ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ
ПОШЕХОНОВ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ
УДК 616.2-003.6-053.2
ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА КОМПЛЕКСНА ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ АСПІРАЦІЙ СТОРОННІХ ТІЛ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ У ДІТЕЙ
14.01.09 - дитяча хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк-2008
Дисертацієюєрукопис.
Робота виконана в Донецькомунаціональномумедичномууніверситетіім. М.Горького МОЗ України
Науковийкерівник:
доктор медичних наук, професор Журило Іван Петрович
, Донецькийнаціональниймедичнийуніверситетім. М.Горького МОЗ України, професоркафедридитячоїхірургії, анестезіології та інтенсивноїтерапії.
Офіційніопоненти:
- доктор медичних наук, професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України Сокур Петро Павлович
;
- доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячої хірургії Луганського державного медичного університету МОЗ України Момотов Олександр Григорович.
Захиствідбудеться «28» травня 2008 року о 14°° годині на засіданніСпеціалізованоївченої ради Д 11.559.01 в Інститутіневідкладноїівідновноїхірургіїім. В.К. Гусака АМНУкраїни (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський , 47).
Здисертацієюможнаознайомитися в бібліотеціІнститутуневідкладноїівідновноїхірургіїім. В.К. Гусака АМНУкраїни (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47).
Автореферат розісланий «____» _________ 2008 року.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради, д. мед. н. О.А.Штутін
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
Сторонні тіла дихальних шляхів (СТДШ) - одна з актуальніших проблем пульмонології дитячого віку. У гострому періоді захворювання можливе виникнення порушення функції верхніх дихальних шляхів, що викликає пряму загрозу життю дитини. Висока частота випадків аспірації сторонніх тіл (СТ) і несвоєчасна діагностика патології призводять до розвитку у подальшому тяжких, а часом до інвалідизуючих наслідків (Ю.Ф.Исаков, С.П.Орловский, 1979; Д.Ю.Кривченя та ін., 2004; П.П.Сокур і співавт., 2007). До моменту введення в медичну практику процедури трахеобронхоскопії летальність дітей при аспірації СТ становила від 25 до 60% (П.П.Сокур і співавт., 2007).
Переважає думка, що всі діагностичні та терапевтичні проблеми, пов'язані із вилученням СТ із дихальних шляхів (ДШ), добре відомі, тому що вони розроблялися із часу появи бронхоскопії (БС) наприкінці минулого століття. Однак частота та небезпека аспірації СТ, як і раніше, залишаються приблизно такими ж, як і на той час (З. Лабаш, 1983). Складності діагностики захворювання, обумовлені віковими особливостями, у багатьох випадках призводять до пролонгації догоспітального періоду (П.П. Сокур і співавт., 2003; Д. Ю. Кривченя та ін., 2004). Так, тільки у 40-57% пацієнтів правильний діагноз установлюється в ранній термін після аспірації (Ю.П. Кукурудза і співавт., 1990; П.П. Сокур і співавт., 2007; M.Agostinho et al., 1997; I.Senkaya et al., 1997), а показник летальності коливається, за даними різних авторів, від 2 до 15% (Б.А.Курцер, 1990; B.C.Becker, Nielsen T. G., 1994; R.E.Black et al., 1994; B.Gerbaka et al., 1997).
Запізніле звернення до клініки, з одного боку, погіршує якість первинної бронхоскопічної санації, з іншого боку - виражені зміни слизуватої ураженої ділянки ДШ можуть стати причиною виникнення у віддалений термін хронічних захворювань легенів (рецидивуючі пневмонії, бронхоектатична хвороба та ін.) На думку Ю.В.Кунакова (1973), розвиток хронічної пневмонії частіше спостерігається у дітей з органічними сторонніми тілами та тривалістю аспірації більше 2-3 тижнів. У зв'язку з неефективністю БС до 2% хворих із СТДШ піддаються хірургічному лікуванню (бронхотомія, пневмотомія) з метою їхнього видалення (Б.Б.Серденко, 2004; П.П.Сокур і співавт., 2007). Е.Д.Лисицин і В.Р.Чистякова (1987) вважають, що чим менший вік дітей, тим вищий відсоток ускладнень внаслідок пізньої діагностики.
Однак, незважаючи на єдність дослідників у думці про безсумнівну роль СТДШ у розвитку хронічних бронхо-легеневих захворювань у дітей, немає чітких даних про значення конкретних чинників ризику при їхньому виникненні. Крім того, не розроблені чіткі діагностичні критерії, що дозволяють під час процедури видалення СТ або при санаційній БС досить точно оцінити ступінь виразності запально-деструктивних змін (ЗДЗ) в ураженій ділянці трахеї або бронха.
Не викликає ніякого сумніву той факт, що ЗДЗ слизуватої трахеобронхіального дерева (ТБД) надалі можуть призводити до обструкції уражених сегментів і до бронхоектатичної хвороби. Успіх в усуненні запалення прямо залежить від якості бронхоскопічної санації (И.К.Волков, 1993; В.З.Москаленко и соавт., 2002). Тому, дуже важливим моментом є розробка технічних прийомів, що забезпечують повне видалення СТ або його фрагментів, а також попереджуючих розвиток можливих ускладнень.
Відомо, що перебіг реабілітаційного періоду та якість життя дітей після видалення СТ прямо залежать від ефективності проведених лікувальних заходів. Але в доступній літературі недостатньо систематизованих відомостей щодо лікувальної тактики при СТДШ у дітей і про те, як повинен змінюватися обсяг терапевтичних заходів залежно від характеру ЗДЗ, виявлених при первинній БС.
Аспірація СТ у ДШ дитиною та пізня її діагностика в багатьох випадках пов'язані з недостатньою інформованістю батьків і ясельного персоналу про існуючу загрозу (З. Лабаш, 1983; Ю.П.Кукуруза і співавт., 1990). Про цей факт свідчать стабільні показники частоти виникнення випадків СТДШ у дітей протягом багатьох десятиліть, а також число ускладнень, пов'язаних із пізнім зверненням за медичною допомогою. Головною причиною сформованої ситуації є те, що фахівцями вкрай недостатньо уваги приділяється роботі з підвищення інформованості населення стосовно проблеми СТ (В.Г. Зенгер, 2005).
Одним із найтяжчих віддалених наслідків перенесених аспірацій СТ у ДШ є розвиток хронічної пневмонії і бронхоектатичної хвороби, що вимагає виконання органовидаляючих оперативних втручань (С.Н.Николаев, 1989; Б.Б.Серденко, 2004). Зменшення кількості таких хворих є найважливішою метою кожного фахівця, що займається даною проблемою.
Більшість авторів мають єдину думку про те, що діти після видалення СТДШ повинні перебувати під диспансерним спостереженням (Ю.П.Кукуруза і співавт., 1990). Однак, недостатньо конкретизовані графік контрольних оглядів, показання до поглибленого клінічного обстеження та проведення лікувальних заходів, а також деякі інші питання, що стосуються реабілітації дітей після видалення СТДШ.
Таким чином, вивчення вищеописаної наукової проблеми представляється нам досить актуальним і дозволяє розробити низку нових методів і технічних рішень, що забезпечили якісне поліпшення результатів лікування дітей із СТДШ.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України «Оптимізація методів діагностики, лікування і реабілітації дітей з уродженою і придбаною хірургічною патологією» (державний реєстраційний номер №0103U007886), в якій здобувач був співвиконавцем.
Мета роботи:
поліпшення якості діагностики та результатів ендоскопічного лікування дітей, що перенесли аспірацію та видалення сторонніх тіл дихальних шляхів, шляхом розробки та впровадження комплексу лікувальних заходів, спрямованих на зменшення кількості ранніх і пізніх ускладнень.
Завдання дослідження:
1. Провести аналіз особливостей клінічних проявів і характеру перебігу захворювання при СТДШ у дітей залежно від віку, локалізації, давнини захворювання, ступеня обструкції, характеристик СТ, якості первинної санації.
2. Розробити об'єктивні діагностичні критерії ступеня виразності патологічних змін у ТБД при первинній БС і нові технічні прийоми, що забезпечують поліпшення якості санації.
3. Оптимізувати обсяг лікувальних заходів залежно від характеру патологічних змін у трахеї та бронхах, викликаних СТДШ.
4. Стандартизувати принципи диспансерного спостереження й реабілітаційні заходи у дітей після видалення СТДШ.
5. Вивчити найближчі й віддалені результати лікування дітей з СТДШ залежно від характеру застосованих методів.
6. Провести апробацію й оцінити ефективність окремих методів санітарно-просвітної роботи, що сприяють підвищенню інформованості населення про небезпеку, пов'язану з СТДШ у дітей.
Об'єкт дослідження –
сторонні тіла верхніх дихальних шляхів у дітей.
Предмет дослідження -
методи діагностики, лікування, реабілітації і профілактики СТДШ у дітей.
Методи дослідження -
клінічні методи, що включають аналіз скарг, анамнестичних даних, оцінку об'єктивного статусу хворого при першому звертанні й у різний термін після видалення СТДШ; лабораторні методи, що включають клінічні й біохімічні аналізи крові, сечі; цитологічні дослідження клітинного складу бронхіального секрету; оглядова рентгенографія органів грудної клітки; дані візуальної оцінки при проведенні трахеобронхоскопії, статистичні – для оцінки отриманих результатів.
Наукова новизна отриманих результатів:
на підставі комплексного аналізу анамнестичних, клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних і лабораторних даних виділені найбільш значимі чинники ризику розвитку ускладнень у дітей зі СТДШ у найближчі та віддалені терміни після аспірації.
Розроблено та впроваджено в клінічну практику „Спосіб візуальної оцінки ступеня виразності ЗДЗ в ураженому сегменті ТБД”. Крім того, проведено його зіставлення з експрес- даними цитологічного дослідження (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6015 від 26.05.2006 р.), що дозволяє дати об'єктивну оцінку наявним змінам і провести корекцію обсягу необхідних лікувальних заходів.
Уперше запропоновано і впроваджено у клінічну практику „Спосіб зупинки кровотечі при видаленні СТДШ у дітей” (деклараційний патент України № 15265; опубл. 03.01.2006 р), що дозволяє поліпшити якість і скоротити час здійснення гемостазу під час БС. Запропоновано низку технічних прийомів, які можуть бути широко використані при видаленні СТДШ.
Розроблено та впроваджено у практику „Спосіб медикаментозної підготовки до БС при СТДШ” (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 6014 від 26.05.2006 р.), що дозволяє істотно підвищити якість бронхоскопічної санації, особливо при їхній вираженій фрагментації. Обґрунтовано терміни контрольних оглядів, диспансерного спостереження та необхідний обсяг реабілітаційних заходів у кожному конкретному випадку аспірації СТ дитиною.
Оцінено ефективність та обґрунтовано необхідність широкого впровадження санітарно-просвітньої роботи серед населення, метою якої є підвищення інформованості батьків і ясельного персоналу про небезпечні наслідки аспірації СТ дітьми.
Практичне значення отриманих результатів
Отримані результати дослідження свідчать про доцільність широкого застосування запропонованого комплексу заходів.
Зокрема, результати вивчення і систематизації чинників ризику, дозволять істотно поліпшити ранню діагностику, знизити частоту діагностичних і тактичних помилок, а також у багатьох випадках попередити розвиток ускладнень, викликаних СТДШ.
Застосування в практичній діяльності розроблених методів і технічних прийомів, використаних під час проведення БС, дозволило полегшити виконання видалення СТ у складних випадках і значно підвищити якість санації ТБД.
Використання розроблених способів оцінки ступеня виразності ЗДЗ у слизуватої ураженного сегмента ТБД сприяє визначенню оптимального обсягу проведених лікувальних заходів.
Активне диспансерне спостереження за дітьми після видалення СТДШ і чітке дотримання графіка контрольних оглядів, дозволило виконати необхідний обсяг реабілітаційних заходів й уникнути примусового виконання важких органовидаляючих оперативних втручань у віддалений термін після аспірації.
Поширення санітарно-просвітньої роботи серед населення, із залученням лікарів поліклінічних прийомів і засобів масової інформації, є діючим резервним заходом, що сприяє зменшенню числа випадків аспірації СТ дітьми й пізнього звертання за лікарською допомогою.
Особистий внесок здобувача
Здобувачем особисто визначені мета, завдання та складено програму дослідження. Разом з науковим керівником розроблена методологічна основа роботи, адекватна меті та завданням. Самостійно виконано аналіз наукових літературних джерел, тематичний підбір хворих, розроблено і проведено аналіз архівного матеріалу, статистичну обробку результатів клінічних і лабораторних досліджень, аналіз найближчих і віддалених результатів лікування пацієнтів. Крім того, у період виконання дослідження автор самостійно надавав невідкладну допомогу та проводив лікування переважної більшості пацієнтів (більше 80%). Клінічні, лабораторні, біохімічні та спеціальні дослідження виконані за участю здобувача на базі обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецька. Авторові належить ідея нового способу зупинки кровотечі при виконанні БС і цілої низки інших технічних прийомів, описаних у дисертаційній роботі. Науковим керівником і співавторами, зазначених в списку наукових праць, опублікованих за темою дисертації, авторові надавалася науково-консультаційна допомога в процесі виконання дослідження.
Апробація результатів дисертації
Основні положення та результати роботи обговорені на науково-практичних конференціях «Проблеми сучасної торакальної хірургії» (Симеїз-Кривий Ріг, 2005), «Актуальні проблеми ведення важкохворих дітей у стаціонарі» (Чернівці, 2005), а також на засіданнях Донецького обласного товариства хірургів (2004, 2006 ).
Розроблені методи впроваджені в клінічну практику ендоскопічного, 1-го хірургічного та ЛОР відділень обласної дитячої клінічної лікарні (ОДКЛ) м.Донецька, хірургічних відділеннях міських дитячих лікарень мм. Макіївки, Маріуполя, Горлівки та Краматорська. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивній терапії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.
Публікації
За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 статті - у спеціалізованих наукових виданнях, затверджених ВАК України, 1 глава - в монографії, 2 тези доповідей - у збірниках наукових праць з'їздів і конференцій, отримано 1 патент України на корисну модель.
Структура й обсяг дисертації
Робота складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, узагальнення та аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатку. Дисертація викладена на 156сторінках машинописного тексту, ілюстрована 16 таблицями та 12 рисунками. Список використаної літератури містить 125 джерел, серед яких 87 - кирилицею та 38 - латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали й методи дослідження.
У дослідження були включені дані обстеження й лікування 230 дітей з СТДШ, що перебували на лікуванні в ОДКЛ м.Донецька в період з 1997 р. по 2005 р. (таблиця 1). У загальному масиві хворих осіб чоловічої статі було 149 (64,78%), жіночої - 81 (35,22%). Вік пацієнтів коливався від 2 місяців до 14 років. У віці до 3-х років надійшло 187 пацієнтів (81,30%), від 4-х до 10 років - 33 (14,35%), старше 11 років - 10 дітей (4,35%).
Таблиця 1
Розподіл пацієнтів по клінічних групах залежно від віку
| Вік | Хлопчики | Дівчатка | РАЗОМ | |||
| абс. | %
|
абс. | %
|
абс. | %
|
|
| До 1 року | 30 | 20,13 | 18 | 22,22 | 48 | 20,86 |
| Від 1 до 2 років | 75 | 50,34 | 42 | 51,85 | 117 | 50,87 |
| 2 – 3 роки | 13 | 8,73 | 9 | 11,11 | 22 | 9,57 |
| 4 – 6 років | 10 | 6,71 | 7 | 8,64 | 17 | 7,39 |
| 7 – 10 років | 12 | 8,05 | 4 | 4,94 | 16 | 6,96 |
| 11 – 14 років | 9 | 6,04 | 1 | 1,24 | 10 | 4,35 |
| УСЬОГО: | 149 | 100,00 | 81 | 100,00 | 230 | 100,00 |
У процесі виконання дисертаційної роботи була створена універсальна комп'ютерна база даних (для персональних комп'ютерів класу IBM PC на основі прикладного пакета Microsoft Office Excel, 2003). Введення в базовий масив кожного зі спостережень дозволило систематизувати інформацію про клінічний діагноз, стать і вік хворого, дату захворювання, давнину епізоду аспірації, локалізацію та характер СТ, ступінь виразності ЗДЗ в ТБД тощо. Аналіз перерахованих вище показників дозволив здійснити систематизацію факторів ризику й виділити найбільш значимі з них. Статистична обробка отриманих результатів включала визначення середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої помилки. В оцінці вірогідності розбіжностей використовували метод Стьюдента, критерій x2
і метод кутового перетворення Фішера. Обробка матеріалу здійснювалася за допомогою персонального комп'ютера Toshiba Satellite 1805 Series із використанням пакета прикладних статистичних програм Microsoft Office (SN TK119/CL1184-(A-C ) 4).
При відносно рівномірному розподілі хворих, госпіталізованих протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень - грудень) довелося 37,83% випадків захворювання (87 дітей). Показник давнини захворювання на момент госпіталізації дитини у стаціонар був підданий значним коливанням. Мінімальний строк склав близько 1 години, а максимальний - досягав 5 місяців. До 12 годин після епізоду аспірації СТ було госпіталізовано 102 дитини (44,35%), від 12 до 24 годин - 34 (14,78%), від 1 до 3-х діб - 38 (16,52%), від 3-х до 7 діб - 24 (10,43%), від 1 тижня до 1 місяця - 21 (9,13%), а більше 1 місяця - 11 (4,78%).
Під час госпіталізації пацієнта у___________________________ стаціонар особлива увага приділялася оцінці ступеня виразності дихальної недостатності. Правильна інтерпретація фізіологічних даних дозволяла дати непряму оцінку ступеня виразності запального процесу в ураженому сегменті ТБД і відповідному йому відділі легені. При підозрі на СТДШ стандартний план обстеження включав виконання оглядової рентгенографії органів грудної порожнини в прямій проекції, що дозволяло підтвердити попередній діагноз і сконцентрувати увагу фахівця на потенційній зоні обструкції ТБД.
У переважній більшості випадків БС виконувалася в екстреному порядку та лише в окремих пацієнтів час із моменту госпіталізації до проведення дослідження з різних причин перевищував 12 годин (18 спостережень - 10,11%). БС проводилася за допомогою ригідного бронхоскопу «Karl Storz» або фібробронхоскопу «Olympus BF-P20» (за показаннями).
При виконанні екстреної БС уточнювався характер і локалізація СТ (або його фрагментів), визначалася можливість його одночасного видалення, а також проводилася попередня оцінка необхідного обсягу постекстракційної санації і лаважа ТБД. Тривалість БС багато в чому залежала від якісних характеристик СТ, що визначає технічну складність їхнього видалення. Домінували органічні СТ, які відзначені у 203 пацієнтів (88,26%). Вони були представлені горіхами, насінням оліїстих і бобових культур, фрагментами овочів і фруктів, харчовими масами тощо. СТ неорганічного походження зустрічалися рідше (27 хворих - 11,74%). Відзначимо, що в переважній більшості випадків неорганічні СТ були цілісними. Серед них зустрілися різні пластмасові та металеві деталі, шматочки скла, пластику, фольги та інші предмети.
У загальному масиві хворих цілісні СТ відзначені у 144 пацієнтів (62,61%), фрагментовані - у 86 (37,39%). У 119 випадках (51,73%) СТ розташовувалося в правому головному бронху, а у 81 (35,22%) - у лівому. У 12 пацієнтів (5,22%) фрагменти СТ або аспіровані маси розташовувалися як у лівій, так і у правій половині ТБД, а у 18 спостереженнях (7,83%) мова йшла про ізольовану локалізацію цілісного предмета в трахеї.
Під час проведення БС ми робили оцінку змін у слизуватій пошкоджених сегментів трахеї або бронхів на підставі інтерпретації візуальних даних. Огляд проводили по закінченні процедури видалення СТ і завершенню лаважа ТБД. Залежно від характеру запальної реакції виділяли 4 ступеня її виразності (В.З.Москаленко и соавт., 2002): 0 ступінь - відсутність змін; I ступінь - мінімальні (локальна гіперемія, помірно виражений набряк та ін'єкція слизуватої судинами); II ступінь - виражені (ознаки гнійного ендобронхіту, поширена запальна реакція, що характеризується підвищеною ранимістю слизуватої, вираженим набряком, який супроводжується звуженням просвіту пошкодженого бронха); III ступінь - різко виражені (ендоскопічна картина характеризується сполученням гнійно-запальних, некротичних змін і наявністю гіпергрануляцій).
Із 230 хворих, включених у пропоноване дослідження, у 91 спостереженні (39,57%) під час виконання БС не виявлено ознак ЗДЗ слизуватої у місці розташування СТ (за нашими даними). У 73 хворих (31,73%) вони розцінені як мінімальні (I ступінь). Явища запалення, що відповідають II ступеню вищеописаної класифікації, відзначені у 33 дітей (14,35%). Максимально виражені зміни (III ступінь) також зареєстровані у 33 пацієнтів (14,35%).
З метою об'єктивізації оцінки ЗДЗ у 51 хворого провели уточнення ступеня їхньої виразності за допомогою цитологічного методу. Забір матеріалу для цитологічного дослідження здійснювали під час БС відповідно запропонованій нами методиці (О.С.Пошехонов, А.А.Музалев «Спосіб діагностики місцевих запальних змін при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6015, видано 26.05.2006 р.). Після видалення СТ або основних його фрагментів за допомогою стерильних тампонів (або біопсійних щіток) по черзі здійснювали забір матеріалу в місці розташування СТ, а потім - у контрлатеральному симетричному сегменті бронха. Отриманий матеріал переносили на предметне скло, фіксували в суміші спирту-ефіру й фарбували за Романовським-Гимзою. При обліку результатів ідентифікували в мазках не менш 200 клітинних елементів й обчислювали відсоткове співвідношення макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів і базофілів, а також клітин бронхіального епітелію. Потім проводили порівняльну оцінку результатів дослідження у двох мазках.
Нормальними (або близькими до норми) ми вважали результати, коли серед клітинних елементів домінували макрофаги (до 80%), а на інші клітини (циліндричний епітелій, лімфоцити, нейтрофіли й еозинофіли) доводилося не більше 20% (К.Ф.Ширяєва і співавт.,1983).
Незалежно від типу зареєстрованих змін додатково оцінювали вміст еозинофілів, рівень яких більш ніж у 10% розглядався як патологічний, що свідчить про несприятливе алергійне тло. Відзначимо, що еозинофілія могла сполучатися з кожним із 3-х вищеописаних цитологічних варіантів, що характеризують поширеність запального процесу.
З метою систематизації особливостей оперативної техніки та підвищення якості первинноїбронхоскопічної санації при СТДШ у дітей нами був проведений аналіз 16 (6,96%), найбільш складних клінічних випадків. Серед пацієнтів цієї групи було 9 хлопчиків і 7 дівчаток. Їхній вік - від 11 місяців до 15 років. Термін госпіталізації коливався від декількохгодин до декількох місяців. У 10 хворих (62,50%) вилученіСТ неорганічного походження, у 6 (37,50%) - органічного. Під час первинноїБСувсіх 16 пацієнтів виникли складності при виявленні або витягуСТ, у зв'язку із чим були початі нестандартні технічні прийоми, що дозволили успішно завершити його видалення в 13 дітей. У 3-х пацієнтів СТ були вилучені при повторнійБС (після виготовлення спеціальних інструментів, додаткової медикаментозної підготовки тощо.).
Природною реакцією на влучення з дихальних шляхів дрібних фрагментів СТ є виділення густого мокротиння, що сприяє їхній фіксації на слизуватій і викликає труднощі при видаленні. Одним із кращих лікарських засобів, що розріджують слизуватий секрет бронхів, єN-ацетилцистеїн(N-acetyl-Lcystein – NAC). У літературі зустрічаються публікації про успішне використання препарату при бронхоскопічних санаціях у дітей і дорослих із хронічними захворюваннями легенів й ателектазами (И.К.Волков, 2002; M.E.Iravani et al, 1987).
З огляду на опубліковані дані, ми вирішили використати його потенціал для поліпшення якості бронхоскопічних санацій при фрагментованих СТ у дітей (О.С.Пошехонов, С.В.Москаленко «Спосіб медикаментозної підготовки до БС при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6014 від 26.05.2006 р.). Суть запропонованої методики полягає в призначенні NAC дітям із фрагментованими СТДШ у період підготовки до бронхоскопічних санацій.
За даною методикою провели підготовку до 54 БС у 38 дітей із фрагментованими СТ. При необхідності виконання повторних санацій пролонгований курс проведений у 13 з них. Під час проведення маніпуляцій відзначалося істотне збільшення кількості мокротиння й зменшення його в'язкості. За рахунок ефекту флотації дрібні фрагменти СТ значно легше видалялися під час БС при аспірації мокротиння.
Одним із самих небезпечних ускладнень БС, особливо якщо в процесі маніпуляції виконувалося руйнування гіпергрануляцій, є кровотеча. У подібних ситуаціях для її зупинки використали розроблений нами спосіб (деклараційний патент України № 15265 (UA); виданий 15.06.2006 р.), що дозволяє поліпшити якість і скоротити час здійснення гемостазу при виникненні кровотечі під час БС. Гемостаз здійснювали у такий спосіб. Після видалення СТ або основних його фрагментів установлювали факт тривалої кровотечі. Поролоновий обтуратор, відповідний до діаметра бронха, попередньо змочували в 0,1% розчині «Нафтизин». Після цього пломбу встановлювали в просвіт ураженого сегмента ТБД на рівні джерела кровотечі й залишали в ньому на 2-3 хвилини. Після закінчення зазначеного терміну поролоновий обтуратор обережно витягали й візуально оцінювали виразність кровотечі. При відсутності кровотечі БС завершували, а у випадку часткового ефекту маніпуляцію повторювали.
У процесі виконання даного дослідження ми постійно приділяли увагу санітарно-просвітній роботі. З метою підвищення просвіти батьків була створена інформаційна пам'ятка «Сторонні тіла дихальних шляхів». Цей документ фактично є попереджуючим звертанням фахівця до батьків, а також у популярній формі надає інформацію про проблему СТДШ. Пам'ятка була в достатній кількості розміщена на педіатричних прийомах у ряді поліклінік м.Донецька. При цьому з лікарями проводився інструктаж, що орієнтував фахівців на активну популяризацію інформації про небезпеку аспірації дитиною СТ, особливо серед батьків дітей віку молодше 5 років. Відзначимо, що дана робота постійно проводиться з листопада 2001 року по теперішній час.
Крім того, за період з 11.03 по 30.05.2002 р., було забезпечено 184 виходи в телевізійний ефір анонсів сюжету «Сторонні тіла дихальних шляхів у дітей», які рекламували 2 основних й 2 повторних його виходи. В анонсах містилося попередження про небезпеку, що несе аспірація СТ дитиною, а батькам настійно пропонувалося подивитися основний сюжет. У ньому докладна розповідь про найпоширеніші причини аспірації СТДШ поєднувалася з відеоматеріалами, що відбивали процедуру санаційної БС, а також сюжет мав звертання провідного спеціаліста до батьків.
Для порівняння ефективності діагностичних і лікувальних заходів, впроваджених у лікувальному процесі під час виконання дослідження, яке пропонується, були сформовані 2 клінічні групи пацієнтів з СТДШ. Дані про кількість пацієнтів і розподіл їх за статтю наведені в таблиці 2.
Таблиця 2
Розподіл пацієнтів у клінічних групах залежно від статі
| Вік | Контрольна група (1997-2001 рр.) |
Основна група (2002-2005 рр.) |
РАЗОМ | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Хлопчики | 72 | 67,92% | 77 | 62,10% | 149 | 64,78% |
| Дівчатка | 34 | 32,08% | 47 | 37,90% | 81 | 35,22% |
| УСЬОГО: | 106 | 100,00% | 124 | 100,00% | 230 | 100,00% |
У рамках клінічних груп не відзначено істотних розбіжностей у розподілі хворих за віком. Звертає на себе увагу лише невелика кількість пацієнтів віком 7-14 років серед дітей, що перебували на лікуванні в клініці в період з 2002 по 2005 р. Однак, ці розбіжності статистично недостовірні.
Серед пацієнтів контрольної групи було менше хворих, госпіталізованих менш чим через 12 годин з моменту епізоду аспірації: 38 з 106 дітей (35,85%); у порівнянні із 64 із 124 хворих (51,61%). У контрольній групі також відзначена більш кількісна частка дітей з відсутністю ЗДЗ у пошкодженому сегменті ТБД. Якщо серед дітей, що лікувалися після 2001 року, кількість таких хворих склала 38 із 124 (30,65%), то в період 1997-2001 р. - 53 (50,0% спостережень). В основній групі частка пацієнтів із фрагментованими СТ склала 45,16% (56 із 124 пацієнтів), що значно вище вихідного показника в 28,30% (30 із 106 хворих). Відзначено збільшення середнього показника давнини захворювання серед пацієнтів, госпіталізованих в 2002-2005 р. Він склав 7,11 доби, що на 2,59 доби більше в порівнянні з періодом 1997-2001 р.
У порівнянні з вихідним показником (3,51), у період з 2002 по 2005 роки середня тривалість перебування в клініці дітей зі СТДШ збільшилася на 1,07 ліжко-дня.
Після видалення СТ у складних випадках обов'язковим у післяопераційному періоді було призначення антибактеріальних препаратів, муколітиків і застосування фізіотерапевтичних методів. Тривалість лікування і реабілітаційного періоду залежала від часу нормалізації стану пацієнта й отриманої під час БС інформації про ступінь виразності вторинних ЗДЗ в слизуватій ТБД.
Була проведена оцінка найближчих і віддалених результатів лікування пацієнтів контрольної й основної груп. Особлива увага приділялась аналізу анамнестичних даних про стан хворого в період після виписки його зі стаціонару (тривалість температурної реакції, перенесені рецидиви бронхіту, повторні пневмонії й інші захворювання тощо.). Під час контрольних оглядів фіксували наявність або відсутність патологічних змін дихальної системи. Питання про необхідність виконання контрольної оглядової рентгенографії органів грудної клітки вирішувався індивідуально, залежно від результатів об'єктивного дослідження кожного пацієнта. В обов'язковому порядку кожному пацієнтові робили контрольний розгорнутий аналіз кр
Запрошення на огляди й супровідні анкети були розіслані всім 106 дітям контрольної групи (1997-2001 рр.). Усього в клініку приїхало 84 чоловік, ще 15 надіслали заповнені анкети, 4 листа повернуто через зміну родинами дітей місця проживання, а на 3 запити відповідей не було отримано. Термін катамнестичного спостереження за хворими контрольної групи склав від 6 місяців до 5,5 років. Таким чином, ефективність охоплення оглядами пацієнтів цієї групи склала 79,25% (84 з 106 хворих). Починаючи з 2002 року всі діти були охоплені активним диспансерним спостереженням, відповідно до затвердженого графіка оглядів, що формувався індивідуально, залежно від найближчих результатів лікування. В основній групі термін катамнестичного спостереження склав від 9 місяців до 5 років.
Результати дослідження і їх обговорення.
Як указувалося вище, у представлене дослідження ввійшли дані про спостереження за 230 дітьми з СТДШ, що перебували на лікуванні в ОДКЛ м.Донецька в період з 1997 р. по 2005 р. Загальне число пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в клініці протягом кожного року, було піддано значним коливанням. Відзначалася явна перевага осіб чоловічої статі, що виразилося у вірогідно більшій (p < 0,05) кількості хлопчиків у загальному масиві хворих (149 пацієнтів - 64,78%). Серед наших пацієнтів у віці до 3-х років було госпіталізовано 187 дітей (81,30%), у тому числі від 1 року до 2-х років - 117 (50,87%) - більше половини всіх спостережень. Перевага хворих віком від 1 року до 2-х років пов'язана зі зниженням батьківського контролю й придбанням дитиною в цьому віці відносної самостійності.
У нашому матеріалі при відносно рівномірному розподілі випадків даної патології протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень - грудень) довелося 37,83% спостережень (87 дітей). Сезонні розбіжності були значно більше виражені серед осіб чоловічої статі й не мали істотних коливань серед дівчаток. Одним з найважливіших чинників ризику є давнина епізоду аспірації СТ до моменту госпіталізації, однак в окремих випадках точне визначення цього показника із зрозумілих причин неможливо.
Серед наших пацієнтів у перші три доби було госпіталізовано 75,65% (174 з 230 хворих). Найбільша частка мінімальної давнини захворювання відзначена у дітей старшого віку (7-14 років), серед яких 16 дітей (61,54%) потрапили в стаціонар протягом перших 12 годин після аспірації. Останній факт пояснюється ростом свідомості дитини й значно більше частим інформуванням нею батьків про нещасний випадок, що відбувся. Максимальний показник пізньої госпіталізації хворих у спеціалізований стаціонар (більше 3-х діб з моменту аспірації) зареєстрований серед дітей віку 2-3 років (7 з 22 хворих - 31,82%).
Метод оглядової рентгенографії далеко не завжди дозволяє поставити правильний діагноз. Однак, діагностична цінність дослідження безсумнівна, тому що в окремих випадках воно дозволяє виявити рентгенконтрасні СТ, а в інших - акцентувати увагу фахівця на зоні патологічних змін (емфізема, ателектаз, гіповентиляція, пневмонія тощо). На нашу думку, від виконання оглядової рентгенографії можна втриматися, але тільки у випадках з явною вказівкою на факт аспірації СТ або вираженою дихальною недостатністю.
Серед дітей, госпіталізованих до 12 годин з моменту епізоду аспірації СТ, при БС не виявлено жодних змін слизуватої у 63 пацієнтів (61,76%) і лише в 5 дітей (4,90%) вони були вираженими (II ступінь). При тривалості процесу більше тижня кількість пацієнтів з вираженими й різко вираженими ЗДЗ (III ступінь) склала 87,88% (29 з 33 хворих).
Установлено, що СТ органічного походження викликали тяжкі ураження (II і III ступінь) частіше, ніж неорганічні (30,32% і 13,64%, відповідно). Характер ЗДЗ залежав і від ступеня фрагментації аспірованих СТ. Так, серед 144 пацієнтів із цілісними СТ кількість тяжких уражень (II і III ступінь) склала усього 27,08% (39 спостережень), а у 86 хворих із фрагментованими - досягла 31,40% (27 дітей). При давнині захворювання менше 7 діб не було характерних випадків тяжких уражень слизуватої у пацієнтів із цілісними неорганічними СТ. Аналіз випадків аспірації СТ органічного походження показав, що при давнині захворювання менше 24 годин кількість випадків з вираженою запальною реакцією (II ступінь) слизуватої була незначною, як при цілісних (6,78% - 4 спостереження), так і при фрагментованих СТ (5,56% - 3 випадки). Однак, серед пацієнтів з давниною захворювання від 1 доби до 3-х картина мінялася. Якщо при цілісних органічних СТ кількість запальних змін II і III ступеня склала 30,44% (7 спостережень), то і серед пацієнтів із фрагментованою органікою досягла 50,0% (7 хворих). Якщо ж давнина захворювання перевищувала 3 доби, то при цілісних органічних СТ цей показник склав 66,67% (24 хворих з 36), а при фрагментованих - 94,12% (16 дітей із 17).
Підсумки аналізу чинників ризику показали, що швидше за все ЗДЗ в слизуватій ДШ прогресують під впливом фрагментованих СТ органічного походження. Найменшу ж «агресивність» проявляють неорганічні предмети, які викликають виражену запальну реакцію через тиждень і більше від початку захворювання. Виключення становлять лише випадки, коли СТ викликає виражену травматизацію слизуватої. На нашу думку, вторинні ЗДЗ є основним показником складності захворювання та визначають лікувальну тактику.
Вивчивши індивідуальні особливості всіх 16-ти найбільш складних клінічних випадків СТДШ, ми систематизували виниклі в процесі первинноїБС технічні проблеми. Серед них були виділені: складність захопленняцілісногоСТ (9 спостережень); погроза травми слизуватої або голосової зв'язки при його вилучанні (3); поширеність ураження у зв'язку з вираженою фрагментацією СТ, що потребує форсованоголаважа ТБД (3); неможливість вилученняСТ без попередньої фрагментації (1).
У результаті аналізу цих випадків було запропоновано цілу низку технічних прийомів, які дозволили успішно видалити всі СТ при БС й уникнути необхідності виконання екстрених хірургічних втручань. Серед використаних нами технічних прийомів виведення СТ з високо розташованих відділів - його здрібнювання або ротація, виготовлення індивідуальних інструментів, видалення предметів із просвітом за допомогою біопсійногофарцепта й багато іншого. Для колючих і ріжучихСТ ми використовували техніку переміщення в тубус ригідногобронхоскопу, а потім виконували їхнє видалення, витягаючи тубус. При видаленні колючих предметів малого діаметра (різні види голок) використовувалифібробронхоскоп, захоплюючи та переміщуючи їх у біопсійний канал. Хоча деякі з цих технічних прийомів й описані в літературі, на наш погляд, нагадування про нихдосить корисно для практикуючих лікарів.
Як указувалося вище, підготовку до 54 БС у 38 дітей провели із призначенням NAC. Ефективність дії препарату при фрагментованих СТ обумовлена наявністю в структурі NAC сульфгідрильних груп, які активно сприяють розривудисульфіднихзв'язківкислихмукополісахаридівмокротиння, що призводить до зменшення в'язкості слизу.
Показання до призначення препарату перед першою бронхоскопією ми визначали виходячи з аналізу анамнестичних даних, що свідчать про можливу фрагментацію стороннього предмета: випадки аспірації горіхів, каш, харчових мас тощо. Для виділення групи показань до використання у підготовці до БС даного муколітика з'явилося припущення щодо наявності залишкових фрагментів стороннього предмета після первинної БС.
Призначення препарату проводилося з обліком його фармакодинамічних властивостей. В екстрених випадках, з огляду на його фармакодинаміку, призначали разову дозу NAC усередину за 4-6 годин до виконання первинної БС безпосередньо при госпіталізації дитини в стаціонар. Відзначимо, що доза препарату в таких хворих становила не менш офіційно дозволеної до застосування добової. Інформація про вікові дозування, використанні у випадках планової і екстреної підготовки пацієнтів до БС, наведена у таблиці 3.
Таблиця 3
Використання дозування
ацетилцистеїну (N-acetyl –Lcystein) для підготовки до БС у дітей різного віку
Характер БС |
Шлях введення, його кратність і час | Вік пацієнтів / дозування (мг) | |||
| до 2-х років | 2-6 років | 7-12 років | старше 12 років | ||
| Екстрена | Усередину, однократно, за 4-6 годин до БС |
150 |
300 |
400-500 |
600 |
| Повторна | Усередину, протягом 3-х діб, 2-3 рази на день |
50 |
100 |
200 |
300 |
З таблиці видно, що у випадку підготовки хворого до санаційної БС або до повторного дослідження, пов'язаного з недостатньо повним видаленням фрагментів СТ, NAC призначали протягом 3-х діб, що передують БС. Разова доза в таких випадках була меншою, ніж при екстреній підготовці, однак тривалість призначення препарату та кратність його введення цілком достатні, щоб забезпечити досягнення бажаного муколітичного ефекту. При необхідності проведення повторних санаційних БС ми продовжували застосовувати NAC протягом усього періоду лікування (9-10 доби). Незважаючи на те, що в загальному масиві хворих із фрагментованими тілами, дана методика була застосована лише у 38 пацієнтів (44,19%), слід зазначити, що в останні роки ми використовували її практично у всіх дітей з подібним характером СТ.
Уточнення за допомогою цитологічного методу ступеня виразності ЗДЗ у ТБД було здійснено за запропонованою методикою в 51 хворого. Нами не відзначено достовірних розбіжностей між показниками відносної кількості еозинофілів і лімфоцитів при різних ступенях виразності запалення (за результатами візуальної оцінки). Разом з тим, відповідно до міри збільшення виразності запалення, загальною закономірністю є достовірне збільшення кількості нейтрофілів і бронхіального епітелію на тлі прогресивного зменшення макрофагів. Якщо при відсутності запалення (0 ступінь) середній вміст макрофагів склав 82,63 +
0,65, то при вираженій запальній реакції (II ступінь) - 30,22 +
1,66 (р < 0,05), а при різко вираженій (III ступінь) - 18,00 +
2,63 (р < 0,05).
Зручним способом оцінки ступеня виразності ВДІ є розрахунок індексу відносин клітинних популяцій (І зап.
):
Макрофаги (%)
І зап.
= --------------------------------------
Нейтрофіли (%) + Епітелій (%)
Він являє собою відношення кількості макрофагів до суми сегментоядерних нейтрофілів та епітеліальних клітин. Середній показник І зап.
при відсутності запальних змін (0 ступінь) склав 15,45 +
2,69, помірному запаленні (I ступінь) – 6,39 +
0,92, вираженому (II ступінь) – 0,64 +
0,05, а при різко вираженому (III ступінь) – 0,28 +
0,05.
Зіставлення результатів 51 цитологічного дослідження з даними візуальної оцінки стану слизуватої бронха в місці розташування СТ дозволило уточнити характер ураження у 14 хворих. Причому, в 9 пацієнтів ступінь виразності змін було переглянуто убік підвищення, а в 5 дітей - розцінено як більш легка в порівнянні з результатами візуальної оцінки.
Оцінюючи поширеність процесу, ми запропонували виділяти 3 можливих варіанти результатів дослідження:
1) Відсутність виражених запальних змін, як у зацікавленій ділянці бронха, так й у симетричному сегменті (макрофагальні або епітеліально-десквамативні варіанти - 16 дітей);
2) Виражені запальні зміни в місці розташування СТ (лейкоцитарні цитограми) і їхня відсутність у контрлатеральній зоні (29 пацієнтів);
3) Виражені запальні зміни в пошкодженому та контрольному сегменті (6 хворих).
Ми використали розроблену техніку зупинки кровотечі (деклараційний патент України № 15265 UA) при виконанні 72 БС у 64 пацієнтів. У 58 випадках (80,56%) застосування способу дозволило досягти повного гемостатичного ефекту вже після першої обтурації. При 12 БС виникла необхідність у повторенні маніпуляції, а в 2 випадках вона виконувалася тричі, після чого кровотеча також була повністю зупинена.
Оцінюючи результати проведеної санітарно-просвітньої роботи, слід зазначити, що обидва напрямки показали досить високу ефективність. Телевізійна кампанія проведена в II кварталі 2002 року. Виражена її наступна реакція відзначена в III кварталі 2002 року. Зокрема, якщо в загальному масиві хворих кількість випадків аспірації СТ, що доводиться на III квартал, склала 27,39% (63 з 230 спостережень), то у відповідному кварталі 2002 року - лише 13,64% (6 з 44 хворих).
Набагато більш помітний і стабільний ефект, відзначено у результаті роботи, яка постійно проводиться на поліклінічних прийомах. Якщо до проведення на охоплених педіатричних прийомах м. Донецька активної санітарно-просвітньої роботи з батьками (1997-2001 р.) кількість пацієнтів із СТДШ склала 5 з 24 (20,83%), то в наступні роки - лише 2 з 39 (5,13%).
Серед дітей контрольної групи огляди у віддалений термін проведені у 84 пацієнтів з 106. Скарги на часті гострі захворювання органів подиху після видалення СТ пред'являли 28 пацієнтів. Підкреслимо, що 6 з них відзначали зростання частоти захворюваності тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару, у подальшому картина нормалізувалася. У 3 з 28 дітей (10,71%) часті гострі респіраторні вірусні інфекції відзначалися також до епізоду аспірації СТ. Ще в 6 пацієнтів (21,43%) частішання захворюваності відзначалося тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару (не менше 2-х епізодів). 19 хворих, що залишилися (67,86%), часто й довгостроково хворіють протягом усього періоду від виписки зі стаціонару до контрольного огляду в клініці.
Усі 124 дитини основної групи були охоплені активним диспансерним спостереженням. Незалежно від вихідних даних (давнина захворювання, характер СТ, час перебування в клініці та ін.), усі пацієнти в перше півріччя після виписки зі стаціонару оглядалися в клініці за графіком: через 1, 3 і 6 місяців. При відсутності яких-небудь скарг і патологічних змін у внутрішніх органах пацієнта активне диспансерне спостереження припиняли через 6 місяців після виписки. Якщо такі зміни відзначалися, то в кожному конкретному випадку затверджували індивідуальний графік, визначали обсяг лікувально-реабілітаційних заходів, а також необхідність повторної госпіталізації у стаціонар.
Особлива увага приділялася тим дітям, в яких під час первинної БС при видаленні СТ виявлялися виражені ЗДЗ. Серед хворих основної групи (2002-2005 рр.) таких дітей було 33,06% (41 дитина). Протягом перших 6 місяців після виписки зі стаціонару було встановлено, що в продовженні спостереження не мають потреби 94 пацієнта (75,81%). Такі висновки були зроблені у зв'язку з відсутністю в цих дітей яких-небудь скарг і частішання випадків запальних захворювань верхніх дихальних шляхів.
Часті випадки гострих захворювань органів подиху в найближчі 6 місяців після видалення СТ відзначені в 30 дітей основної групи. В 11 з них по 2-3 випадки гострих респіраторних вірусних інфекцій або загострень бронхіту відзначені тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару, у подальшому картина нормалізувалася. Термін активного спостереження в цих пацієнтів був продовжений до 1 року. Обсяг реабілітаційних заходів у них був розширений за рахунок призначення муколітичних засобів, повторних курсів фізіотерапії, лікувальної гімнастики та масажу. У 7 дітей часті захворювання органів подиху відзначалися й до аспірації СТ, а характер захворюваності в них не змінився після видалення СТДШ. Через 6 місяців у всіх цих дітей контрольна рентгенографія органів грудної клітки підтвердила відсутність яких-небудь локальних запальних змін. У 12 дітей, що залишилися (9,68%), були ЧДХ. Серед них 9 хворих у період після виписки зі стаціонару повторно госпіталізувалися з приводу захворювань органів подиху (загострення хронічного бронхіту, пневмонія), а 6 пацієнтам проводилася санаційна БС. У трьох випадках виконувалася бронхографія, що в 1 хворого, через 3,5 роки після епізоду аспірації СТ, підтвердила наявність бронхоектатичної хвороби. Таким чином, у пацієнтів основної групи на 8,25% було відзначене зниження кількості ЧДХ дітей.
Усього за період проведення дійсного дослідження було виконано 5 торакотомій з видаленням в 4-х випадках нижньої частки лівої легені з язичковими сегментами, в одному - нижньої частки правої легені. По 1 хворому оперовані в 1998 і 2000 рр., 2 - в 2001 р., ще 1 - в 2003 р. Тобто, наслідки аспірації СТ потребували виконання органовидаляючих втручань в 4-х пацієнтів контрольної групи (1997-2001 рр.) і в одного - у групі порівняння (2002-2005 рр.).
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального завдання - поліпшення якості діагностики та результатів ендоскопічного лікування дітей, що перенесли аспірацію та видалення сторонніх тіл дихальних шляхів, шляхом розробки і впровадження комплексу лікувальних заходів, спрямованих на зменшення кількості ранніх і пізніх ускладнень.
1. Найбільш часто сторонні тіла дихальних шляхів зустрічаються у дітей віку до 3-х років (81,30%), частіше в осіб чоловічої статі (64,78%), а більшість спостережень доводиться на IV квартал року (37,87%). У структурі бронхіальних уражень переважає правобічна локалізація (51,73% / 35,22%), частіше зустрічаються сторонні предмети органічного походження (88,26%), серед яких домінують ядра горіхів і насіння (64,04%).
2. Провідними чинниками ризику виникнення ускладнень є давнина епізоду аспірації, характер стороннього тіла та ступінь виразності його фрагментації. Фрагментовані органічні тіла при давнині захворювання більше 3-х діб викликають розвиток тяжких запальних змін у слизуватій ТБД у 94,12% хворих.
3. Результати візуальної оцінки запальних змін слизуватої ТБД за запропонованою класифікацією і їх об'єктивізація за допомогою порівняльного цитологічного дослідження бронхіального секрету дозволяють намітити план подальшого лікування в кожному конкретному випадку та визначити необхідність проведенняповторнихсанаційнихБС.
4. Використання під час проведенняБС цілої низки технічних прийомів, у тому числі запропонованого способу зупинки кровотечі, дозволяє в усіх випадках досягти позитивного результату й уникнути виконання змушенихекстренихбронхотомій з метою видалення сторонніх тіл.
5. При фрагментованих сторонніх тілах органічного й неорганічного походження медикаментозна підготовка до БС повинна проводитися за запропонованою методикою з використанням NAC, дія якого дозволяє значно полегшити завдання видалення дрібних фрагментів сторонніх предметів, а також поліпшити якість повторних бронхоскопічних санацій.
6. Активна санітарно-просвітня робота, у тому числі й із залученням засобів масової інформації, є ефективним засобом профілактики випадків аспірації сторонніх тіл. Зокрема, проведення пробної телевізійної кампанії на місцевому каналі дозволило в найближчі місяці зменшити кількість випадків даної патології з 27,39% до 13,64%, а постійна робота з батьками на педіатричних прийомах одного з районів м. Донецька забезпечила зниження кількості територіально залежних пацієнтів у загальному масиві хворих з 20,83% до 5,13%. Крім того, проведені заходи дозволили збільшити кількість пацієнтів, госпіталізованих у ранній термін (до 12 годин) після аспірації з 35,85% до 51,61%.
7. Розробка та впровадження запропонованого комплексу профілактичних і лікувальних заходів, а також впровадження активного диспансерного спостереження за дітьми після видалення сторонніх тіл дозволили з 17,93% до 9,68% зменшити кількість часто й довгостроково хворіючих запальними захворюваннями бронхолегеневої системи, а також із 3,77% до 0,81% скоротити кількість пацієнтів, що мають ускладнення після виконання хірургічних втручань із приводу хронічних захворювань легенів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Пошехонов О.С. Особливості техніки видалення сторонніх предметів дихальних шляхів у дітей у складних випадках / О.С. Пошехонов // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2005. - Т.6, №4. - С.599-602.
2. Пошехонов О.С. Особливості техніки видалення сторонніх предметів дихальних шляхів у складних випадках / О.С. Пошехонов // У кн.: Рідкі випадки в практиці дитячого хірурга: Нові спостереження. - Донецьк: Донеччина, 2007. - С.136-144.
3. Москаленко В.З. Сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / В.З. Москаленко, І.П.Журило, О.С. Пошехонов // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2002. - Т.3, №2. - С.232-234.
Здобувачем проведено обстеження хворих, узагальнення результатів лікування. Стаття написана особисто.
4. Журило І.П. Сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / І.П. Журило, О.С.Пошехонов // Хірургія дитячого віку. - 2004. - Т.1, №4. - С.62-66.
Здобувачем проведено вивчення чинників ризику аспірації сторонніх тіл дихальних шляхів. Стаття написана особисто.
5. Деклараційний патент України № 15265(UA), А61М37/00. «Спосіб гемостазу при видаленні чужорідних тіл дихальних шляхів у дітей / Пошехонов О.С.; заявник та патентовласник Донецький держ. мед. ун-тет. - u2006 00033; заявл. 03.01.06; ппубл. 15.06.2006, бюл. № 6.
6. Пошехонов О.С. Досвід проведення бронхоскопічних досліджень у дітей із сторонніми тілами верхніх дихальних шляхів під комбінованим загальним знеболюванням / О.С.Пошехонов, А.Г. Анастасов // Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі: науково-практична конф. з міжнародною участю., 21-22 квітня 2005: тез.допов. – IV., 2005. - С. 60-61.
Автором проведено удосконалення техніки загального знеболювання при бронхоскопії у дітей. Стаття написана особисто.
7. Журило І.П. Про сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / І.П. Журило, О.С. Пошехонов // Проблеми сучасної торакальної хірургії: науково-практична конференція., 26-27 квітня 2005 : труди та тези доп. - IV., 2005. - С.207-211.
Здобувачем проведено вивчення безпосередніх та віддалених результатів лікування дітей зі сторонніми тілами дихальних шляхів. Стаття написана особисто.
8. Журило І.П. Шляхи поліпшення якості надання допомоги дітям зі сторонніми предметами дихальних шляхів / І.П. Журило, В.М. Грона, О.С. Пошехонов // Здоров'я дитини. - 2007. - №1(4). - С.106-109.
Автором проведено обґрунтування термінів диспансерного нагляду за хворими та необхідного об'єму реабілітаційних заходів у кожному конкретному випадку аспірації стороннього тіла дитиною. Стаття написана особисто.
АНОТАЦІЯ
Пошехонов О.С. Діагностика, лікування та комплексна профілактика ускладнень сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака Академії медичних наук України, Донецьк, 2008.
Дисертація присвячена проблемі діагностики, лікування та профілактики ранніх і пізніх хірургічних ускладнень аспірацій сторонніх тіл у дітей. В основу дійсного дослідження покладені результати обстеження, лікування та реабілітації 230 дітей зі сторонніми тілами дихальних шляхів. Осіб чоловічої статі було 149, жіночої - 81. Сторонні предмети органічного походження відзначені в 203 випадках (88,26%), неорганічного - в 27 пацієнтів (11,74%).
Усі пацієнти розділені на 2 групи, контрольну й основну. У контрольну групу ввійшли 106 пацієнтів, що перебували на лікуванні в період з 1997 по 2001 рік. Основну групу склали 124 хворих, пролікованих у період з 2002 року по 2005 рік.
Застосування NAC як медикаментозної підготовки до БС у 54-х випадках фрагментування СТДШ, а також впровадження та використання нового способу зупинки кровотечі у 64 пацієнтів дозволили значно поліпшити якість бронхоскопічної санації.
Досить ефективною виявилася санітарно-просвітня робота із залученням засобів масової інформації. Проведені заходи дозволили збільшити кількість пацієнтів, госпіталізованих у ранній термін після епізоду аспірації СТ (з 35,85% до 51,61%).
Оцінка ступеня виразності ЗДЗ в ТБД за запропонованою класифікацією та її об'єктивізація за допомогою цитологічного методу дозволили оптимізуватиобсяг лікувальних заходів і розробити систему індивідуального графіка реабілітації пацієнтів з СТДШ.
Впровадження комплексу розроблених заходів при даній патології дозволило з 17,93% до 9,68% зменшити кількість ЧДХ запальними захворюваннями бронхолегеневої системи, а також з 3,77% до 0,81% скоротити кількість пацієнтів, що страждають на хронічні захворювання легенів після виконання хірургічних втручань.
Ключові слова
: сторонні тіла, запально-деструктивні зміни, бронхоскопічна санація, трахеобронхіальне дерево, фрагментовані сторонні тіла.
АННОТАЦИЯ
Пошехонов А.С. Диагностика, лечение и комплексная профилактика осложнений инородных тел дыхательных путей у детей. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2008.
Диссертация посвящена проблеме диагностики, лечения и профилактики ранних и поздних хирургических осложнений аспираций инородных тел у детей. В основу настоящего исследования положены результаты обследования, лечения и реабилитации 230 детей с инородными телами дыхательных путей. Лиц мужского пола было 149, женского - 81. Инородные тела органического происхождения отмечены в 203 случаях (88,26%), неорганического – у 27 пациентов (11,74%). В большинстве наблюдений инородные тела были целостными (144 больных – 62,61%), в оставшихся случаях – фрагментированными (86 наблюдений – 37,39%). В возрасте до 1 года поступило 48 больных (20,87%), от 1 года до 2-х лет – 117 (50,87%), от 2-х до 3-х лет – 22 (9,57%), от 4-х до 6 лет – 17 (7,39%), от 7 до 10 лет – 16 (6,96%), старше 11 лет – 10 детей (4,35%). Отмечено явное доминирование количества детей возрастной группы от 1 года до 2-х лет, удельный вес которых в общем массиве больных составил более половины всех наблюдений.
Все пациенты разделены на 2 группы, контрольную и основную. В контрольную группу вошли 106 пациентов, находившихся на лечении в период с 1997 по 2001 год. Основную группу составили 124 больных, пролеченных в период с 2002 года по 2005 год.
Анализ факторов риска возникновения осложнений показал, что ВДИ в слизистой ДП прогрессируют под воздействием фрагментированных ИТ органического происхождения. Наименьшую же «агрессивность» проявляют неорганические предметы, которые вызывают выраженную воспалительную реакцию спустя неделю и более от начала заболевания.
Применение NAC в качестве медикаментозной подготовки к БС в 54-х случаях фрагментированных ИТДП, а также внедрение и использование нового способа остановки кровотечения у 64 пациентов, позволили существенно улучшить качество бронхоскопической санации.
Весьма эффективной оказалась санитарно-просветительская работа с привлечением средств массовой информации. Проведение пробной телевизионной кампании позволило уменьшить количество случаев данной патологии с 27,39% до 13,64%, а постоянная работа с родителями на педиатрических приемах обеспечила снижение удельного веса территориально зависимых пациентов в общем массиве больных с 20,83% до 5,13%. Проведенные мероприятия позволили увеличить количество пациентов, госпитализированных в ранние сроки после эпизода аспирации ИТ (с 35,85% до 51,61%).
Оценка степени выраженности ВДИ в ТБД по предложенной классификации и с ее объективизация с помощью цитологического метода позволили оптимизировать объем лечебных мероприятий и разработать систему индивидуального графика реабилитации пациентов с ИТДП.
Внедрение комплекса разработанных мероприятий при данной патологии позволило с 17,93% до 9,68% уменьшить количество ЧДБ воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы, а также с 3,77% до 0,81% сократить удельный вес пациентов, нуждающихся в выполнении хирургических вмешательств по поводу хронических заболеваний легких.
Ключевые слова:
Инородное тело, воспалительно-деструктивные изменения, бронхоскопическая санация, трахеобронхиальное дерево, фрагментированные инородные тела.
SUMMARY
Poshekhonov A.S. Diagnostics, Treatment and Comprehensive Prophylactics of Complications of Children’s Respiratory Tracts, Caused by Foreign Bodies. – The manuscript.
Thesis for applying for Candidate’s of Medicine degree, specialty 14.01.09 – Pediatric Surgery. V.K. Gusak Emergency and Restorative Surgery Institute of Academy of Medical Science of Ukraine, Donetsk, 2008.
The thesis addresses diagnostics, treatment and prophylactics of early and late surgery complications of foreign body aspiration by children. The research is based on results of examination, treatment and rehabilitation of 230 children with foreign bodies in their respiratory tracts. The research covered 149 boys and 81 girls. Foreign bodies of organic origin were observed in 203 cases (88.26%), those of inorganic origin observed in 27 patients (11.74%).
All patients were divided into 2 groups, the control and main ones. The control group comprised 106 patients who underwent treatment from 1997 to 2001. The main group included 124 patients who received treatment from 2002 to 2005.
Use of NAC as medication preparation to bronchoscopy in 54 cases of fragmentary FBRT as well as implementation and use of a new technique for arrest of bleeding of 64 patients allowed to greatly improve quality of bronchoscopic sanation.
Sanitary and educational work with media involvement turned to be very effective. Undertaken actions allowed to increase the number of patients hospitalized in a short period after aspiration of foreign bodies (from 35.85% to 51.61%).
Assessment of the intensity degree of inflammatory and destructive changes in the tracheo-bronhial tree in line with the proposed classification and its optimization with the help of the cytological method allowed to optimize the scope of therapeutic actions and develop a system of an individual rehabilitation schedule of patients with FBRT.
Introduction of actions developed for this pathology allowed to reduce the number of patients, who suffer frequently and for a long time from inflammatory diseases of the bronchopulmonory system, from 17.93% to 9.68% as well as to reduce the share of patients in need of surgery because of chronic lung diseases from 3.77% to 0.81%.
Key words:
foreign bodies, respiratory tracts, inflammation and destructive damages, bronchoscopic sanation, prophylactics of complications, children.
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
БС - бронхоскопія
ЗДЗ - запально-деструктивні зміни
ДШ - дихальні шляхи
СТ – сторонні тіла
СТДШ – сторонні тіла дихальних шляхів
ОДКЛ - обласна дитяча клінічна лікарня
ТБД - трахеобронхіальне дерево
ЧДХ - часто й довгостроково хворіючи
NAC - N-ацетилцистеїн(N-acetyl-Lcystein – NAC).