МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Крімський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології ім.І.М.Сєченова
ТІМЧЕНКО Олег Борисович
УДК 616.24+ 616.24-002.5:577.175.14
КлІнІко-імунологічне обгрунтування комплексної терапії ХРОНІЧНОГО обструктивнОГО захворюванНЯ легенів у хворих, які перенесли туберкульоз легенів
14.01.27 – пульмонологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Ялта – 2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано у Кримському республiканському науково-дослідному iнститутi фiзичних методiв лiкування і медичної кліматологіїім. I.M.Сєченова.
Науковий керівник: Заслужений діяч науки и техніки України, професор, доктор медичних наук Солдатченко Сергій Сергійович, Кримський республіканський НДI фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. I.М.Сєченова, директор.
Офіційні опоненти:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медични академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології
доктор медичних наук Савченко Валентин Михайлович, Кримський республіканський НДI фiзичних методiв лiкування і медичної клiматології ім. I.М.Сєченова, завідувач відділом медичних інформаційних систем і комп’ютерних технологій.
Захист відбудеться 03 липня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському республіканському науково-дослідному інституті фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.Сєченова (98603, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.Сєченова (98603, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).
Автореферат розісланий 02 червня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради О.Ф.П’янков
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Впродовж останнього десятиліття значення хронічних обструктивних захворювань легенів у ряді інших хвороб, які є найбільш частою причиною захворюваності, інвалідності і смертності населення в країнах Європейського регіону, включаючи Україну, неухильно зростає [Фещенко Ю.И. та співавт., 2005].
Наукова концепція хронічних обструктивних хвороб легенів базується на численних наукових фактах, що документують важливе етіологічне і патогенетичне значення несприятливих екологічних чинників, інфекції, природженої і придбаної неспроможності імунітету і неспецифічної резистентності, зниженні мукоциліарного кліренсу тощо [Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Горовенко Н.Г., 2001; Чучалин А.Г. и соавт., 2006]. Достатньо аргументовано сформульована теорія формування емфіземи легенів – основного необоротного компоненту бронхіальної обструкції при ХОЗЛ [Чучалин А.Г., 1998]. З використанням загально-біологічних закономірностей розвитку і хронізації запального процесу розкриті різні аспекти оборотного компоненту обструкції бронхів – запального [Серов В.В., Пауков В.С., 2002]. Останнє, зокрема, дозволило розробити сучасні принципи базисної терапії ХОЗЛ [Barnes P.J., 2004]. Останніми роками до перспективних напрямів базисної терапії ХОЗЛ стали відносити біологічні модифікатори імунної відповіді – антизапальні цитокіни, моноклональні антитіла, антагоністи рецепторів, розчинні рецептори [Yamagata T., Ichinose M., 2006].
Особливі складнощі при розробці протоколу лікування хворих на ХОЗЛ виникають за наявності важкої супутньої (фонової) патології – хронічної серцевої, ниркової недостатності, патології ендокринної системи (цукровий діабет, хвороби щитовидної залози) та інших захворювань, що чинять серйозний вплив на патогенетичні механізми прогресування хронічної бронхолегеневої патології [Чучалин А.Г., 1998]. У ряді захворювань, що чинять безпосередній вплив на перебіг ХОЗЛ, особливе місце займає туберкульоз легенів, який виступає як клінічний маркер різкого зниження численних захисних "бар'єрів" системи органів дихання [Соболева Л.Г. и соавт., 1994; Stepanian I.E. et al., 2004]. З іншого боку, наявність ХОЗЛ більшістю дослідників розцінюється як чинник ризику рецидивування туберкульозу легенів і несприятливий патогенетичний базис перебігу розвинутого туберкульозу [Маслова В.Г. и соавт., 1991; Плетнев Г.В. и соавт., 2003].
Однією з важливих патогенетичних "точок зіткнення" ХОЗЛ і туберкульозу легенів є прозапальні цитокіни, які виконують, з одного боку, важливу антимікобактеріальну функцію при туберкульозі, з іншого – виступають вагомим чинником хронізації і прогресування ХОЗЛ [Fortes A. et al., 2005].
У світлі вищевикладеного подальше вивчення патогенетичної суті цитокін-опосередкованих механізмів прогресування ХОЗЛ у осіб після перенесеного туберкульозу легенів представляється нам дуже перспективним напрямом, бо він є базисом для розробки нових шляхів диференційованої патогенетичної терапії хронічних обструктивних хвороб легенів, включаючи зниження ризику рецидивування туберкульозу органів дихання.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках плану наукових досліджень Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М.Сєченова «Програми фізичної реабілітації хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів на етапі відновлювального лікування» (номер державної реєстрації - 0106U002732).
Мета дослідження: дати наукове обгрунтування доцільності використання та оцінити клінічну ефективність застосування гормонів репродуктивної сфери для корекції цитокінового гомеостазу і функціональної активності імунітету в комплексному лікуванні хронічного обструктивного захворювання легенів у осіб, котрі перенесли туберкульоз легенів.
Завдання дослідження:
1. У хворих на ХОЗЛ, котрі перенесли туберкульоз легенів, вивчити особливості функціональної інтеграції імунної і ендокринної (гормони репродуктивної сфери) систем, а також системи гемокоагуляція/фібриноліз.
2. Розкрити особливості цитокінового гомеостазу хворих на ХОЗЛ залежно від наявності перенесеного туберкульозу легенів в анамнезі.
3. Дати порівняльну оцінку дисфункції судинного ендотелію хворих на ХОЗЛ залежно від чинника перенесеного туберкульозу легенів.
4. Вивчити особливості впливу гормонів репродуктивної сфери на імунний, цитокіновий гомеостаз і функціональну активність судинного ендотелію і лейкоцитів у хворих на ХОЗЛ, котрі перенесли туберкульоз легенів.
5. Встановити клінічну ефективність застосування плацентарного гормону як модулятора цитокінової активністю та екстраімунного імунокоректора у хворих на ХОЗЛ, котрі перенесли туберкульоз легенів.
Об¢єкт дослідження: Патогенез хронічного обструктивного захворювання легенів у хворих на ХОЗЛ, котрі перенесли туберкульоз легенів.
Предмет дослідження: Особливості цитокінового потенціалу, функціональної активності судинного ендотелію і клітинного імунітету у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів та патогенетичне обгрунтування використання плацентарного гормону для корекції виявлених змін.
Методи дослідження. Загальноклінічні, методи дослідження функціональної активності ендотелію судин, клітинного імунітету, цитокінового гемостазу.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що перенесений туберкульоз легенів сприяє формуванню несприятливого ендогенного фону перебігу ХОЗЛ за рахунок формування еугонадотропного гіпогонадизму, глибшого імунного і цитокінового дисбалансу, а також дисфункції судинного ендотелію.
Виявлено, що у хворих на ХОЗЛ після перенесеного туберкульозу легенів має місце дисбаланс в системі контролю гормонів репродуктивної сфери (тестостерону і плацентарного гормону) над формуванням системного цитокінового потенціалу, синтезом прозапальних цитокінів, активаторів і інгібіторів фібринолізу мононуклеарними лейкоцитами і клітинами судинного ендотелію, реалізацією антиендотоксинової імунної відповіді.
Встановлено, що особливістю патогенезу ХОЗЛ у хворих після перенесеного туберкульозу легенів є дисбаланс в системі гемокоагуляція/фібриноліз у бік переважання гіперкоагуляційних зрушень in loko morbi за рахунок порушення фібринолітичної і прокоагулянтної активності мононуклеарних лейкоцитів.
Новим є використання плацентарного гормону як модулятора цитокінового гомеостазу, функціональна активність клітинного імунітету і судинного ендотелію в комплексній терапії загострення ХОЗЛ у хворих, котрі перенесли туберкульоз легенів.
Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження розширюють розуміння патогенетичної суті ХОЗЛ у хворих, котрі перенесли туберкульоз легенів, за рахунок розшифровки особливостей дисбалансу цитокінового гомеостазу і функціональної активності мононуклеарних лейкоцитів і клітин судинного ендотелію. Останнє, у свою чергу, свідчить про те, що врахування туберкульозного анамнезу суттєво при виборі раціональної комплексної терапії у хворих на ХОЗЛ.
Розроблений і впроваджений в клінічну практику метод корекції цитокінового потенціалу та ендокринного дисбалансу (тестостеронової недостатності) у хворих на ХОЗЛ чоловічої статі з гіпогонадизмом, котрі перенесли туберкульоз легенів, який полягає у використанні курсу ін'єкцій плацентарного гормону.
Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи використовуються в практиці Кримського республіканського протитуберкульозного диспансеру, Кримського республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.Сєченова, Кримського республіканського санаторію «Сімеиз».
Результати дисертаційної роботи використовуються в учбовому процесі кафедри пульмонології і кафедри фтизіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвского
Особистий внесок здобувача. Автором виконано патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури”, що свідчить про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їхнє комплексне обстеження, лікування і контроль за його ефективністю. Виконано також науковий аналіз одержаних результатів, їхня математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.
Апробація результатів роботи. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались на науково-практичної конференції «Імунологічні аспекти в клініці внутрішньої медицини та фтизіатрії» (Тернопіль 2007), науково-практичної конференції з міжнародною участью «Сучасни проблеми фтизіатрії та пульмонології в умовах промислового мегаполісу» (Запоріжжя – 2007), науково-практичної конференції «Актуальні проблеми виявлення, профілактики, діагностики та лікування туберкульозу» (Київ – 2007), науково-практичних конференціях фтизіатрів та пульмонологів Автономної республіці Крим.
Публікації.За темою дисертації опубліковано 6 самостійних праць. З них в науково-медичних журналах зареєстрованих ВАК України опубліковано 4. В збірках наукових праць – 1, в збірках матеріалів і тез конференцій – 1.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 206 сторінках машинописного тексту (обсяг основного тексту – 124 сторінки) і складається зі вступу, 4 розділів (у тому числі огляд літератури, матеріали і методи дослідження, результати досліджень, аналіз і узагальнення результатівдослідження), висновків і списку використаних літературних джерел. Текст ілюстрований 27 таблицямиі 32 малюнками (47 сторінок). Список використаних джерел містить 419 найменувань (його об'єм – 35 сторінок).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження
Матеріали дослідження. Об'єктом дослідження стали 137 хворих на ХОЗЛ чоловічої статі, котрі знаходилися на стаціонарному лікуванні в Кримському республіканському протитуберкульозному диспансері, вКримському республіканському науково-дослідному інституті фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.Сєченова, Кримському республіканському санаторії «Сімеиз», і розподілені на наступні групи: до 1-ї групи ввійшли 47 пацієнтів, котрі страждали на ХОЗЛ (I-II ступеня тяжкості), у 2-у групу – 39 хворих на ХОЗЛ (I-II ступеня тяжкості), які перенесли різні форми туберкульозу легенів. 3-я група складалася з 32 хворих на ХОЗЛ (I-II ступеня тяжкості), котрі перенесли різні форми туберкульозу легенів, що пройшли курс лікування плацентарним гормоном. Контролем для 3-ої групи хворих були хворі 2-ої групи, які не отримували ін'єкції плацентарного гормону.
Контролем служили 28 здорових донорів чоловічої статі у відповідному віковому діапазоні та зі збереженим рівнем секреції ендогенного тестостерону (1-а контрольна група, здорові особи).
Для вивчення функціональної активності ендотеліальних клітин судин нами була вибрана наступна експериментальна модель (2-а контрольна група). Так, клітини ендотелію судин легенів отримували з судин, отриманих intra operationem при проведенні оперативних втручань (резекція доброякісної пухлини, кісти легені тощо) з ділянок резектованої тканини (в межах здорової тканини) у 19 осіб (без ознак декомпенсованої патології внутрішніх органів, гематологічних, аутоімунних захворювань, а також істотних лабораторних зрушень) у відділенні торакальної хірургії Кримського республіканського протитуберкульозного диспансеру.
Методи дослідження. Всім особам, які брали участь в дослідженні, проведене комплексне обстеження. Воно включало збір анамнезу, огляд, виявлення фізікальних змін, лабораторні дослідження. Діагноз встановлювався на підставі даних комплексного клініко-рентгенологічного обстеження, з урахуванням показників функції зовнішнього дихання. Вимірювання і реєстрація параметрів зовнішнього дихання, включаючи спірограму, пневмотахограму, потік-об'ємну діаграму з автоматичним розрахунком пульмонологічних показників здійснювалися на комп'ютеризованому комплексі "ТОН-I" випуску Харківського науково-виробничого об'єднання ТОН.
Досліджували: рівень цитокінів IL-1в і IL-4 в сироватці крові і культуральному середовищі культури клітин епітелію бронхів імуноферментним методом з використанням комерційних наборів (ТОВ "Цитокіни" IL-1, протеїновий контур – TNF-, IL-4). Визначення вмісту тестостерону в плазмі крові здійснювалося за допомогою набору “Testosterone EIA COBAS CORE” методом імуноферментного аналізу на фотометрії. Визначення концентрації ФСГ в сироватці крові проводилося методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням набору реагентів ФСГ ІФА “Діаплюс” (Москва). Кількісне визначення концентрації ЛГ в сироватці крові проводилося методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням набору реагентів ЛГ ІФА “Діаплюс” (Москва). Визначення вмісту естрадіолу в плазмі крові здійснювалося за допомогою набору “Estradiol EIA COBAS CORE” методом імуноферментного аналізу.
Для визначення рівня експресії антигена CD14 на CD19+-лімфоцитах (В-лімфоцитах) зразки фарбували в прямому двобарвному імунофлуоресцентному тесті моноклональними антитілами Anti-Leu-M3, міченими флуоресцеїнізотиоціанатом і Anti-Leu-12, міченими фікоеритрином (Becton Dickinson). Вивчення впливу тестостерону і плацентарного гормону на експресію лімфоцитами CD14+-рецепторів здійснювалося в серії експериментів: дослід 1(CD14+): суспензія мононуклеарів®® визначення CD14+; дослід 2(CD14+): суспензія мононуклеарів®® інкубація клітин з 6,0 нг/мл людського тестостерону (SIGMA, США) в середовищі 199 протягом 30 хвил в термостаті при 37о
С®® відмивання клітин®® визначення CD14+; дослід 3(CD14+): суспензія мононуклеарів®® інкубація клітин з 12,0 ОД/мл розчину хоріонічного гонадотропіну в середовищі 199 протягом 30 хвил в термостаті при 37о
С®® відмивання клітин®® визначення CD14+.
Досліджували неспецифічну і ендотоксин (ліпополісахарид) –індуковану хелперну і супресорну функціональну активність лімфоцитів [Moller G. et al., 1978]. Вивчення впливу тестостерону і плацентарного гормону на функціональну активність лімфоцитів також здійснювалося в серії експериментів з преінкубацією клітин з гормонами в середовищі 199 протягом 30 хвил в термостаті при 37о
С з подальшим відмиванням клітин і визначенням відповідного показника.
При вивченні специфічного гуморального імунітету визначали вміст антиендотоксинових антитіл до ЛПС E.coli у сироватці крові. При визначенні антиендотоксинових антитіл як антиген використовували ЛПС грамнегативної ентеробактерії Escherichia coli K30 (О9:К30:Н12), виділений з бактерійної біомаси методом водно-фенолової екстракції і додатково очищений від домішок РНК обробкою цетавлоном ("Serva", Німеччина). Сироваткові антиендотоксинові антитіла до гліколіпіду Salmonella minnesota Re595 визначали методом тІФА [Гордиенко А.И. и соавт., 2004]. Визначення циркулюючих комплексів ЛПС - ФН проводилося із застосуванням "сендвич"-ваpіанта тІФА.
Для культивування мононуклеарних лейкоцитів і визначення впливу на функціональну активність клітин гормонів репродуктивної сфери використаний модифікований метод короткострокових органних культур [Лурія Е.А., 1972].
Враховуючи, що клітини ендотелію отримували в основному з мікроциркуляторного русла зразків тканин легенів, отриманих intra operationem, нами використана методика виділення ендотеліальних клітин [Ryan U.S., Ryan J.W., 1980]. Ендотеліальні клітини в моношаровій культурі культивували протягом 2-х діб [Patel J., Block E., 1993]. З ендотеліальними клітинами легеневих судин осіб контрольної групи паралельно проводилися декілька експериментів, включаючи культивацію із введенням суспензії мононуклеарів хворих 1-ої і 2-ої груп, а також введенням суспензії мононуклеарів після преінкубації клітин з 6,0 нг/мл людського тестостерону, 12,0 ОД/мл розчину хоріонічного гонадотропіну і 20 мкг/мл ЛПС грамнегативної ентеробактерії Escherichia coli K30 (О9:К30:Н12), "Serva", Німеччина).
У культуральних експериментах по завершенню культивування визначалася також фібринолітичну активність [Astrup T., Mullertz S., 1972] культурального середовища культури ендотеліальних клітин, фібринолітична (активаторна) активність за еуглобуліновим тестом [Januszko T., Dubinska L.,1965; Скипетров В.П. и соавт., 1978], а також прокоагулянтна активність культурального середовища культури клітин [Bergerhof H., Roca L., 1954].
Активність ЧВ визначали за ристоміцин-індукованій агрегації формалінізованих тромбоцитів [Поливода С.М. и соавт., 1999]. Визначення вмісту Et-1 в плазмі крові проводили за допомогою імуноферментного набору фірми "Amersham Pharmacia Biotech" і колонок для афінної хроматографії тієї ж фірми.
Результати власних досліджень та їх обговорення. ХОЗЛ – одне з найпоширеніших хронічних захворювань органів дихання, яке не дивлячись на лікування, що проводиться, зазвичай поволі, але неухильно прогресує. Необхідно підкреслити, що в сучасних протоколах лікування різних форм НЗЗЛ мають місце істотні відмінності. Так, враховуючи центральну патогенетичну роль імунного (імунопатологічного) запалення, в лікуванні хворих на бронхіальну астму центральне місце відводиться протизапальному ефекту глюкокортикоїдів. У хворих на ХОЗЛ загострення патологічного процесу також запального генезу, але, на відміну від бронхіальної астми, воно не носить чіткого імунопатологічного характеру. Тому стероїдні глюкокортикоїдні гормони в терапевтичних програмах з ХОЗЛ не займають провідне місце. Протизапальна ж дія М-холіноблокаторів (основних базисних препаратів, що використовуються в лікуванні ХОЗЛ) при загостренні, а також при важких і швидко прогресуючих формах захворювання, явно недостатня. Так, наприклад, при загостренні важких форм ХОЗЛ у стаціонарі проводиться так звана "інтенсивна" терапія (що включає масивну інфузійну дезінтоксикаційну терапію, корекцію pH, лікування серцевої недостатності, антибактеріальну терапію за показаннями тощо), яка нерідко переходить в дії реанімаційного характеру. Тому від успішної ліквідації оборотного запального патогенетичного "компоненту" у фазі нестійкої ремісії, а також при загостренні ХОЗЛ у ряді випадків безпосередньо залежить прогноз захворювання і життя хворого. Таким чином, пошук нових шляхів підвищення ефективності лікування хворих на ХОЗЛ продовжує представляти, на нашу думку, дуже важливу проблему сучасної пульмонології.
Особливі надії на вирішення проблеми хронічного запалення в клінічній практиці в останнє десятиліття пов'язують з розробкою нових методів селективного впливу на найбільш важливі ланки імунопатогенезу захворювань, включаючи біологічні модифікатори імунної відповіді – антизапальні цитокіни, моноклональні антитіла, антагоністи рецепторів, розчинні рецептори [Breedveld F., 2000; Lorenz H., Kalden J., 2002]. Серйозною проблемою використання "антицитокінів" (etanercept, infliximab, adalimumab) в практичній пульмонології стала реактивація прихованої туберкульозної інфекції, що фактично виключає можливість їх використання у осіб, котрі перенесли туберкульоз різної локалізації [Hamdi H. et al., 2006]. При цьому нами враховувалося, що в одиничних роботах документована пряма антицитокінова активність не тільки глюкокортикоїдів, але і гормонів репродуктивної сфери [Pugh P. et al., 2002; Ferreira A., 2004]. З урахуванням вищесказаного, за своєрідну "точку відліку" при формуванні груп порівняння нами вибрана не тільки анамнестична вказівка на перенесений туберкульоз легенів, але враховувався також рівень ендогенного тестостерону (у хворих чоловічої статі, котрі страждають на ХОЗЛ).
Так, нами встановлено (табл. 1), що у хворих 1-ї групи перебіг ХОЗЛ I-II ступеня тяжкості (без вказівок на перенесений туберкульоз в анамнезі) характеризується фізіологічним рівнем секреції ендогенного тестостерону, а також ФСГ, ЛГ і естрадіолу. У хворих на ХОЗЛ I-II ступеня тяжкості, котрі перенесли різні форми туберкульозу легенів (2-а група хворих), формується ендокринний дисбаланс – еугонадотропний гіпогонадизм. При цьому відсутність пониженого синтезу ендогенного тестостерону (дисфункція стероїдогенезу) у хворих 1-ї групи дозволяє виключити зміни в тестикулах, пов'язані з ХОЗЛ.
Таблиця 1
Рівень гормонів репродуктивної сфери в периферичній крові у хворих 1-ї і 2-ї груп
| Група | Стат. показ. |
Тестостерон, в плазмі крові, нг/мл | ФСГ, в сироватці крові, мМЕ/мл | ЛГ, в сироватці кровы, мМЕ/мл | Естрадіол, в сироватці крові, пг/мл |
1-а група n = 47 |
M ± m р |
6,69 ± 0,23 > 0,5 |
7,32 ± 0,22 < 0,5 |
5,47 ± 0,20 < 0,2 |
20,05 ± 0,45 > 0,5 |
2-а група n = 39 |
M ± m р р1
|
4,29 ± 0,27 < 0,001 < 0,001 |
7,78 ± 0,33 < 0,1 < 0,5 |
5,84 ± 0,34 < 0,1 < 0,5 |
20,53 ± 0,72 < 0,5 > 0,5 |
| Здорові, n = 28 | M ± m | 6,82 ± 0,23 | 6,98 ± 0,34 | 5,04 ± 0,23 | 19,79 ± 0,75 |
Примітка: р – достовірність відмінностей, обчислена порівняно з групою здорових осіб,
р1
– достовірність відмінностей, обчислена порівняно з 1-ю групою хворих.
Встановлено також (табл. 2), що підвищення рівнів прозапального цитокіну IL-1в в системному кровотоку має місце у хворих на ХОЗЛ як 1-ї, так і 2-ї груп. При цьому, якщо у хворих 1-ї групи досліджений показник підвищений на 17,8 %, то у хворих 2-ї групи – на 34,1%, що також статистично значущо вище, ніж у хворих 1-ї групи. Рівень IL-4 в сироватці крові у хворих 1-ї групи не виходить за межі діапазону його фізіологічних коливань, а у хворих 2-ї групи – підвищений на 13,5 %, що також достовірно вище, ніж у хворих 1-ї групи. У хворих 1-ї групи виявлено достовірне підвищення рівня TNF-б на 22,2 %, у хворих 2-ї групи – на 56,8 %.
Таблиця 2
Рівень цитокінів у сироватці крові у хворих 1-ї і 2-ї груп, пг/мл
| Група | Стат. показник | IL-1в | IL-4 | TNF-б |
1-а група n = 47 |
M ± m р |
43,72 ± 1,36 < 0,02 |
6,75 ± 0,16 < 0,5 |
19,89 ± 0,73 < 0,001 |
2-а група n = 39 |
M ± m р р1
|
49,76 ± 2,69 < 0,001 < 0,02 |
7,40 ± 0,24 < 0,01 < 0,05 |
25,53 ± 1,43 < 0,001 < 0,001 |
| Здорові, n = 28 | M ± m | 37,11 ± 1,64 | 6,52 ± 0,19 | 16,28 ± 0,55 |
Примітка: р – достовірність відмінностей, обчислена порівняно з групою здорових осіб,
р1
– достовірність відмінностей, обчислена порівняно з 1-ю групою хворих.
Таким чином, нами встановлено, що перенесений (клінічно вилікуваний) туберкульоз легенів є вагомим чинником ризику росту системного цитокінового потенціалу у хворих на ХОЗЛ. Останнє ж розглядається як важливий патогенетичний механізм хронізації і прогресування НЗЗЛ [Keatings V. et al., 2002].
Відомо, що важливим стимулятором синтезу лейкоцитами широкого спектру прозапальних цитокінів у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів є ЛПС ЕТ, що також може супроводжуватися підвищенням судинної проникності і секреції слизу, а також розвитком бронхоспазму [Blease K. et al., 1999]. Тому для розуміння патогенетичної суті підвищення цитокінового потенціалу при ХОЗЛ, на нашу думку, дуже важливою представляється оцінка гормоно-залежної функціональної активності клітинного імунітету та ефективності функціонування системи елімінації ЕТ.
Нами встановлено, що у хворих 1-ї групи вміст СD14+-лімфоцитів підвищений (у контрольній групі СD14+-позитивні клітини не виявляються) та істотно не змінюється під впливом преінкубації клітин з тестостероном і плацентарним гормоном. У хворих 2-ї групи досліджений показник статистично значущо (на 87,5 %) вище, ніж у хворих 1-ї групи і достовірно знижується в дослідах з преінкубацією мононуклеарів з тестостероном (на 48,7 %) і плацентарним гормоном (на 38,7 %). Можна вважати, що підвищений рівень СD14+-В-лімфоцитів в периферичній крові у хворих 1-ї і 2-ї є важливою умовою для прояву патофізіологічної дії ЛПС, включаючи підвищення синтезу цитокінів in loko morbi.
Встановлено також, що у хворих 1-ї і 2-ї груп функціональна активність Т-Т-індукованих хелперів знижена на 23,4–38,0 % і статистично значущо зростає під впливом преінкубації клітин з тестостероном (на 17,1–30,4 %). Під впливом преінкубації клітин з плацентарним гормоном показник ІІНТХЕЛП
. зростає на 38,8 % (р1 < 0,001) тільки у хворих 2-ї групи, що свідчить про виражену імуномодулюючу активність хоріонічного гонадотропіну у хворих на ХОЗЛ за наявності тестостеронової недостатності.
ЛПС –індукована хелперна активність у хворих на ХОЗЛ також істотно знижена: від 16,07 ± 0,65 % (р < 0,001) у хворих 1-ої групи, до 13,42 ± 0,89 % (р < 0,001) – у хворих 2-ої групи. В експериментальній моделі з тією, що передує постановці тесту преінкубацією мононуклеарів з тестостероном і плацентарним гормоном у хворих 1-ї групи досліджений показник достовірно зростає і повертається в діапазон його фізіологічних коливань. У хворих 2-ї групи також виявлено стимулюючу функціональну активність лімфоцитів вплив гормонів – індекс ЛПС–індукованої хелперної активності зростає на 32,9–35,2 % (р1
< 0,01). Вказані факти розцінюються нами як ще одне підтвердження вираженої імуномодулюючої тестостерону і хоріонічного гонадотропіну у хворих на ХОЗЛ.
Неспецифічна супресорна активність лімфоцитів у хворих 1-ї і 2-ї груп достовірно знижена на 31,1–45,3 % і статистично знач
Показник ЛПС - ІІНТСУПР
. у хворих 1-ї і 2-ї груп достовірно знижений відповідно на 16,7 % і 32,5 % і статистично значущо зростає під впливом преінкубації клітин з тестостероном на 14,1–24,3 % (р1
< 0,05). Під впливом плацентарного гормону досліджений індекс істотно не змінюється.
Важливим гуморальним чинником нейтралізації ЛПС в організмі є антиендотоксинові антитіла. Особлива роль в цьому процесі, як вважають, належить полівалентним низькоафінним антитілам класу М [Дранник Г.Н., 1999]. За рівнем антитіл до ЕТ можливо судити, з одного боку, про надходження його у внутрішнє середовище організму, з іншого, про здатність організму формувати адекватну імунну відповідь, направлену на елімінацію чужорідної субстанції екзогенного або ендогенного походження [Гордиенко А.И. и соавт., 2003]. Тому вивчення вмісту секреторних і сироваткових антитіл до ЛПС розцінюються нами як важливий крок до розуміння патогенетичної суті ХОЗЛ.
Нами встановлено, що у хворих 1-ї і 2-ї груп має місце статистично значуще підвищення рівня анти-ЛПС-IgA в системному кровотоку. Разом з тим у хворих на ХОЗЛ виявлено залежне від рівня ендогенного тестостерону зниження дослідженого показника: у хворих 2-ї групи – на 49,7 % нижче, ніж у хворих 1-ї групи. Також встановлено, що рівень анти-ЛПС-IgМ у хворих 1-ї групи на 59,3 % вище за діапазон фізіологічних коливань даного показника. У хворих же 2-ї групи виявлено відносний дефіцит основного чинника нейтралізації ЛПС – анти-ЛПС-IgM: показник істотно не відрізняється від відповідного показника в контрольній групі осіб.
Перебіг ХОЗЛ характеризується також достовірним ростом рівня анти-ЛПС-IgG в сироватці крові на 62,4 % у хворих 1-ї групи і на 99,1 % у хворих 2-ї групи. Звертає на себе увагу, що наявність у хворих на ХОЗЛ тестостеронової недостатності характеризується ростом рівня анти-ЛПС-IgG в сироватці крові на 22,6 % (р1
< 0,02) порівняно з хворими 1-ї групи.
При вивченні сироваткових антиендотоксинових антитіл (до гліколіпіду Salmonella minnesota Re595) встановлено, що статистично значущий ріст (у 5,8–4,6 рази, р < 0,001) рівня анти-Re-антитіл класу А в системному кровотоку у хворих на ХОЗЛ є загальною характерною особливістю перебігу захворювання і не залежить від рівня секреції ендогенного тестостерону. Рівень же анти-Re-тіл класу М в загальному кровотоку у хворих 1-ї і 2-ї групи підвищений в 2,0–1,7 рази (р < 0,001), а виявлений нами у хворих 2-ї групи найбільш виражений дефіцит основного чинника нейтралізації ЛПС – анти-ЛПС-IgM поєднується з найбільш вираженим дисбалансом анти-Re-антитіл того ж класу.
Перебіг ХОЗЛ характеризується також статистично значущим ростом рівня анти-Re-антитіл класу G: у хворих 1-ї і 2-ї груп – відповідно в 1,8 і 2,4 рази. При цьому у хворих 2-ї групи досліджений показник на 37,7 % (р1
< 0,01) вище, ніж у хворих 1-ї групи.
До важливих ендотоксинзв¢язуючих організму, крім мононуклеарних фагоцитів, гострофазних білків, лізоциму, інтерферону, макроглобулінів, антитіл до Re-гліколипиду, відноситься ФН [Лиходед В.Г. и соавт., 2003]. Результати наших досліджень документують, що рівень циркулюючих комплексів ЛПС - ФН у хворих 1-ї групи підвищений на 87,1 %. У хворих 2-ї групи з дефіцитом синтезу ендогенного тестостерону має місце виснаження системи ФН-залежної елімінації ЛПС – показник підвищений тільки на 44,1 % (р і р1
< 0,001). Останнє можна пов'язати або з системним дефіцитом плазмового ФН, або – зі зниженою функціональною активністю глікопротеїду.
При дослідженні гормоно-залежної функціональної активність лімфоцитів нами враховувалося, що саме мононуклеари відносяться до основних "цитокінпродукуючих" клітин [Keatings V. et al., 2001]. Нами вивчена гормонозалежна динаміка рівня цитокінів в культуральній рідині і встановлено, що в культуральному середовищі культур мононуклеарних клітин у хворих 1-ї групи рівень цитокіну IL-1в значно нижчий, ніж в системному кровотоку у здорових осіб і складає 13,52 ± 0,55 пг/мл. Під впливом введення в культуральне середовище тестостерону досліджений показник достовірно знижується на 12,1 %, а в культуральній експериментальній моделі з плацентарним гормоном – істотно не змінюється. У хворих 2-ї групи початковий рівень IL-1в значно (на 53,6 %) вищий, ніж у хворих 1-ї групи і статистично значущо знижується під впливом тестостерону і гонадотропіну (відповідно на 16,7 % і 19,0 %).
У культуральному середовищі культури мононуклеарних клітин у хворих 2-ї групи рівень цитокіну IL-4 в 1,6 рази (р1
< 0,001) вище, ніж у хворих 1-ї групи і статистично значущо знижується в експериментальних культуральних моделях з тестостероном (на 26,0 %) і плацентарним гормоном (на 21,6 %). У хворих 1-ої групи динаміки дослідженого показника під впливом тестостерону і гонадотропіну не виявлено.
Рівень цитокіну TNF-б в культуральному середовищі культури мононуклеарних клітин у хворих 1-ї складає 16,31 ± 0,21 пг/мл; у хворих 2-ї групи досліджений показник на 18,5 % вище. У хворих 2-ї групи виявлено також інгібуючі впливи на синтез TNF-б мононуклеарними клітинами тестостерону і плацентарного гормону. У хворих 1-ї групи виявлено зниження дослідженого показника (на 7,7 %, р < 0,001) в експериментальній моделі з плацентарним гормоном.
Необхідно підкреслити, що найважливішу роль у розвитку таких необоротних змін в бронхолегеневій системі при ХОЗЛ, як емфізема легенів і пневмосклероз, грає дисбаланс функціональної інтеграції систем гемостазу (протеолізу, фібринолізу) та імунітету [Серов В.В., Пауков В.С., 1995]. Нами встановлено, що у хворих 1-ї групи ФА культурального середовища культури мононуклеарних клітин під впливом гормонів репродуктивної сфери істотно не змінюється. У хворих 2-ї групи досліджений показник на 9,6 % (р1
< 0,001) нижче, ніж у хворих 1-ї групи і достовірно зростає в експерименті з тестостероном (на 7,8 %, р < 0,05). Вказані факти в цілому підтверджують і результати еуглобулінового тесту. Встановлено також, що фібринолітичні ферменти культури клітин стійкі до розведення, і, таким чином, можуть певною мірою впливати на системний фібринолітичний потенціал. Виявлена також наявність у культуральному середовищі невеликої кількості інгібіторів фібринолітичного процесу.
При дослідженні прокоагулянтної активності культурального середовища культур мононуклеарних клітин виявлено, що у хворих 1-ї групи час рекальцифікації культурального середовища не змінюється при введенні в експеримент тестостерону і плацентарного гормону. У хворих 2-ї групи досліджений показник достовірно нижче (на 9,0 %, р1
< 0,001), ніж у хворих 1-ї групи і істотно збільшується (прокоагулянтна активність знижується) в культуральному експерименті з тестостероном (на 8,4 %, р < 0,02).
Таким чином, після перенесеного туберкульозу легенів у хворих на ХОЗЛ з дефіцитом синтезу ендогенного тестостерону формується глибший (порівняно з хворими на ХОЗЛ без туберкульозу в анамнезі) дисбаланс в системі гемокоагуляція/фібриноліз у бік переважання гіперкоагуляційних зрушень на рівні вогнища запалення (куди цілеспрямовано мігрують мононуклеарні лейкоцити) і включає зміну функціональних властивостей мононуклеарних клітин. Вказані факти, на нашу думку, разом з підвищеним цитокіновим потенціалом можуть бути важливою патогенетичною "складовою" хронізації (прогресування) запального процесу у хворих на ХОЗЛ, котрі перенесли туберкульоз.
Нами встановлено, що у хворих на ХОЗЛ рівень активності ЧВ залежить від наявності гормонального дисбалансу: у хворих 1-ї групи показник достовірно підвищений на 15,1 %, у хворих 2-ї групи – на 31,5 %. Встановлено також, що рівень Et-1 в плазмі крові у хворих 1-ї і 2-ї груп підвищений відповідно на 20,1 % і 22,4 % і не залежить від рівня ендогенного тестостерону. Таким чином, результати наших досліджень документують, що особливістю патогенезу ХОЗЛ є дисфункція ендотелію.
Імунна система, як відомо, дуже тісно взаємодіє із соматичними клітинами (включаючи функціонування системи клітинної регуляції проліферації), а порушення в системі цих взаємодій можуть сприяти прогресуванню запалення будь-якого генезу і локалізації [Серов В.В., Пауков В.С., 1995]. Як експериментальна модель нами були вибрані клітини ендотелію судин легенів "умовно здорових" осіб (2-а контрольна група), зразки яких отримували intra operationem при проведенні оперативних втручань (резекція доброякісної пухлини, кісти легені тощо в межах здорових тканин). Для вивчення лейкоцитарної (лімфоїдної) регуляції функціональної активності клітин ендотелію в експериментальну культуральну модель вводилися мононуклеари хворих 1-ї і 2-ї груп.
Виявлено, що введення суспензії мононуклеарних лейкоцитів хворих 1-ї групи в культуру клітин судинного ендотелію умовно здорових осіб не чинить істотного впливу на рівень прозапального цитокіну IL-1в в культуральному середовищі. В експерименті з мононуклеарами хворих 2-ї групи досліджений показник достовірно зростає на 38,4 %. Преінкубація мононуклеарів з ЛПС з подальшим введенням клітин в культуру ендотеліоцитів характеризується різким підвищенням дослідженого показника: рівень IL-1в зростає в експерименті з мононуклеарами хворих 1-ї групи на 21,1 %, хворих 2-ї групи – на 19,6 %.
У культуральних біологічних моделях з преінкубацією мононуклеарів з тестостероном і плацентарним гормоном виявлений статистично значущий модулюючий (інгібуючий) вплив статевих гормонів на лімфоїдну регуляцію функціональної активності (синтез цитокіну IL-1в) ендотеліальних клітин – тестостерону у хворих 1-ї групи і плацентарного гормону у хворих 2-ї групи. Ці факти свідчать про існування системи прямої (безпосередньої) гормоно-опосередкованої лімфоцито-залежної інгібіції синтезу прозапальних цитокінів (або стимуляції синтезу антицитокінових субстанцій) клітинами судинного ендотелію.
Введення суспензії мононуклеарів хворих 1-ї групи призводить до росту в культуральному середовищі рівня IL-4 на 27,2 %; під впливом же суспензії лейкоцитів (лімфоцитів) хворих 2-ї групи досліджений показник зростає на 97,9 %. У експерименті з мононуклеарами хворих 1-ї групи виявлено також, що преінкубація клітин з тестостероном і плацентарним гормоном сприяє відміні лімфоїдної стимуляції синтезу IL-4 ендотеліоцитами судин, а ЛПС-стимулюючі мононуклеари підвищують свій імуноактивний вплив – досліджений показник достовірно зростає на 48,1 %. У хворих 2-ї групи під впливом ЛПС-стимулу мононуклеарні лейкоцити різко стимулюють синтез ендотеліоцитами цитокіну (у 1,5 рази), а під впливом преінкубації клітин з тестостероном і плацентарним гормоном – статистично значущо знижують (але не до рівня його фізіологічних коливань) рівень IL-4 в культуральному середовищі.
Рівень TNF-б в культуральному середовищі після введення мононуклеарних лейкоцитів хворих 1-ї групи зростає на 58,5 %, хворих 2-ї групи – на 101,3 %. В інкубаційній моделі після ЛПС-стимулу лімфоцити хворих 1-ї групи достовірно стимулюють синтез TNF-б культурою ендотеліальних клітин на 37,1%, 2-ї групи – на 34,4 %. Преікубація мононуклеарів з тестостероном і плацентарним гормоном роблять модулюючий вплив на лімфоцито-залежний ендотеліоцито-опосередкований синтез цитокіну: досліджений показник в культуральному середовищі статистично значущо знижується у хворих 1-ї групи – під впливом тестостерону, у хворих 2-ї групи – під впливом тестостерону і плацентарного гормону.
У хворих 1-ї групи введення суспензії мононуклеарів в культуральне середовище сприяє статистично значущому підвищенню активаторної активності середовища по завершенню культивування (ФА підвищується на 10,1 %, р < 0,001). Мононуклеарні клітини хворих 2-ї групи втрачають модулюючий вплив на ФА культури клітин судинного ендотелію – істотної динаміки дослідженого показника не виявлено.
Під вплив преінкубації клітин з ЛПС мононуклеарні лейкоцити набувають нової здатності – інгібувати ФА ендотеліоцитів: показник статистично значущо знижується у хворих 1-ї групи на 15,3 %, у хворих 2-ї групи – на 17,7 %. Виявлений також потенціюючий вплив тестостерону на здатність мононуклеарів підвищувати ФА ендотеліоцитів – досліджений показник у хворих 1-ї і 2-ї груп достовірно зростає на 8,9–10,8 %, а також плацентарного гормону у хворих 2-ї групи (показник зростає на 10,8 %).
Прокоагулянтна активність культурального середовища в експериментальних біологічних моделях з введенням мононуклеарних лейкоцитів хворих 1-ї і 2-ї груп істотно не змінюється, а під впливом преінкубації мононуклеарів з ЛПС – статистично значущо підвищується (час рекальцифікації знижується) на 9,8–12,5 %. Статистично значущого впливу на досліджений показник преінкубації клітин із статевими гормонами у хворих 1-ї і 2-ї груп нами не виявлено.
Таким чином, аналіз представлених наукових фактів, що документують лімфоцито-залежну фібринолітичну і прокоагулянтну активність ендотеліальних клітин судин, а також динаміку досліджених показників під впливом преінкубації лімфоцитів з ЛПС і статевими гормонами, розцінюється нами як підтвердження наявності у хворих на ХОЗЛ дисбалансу в системі гемокоагуляція/фібриноліз у бік переважання гіперкоагуляційних зрушень на рівні судинної стінки, максимально виражені у хворих з фоновим гіпогонадизмом. Останнє, на нашу думку, може бути розцінено як важлива ланка патогенезу ремоделювання судин і, як наслідок, формування патогенетичного "базису" хронізації і рецидивування захворювання.
Одержані результати, на наш погляд, переконливо свідчать про доцільність використання гонадотропіну хоріонічного, з одного боку, для стимуляції синтезу ендогенного тестостерону у перенесених туберкульоз хворих на ХОЗЛ з гіпогонадизмом, з іншого – для корекції цитокінового гомеостазу, функціональної активності клітин судинного ендотелію, дисбалансу функціональної інтеграції систем імунітету і гемостазу.
Перенісши експеримент в клініку, для оцінки впливу на цитокіновий гомеостаз (як прямого впливу, пов'язаного, перш за все, з екстраімунною імуномодулюючою активністю, так і опосередкованого – через стимуляцію синтезу ендогенного тестостерону) плацентарного гормону всім пацієнтам 3-ї групи в протокол лікування включався курс ін'єкцій гонадотропіну хоріонічного (прегніл).
Для створення коректної експериментальної моделі для порівняння клінічної антицитокінової ефективності плацентарного гормону нами використаний N-ацетилцистеїн, який крім муколітичної дії і виражених антиоксидантних властивостей володіє підтвердженою в багатоцентрових дослідженнях антицитокіновою активністю – інгібує продукцію прозапальних цитокінів IL-1в і TNF-б [Bernard G., 2002].
Нами встановлено, що під впливом курсу ін'єкцій плацентарного гормону у хворих 3-ї групи статистично значущо зростає рівень ендогенного тестостерону і достовірно знижуються рівні прозапальних цитокінів IL-1в (на 27,1 %, р1
< 0,001) і TNF-б (на 12,9 %, р1
< 0,05). У хворих 4-ї групи, котрі отримували препарат з підтвердженою антицитокіновою активністю (додаткова контрольна група до 3-ї групи хворих) N-ацетилцистеїн, виявлено статистично значуще зниження рівня IL-1в (на 33,6 %) і TNF-б (на 18,8 %).
Вказані лабораторні зрушення супроводжувалися позитивною динамікою ОФВ1
, зменшенням задишки, кашлю, а також полегшенням відділення мокротиння і/або зниження його добового об'єму.
ВИСНОВКИ
Результати дослідження розкривають особливості дисбалансу імуноендокринної (гормони репродуктивної сфери) системи, цитокінового гомеостазу і гормоно-опосередкованої імунозалежної дисфункції судинного ендотелію у хворих на ХОЗЛ, котрі перенесли туберкульоз легенів. Розроблений і впроваджений в клінічну практику метод застосування плацентарного гормону як екстраімунного імунокоректора і модулятора цитокінового потенціалу у подібних хворих.
1. Ендокринний контроль функціональної активності імунної системи і цитокінового потенціалу у хворих на ХОЗЛ реалізується, зокрема, на рівні гормонів репродуктивної сфери – тестостерону і плацентарного гормону.
2. Після клінічного лікування туберкульозу легенів у хворих чоловічої статі з еугонадотропним гіпогонадизмом, котрі страждають на ХОЗЛ, особливістю патогенезу неспецифічного бронхолегеневого захворювання є істотно вищий (порівняно із хворими без туберкульозу легенів в анамнезі) системний цитокіновий потенціал (рівні IL-1в, IL-4 і TNF-б), підвищений синтез прозапальних цитокінів мононуклеарними лейкоцитами, а також залежний від рівня синтезу ендогенного тестостерону дефіцит основного чинника нейтралізації ЛПС – анти-ЛПС-IgM, що поєднується з дисбалансом в системі анти-Re-антитіл того ж класу.
3. У хворих на ХОЗЛ, котрі перенесли туберкульоз легенів, наявність підвищеного рівня антигена CD14 формує умови для індукції синтезу і реалізації біологічних ефектів прозапальних цитокінів. Виявлена система тестостерон- і гонадотропін-залежної регуляції рівня прозапального антигена CD14 у хворих на ХОЗЛ з гіпогонадизмом.
4. Наявність гіпогонадизму у хворих на ХОЗЛ після перенесеного туберкульозу легенів характеризується розвитком глибокого дисбалансу у фібронектин-опосередкованій системі елімінації ЛПС – виснаженням системи циркулюючих комплексів ЛПС -ФН.
5. У хворих на ХОЗЛ з дефіцитом синтезу ендогенного тестостерону формується дисбаланс в системі гемокоагуляція/фібриноліз у бік переважання гіперкоагуляційних зрушень на рівні вогнища запалення за рахунок порушення фібринолітичної і прокоагулянтної активності мононуклеарних лейкоцитів. Доведено те, що модулює функціональну активність мононуклеарів (синтез активаторів і інгібіторів фібринолізу) вплив гормонів репродуктивної сфери.
6. Перебіг ХОЗЛ характеризується порушенням лімфоїдної регуляції функціональної активності ендотеліальних клітин судин (включаючи синтез цитокінів, прокоагулянтний і фібринолітичний потенціал), найбільш вираженим у осіб з дефіцитом синтезу ендогенного тестостерону.
7. Доведено існування системи тестостерон- і гонадотропін-залежної інгібіції синтезу прозапальних цитокінів ендотеліальними клітинами судин легенів. Функціонування системи гормонозалежної регуляції ендотелій-опосередкованого цитокінового потенціалу регламентується рівнем ендогенного тестостерону в системному кровотоку.
8. У хворих на ХОЗЛ, котрі перенесли туберкульоз легенів, з гіпогонадизмом дано патофізіологічне обгрунтування доцільності використання замісної терапії препаратами тестостерону, а також хоріонічного гонадотропіну з метою екстраімунної імунокорекції, корекції патофізіологічних проявів дії бактерійних ЛПС, а також функціональній (цитокінопродукуючої, фібринолітичної і прокоагулянтної) активності мононуклеарних лейкоцитів і ендотеліальних клітин судин.
9. Доведена клінічна ефективності застосування плацентарного гормону для корекції цитокінового потенціалу і ендокринного дисбалансу (тестостеронової недостатності) у хворих на ХОЗЛ чоловічої статі з гіпогонадизмом, котрі перенесли туберкульоз легенів.
Рекомендації по науково-теоретичному і практичному використанню одержаних результатів
1. Для уточнення важкості перебігу ХОЗЛ в осіб чоловічої статі, перенесших туберкульоз легенів, рекомендується оцінка системного рівня тестостерону й цитокінів IL-1β, IL-4 и TNF-α.
2. У хворих ХОЗЛ чоловічої статі, перенесших туберкульоз легенів, формування лікувальної тактики необхідно проводити з урахуванням наявності гіпогонадизма. Корекція останнього в комплексній терапії ХОЗЛ дозволить підвищити ефективність базисної терапії захворювання.
3. Для корекції ендокринного и цитокінового дисбалансу при загостренні ХОЗЛ у осіб чоловічої статі з гіпогонадизмом, котрі перенесли туберкульоз легенів, рекомендується використання курсу ін'єкцій гонадотропіну хоріонічного (прегніл) по 1000 од внутрішньом'язово 3 рази на тиждень (на курс – 9-10 ін'єкцій).
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ
1. Тимченко О.Б. Гормоно-зависимая функциональная активность клеточного иммунитета у больных ХОЗЛ после клинического излечения туберкулеза легких // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского. – Симферополь, 2007. – Т. 143, Ч. 1. – С.124 – 128.
2. Тимченко О.Б. Особенности функционирования системы элиминации эндотоксина грамнегативной флоры кишечника у больных ХОЗЛ после клинического излечения туберкулеза легких // Таврический медико-биологический вестник. – 2007. – Т.10, №1. – С. 102 – 104.
3. Тимченко О.Б. Сравнительная клиническая эффективность использования плацентарного гормона и N-ацетилцистеина для коррекции цитокинового дисбаланса у больных ХОЗЛ, перенесших туберкулез легких // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2007. – Спецвыпуск. – С. 31 – 33.
4. Тимченко О.Б. Цитокиновый потенциал и уровни половых стероидных и гонадотропных гормонов у больных хроническим обструктивным заболеванием легких, перенесших туберкулез легких // Актуальные вопросы курортологии физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. Сеченова. – Ялта: КР НИИ им. Сеченова, 2006. - Т. ХYII, Ч. 2. - С. 100 – 108.
5. Тимченко О.Б. Гормоно-зависимая лимфоидная регуляция функциональной активности эндотелиальных клеток сосудов легких у больных хроническим обструктивным заболеванием легких, перенесших туберкулез легких // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірник наукoвих праць. – Запоріжжя, 2007. – Вип. 71. – Т. 2, Кн. 1. – С.93-99.
6. Тимченко О.Б. Особенности эндотоксин- и гормоно-зависимой лимфоидной регуляции синтеза ТNF-6 эндотелиальными клетками сосудов легких (в культуре клеток) у больных хроническим обструктивным заболеванием легких после клинического излечения туберкулеза легких // Імунологічні аспекти в клініці внутрішньої медицини та фтизіатрії: Матер. наук.-практ. конф.9-10 жовтня 2007 року. –Тернопіль: ТДМУ, 2007. – С. 64-67.
Тімченко О.Б. Клініко-імунологічне обгрунтування комплексної терапії хронічного обструктивного захворювання легенів у хворих, котрі перенесли туберкульоз легенів. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сеченова МОЗ України, Ялта, 2008.
Дисертація присвячена вивченню особливостей формування дисбалансу ендокринного і цитокінового гомеостазу, функціональної активності судинного ендотелію та функціональної інтеграції гормонів репродуктивної сфери і системи імунітету у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів після перенесеного туберкульозу легенів. Дано наукове обгрунтування доцільності застосування і доведена клінічна ефективність використання плацентарного гормону як модулятора цитокінової активності та екстраімунного імунокоректора у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів, котрі перенесли туберкульоз легенів.
Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легенів, цитокіни, імунітет, ендотелій судин, туберкульоз легенів.
Тимченко О.Б. Клинико-иммунологическое обоснование комплексной терапии хронического обструктивного заболевания легких у больных, перенесших туберкулез легких. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. Крымский республиканский научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова МЗ Украины, Ялта, 2008.
Диссертация посвящена изучению особенностей формирования дисбаланса эндокринного и цитокинового гомеостаза, функциональной активности сосудистого эндотелия и функциональной интеграции гормонов репродуктивной сферы и системы иммунитета у больных хроническим обструктивным заболеванием легких после перенесенного туберкулеза легких.
Установлено, что особенностями патогенеза ХОЗЛ после перенесенного туберкулеза легких являются формирование эндокринного дисбаланса (эугонадотропного гипогонадизма), достоверно более высокие уровни IL-1β, IL-4 и TNF-α в системном кровотоке, повышенный синтез провоспалительных цитокинов мононуклеарными лейкоцитами, выраженные нарушения антиэндотоксинового иммунитета (дефицит анти-ЛПС-IgM и увеличение уровня анти-Re-антител класса М), повышенный уровень провоспалительного антигена CD14, дисбаланс в фибронектин-опосредованной системе элиминации бактериальных липополисахаридов.
Выявлено наличие эндокринного (гормоны репродуктивной сферы) контроля функциональной активности иммунной системы и цитокинового потенциала у больных ХОЗЛ, перенесших туберкулез легких: в эксперименте с культурой мононуклеарных клеток под влиянием введения в культуральную среду тестостерона и хорионического гонадотропина уровни IL-1β и TNF-α в культуральной среде статистически значимо снижаются.
После перенесенного туберкулеза легких у больных ХОЗЛ с дефицитом синтеза эндогенного тестостерона формируется более глубокий (в сравнении с больными ХОЗЛ без туберкулеза в анамнезе) дисбаланс в системе лейкоцитарной регуляции системы гемокоагуляция/фибринолиз in loko morbi в сторону преобладания гиперкоагуляционных сдвигов, что создает условия для хронизации (прогрессирования) воспалительного процесса у подобных больных. В культуральных экспериментальных моделях выявлено модулирующее синтез мононуклеарами активаторов и ингибиторов фибринолиза влияние гормонов репродуктивной сферы – тестостерона и хорионического гонадотропина.
При изучении культуральной среды культуры эндотелиальных клеток сосудов микроциркуляторного русла легких, полученных intra operationem при резекции доброкачественной опухоли, кисты легкого и др. из участков здоровой резецируемой ткани у лиц с дефицитом синтеза эндогенного тестостерона, выявлено более глубокое нарушение лимфоидной регуляции функциональной активности эндотелиальных клеток сосудов – синтеза цитокинов, фибринолитических и прокоагулянтных факторов. Это может способствовать ремоделированию сосудов и, как следствие, прогрессированию ХОЗЛ. Доказано существенное модулирующее влияние тестостерона и гонадотропина на синтез провоспалительных цитокинов эндотелиальными клетками сосудов легких.
Выявленные факты, свидетельствующие о модулирующем влиянии гормонов репродуктивной сферы на иммунный (включая антиэндотоксиновый и цитокиновый) дисбаланс, а также функциональную активность мононуклеарных лейкоцитов и эндотелиальных клеток сосудов, послужили научной аргументацией для обоснования целесообразности использования хорионического гонадотропина в комплексной терапии ХОЗЛ у лиц, перенесших туберкулез легких. Доказана клиническая эффективности применения плацентарного гормона для коррекции цитокинового потенциала и тестостероновой недостаточности у перенесших туберкулез легких больных ХОЗЛ мужского пола с гипогонадизмом.
Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, цитокины, иммунитет, эндотелий сосудов, туберкулез легких.
SUMMARY
Tymchenko О.B. Clinical and immunological grounds of complex therapy of obstructive pulmonary diseases in patients with lung tuberculosis in anamnesis. - Manuscript.
The dissertation is for scientific degree of Candidate of Medical Sciences on the speciality of pulmonology – 14.01.27. Crimean Republican Research Institute of Physical Methods of Treatment and Medical Climatology named after I.M.Sechenov, Yalta, 2008.
The thesis is devoted to studying of peculiarities of forming of misbalance of endocrine and cytokine homeostasis, functional activity of vascular endothelium and functional integration of reproductive hormones and immune system in patients with chronic obstructive pulmonary disease after cured lung tuberculosis. The advisability and clinical efficacy of placental hormone usage for modulation of cytokine activity and extraimmune immunocorrection in patients with chronic obstructive pulmonary disease and lung tuberculosis in anamnesis were scientifically grounded.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, cytokines, immunity, vascular endothelium, lung tuberculosis.
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
НЗЗЛ - неспецифічні запальні захворювання легенів
ЕТ – ендотоксин
ЛГ – лютеїнізуючий гормон
ЛПС – ліпополісахариди
ОФВ1
– об'єм форсованого видиху за 1 секунду
ФН - фібронектин
ФА – фібринолітична активність
ЧВ – чинник Віллебранда
ФСГ – фолікулостимулюючий гормон
ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легенів
CD – cluster of differentiation (кластер диференціювання)
Et – ендотелін
IL – інтерлейкін(и)
TNF-б – туморнекротичний чинник б