. Макєєв, О.Р. Заяць, З.Р. Ожоган // Український стоматологічний альманах. – 2007. – № 2. – С. 64. Автором узагальнені матеріали дослідження.
14. Макєєв В.Ф.Частота зубо-щелепних аномалій та стан гігієни порожнини рота у школярів м. Львова / В.Ф. Макєєв, Б.М. Мірчук, О.Б. Завойко // Вісник стоматології. – 2007. – № 3. – С. 32 – 34. Автором проведений аналіз отриманих даних.
15. Макєєв В.Ф. Дослідження металів і мікроструктури зубопротезних сплавів на основі благородних металів / В.Ф. Макєєв, О.К. Когут // Современная стоматология. – 2007. – № 4. – С. 116 – 118. Автором здійснено керівництво проведеного дослідження та його аналіз.
16. Макєєв В.Ф. Ортопедична реабілітація хворих з дефектами та деформаціями зубо-щелепної системи, зумовленими незрощеннями піднебіння / В.Ф.Макєєв // Дентальні технології. – 2007. – № 4. – С. 88 – 91.
17. Макєєв В.Ф. Особливості формування зубних рядів у дітей віком від 4 до 13 років / В.Ф. Макєєв // Вісник стоматології. – 2007. – № 5. – С. 74 – 82.
18. Макєєв В.Ф. Загальні закономірності формування зубо-щелепних деформацій у хворих з незрощеннями верхньої щелепи та піднебіння до та після оперативного лікування /В.Ф. Макєєв // Вісник стоматології. – 2007. – №6. – С. 50-59.
19. Макєєв В.Ф. Характеристика зубо-щелепних деформацій у дітей із незрощеннями верхньої щелепи та піднебіння / В.Ф.Макєєв // Український стоматологічний альманах. – 2007. – № 6. – С. 49 – 54.
20. Макєєв В.Ф. Особливості будови нижньої частини обличчя у дітей з нормогнатичним прикусом за даними фотостатометрії / В.Ф. Макєєв // Вісник стоматології. – 2008. – №1. – С. 77-81.
21. Макєєв В.Ф. Ортопедичні заходи у комплексному лікуванні та реабілітації хворих з незрощеннями верхньої щелепи та піднебіння / В.Ф. Макєєв // Український стоматологічний альманах. – 2008. – № 1. – С. 31 – 33.
22. Макєєв В.Ф. Формування та стимуляція функції відновленого після уранопластики піднебіння у хворих із вродженими незрощеннями / В.Ф. Макєєв // Современная стоматология. – 2008.– № 1. – С. 208 – 211.
23. Макєєв В.Ф. Особливості виготовлення та застосування обтураторів і ортодонтичних апаратів з м’якою еластичною підкладкою при лікуванні дітей з незрощеннями верхньої щелепи та піднебіння / В.Ф. Макєєв, Т.Ю. Неміш // Вісник стоматології. – 2008. – № 2. – С. 77-82. Автору належить здійснення аналізу матеріалів дослідження.
24. А.с. № 835438. Обтуратор для нёба / В.Ф. Макеев, Е.В. Гоцко, И.М. Готь. – Приоритет от 11.07.1979.
25. А.с. № 1242154. Способ изготовления сьёмных зубных протезов с двухслойным базисом / В.Ф.Макеев, Л.П.Бойко, Э.Я.Варес. – Приоритет от 03.07.1984.
26. А.с. № 1695910. Устройство дляполучения слепков при врождённых или приобретённых дефектах нёба / В.Ф.Макеев, Т.Ю.Немиш. – Приоритет от 17.05.1989, зарегистрирован 8.08.1991.
27. А.с. № 1412769. Стоматологический осветитель / В.Ф. Макеев, А.Ф. Кожухарь. – Приоритет от 10.06.1986.
28. А.с. № 1431750. Прибор для оптической термообработки / В.Ф. Макеев, А.Ф. Кожухарь, Б.В. Кириченко, Ю.Б. Омельяненко. – Приоритет от 25.02.1986.
29. Пат. № 39064, Україна, МПК7
А61С13 / 00.А Внутрішньокореневий штифт / Макєєв В.Ф., Годований В.О., Гогаєв К.О., Атаманенко В.М., Кочерга М.Ф., Сєнніков О.М.. – Заявл. 23.02.2001; опубл.15.05.2001; Бюл.№ 4.
30. Атлас мікроанатомії органів ротової порожнини / О.Д. Луцик, В.Ф. Макєєв, А.Й. Ященко, О.Є. Завадка, Ю.В. Макєєва, Ю.Я. Кривко. – Вид-во НАУТІЛУС. – 1999. – 208 с. Здобувач є автором розділів "Розвиток лиця і первинної ротової порожнини", "Розвиток вторинної ротової порожнини" та "Основи гнатології".
31. Штифтові конструкції в ортопедичній стоматології. Частина 2. Модифіковані гвинтові штифтові конструкції та литі коренево-куксові вкладки. Експериментально-клінічне дослідження / В.Ф. Макєєв, В.О. Годований, О.Я.Судова [та ін] // Новини стоматології. – 2001. – № 4 (29). – С. 14-19. Автору належить опрацювання результатів експериментальних досліджень та їх узагальнення, написання частини тексту.
32. Макєєв В.Ф. Клінічні втрати форми та лінійних розмірів кулькоподібних атачментів у процесі користування покривними протезами / В.Ф. Макєєв, П.В. Щерба // Новини стоматології. – 2004. – № 4 (41). – С. 39 – 41. Автором проведені клінічні дослідження, їх аналіз та опрацьовані висновки, написана частина тексту.
33. Оптична стерилізація в стоматології / В.Ф. Макєєв, О.З. Готра, О.Т. Кожухар [та ін.] // Новини стоматології. – 2006. – № 3 (48). – С. 63-66. Автором напрацьовані медичні завдання та медичні вимоги, здійснено експериментальне дослідження, написана частина тексту.
34. Гальванічні процеси в порожнині рота та їх вплив на організм людини. Частина І. Активність поверхні металевих зубних протезів та електрохімічні реакції при взаємодії метал – ротова рідина / В.Ф. Макєєв, А.Ю. Кордіяк, Л.Г. Горох [та ін.] // Новини стоматології. – 1999. – № 4. – С. 74 – 78. Здобувачем аналітично опрацьовані отримані результати та здійснено їх узагальнення, написана частина тексту.
35. Макеев В.Ф. Применение вестибуло-нёбных пластинок при ортопедическом лечении новорожденных с несращением нёба / В.Ф. Макеев // Стоматология.- 1977. - № 4. - С. 61 – 63.
36. Overdenture Treatment of Patients with Cleft Ralate-Related Jaw Deformation.European Prosthodontic Association: 25th
Annual Conference in collaboration with Czech Association of Prosthetic Dentistry and Czech Dental Chamber ["Prostchodontic Yesterday and Tomorrow"]. – Prague. – 2001. – P.82. Автором проведені клінічні дослідження, їх аналіз та зроблені висновки.
37. In Vitro Survival Rate of Teeth Restored with Different Post-and-Core Systems.European Prosthodontic Association: Proc. 25th
Annual Conference in collaboration with Czech Association of Prosthetic Dentistry and Czech Dental Chamber ["Prostchodontic Yesterday and Tomorrow"]. – Prague,2001. – P.82. Автором проведені клінічні дослідження, їх аналіз та зроблені висновки.
38. Перекрывающие протезы – альтернативные варианты использования / П.В. Щерба, В.Ф. Макеев, Н.Р. Ключковская [и др.] // Зубное протезирование. – 2003. – № 1 (2). – С. 18 – 25. Автором проведені клінічні дослідження, їх аналіз та зроблені висновки.
39. Макеев В.Ф. Ортопедические мероприятия в комплексном лечении и реабилитации больных с вродженными незаращениями нёба : методические рекомендации / В.Ф. Макеев. – Львов, 1981. – 15 с.
40. Особенности формирования зубных дуг у детей в возрасте 4-13 лет: информационное письмо / [Макеев В.Ф ., Чучмай Л.Д., Завойко Л.Н. и др.] – Киев,1983. – 6 с. (Вып.42 по проблеме "Стоматология").
41. Применение термопластических материалов в ортопедической стоматологии: информационное письмо / [Макеев В.Ф., Варес Э.Я., Мартинек Б.А. и др.] . – Киев, 1984. – 6 с. (Вып. 14. по проблеме "Стоматология").
42. Изготовление обтурирующих ортодонтических аппаратов с эластической подкладкой: информационное письмо / Макеев В.Ф., Немиш Т.Ю., Бойко Л.П. и др.] – Киев, 1990. – 4 с. (Вып. 1 по проблеме "Стоматология").
АНОТАЦІЯ
Макєєв В.Ф. Клініка, діагностика та концептуальні основи ортопедичних заходів у комплексному лікуванні дефектів та деформацій зубо-щелепної системи хворих з незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
– Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Державна установа "Інститут стоматології АМН України”, Одеса, 2008.
Дисертацію присвячено новому вирішенню науково-практичної проблеми стоматології щодо комплексного ортопедичного та ортодонтичного лікування та реабілітації пацієнтів з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння від народження до зрілого віку.
Встановлено, що застосування запропонованих методів та технологічних процесів виготовлення спеціальних ортопедичних конструкцій забезпечують з перших днів народження дитини з незрощеннями відновлення фізіологічних функцій харчування та дихання, а у старшому віці мовотворення та естетики.
Надання ортопедичної допомоги таким хворим повинно бути комплексним та етапним, залежно від віку дитини та послідовності хірургічних втручань із закриття незрощень.
Розпрацьовані практичні рекомендації з використання результатів дослідження можуть бути широко застосовані у центрах з надання медичної допомоги хворим із природженими вадами обличчя та ортодонтичних кабінетах стоматологічних поліклінік.
Ключові слова:
природжені незрощення верхньої губи та піднебіння, ортопедичне лікування.
АННОТАЦИЯ
Макеев В.Ф. Клиника, диагностика и концептуальные основы ортопедических мероприятий в комплексном лечении дефектов и деформаций зубо-челюстной системы больных с несращениями верхней губы и нёба.
– Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Государственное учреждение "Институт стоматологии АМН Украины", Одесса, 2008.
Диссертация посвящена проблеме оказания ортопедической и ортодонтической помощи больным с врожденными несращениями верхней губы и нёба от рождения до зрелого возраста. С целью установления нормы в росте и развитии челюстей у детей изучена динамика развития зубных рядов у 1861 ребенка в возрасте от 4-х до 13-ти лет.
Установлено, что ширина верхнего зубного ряда в области клыков увеличивается от 28,2±1,2 мм в четыре года до 31,6±3,5 мм в 13 лет; в области премоляров с 36,0±1,41 мм до 38,3±2,9 мм соответственно; в области первых моляров с 54,7±0,18 в семь лет до 57,2±2,6 мм в 13 лет. Длина верхней челюсти и длина зубного ряда подвержены более интенсивному развитию. Так, длина верхней челюсти в четыре года составляет 31,0±3,56 мм, а в 13-ть лет – 45,4±2,6 мм, длина зубного ряда в 4 года составляет 83,0±3,8 мм, а в 13-ть лет – 105±4,2 мм. Аналогичные изменения происходят и на нижней челюсти. Для динамики развития верхней челюсти в длину характерен пик интенсивного роста между 6-м и 8-м годами.
Изучение особенностей развития зубо-челюстных деформаций у детей с врожденными несращениями нёба выявило следующее.
У детей с частичным несращением нёба в период сменного прикуса ширина зубного ряда верхней челюсти приближена к норме. В период функционального формирования постоянного прикуса премолярная ширина и ее соотношение на верхней и нижней челюстях практически не изменяются. Таким образом, для больных с врожденными частичными несрасращениями нёба характерно незначительное общее сужение верхней челюсти, большее в области премоляров.
Для трансверзального развития челюстей у детей с односторонними врожденными сквозными несращениями характерно общее сужение верхней челюсти в сравнении с индивидуальной нормой. Этот процесс усиливается с возрастом, в особенности в области первых премоляров. Рост нижней челюсти характеризуется увеличением ее молярной ширины в сравнении с нормой.
Дефекты и деформации зубочелюстной системы, выявленные у 100% детей с врожденными несращениями верхней челюсти и сосредоточенные на верхний и на нижний челюстях, характеризуются объединенностью и сложными их формами; среди аномалий прикуса, которые диагностированы у 82,5% детей с врожденными несращениями нёба, наиболее распространенными являются ложная прогения (45,2%) и односторонний косой прикус (19,4%).
Обобщенная динамика развития деформаций у детей с врожденными несращениями нёба характеризуется сужением верхней челюсти и ее недоразвитием в сагиттальной плоскости, более выраженным при односторонних сквозных несращениях. Эти деформации усиливаются после оперативного закрытия несращений и, в некоторой мере, зависят от времени проведения операций. Для обеспечения и оптимизации лечебного процесса больных с врожденными несращениями нёба наработано, апробировано и введено в практическую работу ряд оригинальных приспособлений, аппаратов и технологических процессов: специальные слепочные ложки для получения слепков у больных с несращениями; соски-обтураторы, плавающие обтураторы, обтураторы с эластичными подкладками, которые изготовляются методами штампования и литьевого прессования; ортодонтические аппараты с литыми металлическими базисами и активными элементами, соединенными с базисом лазерным свариванием; формирующий и формирующе-стимулирующий аппараты для обеспечения куполовидной формы нёба после операции и для обеспечения подвижности мягкого нёба; технологические методы нанесения защитного покрытия на ортопедические изделия из пластмасс и методы повышения коррозийной стойкости металлических ортодонтических аппаратов и зубных протезов; штифтовые конструкции и замковые крепления для обеспечения надежной фиксации зубных протезов при оказании ортопедической помощи взрослым больным с дефектами и деформациями зубочелюстной системы.
В результате исследования предлагается разделить лечебно-реабилитационный период оказания ортопедической и ортодонтической помощи больным с врожденными несращениями верхней губы и нёба на три этапа:
– ортопедические мероприятия у больных с врожденными несращениями верхней губы и нёба в первые шесть месяцев после рождения;
– ортопедические мероприятия у больных с врожденными несращениями верхней губы и нёба в возрасте от шести месяцев до хирургического закрытия дефекта нёба;
– ортодонтическая и ортопедическая помощь больным с врожденными несращениями верхней губы и нёба от хирургического закрытия дефекта до полной протетической коррекции деформаций.
Каждый из этапов характеризуется своими целевыми установками, своими особенностями и объемами предоставления такой помощи.
Ключевые слова:
врожденные несращения верхней губы и нёба, ортопедическое лечение.
ANNOTATION
Makeev V.F.
Clinics, diagnostics and conceptual basis of prosth
odontics in multidisciplinary treatment of
defects and deformations of stomatognathical system in patients with cleft
upper lip and palate.
– A manuscript.
Dissertation for the doctor of medical sciences degree in speciality 14.01.22 - dentistry. - State Establishment “Institute of Dentistry of the Аcademy of Мedical Sciences of Ukraine”, Odessa, 2008.
The dissertation is devoted to a new solution for scientific-practical dental problem of multidisciplinary prosthetic and orthodontic treatment and rehabilitation of patients with cleft palate from their birth till adulthood.
It was concluded that the usage of proposed methods and technological processes of special prostheses' fabrication resulted in restoration of physiological functions of feeding and breathing from the first days of child's birth as well as improved phonetics and aesthetics later.
Prosthetic treatment of such patients must be multidisciplinary and step-by-step according to child's age and the sequence of surgical cleft closure.
The worked-out practical recommendations for the usage of study results can be widely applied in facial rehabilitation centers as well as in orthodontic departments of dental polyclinics.
Key words:
cleft palate, prosthetic treatment.