БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лечение доброкачественных опухолей печени. Кисты и паразитарные кисты печени»
МИНСК, 2008
Лечение. Все виды лечения гемангиом печени можно условно разделить на две группы: 1) радикальные методы (анатомическая и атипичная резекция печени, экстирпация или энуклеация опухоли), 2) паллиативные (резекция опухоли, прошивание опухоли; перевязка ветвей печеночной артерии и воротной вены, питающих опухоль; рентгенэндоваскуляриая окклюзия питающих сосудов; пункционное склерозирование).
При определении показаний к резекции печени следует учитывать, что гемангиома — это доброкачественная опухоль, отличающаяся крайне медленным ростом или вообще его полным отсутствием более чем у 2
/3
пациентов. Поэтому риск обширной резекции печени должен быть оправдан и не может превосходить риска редко встречающихся осложнений при динамическом консервативном наблюдении за гемангиомой.
Показаниями к резекции печени являются размеры очага (более 5 см в диаметре), поверхностное расположение и компрессия окружающих органов, абсцедирование, рост опухоли и сомнения в ее гистологической природе. Последние два пункта следует очень внимательно учитывать, так как, несмотря на достаточно высокую специфичность комплексной диагностики, у 10-15% больных первичный рак печени ошибочно расценивается как гемангиома. Любые сомнения в принадлежности выявленного образования к гемангиоме должны диктовать активную хирургическую тактику.
Противопоказанием к резекции печени является вовлечение в процесс нижней полой вены, особенно в зоне впадения печеночных вен, и ствола воротной вены. Важным моментом, заставляющим отказаться от резекции печени, является цирроз. Гигантские гемангиомы, располагающиеся в обеих долях печени, также противопоказаны для удаления.
При выборе объема резекции следует учитывать, что при доброкачественной опухоли, которой является гемангиома, нет необходимости отступать от ее края, поэтому можно выполнить паратуморальную резекцию с полным сохранением здоровой паренхимы. Однако при опухолях больших размеров и располагающихся в глубине ткани печени следует сделать выбор в пользу анатомической резекции. В последние годы наметилась выраженная тенденция к снижению частоты оперативных вмешательств при гемангиомах, что в первую очередь связано с выявлением при УЗИ небольших бессимптомных опухолей.
В настоящее время широкое распространение в лечении гемангиом печени получила рентгеноэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии (ЭПА) [Гранов А. М., Полысалов В. Н.,
1999 г.]. ЭПА осуществляют сразу после диагностического этапа ангиографии. Катетер устанавливается в сегментарных или долевых артериях, питающих опухоль, и осуществляют их окклюзирование частицами поливини л алкоголя, кусочками гемостатической губки или металлическими спиралями. Показаниями к ЭПА являются:
1) нерезектабельная опухоль (множественно-очаговая или диффузные формы гемангиоматоза);
2)высокий риск удаления опухоли (сопутствующие заболевания, большие размеры опухоли, неблагоприятная анатомическая локализация);
3)повышенный артериальный вклад в кровоснабжение гемангиомы;
4)большие размеры опухолей с распространением на зону слияния печеночных вен и ворота печени.
ЭПА эффективна для купирования выраженных клинических симптомов, таких как боли, анемия, портальная или системная гипертензия вследствие внутриопухолевых артерио-портальных и артерио-венозных фистул (АПФ и АВФ). У части больных после процедуры развивается постэмболизационный синдром: боли в правом подреберье, повышение температуры тела и уровня печеночных энзимов и симптомы ишемического холецистита, который продолжается, как правило, в течение 1-7 сут, в зависимости от объема ЭПА.
Другой эффективный метод паллиативного лечения — пункционное склерозирование гемангиомы, показанием к которому являются:
1) множественно-очаговый тип гемангиоматоза;
2)одиночные бессимптомные опухоли, имеющие тенденцию к росту за период наблюдения;
3)очаги, расположенные в «стратегических» зонах, в непосредственной близости от магистральных сосудов;
4)гемангиомы с преобладающим венозным компонентом кровообращения.
Манипуляция выполняется под УЗ-контролем путем прямой пункции образования и введения в него склерозирующего вещества. Наибольшее распространение в качестве склерозанта получил 96% этанол. Отдельные авторы включают в состав склерозирующей смеси йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества (верографин, урографин и т. д.), что дает возможность осуществлять не только ультразвуковой, но и рентгенологический контроль за депонированием и распространением препарата. Склерозант вводится из расчета 50-70% объема опухолевого узла.
Аденома может происходит из печеночных или эпителиальных клеток желчных ходов. Аденома из печеночных клеток — гепатоаденома — встречается в виде одного или множественных узлов округлой формы светло-серого цвета, четко отграниченных от остальной ткани печени. Микроскопически состоит из неправильно расположенных печеночно-клеточных пластинок, между которыми проходят кровеносные капилляры. Гепатоаденомы по своей сущности близки к узловой гиперплазии печени. Это заболевание характерно преимущественно для женщин детородного возраста, частота его в последнее время увеличилась в связи с широким распространением оральных контрацептивов. На связь развития аденомы с этими препаратами указывает и тот факт, что после прекращения приема контрацептивов у ряда больных отмечена регрессия опухоли. Вместе с тем, в литературе указывается на возможность прогрессивного увеличения опухоли во время беременности. Нередко причиной развития опухоли являются анаболические стероиды.
Аденома желчных протоков — холангиогепатома — также бывает одиночной или множественной, имеет плотноватую консистенцию и светло-серый цвет, четко отграничена от ткани печени. Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся трубочек, выстланных цилиндрическим или кубическим эпителием, окруженных соединительнотканной стромой.
Очаговая узелковая гиперплазия представляет собой опухолеподобное поражение, которое гистологически может быть похожим на макронодуллярный цирроз печени, но является скорее гамартомой, а не истинной опухолью.
Клиника. Клиническая симптоматика появляется, когда опухоль достигает больших размеров и сдавливает кровеносные сосуды, желчные протоки или соседние органы. Иногда в центре большого узла возникает ишемический некроз с распадом.
В остальных случаях больные могут предъявлять жалобы на чувство тяжести, давления или боли неопределенного характера в правой подреберной области.
Вместе с тем в литературе описаны случаи внезапной перфорации и кровотечения из опухоли в свободную брюшную полость с развитием клинической картины острого живота и потребовавшие экстренного хирургического вмешательства.
Диагностика. Основными методами диагностики, как и при любом другом новообразовании печени, являются УЗИ, КТ, МРТ, пункционная биопсия, ангиография. Как правило, аденомы выявляются случайно при обследовании в связи с другими заболеваниями или как находки на операционном столе. При УЗИ аденомы печени представляют собой образования овальной или округлой формы гипоэхогенной однородной структуры. Иногда меняется ход сосудов, которые плавно «обтекают» участок измененной ткани печени.
Лечение. С целью удаления опухоли чаще прибегают к атипичным резекциям, реже к анатомическим резекциям печени (удаление сегмента или доли печени).
Кисты печени
Кисты печени, не являясь новообразованиями, традиционно рассматриваются вместе с доброкачественными опухолями. Кистозные образования составляют около '/3
всехочаговых поражений печени. Различают непаразитарные (истинные и ложные) и паразитарные кисты (эхинококк и альвеококк) печени.
Морфология. Истинные непаразитарные кисты печени (НКП) представляют собой округлые полости, выстланные эпителием и содержащие жидкость. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15-20 см. В литературе есть описания кист, содержащих до 10 л жидкости. Различают ретенционные кисты (возникшие в результате механического растяжения при нарушении проходимости желчных протоков) и дизонтогенетические (являющиеся пороком развития ткани печени, главным образом желчных протоков). У подавляющего числа больных (80%) встречаются одиночные (солитарные) кисты. При наличии множества жидкостных образований, иногда до нескольких десятков, говорят о поликистозе печени, который почти в половине случаев сочетается с поликистозом почек. В этом разделе следует упомянуть и о редкой болезни Кароли, характеризующейся сегментарным кистозным расширением внутрипеченочных желчных протоков и часто осложняющейся внутрипеченочным образованием камней и холангитом.
Клиника. Клинические проявления НКП характеризуются выраженным полиморфизмом от латентного течения заболевания до пальпаторно определяемого опухолевидного образования в верхней половине живота. Нередко симптоматика появляется в связи с развитием осложнений клинического течения кист (кровоизлияние, прорыв в желчные пути или брюшную полость, малигнизация и др.). Инфицирование содержимого кисты приводит к формированию абсцесса, с характерной клинической картиной (озноб, лихорадка, боли в правом подреберье).
Диагностика. Основными методами диагностики жидкостных образований печени являются УЗИ и КТ, чувствительность которых при данной патологии достигает 100%. При УЗИ для кист характерна округлая форма и гомогенное содержимое, которое не дает отраженных сигналов (эхонегативное).
Лечение. До последнего времени лечение НКП проводилось путем резекции печени, частичного иссечения или энуклеации кисты, наружным или внутренним ее дренированием. Альтернативой хирургическому вмешательству все чаще становится пункционное склерозирующее лечение кист печени.
Суть метода заключается в пункции жидкостного образования и последующего склерозирования остаточной полости 96% этиловым спиртом. Объем вводимого склерозанта должен быть равен примерно половине объема удаленной жидкости.
Прогностически благоприятными критериями возможности пункционного склерозирующего лечения являются размеры образования (не превышающие 12 см), отсутствие внутренних перегородок и краевое расположение. При этом полное выздоровление наступает почти у 90% больных. Лечение считается эффективным, если диаметр остаточной полости не превышает 1 см.
Паразитарные кисты печени
Эхинококкоз — хроническое заболевание, характеризующееся развитием в печени, реже легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований. Считается, что эхинококкоз известен со времен Гиппократа.
Возбудителем гидатидозной (пузырчатой) формы заболевания является личиночная стадия цепня Echinococcusgranulosus. Половозрелая форма гельминта — цестода длиной 2-7 мм, имеющая головку, 4 присосками и двойной короной из 35-40 крючьев, шейку и 2-6 члеников. Личиночная стадия, растущая, развивающаяся и живущая в организме человека десятки лет, представлена кистой округлой формы, заполненной жидкостью и содержащей сколексы.
Окончательными хозяевами паразита являются домашние животные (собаки, кошки), волки, шакалы, песцы, лисы и другие хищники. От них личинки с фекалиями выделяются во внешнюю среду, откуда попадают с пищей уже к промежуточным хозяевам, какими являются домашние сельскохозяйственные животные, дикие копытные и человек. У промежуточного хозяина паразит проходит бесполый цикл развития. Заражение человека происходит при контакте с инвазированными животными, при сборе ягод и трав, питье воды из загрязненных яйцами гельминта источников. В связи с особенностями эпидемиологии заболевание чаще встречается в определенных профессиональных группах населения (работники скотобоен, пастухи, кожевенники). Доказана также возможность трансплацентарной передачи гельминтоза, и*
Эхинококкоз довольно широко распространен. Лечение этого заболевания стало проблемой в Южной и Северной Америке, Австралии, странах Средиземноморья и на Балканском полуострове. Гельминтоз распространен в Сибири, Казахстане, Киргизии, Татарстане. Его этиология известна еще с конца XVII века.
Чаще всего эхинококком поражаются печень (до 85%), затем легкие, головной мозг, селезенка и реже другие органы. Ленточный червь (цистода) живет в кишечнике окончательного хозяина. Зрелые членики гельминта выбрасываются с фекалиями наружу, в каждом из них содержится 500-800 яиц (онкосферы с 6 крючьями), которые очень устойчивы во внешней среде.
Шестикрючный зародыш попадает в кишечник промежуточного хозяина и дистальнее желудка внедряется в толщу слизистой оболочки, сбрасывает крючья, и с током крови и лимфы разносится в разные органы, прежде всего в печень. Там онкосфера превращается в эхинококковый (гидатидозный) пузырь.
Эхинококковая киста (гидатида) имеет три слоя: внутренний — герминативный (зародышевый) и наружный — кутикулярный (хитиновый). Поверх их имеется капсула из фиброзной ткани. Внутри кисты может происходить почкование герминативной оболочки с образованием вторичных (дочерних) и третичных (внучатых) пузырей (бесполое развитие), которые в свою очередь продуцируют сколексы. Гидатиды локализуются в различных отделах печени, могут быть единичными (солитарное поражение) и множественными. Содержимое кисты — прозрачная жидкость, содержащая большое количество белка и сколексы. Описаны случаи, когда киста имела объем до нескольких десятков литров.
Паразитарные антигены оказывают сенсибилизирующее воздействие, особенно выраженное при множественном эхинокок-козе. При этом иммунная система хозяина не в состоянии полностью уничтожить гельминта, что связано с наличием у эхинококка ряда приспособительных механизмов. К ним относят потерю паразитом части рецепторов в период формирования хитиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую мимикрию за счет включения белков хозяина в свою жизнедеятельность.
Клиника. Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно при флюорографии в легких или УЗИ в печени и других органах.
Симптоматика зависит от величины кисты (кист), ее локализации и развившихся осложнений. Среди общих симптомов следует отметить пигментацию кожи, субфебрильную лихорадку, анемию, истощение, боли в правой подреберной области. При пальпации иногда определяется плотноэластическое образование в правом подреберье или эпигастрии. В случае гибели паразита киста склерозируется, а в ее капсуле откладываются соли кальция. Эхинококковые кисты могут сдавливать сосуды и желчные протоки. При нагноении кист (15-34%) возникает клиническая картина вялотекущего абсцесса печени. Иногда может наступить разрыв кисты, сопровождающийся анафилактическим шоком и развитием перитонита. В ряде случаев возникает прорыв кист в желчные пути (5-10%), желудок и ободочную кишку. Приблизительно в 1% случаев киста может прорваться в плевральную полость и бронхиальное дерево. При этом возникает резкая боль в боку, сильный кашель, одышка и цианоз. В мокроте могут обнаруживаться примесь желчи и обрывки оболочек кисты.
Диагностика. Ведущим современным методом выявления эхинококковых кист печени, их локализации, размеров и количества является УЗИ, которое позволяет в 88% установить правильный диагноз. При сонографии гидатидозная киста выглядит как жидкостное образование с неровными контурами, наложениями на стенках, с внутренними перегородками и дочерними кистами.
Для дифференциальной диагностики выявленных жидкостных образований используют специфические иммунологические методы: реакцию латексагглютинации (РЛА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноэлектрофорез (ИЭФ) и встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), выявление флюоресцирующих антител (РФА), иммуноферментный метод (ИФМ), информативность которых достигает 90-97%. Проводят также реакции на выявление в крови специфических антител в ответ на внедрение антигена паразита.
Сочетание УЗИ с серологическими реакциями (РЛА, РНГА, ИФР и др.) повышает выявляемость эхинококкоза до 92-93%, а выполнение на завершающем этапе КТ позволяет довести этот показатель до 98-100%.
В случае гибели паразита в стенке кисты откладываются соли кальция, при этом обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить образование с четкими рентгеноконтрастными контурами.
Лечение. Радикальными операциями для лечения гидатидозного эхинококка считаются или резекция печени с кистой, или иссечение кисты вместе с фиброзной капсулой (так называемая идеальная эхинококэктомия). Оставленная или не полностью удаленная фиброзная капсула в большинстве случаев приводит к рецидиву заболевания. Для обеззараживания фиброзной оболочки используют спирт, йод, формалин, 80% глицерин и др. Вместе с тем, хирургическое вмешательство при эхинококкозе должно основываться на органосохраняющих принципах, так как нельзя исключить возможность рецидива заболевания и необходимости повторной операции.
При неосложненном эхинококкозе печени возможно медикаментозное лечение препаратом альбендазол (син. — зентел) в дозе 10 мг/кг/сут в течение 3 мес.
Все больные должны находиться на диспансерном наблюдении. После операции 1-2 раза в год они проходят обследование, которое включает общие анализы крови, мочи, определение в сыворотке крови билирубина, АЛТ, ACT, оценку протеинограммы, серологическое исследование (ИФА, РНГА), УЗИ (по показаниям КТ). Больные могут быть сняты с учета при отсутствии признаков рецидива и стойко отрицательных серологических реакциях в течение 5 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли печени, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.