МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
БУФАН Марія Миронівна
УДК: 616.33-002.2-036.12-06: 616.342-009.1] -08
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ
ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ НА ТЛІ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСУ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ КОМПЛЕКСУ
ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ
14.01.36 – гастроентерологія
АВТОРЕФЕРАТ
Дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ДУТКА Роман Ярославович.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ВІРСТЮК Наталія Григорівна.
Івано-Франківський медичний університет МОЗ України, кафедра внутрішніх хвороб стоматологічного факультету, професор кафедри доктор медичних наук, професор СВІНЦІЦЬКИЙ Анатолій Станіславович.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №2, завідувач кафедри.
Захист відбудеться “ 30 ” січня 2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 у Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ країни (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).
Автореферат розісланий “ 15 ” грудня 2007 року
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хронічний гастрит (ХГ) – одне з найбільш поширених захворювань у людській популяції, яким страждає близько 40% усього дорослого населення планети, а в структурі захворювань органів травлення посідає одне з провідних місць (Ю.М. Степанов, І.Я. Будзак, 2005). Поширеність ХГ в Україні за останні 5 років збільшилась на 26,6%, а захворюваність зросла на 19,9% (Ю.О. Філіппов, З.М. Шмігель, 2003).
Дослідження останніх років свідчать про небувалий ріст захворювань, симптоматика яких обумовлена патологічними рефлюксними процесами у верхніх відділах травного каналу, серед яких виділяють гастроезофагальний (ГЕР) та дуоденогастральний (ДГР) рефлюкси (В.Т. Івашкін, Т.Л. Лапіна, 2001; С.С. Белоусов і співавт., 2005; J. Tack, 2006). Якщо питання ГЕР останнім часом всебічно вивчаються (Г.Д. Фадеєнко, 2000; А.С. Свінціцький, Г.В. Шило, 2004; Л.М. Мосійчук, 2006), то проблема ДГР часто залишається поза належною увагою дослідників. Висока розповсюдженість ДГР (45-98%), особливо серед населення працездатного віку, та часте поєднання з ХГ та виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ВХДПК) ускладнюють їх перебіг та лікування (О.Я. Бабак, 2003; В.С. Волков і співавт., 2005). Важливим є вивчення загрозливих змін у слизовій оболонці шлунка (СОШ) у відповідь на агресивну дію ДГР у вигляді наростаючої атрофії, метаплазії та дисплазії, які вважаються потенційно небезпечними в плані гастроканцерогенезу (Ю.М. Степанов, 2005; І.В. Маєв, 2006). Ситуація ще більше ускладнюється з позиції концепції інфекційної теорії походження гастритичних змін СОШ за участі Helicobacter pylori (H. pylori) та ДГР, коли дія етіологічних факторів поєднується (K. Fukuhara, 2004).
Актуальність проблеми полягає у складності та відсутності на сучасному етапі будь-якого “золотого стандарту” або загальноприйнятого методу діагностики ДГР, що викликає проблемність діагностики ДГР (J. R. Malagelada, 2000; А.П. Пелещук, А.С. Свінціцький, 2003).
За останні роки отримані вагомі докази важливості ролі імунної системи в генезі захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки, причому пріоритет в ініціації і формуванні патологічного процесу відводиться цитокінам, які на клітинному рівні регулюють неспецифічний та специфічний імунітет (І.П. Катеренчук, 1999; Т.М. Царегородцева, 2005; Є.М. Нейко, Н.Г. Вірстюк, Н.Р. Матковська, 2006). Однак, практично поза увагою науковців виявилась характеристика імунологічних показників та їх взаємозв’язок із морфологічним станом СОШ при ХГ на тлі ДГР.
На теперішній час лікування хворих на ХГ на тлі ДГР є недостатньо ефективним, а позитивні результати часто короткотривалі, що спонукає до необхідності вивчення нових схем лікування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького: „Вироблення критеріїв діагностики та ефективності лікування хронічних захворювань з врахуванням особливостей їх перебігу” (№ держ. реєстрації 0101U009231).
Мета дослідження – підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на ХГ на тлі ДГР з урахуванням наявності H. pylori шляхом встановлення клініко-ендоскопічних, морфологічних, функціональних та імунологічних критеріїв верифікації захворювання і вдосконалення комплексної патогенетичної терапії.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу та передумови виникнення захворювання у хворих на ХГ на тлі ДГР в залежності від наявності чи відсутності H. pylori.
2. Визначити частоту заселення H. pylori СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР та з’ясувати причинні стосунки між персистенцією H. pylori та наявністю дуоденальної регургітації.
3. Дослідити та співставити взаємозв’язок ступеня вираженості ДГР зі станом кислотопродукуючої функції шлунка та глибиною і розповсюдженістю патологічного процесу в СОШ хворих на ХГ на тлі ДГР.
4. Вивчити закономірності взаємодії показників місцевого і гуморального імунітету, цитокінового статусу крові у хворих на ХГ на тлі ДГР в залежності від наявності H. pylori та вираженості запально-атрофічних змін в СОШ.
5. Оцінити клінічну ефективність комплексного лікування з застосуванням альтану в порівнянні з базовою терапією хворих на ХГ на тлі ДГР за результатами динаміки клініко-ендоскопічних, функціональних та імунологічних показників.
Об’єкт дослідження: хворі на ХГ та ВХДПК на тлі ДГР.
Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу ХГ в порівнянні з ВХДПК, поєднаних з ДГР, показники ендоскопічної та морфологічної картини СОШ, імунологічні показники та стан кислототворної функції шлунка, ефективність лікування.
Методи дослідження: для верифікації діагнозу ХГ та ВХДПК, поєднаних з ДГР, використовували загально-клінічні, лабораторні, інструментальні, морфологічні, функціональні, імунологічні методи дослідження. Достовірність отриманих результатів встановлювали статистичними методами.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі комплексного підходу до проблеми ХГ на тлі ДГР встановлено особливості клінічного перебігу, зміни ендоскопічної та морфологічної картини СОШ, стану кислотоутворюючої функції шлунка, зрушення в показниках місцевого та системного імунітету у хворих у залежності від наявності чи відсутності асоціації з H. pylori.
З’ясовано частоту інфікування та ступінь заселення СОШ бактеріями H. pylori у хворих на ХГ в порівнянні з ВХДПК на тлі ДГР. Визначено причинні стосунки між персистенцією H. pylori та наявністю і вираженістю дуоденальної регургітації: в міру зростання інтенсивності ДГР зменшується кількість хворих з контамінацією та ступінь заселення СОШ H. рylori.
Встановлено взаємозалежність між ступенем вираженості ДГР, кислотоутворюючою функцією шлунка та глибиною і розповсюдженістю запально-атрофічних та диспластичних процесів в СОШ. У хворих на ХГ на тлі вираженого ДГР без H. pylori відзначалися більш знижена ацидність шлункового вмісту і глибокі атрофічні зміни в СОШ.
Проведено порівняння різних методів кількісної і якісної верифікації ДГР та встановлено переваги інтрагастрального рН-моніторування.
Представлено нові патогенетичні ланки розвитку і прогресування уражень СОШ при ХГ на тлі ДГР в залежності від асоціації з H. pylori за показниками цитокінового профілю крові, які полягали в суттєвому підвищенні рівня прозапальних цитокінів – TNF-a, IL-2, значно більш вираженому за відсутності H. pylori та різнонаправленості змін показників протизапальних цитокінів – збільшенні IL-4 за відсутності H. pylori і його зменшенні за наявності H. pylori та зменшенні вмісту IL-10 незалежно від H. pylori-статусу. Уперше показано відмінність зрушень у системі гуморальної ланки імунітету, місцевого захисту і цитокінового профілю крові в залежності від розвитку запально-атрофічних змін у СОШ, зокрема при поверхневому, помірному та вираженому атрофічному гастриті.
Обґрунтовано доцільність включення альтану в схему комплексного патогенетичного лікування хворих на ХГ на тлі ДГР на основі його позитивного впливу на функціональний стан шлунка, показники місцевої та гуморальної ланок імунітету, цитокіновий профіль крові, що сприяє регресії клініко-ендоскопічних проявів захворювання та подовженню тривалості ремісії.
Практичне значення одержаних результатів. Виявлені особливості клінічного перебігу, ендоскопічної та морфологічної картини СОШ, функціональних та імунологічних зрушень при ХГ на тлі ДГР залежно від асоціації з H. pylori і вираженості дуоденальної регургітації можуть слугувати діагностичними критеріями прогнозування перебігу захворювань і контролю за ефективністю лікування. За результатами порівняльного аналізу діагностичних можливостей різних методів верифікації ДГР та виявлення персистенції H. pylori запропоновані рекомендації щодо їх застосування. Розроблена схема комплексного лікування хворих на ХГ на тлі ДГР з використанням цитопротектора рослинного походження – альтану, що дає можливість скоротити термін клініко-ендоскопічної регресії, покращити репаративні властивості СОШ, зменшити частоту загострень та подовжити час ремісії. Для успішного лікування хворих на ХГ на тлі ДГР, асоційованого з H. pylori запропонована схема поетапного лікування.
Результати досліджень впроваджено в клінічну практику гастроентерологічних відділень 5-ої міської клінічної лікарні м. Львова та терапевтичного відділення госпіталю Державної Прикордонної служби України. Основні положення дисертації використовуються в навчально-методичному процесі на кафедрах пропедевтики внутрішніх хвороб та патологічної анатомії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Здобувачем самостійно відібрано та проаналізовано літературні джерела з досліджуваної теми, визначено мету та завдання, проведено клінічне обстеження пацієнтів. Особисто виконано клінічний набір матеріалу та власноруч проведено рН-метричне дослідження шлункової секреції, включно з рН-моніторингом. Виконавцем самостійно опрацьовано та інтерпретовано результати досліджень, проведено статистичну обробку показників, сумісно з науковим керівником сформульовано висновки і практичні рекомендації, на підставі чого підготовлені до друку наукові публікації та оформлені всі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи заслухано на спільному засіданні кафедр поліклінічної справи і сімейної медицини та пропедевтики внутрішніх хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, викладені на V і VIІ Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих учених (Тернопіль, 2001, 2003); на XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004); на X та XІ Конгресах Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004; Полтава, 2006); на науково-практичній конференції, присвяченій 65-й річниці заснування госпіталю Державної прикордонної служби України (Львів, 2004); на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Здобутки і перспективи внутрішньої медицини” (Тернопіль, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них – 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез у матеріалах з’їздів, конференцій і конгресах та отримано один деклараційний патент України на корисну модель.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках основного тексту українською мовою, проілюстрована 27 таблицями та 15 рисунками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел налічує 283 наукові публікації, з яких 162 – кирилицею та 121 – латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань у дослідження було включено 136 хворих із гастродуоденальною патологією на тлі ДГР віком 18-65 років. Серед них: 106 осіб із ХГ (основна група) та 30 – із ВХДПК (група порівняння) у стадії загострення. Групу контролю склало 20 практично здорових осіб (донори). Робота проводилась на базі гастроентерологічних відділень 5-ої клінічної лікарні м. Львова та терапевтичного відділення Львівського госпіталю Державної Прикордонної служби України.
Серед обстежених хворих чоловіки становили більшість – 68 (64,2%) осіб з ХГ та 22 (73,3%) особи з ВХДПК, жінок відповідно було 38 (35,8%) та 8 (26,7%). Тривалість захворювання у хворих на ХГ у середньому склала 8,62±2,3 років, у хворих на ВХДПК – 6,81±2,5 років. Залежно від наявності Н. рylori в СОШ хворі на ХГ на тлі ДГР були поділені на дві групи. У І групу увійшли 38 (35,8%) осіб з від’ємною реакцією на Н. рylori, решта пацієнтів – 68 (64,2%) з наявною Н. рylori-інфекцією склали ІІ групу.
Усім пацієнтам при поступленні на стаціонарне лікування проводилось комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, яке включало: загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові, кал на яйця глистів, ультрасонографію органів черевної порожнини, рентгенологічні, ЕКГ та деякі інші дослідження виконували за потребою. Езофагофіброгастродуоденоскопію (ЕФГДС) верхніх відділів травного каналу проводили з використанням гнучкого ендоскопу типу „Olympus” (Японія) із прицільною біопсією в стандартизованих місцях. Гістологічне дослідження біоптатів СОШ здійснювали на основі модифікованої Сіднейської класифікації (1996), згідно якої основні морфологічні критерії оцінювались напівкількісно за візуально-аналоговою шкалою M. F. Dixon (1996).
Для вивчення кислототворної функції шлунка всім хворим проводилась комп’ютерна інтрагастральна експрес рН-метрія „по протягу” шлунка за методикою В.М. Чернобрового (1999) із використанням комп’ютерної реєстрації замірів рН у портативному накопичувачі АГ 1Д-02 (“ОРИМЕТ”, Україна).
Верифікацію ДГР проводили методами: ендоскопічним (М.Н. Єрмолаєв, 1992); добовим внутрішньошлунковим рН-моніторуванням та визначенням концентрації холевої кислоти в шлунковому соці методом спектрофотометрії за Рейнхольд-Вільсоном у модифікації Б.М. Коваліва (1987).
Наявність інфекції Н. pуlori встановлювали швидкою уреазною реакцією, гістологічним методом (фарбування біопсійних зрізів за Романовським-Гімза) та методом імуноферментного аналізу (визначення антитіл класу IgG до H. рylori в сироватці крові). Ступінь інвазії в біоптатах СОШ визначали за методом Л.Й. Аруїна і співавт. (1996).
Імунологічне обстеження включало визначення вмісту імуноглобулінів (Ig) основних класів A, M, G у сироватці крові та секреторного IgA (sIgA) у шлунковому соці методом радіальної імунодифузії в гелі за G. Манчіні (1965), рівня в сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) – методом преципітації поліетиленгліколю-6000 (В. Гашкова, 1978). Цитокіновий профіль вивчали шляхом визначення вмісту в сироватці крові цитокінів TNF-a, IL-2, IL-4, IL-10 методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем “ProCon” (“Протеиновый контур”, Россия) та „DIACLONE” (France), на імуноферментному аналізаторі “Multiscan ЕХ”(США).
Залежно від методів лікування всі хворі на ХГ з ДГР з урахуванням наявності H. pylori-інфекції, були поділені на рандомізовані за віком, статтю, тривалістю захворювання та тяжкістю перебігу чотири групи. Серед них основними були: Іа група (19 пацієнтів без Н. pylori) та ІІа група (33 пацієнти з Н. pylori). Хворі основних груп отримували на тлі базової терапії комплексне лікування з застосуванням альтану в дозі 10 мг тричі на день за 1 год до їди впродовж 21 дня. Контрольні групи склали: Іб група (19 пацієнтів без Н. pylori) та ІІб група (35 пацієнтів з Н. pylori). Пацієнти контрольних груп отримували базову терапію, яка передбачала домперідон (мотиліум) по 10 мг тричі на добу за 15-20 хв до їди; маалокс або альмагель по 15 мл тричі на добу через 1-1,5 год після їди; спазмолітики, ферментні засоби та стимулятори секреції за потребою. За наявності Н. pylori-інфекції проводилась ерадикаційна терапія згідно рекомендацій Маастрихтського узгодження ІІ-2000: омепразол по 20 мг двічі на день, амоксицилін по 1000 мг двічі на день та кларитроміцин по 500 мг двічі на день. Курс антигелікобактерного лікування становив 7 днів. Усі пацієнти були контрольно обстежені по закінченні курсу лікування.
Вірогідність отриманих результатів досліджувалась згідно загальноприйнятих методів варіаційної статистики з використанням стандартного пакету статистичних програм Microsoft-office та Microsoft Excel.
Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз особливостей клінічного перебігу показав, що у хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori біль локалізувався, переважно, в епігастральній ділянці (55,3%) та лівому підребер’ї (36,8%), частіше виникав відразу після прийому їжі (60,5%). Натомість, хворі на H. pylori-асоційований ХГ на тлі ДГР вказували, окрім епігастральної ділянки (58,8%), на більш часту локалізацію болю в пілородуоденальній зоні (42,6%) та в правому підребер’ї (27,9%). За часом виникнення переважали „голодні” (42,6%) та нічні (8,8%) болі. Слід зазначити, що більша частина хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori (52,6%) уживала для усунення болю спазмолітики, тоді як при ХГ на тлі ДГР з H. pylori – лише в 23,5% випадків хворі потребували такої допомоги. Полегшення больового синдрому спостерігалось відразу після прийому їжі (35,3%) або антацидів (41,2%). Диспепсичний синдром виразно домінував у пацієнтів І групи, а провідними симптомами шлункової та кишкової диспепсії були відчуття тяжкості в епігастрії (76,3%), відрижка гірким (57,9%), блювання з домішками жовчі (66,7%), проноси (42,1%).
Вивчення анамнестичних відомостей щодо можливих передумов виникнення хвороби, таких як наявність психоемоційного навантаження, порушення режиму та характеру харчування, зловживання алкоголем та тютюнопаління суттєвих відмінностей між групами не засвідчило. Водночас, виявлено, що в більшості хворих І групи сезонні коливання загострення хвороби (літо-зима у 63,2% випадків) були відмінні від періоду рецидивів у пацієнтів ІІ групи (весна-осінь у 67,6% випадків). Тобто, найбільш часті загострення у хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori співпадали з періодом найбільш благополучним для перебігу гелікобактерного гастриту з ДГР і навпаки.
За результатами ендоскопічної характеристики СОШ встановлено, що в кожного третього пацієнта з ХГ на тлі ДГР без H. pylori (34,2%) виявляли ендоскопічні ознаки атрофічного гастриту. Натомість для пацієнтів з H. pylori більш властивий поверхневий гастрит (55,9%). Ерозії шлунка виявлялись із однаковою частотою, незалежно від етіологічного фактора гастриту. Локалізація ураження СОШ у хворих обох груп характеризувалася переважанням антрального гастритичного процесу. У 31,6% випадків у пацієнтів з ХГ на тлі ДГР без H. pylori він носив розповсюджений характер.
Характеризуючи ендоскопічну картину СОШ, залежно від вираженості дуоденальної регургітації, встановили, що при ДГР І ступеня зміни слизової оболонки носили поверхневий характер із локалізацією у воротарній печері (51,9%). При ДГР ІІ ступеня спостерігались більш значимі пошкодження слизової оболонки воротарної печери та тіла шлунка з наявністю ерозивних змін (42,8% та 12,3% відповідно). А у випадку ДГР ІІІ ступеня, крім виражених запальних змін, наявності ерозій, виявляли вогнищеві (10,0%) та дифузні (30,0%) атрофічні зміни СОШ. Таким чином, у міру зростання вираженості ДГР структурні зміни СОШ поглиблювались та поширювались.
Аналіз гістологічного дослідження прицільно взятих біоптатів з тіла та антрального відділів шлунка виявив, що відмінною особливістю морфологічних змін СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori порівняно з хворими на ХГ на тлі ДГР з H. pylori була перевага атрофічних форм різного ступеня вираженості (52,6% - слабкого; 10,5% – середнього та 21,1% – сильного ступеня), мононуклеарна інфільтрація власної пластинки (73,6%) на противагу поверхневим змінам СОШ (58,8%) та високій щільності інфільтрації нейтрофільними лейкоцитами (61,7%) відповідно. Характерною патоморфологічною ознакою ХГ на тлі ДГР без H. pylori була ямкова гіперплазія (63,1%) із заглибленням ямок та видовженням валиків, як своєрідна пристосувальна реакція СОШ у відповідь на тривалу дію рефлюксату та один із надійних гістологічних критеріїв ДГР (M. Voutilainen, 2002). Кишкова метаплазія епітелію була виявлена в обох групах обстежених, проте при ХГ з H. pylori на тлі ДГР була наявна тонкокишкова метаплазія (26,4%), а при ХГ на тлі ДГР без H. pylori – товстокишкова метаплазія (31,6%). Отож, хворі на ХГ на тлі ДГР становлять групу ризику щодо можливого гастроканцерогенезу шлунка, що вимагає активного диспансерного спостереження та визначає подальшу тактику лікування.
Результати швидкого уреазного тесту та гістологічного методу виявлення Н. pylori-інфекції практично співпадали, що дозволило встановити рівень інфікованості бактеріями Н. pylori СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР на рівні 61,4-64,2%. Виявлено, що у хворих на ХГ на тлі ДГР з H. pylori переважав мінімальний ступінь заселення СОШ (43,4%), у 17,0% випадків спостерігався середній та лише у 3,8% - високий ступінь інфікування. У осіб з ВХДПК на тлі ДГР співвідношення інтенсивності інвазії СОШ носило дещо інший характер (54,5% - ІІІ, 36,4% - ІІ, 9,1% - І ступінь). Вивчаючи причинні стосунки між гелікобактерною інфекцією та вираженістю ДГР з’ясували, що найбільш часто у хворих без Н. рylori ми діагностували ДГР ІІ та ІІІ ступенів вираженості (28,9% і 60,5% хворих відповідно) та лише в 10,6% - ДГР І ступеня вираженості. Водночас, у пацієнтів із Н. рylori-асоційованим ХГ на тлі ДГР частіше констатували ДГР І та ІІ ступенів (33,8% і 55,9% відповідно) та в меншої кількості (10,3%) – ДГР ІІІ ступеня вираженості.
Співставлення різних методів верифікації ДГР засвідчило, що ДГР високої інтенсивності частіше реєстрували лабораторно-аспіраційним методом за вмістом холевої кислоти в шлунковому соці (41,7%), рідше методом внутрішньошлункового рН-моніторингу (26,9%) та ендоскопічним (23,5%) і навпаки, мінімальний ДГР частіше відмічали візуальним методом за допомогою ЕФГДС (34,6%).
Вивчення особливостей кислототворної функції шлунка у хворих на ХГ з наявним ДГР методом базальної інтрагастральної експрес рН-метрії виявило, що в більшості хворих на ХГ на тлі ДГР без H. pylori спостерігався гіпоацидний та нормоацидний стан (39,4% та 31,5% випадків відповідно), причому, у 7,9% випадків мала місце повна анацидність, тоді як гіперацидність – у 21,1% випадках. У хворих на ХГ на тлі ДГР з H. pylori переважала гіперацидність у 54,4% випадків та в 26,4% спостерігалась нормоацидність і лише незначний відсоток хворих був зі встановленою гіпоацидністю (14,7%) та анацидністю (4,4%).
За результатами добового внутрішньошлункового рН-моніторингу, проведеного 26 пацієнтам із ХГ на тлі ДГР без H. pylori, встановлено взаємозалежність між ступенем вираженості ДГР, станом кислототворної функції шлунка та глибиною і розповсюдженістю запально-атрофічних процесів у СОШ. Зокрема, особливістю секреторної функції шлунка у хворих із мінімальним та помірним ДГР була гіперацидність (62,5%; 45,4% випадків відповідно) та нормоацидність (25%; 18,1% випадків відповідно), що співвідносилось із поверхневою формою гастриту. Натомість, у міру зростання інтенсивності та тривалості ДГР спостерігалось збільшення кількості хворих із гіпоацидністю (42,8%) та атрофічними змінами в СОШ. Виявлені закономірності функціонально-морфологічної взаємодії вказують на високу інформативність гастро-рН-моніторування не лише для оцінки кислотно-лужного середовища шлунка та верифікації ДГР, а й можливості прогнозування морфологічних змін у СОШ, які виникають унаслідок пошкоджуючої дії дуоденального рефлюксату.
Зміни гуморальної ланки імунітету у хворих на ХГ на тлі ДГР полягали в різноспрямованості змін рівня IgG у крові – достовірне підвищення за наявності H. pylori на 37,3% (p<0,01), у порівнянні з групою здорових, на противагу недостовірному зниженню на 13,6% (p>0,05) за відсутності H. pylori, що вказує на можливий зв’язок та специфічність IgG до H. pylori. Вміст ЦІК у крові хворих на ХГ на тлі ДГР змінювався в залежності від стадії патоморфологічного процесу в СОШ – зростав при поверхневому гастриті на 50,4% (p<0,01) порівняно зі здоровими. Із наростанням тяжкості процесу та вираженості атрофічних змін СОШ цей показник збільшувався лише на 23,4% (p<0,05) відносно здорових, що свідчить про зв’язування ЦІК із більш глибокими шарами клітин.
Найбільш інформативним показником напруження та нестабільності місцевого імунітету у хворих на ХГ на тлі ДГР був виражений дефіцит sIgA в шлунковому соці. Так, у хворих ІІ групи вміст sIgA в шлунковому соці зменшувався на 34,9% (p<0,01), а у хворих І групи вміст його був особливо низьким – зменшувався на 51,2%, порівняно зі здоровими, p<0,01. До того ж, рівень sIgA прогресивно зменшувався при переході від поверхневого гастриту (0,65±0,09 г/л) до помірно атрофічної форми (0,54±0,03 г/л) та вираженої атрофії СОШ (0,42±0,06 г/л). В усіх випадках ці дані вірогідно різнилися (p<0,05) відносно групи здорових (0,86±0,05 г/л), що переконливо свідчить про імунодефіцит “першої лінії захисту” СОШ та його поглиблення в міру зростання в ній виразності запально-атрофічних змін.
Відмінність зрушень циток
Враховуючи встановлені особливості перебігу ХГ на тлі ДГР та їх взаємозв’язок у формуванні патогенетичних механізмів розвитку і прогресування уражень СОШ, нами було вивчено клінічну ефективність комплексного лікування з застосуванням в якості цитопротектора альтану.
Порівняння клінічної ефективності базового та комплексного лікування з включенням альтану засвідчило, що усунення болю та симптомів диспепсії у хворих на ХГ на тлі ДГР в основних групах, в комплексному лікуванні яких застосовувався альтан, відбувалось швидше на 1,5-3,2 дні (p<0,01), ніж у контрольних групах.
В усіх групах обстежених пацієнтів із ХГ на тлі ДГР встановлено позитивну динаміку ендоскопічної картини СОШ після лікування, однак кращі результати отримані в групах хворих, яким було призначено цитопротекторну терапію. Зокрема, повне усунення або зменшення інтенсивності ДГР відзначено в 96,6% випадків у хворих Іа групи, у 85,3% - Іб групи та в меншої кількості пацієнтів із H. pylori-інфекцією – 78,8% випадків у хворих ІІа та у 74,3% - ІІб групи. Разом із тим, привертає увагу факт незадовільної ерадикації H. pylori більш як у третини пацієнтів ІІа і ІІб груп (37,1% та 36,4% випадків відповідно), що свідчить про малу ефективність сумісного призначення антибактеріальних та прокінетичних препаратів, ймовірно, за рахунок взаємоантагоністичної дії.
Регресія ендоскопічних змін після лікування у хворих на ХГ на тлі ДГР полягала в затиханні запальних та дегенеративних явищ у СОШ в більшої кількості хворих основних груп – Іа (63,2%) та ІІа (69,6%) на противагу контрольним групам – Іб (31,5%) і ІІб (48,4%). Водночас, рідше виявлялись ознаки поверхневого гастриту та наявність поодиноких плоских ерозій у пацієнтів Іа (10,5%; 5,26%) і ІІа (12,1%; 6,06%) груп, у порівнянні з контрольними групами – Іб (26,3%; 10,5%) та ІІб (22,8%; 14,3%) відповідно. Однак, після проведеного курсу лікування нами не відмічено достовірних ознак повного зникнення атрофії, лише простежувалася тенденція до її зменшення в обох пролікованих групах. Дещо більш вираженою вона була в пацієнтів основних груп.
Після проведеного лікування, контрольні комп’ютерні рН-грами показали позитивні зміни внутрішньошлункового рН у пацієнтів основних груп, лікованих альтаном, у бік підвищення кислотопродукуючої функції на 1,32±0,17 од. рН у хворих Іа групи та нормалізацію значень рН у хворих ІІа групи. У пацієнтів контрольних груп показники рН змінювались меншим чином, а різниця медіан рН до та після лікування склала 0,43±0,21 од. у хворих Іб групи та 0,41±0,16 од. – у пацієнтів ІІб групи.
Динаміка показників гуморальної ланки імунітету після проведеного лікування проявлялася тенденцією до зниження IgA та IgМ і різнонаправленими змінами рівня IgG та ЦІК. Так, якщо вміст IgG та ЦІК у крові хворих Іа і Іб груп практично не змінювались (р>0,05), порівняно з показниками до лікування, то у хворих ІІа групи знижувалися вірогідно (р<0,05) на 24,4% та на 22,3% відповідно, а у хворих ІІб групи – на 21,1% та на 19,7% відповідно. Це, ймовірно, пов’язано з ерадикацією гелікобактерної інфекції та підтверджує взаємозалежність між активністю цих показників та наявністю H. pylori.
Застосування в комплексній терапії альтану супроводжувалось більш динамічними та демонстративними змінами рівня sIgA в шлунковому соці, що свідчило, з огляду на його важливу протективну роль, про покращення цитопротективних властивостей шлункового соку. Так, після лікування у хворих на ХГ на тлі ДГР основних груп як з негативним, так і з позитивним H. pylori-статусом, вміст sIgA в шлунковому соці збільшився на 97,6% (р<0,01) та на 51,8% (р<0,01) відповідно, а в контрольних групах цей показник зростав меншим чином – на 54,8% (р<0,01) та на 19,6% (р<0,01) відповідно, порівняно з такими до лікування.
Після проведеного комплексного лікування в усіх групах хворих спостерігалась позитивна динаміка показників вмісту в крові ТNF-a, IL-2 та IL-4, однак особливо виразною вона була у хворих основних груп, які отримували поряд із базовою терапією альтан (р<0,05). Так, рівень ТNF-a після лікування, порівняно з показниками до лікування, зменшився у хворих Іа групи на 67,7% (р<0,01), Іб – на 52,6% (р<0,01), ІІа – на 32,7% (р<0,05) та ІІб – на 18,5% (р<0,05); рівень IL-2 у крові достовірно знизився (р<0,01) відповідно на 38,3%; 48,3%; 45,9%; та 42,1%. Рівень протизапального цитокіну IL-4 достовірно зріс (р<0,05) на 41,1%; 32,9%; 40,5% та 31,9% відповідно у вищевказаних групах. Після проведеного лікування спостерігалась лише тенденція до зростання вмісту IL-10, що свідчить про здатність протизапальних цитокінів нормалізуватись сповільнено в процесі лікування.
Спостереження за пацієнтами протягом року після проведеного лікування засвідчило, що в пацієнтів контрольних груп, які отримували лише комплекс базової терапії, загострення захворювання відмічалося вже через 3 міс, зокрема, у 4 (28,6%) хворих Іб групи та у 6 (37,4%) – ІІб групи. Ремісія терміном до 6 міс спостерігалась у 6 (42,8%) та у 5 (31,3%) пацієнтів цих груп, а до року – у 4 (28,6%) та у 5 (31,3%) хворих відповідно. У більшості обстежених в основних групах, як у пацієнтів з позитивним так і з негативним статусом щодо Н. рylori, які застосовували альтан у комплексному лікуванні, ремісія тривала більше року (58,3% та 53,3% випадків відповідно). У жодного пацієнта з основних груп за період до трьох міс загострень не зафіксовано.
Таким чином, включення альтану в комплексну терапію хворих на ХГ на тлі ДГР підвищувало ефективність лікування шляхом позитивного впливу на функціональний стан шлунка та цитопротективні властивості шлункового соку, показники гуморальної ланки імунітету, цитокіновий профіль крові, що сприяло регресії клініко-ендоскопічних проявів захворювання, подовженню часу ремісії, а тим самим покращувало якість життя хворих.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі сучасної гастроентерології – підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР з врахуванням наявності H. pylori шляхом виділення клініко-ендоскопічних, морфологічних, функціональних, імунологічних критеріїв верифікації захворювання залежно від ступеня вираженості дуоденальної регургітації та вдосконалення комплексу патогенетичної терапії з включенням альтану.
Клінічний перебіг хронічного гастриту на тлі ДГР характеризується літньо-зимовою сезонністю загострення, появою больового синдрому після прийому їжі та більшою вираженістю диспепсичного синдрому. Для хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР, асоційованого з H. pylori, період загострення хвороби припадає на весну-осінь, характерними є “голодні” і нічні болі та менша вираженість диспепсичного синдрому.
2. У хворих на хронічний гастрит із наявним ДГР рівень інфікованості бактеріями H. pylori складає 61,4-64,2% випадків при співставленні різних методів дослідження. У міру зростання вираженості дуоденальної регургітації зменшується частота виявлення та ступінь заселення H. рylori слизової оболонки шлунка.
3. Глибина і стійкість запально-атрофічних процесів у слизовій оболонці шлунка, їх площа знаходяться в прямій залежності від ступеня вираженості ДГР. Провідними патоморфологічними ознаками змін слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР без H. pylori є – мононуклеарна інфільтрація (73,6%), ямкова гіперплазія (63,6%), перевага атрофії залозистих епітеліальних структур різного ступеня вираженості (34,2%), на противагу поверхневим процесам (58,8%) та інфільтрації нейтрофільними лейкоцитами (61,7%) у випадку хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H. pylori.
4. Хронічний гастрит на тлі ДГР без H. pylori характеризується наявністю ДГР ІІ (28,9%) і ІІІ (60,5%) ступеня вираженості, супроводжується гіпоацидністю шлункової секреції та поступовим зниженням ацидності шлунка в міру зростання інтенсивності та тривалості дуоденальної регургітації. За наявності хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H. pylori-інфекцією, переважає гіперацидний стан та ДГР І ступеня вираженості (33,8%).
5. Верифікація та кількісна оцінка ДГР у хворих на хронічний гастрит вимагає інтегрованого підходу щодо методів діагностики, із обов’язковим застосовуванням внутрішньошлункового рН-моніторингу, який окрім оцінки кислотно-лужного стану шлунка та констатації ДГР може слугувати скринінговим критерієм прогнозування морфологічних змін у слизовій оболонці шлунка та передбачення тяжкості перебігу захворювання.
6. Перебіг хронічного гастриту на тлі ДГР характеризується вираженим дефіцитом sIgA в шлунковому соці та дисбалансом показників гуморальної ланки імунітету, який полягає в збільшенні рівня ЦІК у крові та різнонаправленості змін рівня IgG – достовірному підвищенні за наявності H. pylori-інфекції, на противагу тенденції до зниження за відсутності H. pylori. Порушення балансу цитокінового профілю крові проявляється підвищенням у крові вмісту прозапальних цитокінів TNF-a і IL-2, значно більш вираженому за відсутності H. pylori та різнонаправленістю змін протизапальних цитокінів – збільшенням вмісту IL-4 за відсутності H. pylori і його зменшенням за наявності H. pylori та зменшенням вмісту IL-10 незалежно від H. pylori-статусу. Характерною є залежність вказаних імунологічних зрушень від виразності запально-атрофічних змін у слизовій оболонці шлунка.
7. Застосування альтану в комплексній терапії хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР підвищує ефективність лікування шляхом позитивного впливу на функціональні та цитопротекторні властивості слизової оболонки шлунка, показники гуморальної ланки імунітету та цитокіновий профіль крові, що сприяє регресії клініко-ендоскопічних проявів захворювання. Сумісне призначення антигелікобактерної терапії та прокінетиків у хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР з H. pylori супроводжується недостатньою ерадикацією H. pylori.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для об’єктивної верифікації діагнозу та констатації ДГР різної інтенсивності, частоти, тривалості рекомендується проводити внутрішньо-шлунковий комп’ютерний рН-моніторинг у часі, як високоінформативний метод реєстрації дуоденальної регургітації, що відповідає сучасним науковим потребам, відрізняється достатньою комфортністю для пацієнта та може застосовуватися в якості доказової ефективності фармакотерапії.
2. Для достатньої верифікації гелікобактерної інфекції необхідно застосовувати не менше двох методів (уреазний та гістологічний або серологічний). В якості методики скринінгу первинного виявлення персистенції H. pylori при хронічному гастриті на тлі ДГР рекомендується використовувати серологічний метод – визначення антитіл до H. pylori в сироватці крові, оскільки він простий у виконанні, інформативний та не потребує інвазивного втручання.
3. У комплекс діагностичних методів дослідження при хронічному гастриті на тлі ДГР пропонується включати визначення показників імунологічної реактивності організму – вмісту sIgA в шлунковому соці, ЦІК, TNF-a, IL-2, IL-4, IL-10 у крові, особливо за наявності атрофічних та диспластичних змін в слизовій оболонці шлунка, що дає змогу прогнозувати перебіг захворювання і проводити моніторинг ефективності лікування.
4. Для успішного лікування хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H. pylori-інфекцією, враховуючи малу ефективність сумісного призначення антибактеріальних та прокінетичних препаратів, процес лікування хворих рекомендується розводити в часі та здійснювати поетапно, тобто призначення прокінетиків для усунення ДГР проводити після антигелікобактерної терапії, направленої на ліквідацію інфекційного чинника.
5. У комплексному лікуванні хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР, незалежно від H. pylori-статусу, рекомендується застосовувати в якості цитопротектора – альтан по 1 таблетці (10 мг) тричі на день за 1 годину до їди впродовж 21 дня на тлі комплексної терапії, що має позитивний вплив на функціональний стан шлунка та імунологічні показники, дає можливість скоротити термін клініко-ендоскопічної регресії та подовжити час ремісії.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Буфан М.М., Дутка Р.Я. Стан місцевого та системного імунітету у хворих з гастродуоденальною патологією на тлі дуоденогастрального рефлюксу // Практична медицина. – 2004. – №2, Т.Х. – С.37-42. (Здобувач здійснила клінічний набір матеріалу, провела огляд літератури, інтерпретацію та статистичну обробку результатів Проф. Дутка Р.Я. редагував статтю).
2. Дутка Р.Я., Буфан М.М. Клініко-морфологічна та імунологічна характеристика рефлюкс-гастриту в залежності від вираженості дисмотилітету гастродуоденальної зони // Український терапевтичний журнал. – 2006. – №2. – С.43-46. (Здобувач провела літературний пошук, відбір хворих для дослідження, їх обстеження, статистичну обробку результатів. Проф. Дутка Р.Я. редагував статтю та надавав консультативну допомогу).
3. Дутка Р.Я., Буфан М.М. Взаємозв’язок ступеня функціонально-морфологічних порушень при хронічному гастриті, зумовленому дуоденогастральним рефлюксом // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник – Дніпропетровськ. – 2006. – Вип.37. – С.228-234. (Здобувач особисто виконувала функціональне обстеження пацієнтів, підготувала статтю до друку. Проф. Дутка Р.Я. надавав консультативну допомогу).
4. Буфан М.М. Порівняльна характеристика різних методів дослідження дуоденогастрального рефлюксу та виявлення інфекції Helicobacter pylori у хворих на хронічний гастрит // Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2007. – № 8. – С.103-106.
5. Буфан М.М. Порівняльна ефективність комплексного та оптимізованого лікування хворих на хронічний гастрит з дуоденальною регургітацією // Практична медицина. – 2007. - №3, Т. XIII. – С.6-10.
6. Деклараційний патент на корисну модель №4321 Україна, А61В5/00. Спосіб діагностики дуоденогастрального рефлюксу / Буфан М.М., Дутка Р.Я., Новосад А. Б.; Львів. нац. мед. у-тет (UA). - №20040402987; Заявлено 22.04. 2004; Опубл. 17.01. 2005, Бюл. №1. (Здобувач провела інформаційно-патентний пошук, клінічні обстеження пацієнтів, оформила текст. Проф. Дутка Р.Я. редагував текст.д.оц. Новосад А.Б. надавала консультативну допомогу).
7. Буфан М.М. Роль Helicobacter Pylori в генезі хронічних гастритів і виразкової хвороби 12-палої кишки на фоні дуоденогастрального рефлюксу // Матеріали V Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених. – Тернопіль, 2001. – С.8.
8. Буфан М.М. Морфологічні особливості слизової оболонки шлунка у хворих з гастродуоденальною патологією на фоні дуоденогастрального рефлюксу // Матеріали VIІ Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. – Тернопіль, 2003. – С.2
23.
9. Буфан М.М., Гельнер З.А., Новосад А.Б. Стан імунної реактивності при патології гастродуоденальної зони на фоні дуоденогастрального рефлюксу // Матеріали XV з’їзду терапевтів України. – Київ, 2004. – С.3
1. (Здобувач провела обстеження, лікування хворих та аналіз отриманих результатів. Доц. Гельнер З.А. та доц. Новосад А.Б. допомагали в підборі хворих).
10. Добовий внутрішньошлунковий рН-моніторинг з проведенням фармакопроб як спосіб вибору антисекреторних середників при патології гастродуоденальної зони, поєднаної з дуоденогастральним рефлюксом /Буфан М.М., Дутка Р.Я., Гельнер З.А., Новосад А.Б., Матущак О.М., Піндак М.В. // Тези доповідей X Конгресу Світової федерації лікарських товариств. – Чернівці, 2004. – С.2
77. (Здобувач особисто виконувала обстеження пацієнтів, підготувала матеріал до друку. Проф. Дутка Р.Я. редагував статтю, доц. Гельнер З.А. та доц. Новосад А.Б. надавали консультативну допомогу, ас. Матущак О.М. та лікар Піндак М.В. допомагали при підборі хворих).
11. Буфан М.М. Значення внутрішньошлункової експрес рН-метрії в оцінці кислотоутворюючої функції шлунка при дисмотилітеті гастродуоденальної зони // Тези доповідей XІ Конгресу Світової федерації лікарських товариств. – Полтава, 2006. – С.3
36-337.
12. Вікові особливості кислотоутворюючої функції шлунка при дисмотилітеті гастродуоденальної зони за даними внутрішньо-шлункової комп’ютерної рН-метрії / Р.Я. Дутка, М.М. Буфан, З.А. Гельнер, А.Б. Новосад // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції терапевтів та інтерністів „Здобутки та перспективи внутрішньої медицини”. – Тернопіль, 2006. – С.3
2. (Здобувач особисто виконувала обстеження пацієнтів та аналізувала результати. Проф. Дутка Р.Я. редагував статтю. Доц. Новосад А.Б. та доц. Гельнер З.А. допомагали у підборі хворих).
13. Стан системи прозапальних та протизапальних цитокінів у хворих з гастродуоденальною патологією на тлі дуоденогастрального рефлюксу / Дутка Р.Я., Драганчук Я.В., Буфан М.М., Новосад А.Б., Вострікова Т.В., Надашкевич О.Н. // Збірник наукових праць, присвячений 65-й річниці заснування госпіталю Державної прикордонної служби України. – Львів, 2004. – С.93-96. (Здобувач зібрала клінічний матеріал, провела огляд літератури, інтерпретацію отриманих результатів, підготувала текст статті. Проф. Дутка Р.Я. і проф. Надашкевич О.Н. редагували статтю. Доц. Новосад А.Б. надавала консультативну допомогу. Ордин. Драганчук Я. В і Вострікова Т. В допомагали в підборі хворих).
АНОТАЦІЯ
Буфан М.М. Клініко-патогенетичні особливості перебігу хронічного гастриту на тлі дуоденогастрального рефлюксу та удосконалення комплексу патогенетичної терапії. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. Івано-Франківський державний медичний університет, Івано-Франківськ, 2008.
Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності діагностики та лікування хронічного гастриту на тлі дуоденогастрального рефлюксу (ДГР) з врахуванням наявності Helicobacter pylori. Встановлено особливості клінічного перебігу, ендоскопічної і морфологічної картини слизової оболонки шлунка, кислотопродукуючої функції шлунка, зрушень показників гуморальної ланки імунітету, місцевого захисту і цитокінового профілю крові у хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР в залежності від асоціації з Helicobacter pylori, ступеня вираженості ДГР та запально-атрофічних процесів в слизовій оболонці шлунка. Обґрунтовано доцільність включення альтану в комплексне лікування хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР шляхом позитивного впливу на функціональний стан шлунка, показники імунного статусу, що сприяло регресії клініко-ендоскопічних проявів захворювання.
Ключові слова: хронічний гастрит, дуоденогастральний рефлюкс, Helicobacter pylori, слизова оболонка шлунка, імунний статус, цитокіни, альтан.
АННОТАЦИЯ
Буфан М.М. Клинико-патогенетические особенности течения хронического гастрита на фоне дуоденогастрального рефлюкса и усовершенствование комплекса патогенетической терапии. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроэнтерология. – Ивано-Франковский государственный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2008.
Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности диагностики и усовершенствования комплекса патогенетического лечения хронического гастрита на фоне дуоденогастрального рефлюкса с учетом наличия Helicobacter pylori. Было обследовано 136 больных с гастродуоденальной патологией на фоне дуоденогастрального рефлюкса. Среди них 106 больных хроническим гастритом и 30 – язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В процессе исследования использовались высокоинформативные методы обследования: общеклинические, эндоскопические, морфологические, функциональные, иммунологические. Изучены особенности клинического течения, изменения эндоскопической и морфологической картины слизистой оболочки желудка, состояние кислотообразующей функции желудка и иммунологический статус у больных хроническим гастритом на фоне дуоденогастрального рефлюкса в зависимости от наличия или отсутствия ассоциации с Helicobacter pylori. Определена частота инфицирования и степень инвазии слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori у больных хроническим гастритом во взаимосвязи с наличием и интенсивностью дуоденогастрального рефлюкса. У больных хроническим гастритом на фоне дуоденогастрального рефлюкса уровень инфицированности Helicobacter pylori составляет 61,4-64,2% случаев при сопоставлении разных методов исследования. Со степенью выраженности дуоденогастрального рефлюкса уменьшается количество больных с контаминацией слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori. С целью количественной и качественной верификации дуоденогастрального рефлюкса провели сравнение результатов разных методов – эндоскопического, суточного интрагастрального рН-мониторинга и спектрофотометрического определения концентрации холевой кислоты в желудочном содержимом, доказаны преимущества суточного рН-мониторинга. Установлена взаимосвязь между степенью интенсивности дуоденогастрального рефлюкса, показателями ацидности желудочного сока и развитием воспалительно-атрофических изменений в слизистой оболочке желудка. Характерным для больных хроническим гастритом на фоне выраженного дуоденогастрального рефлюкса без Helicobacter pylori-инфекции является значительное угнетение кислотообразующей функции желудка и глубокие атрофические изменения в слизистой оболочке желудка. Оценены и дополнены представления о регулирующей роли и биологических эффектах медиаторов воспаления – цитокинов, в патогенетических механизмах развития и прогрессирования повреждений желудка при хроническом гастрите на фоне дуоденогастрального рефлюкса в зависимости от ассоциации с Helicobacter pylori. Особенности нарушений цитокинового статуса больных хроническим гастритом на фоне дуоденогастрального рефлюкса характеризовались существенным увеличением уровня провоспалительных цитокинов в крови – TNF-a и IL-2, более значительном при отсутствии Helicobacter pylori. Активность противовоспалительных цитокинов заключалась в разнонаправленности их изменений – увеличении уровней в крови IL-4 при отсутствии Helicobacter pylori и уменьшение его уровня при наличии Н. pylori, а также уменьшении уровня ІL-10 независимо от Helicobacter pylori-статуса. Впервые показано различие изменений показателей гуморального звена иммунитета, показателей местной защиты и цитокинового профиля крови во взаимосвязи с развитием воспалительно-атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, а именно при поверхностном гастрите, умеренном и выраженном атрофическом гастрите. Данные показатели могут использоваться как для прогнозирования течения и развития заболевания, так и мониторинга эффективности терапии.
Обоснована целесообразность использования альтана в схеме комплексного патогенетического лечения больных хроническим гастритом на фоне дуоденогастрального рефлюкса. Установлено недостаточная эффективность совместного применения антибактериальных препаратов и прокинетиков у больных хроническим гастритом на фоне дуоденогастрального рефлюкса, ассоциированного с Helicobacter pylori. Доказано, что комплексное лечение с применением альтана имело положительное влияние на функциональное состояние желудка и цитопротекторные свойства желудочного сока, корригировало нарушения гуморального и цитокинового профиля крови, способствовало регрессии клинико-эндоскопических проявлений болезни и удлинению периода ремиссии, чем улучшало качество жизни больных.
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебно-оздоровительных учреждений Украины.
Ключевые слова: хронический гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, Helicobacter pylori, слизистая оболочка желудка, иммунологический статус, цитокины, альтан.
ANNOTATION
Bufan M. M. Clinical-pathogenetic features of process of chronic gastritis on a background of duodenogastric reflux and improvement of complex pathogenetic treatment. – Manuscript.
Dissertation for the scientific degree of a candidate of medical sciences by speciality 14.01.36 – gastroenterology. Ivano-Frankivsk State Medical University, Ivano-Frankivsk, 2008.
Dissertation is devoted to the questions of diagnostics and treatment of chronic gastritis on a background of duodenogastric reflux (DGR) taking into account a presence of Helicobacter pylori (H. pylori). During researching there were observed the features of clinical discourse as well as endoscopical and morphological picture of gastric mucosa, gastric acidity, changes of indexes of humoral part of local immune protection and cytokine type of blood in chronic gastritis patients with DGR depending on complication with H. pylori, degree of expressed DGR and inflammatory-atrophy processes in gastric mucosa. There is given a basis for expedience to include altan in complex medical treatment of patients with chronic gastritis on a background of DGR through positive influence on functional activity of stomach, indexes of immunological reactivity, that stimulated regression of clinical-endoscopical expression of disease.
Keywords: chronic gastritis, duodenogastric reflux, Helicobacter pylori, gastric mucosa, immune status, cytokines, altan.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ДГР – дуоденогастральний рефлюкс
ХГ – хронічний гастрит
ВХДПК – виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
H. pylori – Helicobacter pylori
СОШ – слизова оболонка шлунка
ЕФГДС – езофагофіброгастродуоденоскопія
Ig – імуноглобуліни
sIg А – секреторний імуноглобулін А
IL – інтерлейкіни
TNF-б –тумор некротизуючий фактор альфа
ЦІК – циркулюючі імунні комплекси