МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА
МОСКОВЧЕНКО
ІГОР ВІКТОРович
УДК 616.33-022.44-005.1-053.1:616.342-002.44-08:616.381-072.1
МАЛОІНВАЗИВНІ МЕТОДИ В ЛІКУВАННІ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК, ЩО КРОВОТОЧАТЬ,
У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеню
кандидата медичних наук
Київ – 2008 рік
Дисертацiєю є рукопис
Робота виконана в Одеському державному медичному унiверситетi МОЗ України
Науковий кер
i
вник:
доктор медичних наук, професор
Г
рубник
Юрій
В
олодимирович
,завiдувач кафедри хірургії № 3 Одеського державного медичного унiверситету МОЗ України
Оф
i
ц
i
йн
i
опоненти:
доктор медичних наук, професор
Безродний Борис Гаврилович
,Нацiональний медичний унiверситет iмені О.О.Богомольца МОЗ Украпни, завідувач кафедри госпітальної хiрургiї №1
- доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Нікішаєв Володимир Іванович,
Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, провідний науковий співробітник
Захист вiдбудеться 24 червня 2008 р. о 12.00 годинi на засiданнi спецiалiзованоп вченоп ради Д 26.613.08 при Національнiй медичнiй академiп пiслядипломноп освiти iмені П.Л.Шупика МОЗ Украпни (04112, м. Кипв, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Національної медичної академiп пiслядипломноп освiти iмені П.Л.Шупика (м. Кипв, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розiсланий 22травня 2008 р.
Вчений секретар
спецiалiзованоп вченоп ради,
кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
Кровотечі з верхніх відділів травного тракту, причиною яких є багато захворювань, продовжують залишатися складною проблемою невідкладної хірургії. Однією з важливих проблем, що постають перед системою охорони здоров'я України є надання допомоги хворим з шлунково-кишковими кровотечами (ШКК), що складає надзвичайно важливий компонент соціально-економічного процесу.
Останнім часом значні успіхи спостерігаються в консервативному лікуванні виразкової хвороби. Відкриття Helicobacter pylori (H. pylori) і встановлення його ролі в патогенезі захворювань травного тракту з'явилося епохальною подією в гастроентерології кінця ХХ століття.
Однак при аналізі наукових досліджень як закордонних, так і вітчизняних авторів за останні 8-10 років, значного зниження частоти такого грізного ускладнення виразкової хвороби, як шлунково-кишкова кровотеча, не відзначено (П.Д.Фомін і співавтори, 2007).
Актуальність проблеми обумовлена тим, що з кожним роком частота ШКК не зменшується, а має тенденцію до росту. Згідно даних Центру медичної статистики МОЗ України в 2006 році кількість хворих доставлених у стаціонари України з приводу кровоточивих гастродуоденальних виразок була 21263 пацієнтів, що склало 4,6 на 10 тисяч населення. За останні 10 років відзначене збільшення в Україні в 4,5 рази числа хворих з ускладненнями виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, що зажадали надання невідкладної хірургічної допомоги (Б.С. Запорожченко і співавт., 2007).
Лікування гострих кровотеч різного генеза і локалізації є складною проблемою, що має потребу в залученні значної кількості фахівців. При даній патології необхідна найтісніша взаємодія хірургів, ендоскопистів і анестезіологів. Причому, з огляду на високу летальність після екстрених операцій і усе більш популярну активно вичікувальну тактику в хірургів, саме ендоскопистам приділяється найбільш важлива роль у лікуванні шлунково-кишкових кровотеч.
Незважаючи на поліпшення ранньої діагностики й удосконалення методів консервативного й оперативного лікування, летальність при гастродуоденальных кровотечах залишається досить високою.
Останнім часом смертність від шлунково-кишкових кровотеч знизилася унаслідок впровадження ендоскопічних діагностичних і лікувальних методик (Грубник В.В. із співавт., 2000), однак усе ще залишається високою, складаючи за даними різних авторів від 4% до 30% (О.Ч. Хаджієв і співавт., 2007; E.M. Vreeburg і співавт., 1997; S.K.H. Wong і співавт., 1999).
Особливо це є актуальним у хворих похилого та старечого віку з наявністю важкої супутньої патології. Пацієнти похилого і старечого віку, складаючи 10-20 % від загальної кількості хворих з ускладненою формою виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, є найбільш проблемною групою з найгіршими безпосередніми і віддаленими результатами (Б.М. Пацкань і співавтори, 2007). Це багато в чому обумовлене тим, що для хворих із кровотечею, що триває, змушене оперативне втручання на висоті геморагії нерідко є важкопереносимим, навіть якщо воно виконується в мінімальному обсязі.
Операції у хворих на висоті шлунково-кишкової кровотечі, і особливо на висоті її рецидиву, завжди супроводжуються гіршими результатами в порівнянні з відстроченими і плановими оперативними втручаннями, як у найближчому, так і віддаленому періодах (Г.Ю. Бука, 2007). Післяопераційна летальність при операціях на висоті кровотечі чи її рецидиву продовжує залишатися дуже високою і досягає 30 % (В.І. Бондарев і співавт. 2007).
Впровадження ендоскопічних методів зупинки і профілактики рецидивної кровотечі, сучасна фармакотерапія привели до значного зниження числа операцій не тільки в екстренному порядку, так званих "операцій розпачу", але і відстрочених оперативних втручань. Ігнорувати успіхи ендоскопії в цьому складному питанні не можна. Безумовно, коли ефективність ендоскопічного гемостазу близька до 100 %, а надійність консервативних заходів, у тому числі і ендоскопічних, по профілактиці рецидиву кровотечі досягають 90,2 – 94 %, мимоволі виникає питання про доцільність застосування активної хірургічної тактики (П.Г. Кондратенко і співавтори, 2007).
От чому продовжуються активні пошуки малоінвазивних методів лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами, і сучасні ендоскопічні прилади відкрили в цьому напрямку нові можливості. Дана позиція найбільш актуальна в хворих похилого та старечого віку з активною виразковою шлунково-кишковою кровотечею, що мають важку супутню соматичну патологію.
Таким чином, з огляду на сучасні досягнення консервативної терапії виразкової хвороби, досить високу ефективність ендоскопічних методів локального гемостазу шлунково-кишкової кровотечі, незадовільні результати оперативного лікування хворих похилого та старечого віку на висоті шлунково-кишкової кровотечі, представляється, що безпосередні успіхи в лікуванні даної патології зв'язані з подальшим поліпшенням існуючих і пропозицією нових методик, спрямованих насамперед на надійний, остаточний локальний гемостаз з мінімальним агресивним впливом на хворого. Особливо актуальна дана позиція в лікуванні виразкової шлунково-кишкової кровотечі у хворих похилого та старечого віку з важкою супутньою патологією.
Зв’язок робот з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота була виконана як складова галузевої програми Одеського державного медичного університету за темою: «Клініко-ендоскопічна оцінка найближчих і віддалених результатів консервативного і хірургічного лікування масивних гастродуоденальних кровотеч» № 0199U002023 держреєстрації та «Розробити принципи функціональних органозберігаючих операцій на органах грудній і черевній порожнинах, кінцівках з використанням ендоскопічної, ультразвукової і лазерної техніки з метою підвищення ефективності лікування хворих» № 0199U004333 держреєстрації.
Мета і завдання дослідження.
Покращити результати лікування хворих похилого та старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами за рахунок удосконалення відомих і розробки нових методів і способів мініінвазивних ендохірургічних утручань.
Для реалізації цієї мети поставлені наступні завдання:
1. Вивчити результати використання активної хірургічної тактики в комплексі із сучасною медикаментозною противовиразкової терапією при лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами.
2. Визначити ефективність застосування малоінвазивних ендоскопічних методик гемостазу у хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами в порівнянні з консервативною медикаментозною терапією.
3. Розробити нову методику ендолапароскопічного лігіювання судин, що кровоточать, при гастродуоденальній кровотечі і новий пристрій для прошивання при ендоскопії для зупинки шлунково-кишкової кровотечі і профілактики його рецидиву.
4. Вивчити ефективність різних видів ендоскопічного гемостазу у хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами.
5. Створити алгоритм застосування ендохірургічного і лапароскопического локального гемостазу в лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами і високим ризиком несприятливого результату традиційного оперативного втручання.
Об’єкт дослідження.
Хворі похилого та старечого віку з кровоточивими виразками шлунка та дванадцятипалої кишки.
Предмет дослідження.
Особливості клінічного перебігу кровоточивих виразок у хворих похилого і старечого віку, результати застосування малоінвазивних ендоскопічних та лапароскопічних хірургічних втручань, результати лікування пацієнтів.
Методи дослідження.
Загальноклінічні, інструментальні, ендоскопічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів.
При порівняльній оцінці різних методів локального ендоскопічного гемостазу і їхніх комбінацій при виразковій шлунково-кишковій кровотечі в хворих похилого і старечого віку показана висока ефективність застосування фібринового клею в сполученні з лазерною фотокоагуляцією.
Уперше запропоновані нові методики лікування гастродуоденальних виразок, що кровоточать, із застосуванням мініінвазивних ендолапароскопічних методик.
Уперше розроблена методика ендолапароскопічного прошивання гастродуоденальної виразки, що кровоточить (Деклараційний патент на винахід 66243А) та запропоновано пристрій для прошивання при ендоскопії (Деклараційний патент на винахід 64637А).
Розроблено алгоритм застосування різних малоінвазивних ендохірургічних методик гемостазу у хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею в залежності від конкретної клінічної ситуації.
Обґрунтовано доцільність проведення динамічного ендоскопічного моніторингу, що дозволяє досить об'єктивно оцінити ефективність ендоскопічного гемостазу, а також дати оцінку можливості рецидиву кровотечі.
Практичне значення одержаних результатів.
Показано, що подальше зниження летальності при виразковій шлунково-кишковій кровотечі, що приводить до геморагічного шоку, лише в невеликій мері залежить від розробки нових, більш ефективних засобів протишокової терапії, а головним чином складається в розробці різних засобів ендохірургічного лікування, спрямованих на сам перед на стабільний гемостаз. У зв'язку з цим, впровадження нових малоінвазивних методик в лікуванні виразкової гастродуоденальної кровотечі в сполученні з застосуванням комплексної медикаментозної протишокової терапії, блокаторів протонної помпи, антигелікобактерної терапії і відповідає сучасним уявленням про тактику лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі у хворих похилого та старечого віку.
Дані розробки, завдяки більшій ефективності, дозволяють істотно поліпшити результати лікування цього важкого контингенту хворих, скоротивши кількість післяопераційних ускладнень, час непрацездатності хворих і знизують загальну летальність.
Використання розроблених методів мініінвазивних ендохірургічних втручань підвищує ефективність гемостазу при активній кровотечі і знижує частоту рецидивів кровотечі. Застосування комбінованого ендоскопічного гемостазу (фібріновий клей та фотокоагуляція) у групі пацієнтів похилого та старечого віку з стигмами кровотечі FІА, FIB знижує частоту рецидивів кровотечі в порівнянні з електрокоагуляцією та склерозуванням у 6,1 рази, з фотокоагуляцією – у 5,2 рази, з ін’єкційною терапією – у 3,5 рази.
Основні результати проведених досліджень впроваджено в практику роботи Одеського міського центру шлунково-кишкових кровотеч Одеської міської клінічної лікарні № 11, Одеської обласної клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача.
Тема дисертації запропонована науковим керівником, спільно з ним визначені ціль та завдання роботи. Дисертант особисто провів аналіз літературних джерел. Автором самостійно визначені методи досліджень, вивчені і теоретично узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Автор самостійно створив комп'ютерну базу даних і зробив аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, на підставі яких розробив і впровадив у клінічну практику алгоритм лікування хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами і супутньою важкою соматичною патологією.
Дисертантом особисто чи при його участі виконані всі ендоскопічні і лапароскопічні втручання. Самостійно виконаний ендоскопічний гемостаз у 995 хворих літнього і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею. Разом з науковим керівником виконані 24 ендолапароскопічні операції у хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею.
Здобувачем із співавтором розроблений новий спосіб малоінвазивних ендолапароскопічних втручань при виразкових гастродуоденальних кровотечах та пристрій для прошивання при лікувальної ендоскопії.
Апробація роботи.
Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на I Українському конгресі з мінімально інвазивної і ендоскопічної хірургії (Київ, 1999); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю МКБ №2 і 75-річчю кафедри хірургії і проктології ХМАПО, (Харків, 2000); науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної ендовідеохірургії», (Санкт-Петербург, 2000); 8-му міжнародному конгресі Європейської асоціації з ендоскопічної хірургії (8th
International Congress of European Association for Endoscopic Surgery, Nice, France, 2000); IV з'їзді гастроентерологів України, (Дніпропетровськ, 2000); Першому конгресі ендоскопистів України, (Київ, 2000); 60-й щорічній конференції асоціації хірургів Індії (The Millenium Surgical Conference. 60th
Annual Conference of the Association of Surgeons of India, Делі, Індія, 2000); науковій конференції «Діагностика і лікування шлунково-кишкових кровотеч», (Київ, 2001); конференції 2001 SAGES Odyssey meeting, (Сен-Луїс, Місурі, США, 2001); міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні аспекти гепатодуоденопанкреатобіліарної хірургії", (Одеса, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції "Малоінвазивна хірургія без кордонів", (Тернопіль, 2001); 9‑му міжнародному конгресі Європейської асоціації з ендоскопічної хірургії (9th
International Congress of European Association for Endoscopic Surgery, Маастрихт, Нідерланди, 2001); науково-практичної конференції “Сучасні тенденції в хірургії ХХІ століття”, (Київ, 2002); 4-му Російському науковому форумі «Хірургія-2002», (Москва, 2002); науково-практичній конференції “Невідкладна хірургія виразкової хвороби шлунку та дванадцатипалої кишки. Актуальні питання геморагічного та травматичного шоку”, (Харків, 2003); міжнародній науково-практичній конференції «Невирішені і спірні питання хірургії гапатопанкреатобіліарної зони», (Одеса, 2003); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми малоінвазівної хірургії», (Тернопіль, 2006); симпозіумі «Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч», (Київ, 2007); ІІ Українській науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини”, (Донецьк – Маріуполь, 2007).
Публікації за темою дисертації.
По темі дисертації опубліковано 11 наукових праць, у тому числі у виданнях, що рекомендуються ВАК України - 7. Отримано 2 патенти України.
Обсяг і структура дисертації.
Дисертацію викладено на 139 сторінках друкованого тексту. Робота складається із вступу, огляду лiтератури, 3 розділів власних дослiджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 36 таблицями, 5 малюнками. Список використаних джерел – 156, включаючи 91 закордонне.
ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ
Матерiали і методи дослiдження.
В основу роботи покладений аналіз обстеження і лікування 1095 хворих похилого і старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в Одеському міському центрі шлунково-кишкових кровотеч. З цієї кількості хворих була виділена група А з 100 хворих похилого та старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами, що лікувалася в період з 1996 року по 1998 рік традиційним способом без застосування малоінвазивних методик (група порівняння). Також була виділена група В, що складалася з 995 хворих похилого та старечого віку з важкою супутньою патологією і виразковою шлунково-кишковою кровотечею, що знаходилися на лікуванні з 1999 року по 2007 рік, у яких були використані малоінвазивні методики локального гемостазу.
Підвищений ризик оперативного втручання в цих групах був обумовлений важкою супутньою патологією. Найбільше часто в хворих малася важка патологія серцево-судинної системи: постінфарктний кардіосклероз, ІХС з хронічною коронарною недостатністю – 328 хворих, ранні терміни після перенесеного інфаркту міокарда – 59 хворих, гіпертонічна хвороба 3-4 ступеня – 249 хворих, ранні терміни після перенесеного порушення мозкового кровообігу – 34 пацієнта. Важкий перебіг цукрового діабету діагностовано у 128 хворих. Цироз печінки і гепатит спостерігалися в 199 пацієнтів. Хронічний пієлонефрит із хронічною нирковою недостатністю в 378 хворих. Сечокамінна хвороба спостерігалася у 746 хворих. У двох хворих була відсутня одна нирка. Хронічний бронхіт був діагностований у 945 хворих, емфізема легень у 120 пацієнтів. Туберкульоз спостерігався у 30 пацієнтів. Бронхіальна астма відзначалася в 15 хворих. Ожиріння 3-4 ступеня було у 249 хворих. У 95 пацієнтів спостерігався хронічний алкоголізм.
При статистичній обробці статистично значимої різниці між представленими групами ми не спостерігали (р>0,05). На підставі цього ми вважали, що обидві групи однорідні і результати їхнього лікування можуть бути піддані коректному порівнянню.
Основним методом діагностики джерела шлунково-кишкової кровотечі була ургентна езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС), що виконувалася безпосередньо при надходженні хворого, з оцінкою ступеня надійності гемостазу по J.A. Forrest (Forrest J.A.H. і співавтори, 1974).
Джерелом шлункової кровотечі найчастіше були великі виразки малої кривизни в області кута шлунка з арозованими судинами в ділянці дна виразки. Виразки дванадцятипалої кишки, ускладнені кровотечею, найчастіше розташовувалися на медіальній поверхні і задній стінці цибулини. Усім хворим групи В був проведений ендоскопічний локальний гемостаз з оцінкою його ефективності.
Для правильної оцінки ролі та важливості різних малоінвазивних методик локального гемостазу нами проведений аналіз результатів лікування хворих групи В, що складалася з 995 хворих похилого та старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами, у лікуванні яких були використані різні методи малоінвазивних ендоскопічних втручань (МЕВ), у порівнянні з групою А, що складалася з 100 хворих подібної вікової категорії, у лікуванні яких не застосовувалися методики МЕВ.
Ключова позиція в діагностиці і визначенні тактики лікування виразкових ШКК належала ендоскопії. Активність кровотечі визначалася відповідно до класифікації Forrest J.A.H.(таблиця 1).
У групі А з 100 хворих активну кровотечу ми спостерігали в 44 пацієнтів (FIA – 18 хворих, FIB – 26 хворих). 47 хворих було з високим ризиком рецидиву шлунково-кишкової кровотечі (FIIA – 21 хворий, FIIB – 26 хворих). У цій групі хворих похилого та старечого віку виразкова хвороба шлунка була діагностована у 25 пацієнтів, а виразкова хвороба дванадцятипалої кишки – у 75 хворих.
Таблиця 1
Активність виразкової шлунково-кишкової кровотечі
за J.A. Forrest
| Активність кровотечі | Група А | Група В |
Forrest IA Forrest IB |
18 26 |
179 268 |
Forrest IIA Forrest IIB Forrest IIC |
21 26 9 |
209 249 90 |
| Усього | 100 | 995 |
Усім хворим проводилася комплексна медикаментозна терапія, спрямована на корекцію крововтрати на тлі протишокових заходів (відновлення об’єму циркулюючої крові, введення еритроцитарної маси, рефортану, стабізолу). Проводилася одночасно гемостатична (хлористий кальцій, амінокапронова кислота, фібриноген, кріопреципітат, етамзілат натрію, вікасол) і противиразкова терапія (блокатори протонної помпи, антигелікобактерна терапія, маалокс, альмагель).
Однак дана терапія була мало ефективна, що обумовило необхідність виконання у 29 хворих операцій на висоті шлунково-кишкової кровотечі. На тлі рецидиву кровотечі був оперован 21 хворий.
Нами виконувалися, як правило, операції, спрямовані безпосередньо на джерело виразкової кровотечі (висічення чи прошивання виразки з ваготомією). У ранньому післяопераційному періоді виникли ускладнення у 22 пацієнтів. У зв'язку з ранніми післяопераційними ускладненнями померло 7 хворих. Післяопераційна летальність склала 11,5 %, частота післяопераційних ускладнень склала 35 %.
Крім того, у 39 хворих у зв'язку з важкою супутньою патологією ризик несприятливого результату оперативного втручання був досить великий, що ставило під сумнів доцільність виконання лапаротомії. У цій групі хворих померло 8 чоловік. Летальність серед неоперованих хворих групи А склала 20,5%, а загальна летальність – 15 %. Середній термін перебування на ліжку – 18 днів (Табл.2).
Група хворих, у лікуванні яких були використані МЕВ (група В) склала 995 хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею. Підвищений ризик оперативного втручання у них був обумовлений важкою супутньою патологією. В цій групі активну кровотечу ми спостерігали у 447 пацієнтів (FIA – 179 хворих, FIB – 268 хворих). 458 хворих було з високим ризиком рецидиву кровотечі (FIIA – 209 хворих, FIIB – 249 хворих).
Кровотечі легкого ступеня були відзначені в 30 % хворих, кровотеча середнього ступеня у 32 % хворих, кровотеча важкого ступеня в 38 % пацієнтів. Усім хворим проводилася езофагогастродуоденоскопія з ендоскопічною оцінкою джерела кровотечі по Forrest J.A.H.
В цій групі хворих похилого та старечого віку виразкова хвороба шлунка була діагностована у 290 (29,2 %) з 995 пацієнтів, а виразкова хвороба дванадцятипалої кишки - у 705 (70,8 %) хворих.
Для виконання локального ендоскопічного гемостазу нами використовувалися наступні методи.
Лазерна фотокоагуляція з використанням АІГ-лазера була застосована у 263 (26,4%) хворих за допомогою лазерної установки «Радуга I».
У 209 (21 %) пацієнтів нами використовувався комбінований метод ендоскопічного гемостазу з застосуванням фібринового клею і лазерного випромінювання АІГ-лазера (Авторське посвідчення № 1507349 від 1988р).
Ендоскопічна гідроелектрокоагуляція триваючої кровотечі за допомогою спеціального ендоскопічного зонду СД-4 застосовувалася при лікуванні 242 хворих (24,4 %).
Склерозування зони кровотечі проводилося у 95 (9,5 %) пацієнтів. Ізольоване обколювання зони кровотечі фібриновим клеєм - у 51 (5,1%) хворого.
Використання ендоскопічних кліпс фірми «Оlумрus» по запропонованою фірмою методиці для зупинки кровотечі було виконано 14 хворим (1,4 %).
Аплікаційні методики локального гемостазу використовували у 121 (12,1 %) хворого з стигмами недавньої кровотечі (FIIA, FIIB).
Був проведений аналіз результатів використання різних методів локального гемостазу.
Нами відзначено, що найбільш стійкий гемостатичний ефект був отриманий при використанні комбінованого методу ендоскопічного гемостазу з використанням фібринового клею і лазерного випромінювання АІГ-лазера. При цьому рецидив кровотечі спостерігався лише в 7 (3,1 %) випадках, що потребувало повторного ендоскопічного локального гемостазу.
Застосування тільки лише лазерної фотокоагуляції в меншій мірі дозволило досягти бажаних результатів. Рецидивні кровотечі спостерігалися у 40 хворих (16% випадків) і залежали від розмірів виразкового дефекту і калібру судини, що кровоточить.
Відособлене застосування методу обколювання виразкового дефекту фібриновим клеєм, також не принесло тих результатів, що удалося досягти в сполученні цього методу з лазерною фотокоагуляцією. Рецидив кровотечі спостерігався в 5 хворих (11 % випадків).
Використання гідроелектрокоагуляційного методу, так само як і методу ендоскопічного введення склерозуючих препаратів, нерідко приводило до повторних кровотеч, зв'язаним із глибокими некротичними ушкодженнями стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки. Рецидив кровотечі спостерігався в першому випадку в 46 хворих (19 % випадків), а в другому – у 28 пацієнтів (19 % випадків).
Ендоскопічне кліпіювання було досить складною ендоскопічною маніпуляцією, до того ж і не завжди ефективною, через часту фіброзну зміну тканин в зоні виразкового дефекту, що не дозволяло надійно встановити кліпси на судину, що кровоточить. Рецидив кровотечі відзначався у 5 хворих (36 % випадків).
Усім хворим через 2-4 години, 12 годин, 24 години, на 2; 3; 5 і 7 добу проводилося контрольне ендоскопічне дослідження (моніторинг по В.І. Нікішаєву) з оцінкою стану джерела кровотечі по Forrest. При необхідності виконувався повторний ендоскопічний гемостаз на тлі консервативного лікування з застосуванням блокаторів протонової помпи, а також обов'язковою ерадикацією Не1ісоbасtег ру1оrі по загальноприйнятих схемах.
Основним завданням ендоскопічного моніторингу було:
1) Контроль ефективності проведеного ендоскопічного гемостазу.
2) Раннє виявлення рецидиву кровотечі (до появи клінічних ознак).
3) Активні повт
4) Остаточна верифікація джерела кровотечі у важких діагностичних випадках.
Дані контрольної ендоскопії визначали подальшу тактику лікування хворого.
Як показав наш аналіз ефективності ендоскопічного локального гемостазу, не у всіх хворих він є остаточним. У значної частини пацієнтів виникали рецидиви кровотеч, що вимагало термінового оперативного втручання. З огляду на це, нами розроблені оригінальні види локального гемостазу з застосуванням як ендоскопічної, так і лапароскопічної техніки.
Ці методи були використані в 24 пацієнтів з неефективним ендоскопічним локальним гемостазом і виниклим рецидивом кровотечі (РК). Серед пацієнтів чоловіків було 14, жінок – 10. Вік хворих коливався від 53 до 87 років. Усі вони мали важку супутню патологію, що значно погіршувало сприятливий прогноз активної хірургічної тактики лікування. За даними ургентної гастродуоденоскопії відповідно до класифікації Fоггеst спостерігалася активна кровотеча – F1А и F1В з виразкових дефектів шлунка в 16 пацієнтів і з виразок дванадцятипалої кишки в 8 хворих.
При ендоскопічному дослідженні виразок шлунка, що кровоточать, виявлено, що у 7-ми хворих виразковий дефект знаходився в області верхньої третини тіла шлунка, у 9-ти - в області малої кривизни кута шлунка. Діаметр виразок, складав у 7-ми хворих - 1,5 - 2 см, у 5-ти хворих - 2,5 - 3 см, у 2-х хворих - більш 3 см. При ендоскопічному дослідженні дванадцятипалої кишки у 8 хворих виразки локалізувалися на передній чи передній бічній стінці дванадцятипалої кишки. Діаметр виразки в 4 хворих був від 1,5 до 2 см, у 4 - більш 2 см.
Зважаючи на те, що усі хворі мали важкі супутні захворювання (у 5-ти хворих відзначалася патологія з боку нирок, 7 хворих раніше перенесли вірусний гепатит, у 6‑ти хворих була гіпертонічна хвороба III-IV ступеня) безпосередньо при ендоскопічному дослідженні проводився тимчасовий локальний гемостаз судин, що кровоточать. Надалі для остаточної зупинки кровотечі нами використовувалися декілька принципово нових методик ендолапароскопічного прошивання зони шлунково-кишкової кровотечі. Лапароскопічне обшивання виразок шлунка, що кровоточать, і дванадцятипалої кишки за розробленими оригінальними методиками було виконано у 12-ти з 24 хворих.
У 6-ти хворих використана оригінальна методика прошивання зони кровотечі (Деклараційний патент на винахід 66243А) з використанням розробленої нами спеціальної ендоскопічної голки для прошивання при ендоскопії. (Деклараційний патент на винахід 64637А).
У 6-ти хворих проводилися внутрішлункові лапароскопічні втручання, спрямовані на прошивання джерела кровотечі.
У всіх хворих прооперованих ендолапароскопічним методом вдалося надійно зупинити кровотечу. Ускладнень, зв'язаних із прошиванням шлункової чи дуоденальної стінки, таких як перитоніт, неспроможність швів або кровотеча нами не спостерігалося. В одному випадку розвився підпечінковий абсцес, що потребував пункційного дренування під контролем УЗД, з наступним видужанням хворого.
Тривалість ендолапароскопічних операцій складала від 35 до 55 хвилин. Рецидивної кровотечі ми не спостерігали в жодному випадку. Летальних наслідків не було.
У хворих похилого і старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами і важкою супутньою патологією, при високому ризику несприятливого результату лапаротомної операції, як показав наш досвід, використання нових методів ендолапароскопічного гемостазу дозволяє уникнути розвитку важких післяопераційних ускладнень і летальних наслідків. Сполучення ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лигіюванням судини, що кровоточить, значно зменшує імовірність рецидиву кровотечі.
Аналіз представлених результатів переконливо доводить, що використання комбінованого методу ендоскопічного локального гемостазу з використанням фібринового клею і фотокоагуляції дозволяє значно знизити (у 3 рази) кількість операцій, виконуваних у хворих з активною кровотечею (FIA, FIB) і високим ризиком РК (FIIA і FIIB). Так у групі В хворих, у яких використовувалися методики ендоскопічного локального гемостазу, частота ургентних операцій на висоті кровотеч склала всього 16 %, у той час як у групі А ургентні операції виконувалися у 47,5 % (р<0,05) пацієнтів.
У групі В найчастіше (у 69,2 % хворих) виконувалися відстрочені оперативні втручання, які проводилися після стабілізації стану хворих, виведення їх з геморагічного шоку з корекцією анемії та адекватною передопераційною підготовкою. Саме після таких оперативних втручань спостерігалася найменша післяопераційна летальність (0,5 %) і найменше число ускладнень - 1,1 %. Водночас післяопераційна летальність після термінових операцій на висоті кровотеч в обох групах була досить високою (7,1% і 13,8 % відповідно). Незважаючи на використання мінімальних за обсягом оперативних втручань, частота післяопераційних ускладнень при операціях на висоті кровотечі досягала 30 % у групі В с використанням МЕВ і 38 % у групі А.
Використання вдосконалених методів ендоскопічного локального гемостазу з застосуванням ендоскопічного моніторингу і сучасної медикаментозної противиразкової терапії дозволило у 89 % хворих домогтися надійного гемостазу і уникнути необхідності термінового оперативного втручання.
У таблиці 3 представлені результати лікування хворих похилого і старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами в групах, що лікувалися без оперативного втручання.
Таблиця 3.
Результати лікування хворих похилого і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею без операції
група хворих |
кількість хворих | летальність без операції | загальна летальність |
| група А | 39 | 8(20,5 %) | 15(15 %) |
| група В | 732 | 24(3,3 %) | 31(3,1 %) |
Як видно з таблиці летальність у групі В склала лише 3,3 %, у той час як у групі А вона була у 6 разів вище і склала 20,5 %. Загальна летальність у групі А була в 5 разів вище, ніж у групі хворих, що лікувалися з застосуванням МЕВ. Хворі з триваючою кровотечею і неефективним ендоскопічним гемостазом підлягали екстреному оперативному втручанню за життєвими показниками. Якщо ж хворий мав важку супутню патологію, при якій ризик несприятливого результату лапаротомної операції був достатньо великим, проводився ендолапароскопічний гемостаз з ендоскопічним моніторингом і повторним проведенням у разі потреби МЕВ.
Хворі з зупиненою активною кровотечею (FIA, FІВ) підлягали ранній відстроченій операції після інтенсивної передопераційної підготовки. Якщо ж хворий мав важку супутню патологію, при якій залишався високим ризик несприятливого результату лапаротомної операції, проводився ендолапароскопічний гемостаз з ендоскопічним моніторингом і повторним проведенням у разі потреби МЭВ.
Хворі з зупиненою кровотечею (FІІА, FІІВ, FІІС) підлягали консервативній терапії з ендоскопічним моніторингом і проведенням комбінованого ендоскопічного локального гемостазу з використанням ендоскопічного введення фібринового клею в сполученні з лазерною фотокоагуляцією.
У результаті проведеної роботи нами розроблений алгоритм надання допомоги хворим похилого і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею (Рис. 4).
Таким чином, сполучення ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лігіюванням зони кровотечі в комплексній терапії хворих похилого і старечого віку з ускладненою виразковою хворобою значно зменшує рецидив кровотечі, дозволяє уникнути екстренної лапаротомної операції і знижує летальність у даної важкої категорії хворих з 15 % до 3,1 %.
ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота містить новий підхід до рішення важливого наукового завдання, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих похилого і старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами шляхом розробки і впровадження удосконалених і нових методів малоінвазивних ендолапароскопічних втручань у поєднанні з ендоскопічним моніторингом, що сприяє зменшенню кількості оперативних втручань на висоті геморагії і рецидивів кровотечі, знижує показники летальності та поліпшує безпосередні і віддалені результати лікування хворих.
1. Активна хірургічна тактика при гострій шлунково-кишковій кровотечі у осіб похилого і старечого віку сполучена з високою післяопераційною летальністю (11,5 %).
2. Методи ендоскопічного локального гемостазу є провідними в зупинці виразкової шлунково-кишкової кровотечі у хворих похилого та старечого віку, ефективність яких складає від 75 до 98 % в залежності від способу гемостазу, що в 1,8 рази вище відособленого застосування сучасної медикаментозної терапії та їх застосування у 2 - 6 разів ефективніше в профілактиці рецидиву виразкової гастродуоденальної кровотечі в залежності від застосованої методики.
3. Розроблені методики ендолапароскопічного гемостазу у хворих похилого і старечого віку з високим ризиком несприятливого результату активної хірургічної тактики є найбільш ефективним і надійним способом зупинки виразкової шлунково-кишкової кровотечі, що у 4,1 рази знижує частоту післяопераційних ускладнень і дозволяє максимально знизити частоту рецидивів кровотечі і післяопераційну летальність.
4. Найбільш ефективним методом тимчасового локального ендоскопічного гемостазу у хворих похилого і старечого віку є комбінована методика з використанням фібринового клею і лазерної фотокоагуляції, ефективність якої в 3,1 рази вище застосованих нами методів ендоскопічного гемостазу у хворих зі стигмами кровотечі FIA і FIB і в 3,2 рази – у хворих зі стигмами кровотечі FIIA і FIIB.
5. Розроблений алгоритм застосування у хворих похилого та старечого віку з важкою супутньою соматичною патологією ендоскопічних і ендолапароскопічних методик локального гемостазу в залежності від активності шлунково-кишкової кровотечі дозволяє знизити в 2,7 рази кількість виконання операцій на висоті кровотечі чи її рецидиву і знижує загальну летальність у цій групі хворих у 5 разів (з 15 % до 3,1%).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Хворі з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинні концентруватися в спеціалізованих стаціонарах (центрах), оснащених можливостями проведення екстренного ендоскопічного дослідження з застосуванням різних методів локального гемостазу та різних видів інтенсивної терапії, а також маючих можливість проведення термінових оперативних і лапароскопічних втручань.
2.Проведення ургентної ендоскопії є обов'язковим при надходженні хворого з гострою шлунково-кишковою кровотечею до стаціонару.
3. Завданням ургентної езофагогастродуоденоскопії є не тільки діагностика джерела кровотечі і її зупинка, але й прогноз щодо подальшої тактики лікування хворого.
4. При виявленні одного джерела кровотечі, обов'язково треба проводити повноцінне дослідження стравоходу, шлунка і ДПК, щоб не пропустити інші ушкодження чи джерела кровотечі.
5. Методи локального гемостазу повинні відповідати вимогам зупинки активної кровотечі.
6. Найбільш ефективнішим методом локального ендоскопічного гемостазу є застосування фібринового клею в сполученні з фотокоагуляцією (рецидив кровотечі спостерігався в 3,1 %).
7. Ендоскопічний моніторинг повинний проводитися усім хворим із зупиненою кровотечею для оцінки можливого рецидиву кровотечі та його профілактики.
8. При наступних локальних впливах на джерело шлунково-кишкової кровотечі варто віддавати перевагу комбінованому методу локального гемостазу з використанням фібринового клею і фотокоагуляції, плівкоутворювальним препаратам.
9.При повторних впливах на джерело кровотечі за допомогою електрокоагуляції проблематично дозувати безпечний вплив на ділянку геморагии.
10. Локальний ендоскопічний гемостаз на джерело виразкової кровотечі варто розглядати як тимчасовий гемостаз.
11. Локальний ендоскопічний гемостаз при лікуванні виразкової шлунково-кишкової кровотечі повиний сполучатися з застосуванням противиразкових препаратів (блокатори протонної помпи, антігелікобактерна терапія), інтенсивною гемостатичною та протишоковою терапією.
12. Активна хірургічна тактика при гострій шлунково-кишковій кровотечі у осіб похилого і старечого віку сполучена з високим ризиком несприятливого результату операції (післяопераційна летальність складає 11,5 %).
13. Ендолапароскопічні втручання переносяться особами похилого і старечого віку значно легше традиційної лапаротомної операції.
14. Використання запропонованих методів ендолапароскопічного гемостазу може призвести до остаточної зупинки шлунково-кишкової кровотечі.
15. У хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею і важкою супутньою патологією з метою досягнення задовільних результатів лікування при високому ризику несприятливого результату лапаротомної операції доцільне проведення запропонованих методик ендолапароскопічного гемостазу.
16. Застосування ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лігіюванням судин, що кровоточать, у комплексній терапії ускладненої виразкової хвороби значно зменшує імовірність рецидиву кровотечі (3,1 %), дозволяє уникнути екстренної лапаротомної операції і знижує загальну летальність у хворих похилого та старечого віку з 15 % до 3,1 %.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Эндолапароскопический гемостаз у больных с острыми язвенными кровотечениями / Ю. В. Грубник, В. А. Фоменко,В. В. Грубник, И. В. Московченко // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001.- Vol. 5, № 1. - С. 20-21 (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендохірургічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
2. Московченко И. В. Применение локального эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами / И. В. Московченко, Ю. В. Грубник, В. В. Грубник // Хірургія Украины. – 2002. - №3. - С.28-30. (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендолапароскопічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків).
3. Грубник В. В. Применение локального эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами / В. В. Грубник, Ю. В. Грубник, И. В. Московченко // Харківська хірургічна школа. - 2003. - № 1. - С.69-72. (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендохірургічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
4. Московченко И. В. Эндолапароскопический гемостаз в лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами / И. В. Московченко, Ю. В. Грубник // Хірургія України. – 2003. - № 4(8). - С.214-215. (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендолапароскопічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків).
5. Применение эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами / В. В. Грубник, Ю. В. Грубник, И. В. Московченко, Ю. А. Мельниченко // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2003. - Vol. 7, №3. - С.19-20. (особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендохірургічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
6. Роль современной медикаментозной терапии в комплексном лечении профузных язвенных кровотечений / В. В. Грубник, И. В. Московченко, Ю. В. Грубник, А. В. Малиновский // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2007. .- Vol. 11, № 2. - С.37-38. (Особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формування висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
7. Ендоскопічні та лапароскопічні втручання в лікуванні хворих похилого та старечого віку з кровоточивою виразкою дванадцятипалої кишки / Ю. В. Грубник, И. В. Московченко, В. А. Фоменко, В. Ю. Грубник // Шпитальна хірургія. – 2007. - № 1. - С.67-69. (Особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендолапароскопічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків).
8. Особенности локального эндоскопического гемостаза в лечении больных пожилого и старческого возраста с острыми язвенными желудочно-кишечными кровотечениями / Ю. В. Грубник, И. В. Московченко, О. Б. Зубков, Н. В. Назаров, В. Ю. Грубник // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2007. - Т. 16, № 1. - С.35-37 (особистий внесок здобувача: особистий внесок здобувача: виконував малоінвазивні ендохірургічні втручання, огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, брав участь у аналізі отриманих даних, формуванні висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
9. Пат. 64637 А Україна, 7 А61В17/00. Пристрій для прошивання при ендоскопічних операціях / Грубник Ю.В., Московченко І.В.; заявник та власник патенту Одеський державний медичний університет. - № 2003098239 ; заявл. 04.09.03 ; опубл. 16.02.04, Бюл. № 2. (дисертант виконував підбір та аналіз літературних джерел, оформлення заявки, приймав участь у практичному застосуванні пристрою).
10. Пат. 66243 А Україна, 7 А61В17/00. Спосіб зупинки шлунково-кишкових кровотеч / Грубник Ю.В., Московченко І.В.; заявник та власник патенту Одеський державний медичний університет. - № 2003098235 ; заявл. 04.09.03 ; опубл. 15.04.04, Бюл. № 4. (дисертант виконував підбір та аналіз літературних джерел, оформлення заявки, приймав участь у практичному застосуванні способу).
11. Андриевский П. Н. Эффективность локального эндоскопического гемостаза в лечении больных пожилого и старческого возраста с острыми дуоденальними кровотечениями / П. Н. Андриевский, И. В. Московченко, А. Л. Дехтярь // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – 2002. - Т.1. - С.128-130. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формування висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
12. Московченко И. В. Эндолапароскопический гемостаз в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечний у больных пожилого и старческого возраста / И. В. Московченко, П. Н. Андриевский, А. Л. Дехтярь // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – 2002. - Т.1. - С.79-80. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формування висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
13.Применение локального эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами / Ю. В. Грубник, А. Л. Дехтярь, О. Б. Зубков, И. В. Московченко, В. А. Фоменко, А. С. Пилипенко, Ю. Т. Тимохин // Тези науково-практичної конференції, присвяченій сторіччю Одеської міської лікарні № 11. - Одеса. - 2002. - С.60-61. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формування висновків, оформлення матеріалу, підготовка статті до друку).
АНОТАЦІЯ
Московченко І.В. Малоінвазивні методи в лікуванні гастродуоденальних виразок, що кровоточать, у хворих похилого та старечого віку.
– Рукопис
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.
Показано високу ефективність застосування у хворих похилого і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею комбінованого способу локального ендоскопічного гемостазу (сполучене застосування фібринового клею і фотокоагуляції) у порівнянні з іншими методами ендоскопічного локального гемостазу і медикаментозною терапією. Запропоновані нові оригінальні методики ендолапароскопічного локального гемостазу. Розроблено алгоритм застосування різних методик ендоскопічного і лапароскопічного локального гемостазу у хворих похилого і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею в залежності від конкретної клінічної ситуації. Доведено ефективність пропонованих методик гемостазу на прикладі лікування 1095 хворих похилого і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею.
Ключові слова:
виразкова хвороба, шлунок, дванадцятипала кишка, шлунково-кишкова кровотеча, эзофагогастродуоденоскопія, локальний гемостаз, єндолапароскопічний гемостаз, похилий та старечий вік.
АННОТАЦИЯ
Московченко И.В. Малоинвазивные методы в лечении кровоточащих гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста.
– Рукопись
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗО Украины, Киев, 2008.
В основу работы положен анализ обследования и лечения 1095 больных пожилого и старческого возраста с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, находящимися на стационарном лечении в Одесском городском центре желудочно-кишечных кровотечений. Показана высокая эффективность применения у больных пожилого и старческого возраста с язвенным желудочно-кишечным кровотечением комбинированного способа локального эндоскопического гемостаза (сочетанное применение фибринового клея и фотокоагуляции) в сравнении с другими примененными автором методами эндоскопического локального гемостаза и медикаментозной терапией. Был проведен анализ результатов использования различных методов локального гемостаза.
Отмечено, что при использовании комбинированного метода эндоскопического гемостаза с использованием фибринового клея и лазерного излучения АИГ-лазера рецидив кровотечения наблюдался лишь в 7 (3,1 %) случаях, которые потребовали повторного эндоскопического локального гемостаза. Применение только лишь лазерной фотокоагуляции в меньшей мере позволило достичь желаемых результатов. Рецидивные кровотечения наблюдались у 40 больных (16 % случаев). Обособленное применение метода обкалывания язвенного дефекта фибриновым клеем, также не принесло тех результатов, которые удалось достичь в сочетании этого метода с лазерной фотокоагуляцией. Рецидив кровотечения наблюдался у 5 больных (11 % случаев). Использование гидроэлектрокоагуляционного метода, равно как и метода эндоскопического введения склерозирующих препаратов, нередко приводило к повторным кровотечениям, связанным с глубокими некротическими повреждениями стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Рецидив кровотечения наблюдался в первом случае у 46 больных (19 % случаев), а во втором – у 28 пациентов (19 % случаев). Эндоскопическое клипирование дало рецидив кровотечения у 5 больных (36 % случаев).
Предложены новые оригинальные методики эндолапароскопического локального гемостаза с использованием эндоскопической и лапароскопической техники для лечения больных пожилого и старческого возраста с неэффективным эндоскопическим локальным гемостазом и высоким риском неблагоприятного исхода хирургической операции. Данные методики были применены у 24 больных пожилого и старческого возраста с неэффективным эндоскопическим локальным гемостазом. Все больные имели тяжелую сопутствующую патологию, значительно ухудшающую прогноз благоприятного исхода лапаротомной операции. Были использованы методики эндолапароскопического обшивания зоны кровотечения, эндолапароскопического прошивания кровоточащей язвы и внутрижелудочное лигирование зоны кровотечения.
Доказана эффективность предлагаемых методик гемостаза на примере лечения 995 больных пожилого и старческого возраста с язвенным желудочно-кишечным кровотечением в сравнении с 100 больными, лечившимися в период с 1996 по 1998 годы без использования миниинвазивных методик. Данные разработки, благодаря большей эффективности, позволили существенно улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента больных, сократив количество послеоперационных осложнений, время нетрудоспособности больных и снизить общую летальность.
В результате проведенной работы был разработан алгоритм применения различных методик эндоскопического и лапароскопического локального гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с язвенным желудочно-кишечным кровотечением в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Сделан вывод о том, что сочетание эндоскопического и лапароскопического подхода с механическим лигированием зоны кровотечения в комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с осложненной язвенной болезнью значительно уменьшает рецидив кровотечения, позволяет избежать экстренной лапаротомной операции и снижает летальность у данной тяжелой категории больных с 15 % до 3,1 %.
Ключевые слова:
язвенная болезнь, желудок, двенадцатиперстная кишка, желудочно-кишечное кровотечение, эзофагогастродуоденоскопия, локальный гемостаз, эндолапароскопический гемостаз, пожилой и старческий возраст.
Summary
Moskovchenko I.V. Miniinvasive methods in the treatment of bleeding gastroduodenal ulcers in the patient of old and senior age.
– Manuscript.
Thesis for the Candidate of Medical Sciences degree by specialty 14.01.03 – surgery. – National Medical Academy for Postgraduate Education named after P.L.Shupyk Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2008.
We demontsrated the high efficiency of usig of combined method of local endoscopic hemostasis (combination of photocagulation and fibrinic glue) in the patients of old and senior age with ulcerous gastrointestinal hemorrhage comparingly to other methods of endoscopic local hemostasis and medication therapy. We offered proposed new original methods of endolaparoscopic local hemostasis. We offered the algorithm of usig of various methods of endoscopic and laparoscopic hemostasis in patients of old and senior age with ulcerous gastrointestinal hemorrhage dependently to the clinical situation. The effictiveness of proposed methods of hemostasis was approved by evidence of treatment of 1095 patients of old and senior age with ulcerous gastrointestinal hemorrhage.
Key words:
ulcerous disease, stomach, duodenum, gastrointestinal hemorrhage, esophagogastroduodenoscopy, local hemostasis, endolaparoscopical hemostasis, old and senior age.
Перелік умовних позначень
ЕГДС – езофагогастродуоденоскопія
МЕВ – мініінвазивні ендохірургічні втручання
ШКК – шлунково-кишкова кровотеча
РК – рецидив кровотечі