Тюменская Государственная Медицинская Академия
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
Заведующий кафедрой:
профессор Шайн А.А.
Преподаватель:
доцент Левина Е.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больной: хххххххххххххххххххххх
диагноз: Лимфогранулематоз. Поражение шейных лимфатических узлов справа
куратор: Дош Н.А.
группа: №412
Тюмень, 2000 год
Особые отметки
Непереносимость лекарственных веществ не выявлена.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
ххххххххххххххх
Возраст:
ххххххххххххх
Пол:
ххххххххххххх
Семейное положение:
хххххххххх
Национальность:
хххххххххххххх
Образование:
хххххххххххххх
Место постоянного жительстваххххххххххххххххххххх
Место работы:
ххххххххххххх
Профессия:
ххххххххххххх
Дата поступления в клинику:
хххххххххххххх
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Жалуется на общую слабость. На инспираторную одышку во время физической нагрузки, кашель со слизистой мокротой.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Впервые заболела в декабре 1993 года. После продолжительной ангины на шее с правой стороны появилась опухоль. Беспокоила лихорадка, кашель, слабость, головная боль, отсутствие аппетита. По этому поводу обратилась к врачу, который диагностировал опухоль как кисту и назначил операцию. После нее симптомы частично исчезли. Далее обратилась к участковому врачу, который и направил ее в ОД. После проведённых там обследований направили на лечение.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae)
Родилась в посёлке Берёзовка Кунгурского района Пермской области. Выросла в частном доме. В семье было 2 ребенка. Бытовые условия детства на среднем уровне. Заболевания, перенесённые в детском возрасте, не установлены (не помнит).
ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ
Начала свою трудовую деятельность после окончания училища по специальности бухгалтер. Характер и условия работы не были связаны с перегреванием и переохлаждением. В настоящее время нигде не работает. Очередной отпуск использовала ежегодно. О конфликтных ситуациях на работе не сообщает.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину. Гепатит, туберкулёз, описторхоз, венерические заболевания отрицает.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит (но курит муж). Любит крепкий чай, кофе. Наркотических веществ и алкоголя не употребляет.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Отец умер по старости в 70 лет. У близких и родственников наследственных патологий не выявлено.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)
Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Рост - 151 см. Вес - 47 кг. Тип конституции астенический. Осанка прямая. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Участков пигментации и депигментации не обнаружено. Тургор ткани в норме. Кожа влажная, слабо-эластична. Сыпей, геморрагических явлений, рубцов не обнаружено. Наружные опухоли не выявлены. Сосудистых звёздочек не наблюдается. Отёков на ногах не обнаружено. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Высыпаний на слизистых не выявлено. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
При осмотре грудная клетка нормостеничекой формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Смешанный тип дыхания. Грудная клетка при сдавлении упругая.
При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание ослаблено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. Наблюдается слабое набухание ярёмных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также чуть видимая пульсация сонных и периферических артерий.
При пальпации лучевых артерий пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый (синхронный) на обеих руках. Число сердечных сокращений составляет 78 ударов в минуту, пульс 78 ударов в минуту.
Артериальное давление 90/60 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 5 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Отмечается сухость во рту. Акт глотания не нарушен.
При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 12 см., по передней срединно-ключичной линии - 10 см., по краю левой рёберной дуги - 9 см. Селезёнка в положении лёжа и стоя не пальпируется. Перкуторные границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI ребре (ширина притупления 5 см.). Края селезёнки на уровне X ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной линии (длина притупления 7 см.). Стул оформленный, плотной консистенции
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон.
Суточный диурез 1700 мл. Дневной диурез составляет 1300 мл, ночной – 400 мл.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, сон не нарушен. При обследовании органов чувств патологии не обнаружено. Патологические рефлексы не выявлены.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При пальпации щитовидной железы определяется перешеек в виде плотно-эластичного валика. Патологии со стороны других эндокринных органов не выявлено.
STATUSLOCALIS
При пальпации лимфатических узлов (затылочных, околоушных, подчелюстных, передних и задних шейных, над-, подключичных, подмышечных, локтевых) наблюдается их увеличение. Ярче всего при пальпации выражены шейные лимфатические узлы справа. Они увеличены в размерах, плотной консистенции, при пальпации абсолютно безболезненны. Частично спаяны с окружающей их клетчаткой,.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Лимфогранулематоз. Генерализованная стадия. Поражение шейных лимфатических узлов справа.