БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Морфологические изменения пищевода»
МИНСК, 2008
Изменения локализуются преимущественно в дистальной части пищевода и наиболее выражены проксимальнее линии соединения сквамозного и переходного цилиндрического эпителия. Однако при тяжелом пролонгированном ГЭР изменения могут распространяться до средней и верхней трети пищевода, ротоглотки и даже органов дыхания. Вначале наступает некроз и потеря поверхностных эпителиальных клеток (денудация), и сосудистые папиллы с нервными окончаниями оказываются ближе к внутренней поверхности пищевода, которая кажется нормальной. Самые ранние изменения наступают в базальном слое слизистой пищевода и определяются только с помощью биопсии и гистологического исследования. При этом обнаруживаются невоспалительные изменения, характеризующиеся базальноклеточной гиперплазией и увеличением высоты сосудистых папилл. Следующие острые воспалительные изменения развиваются в подслизистом слое и проявляются отеком, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией. Эндоскопически слизистая выглядит красной, отечной, рыхлой с небольшими очагами кровоизлияний. При продолжающемся повреждении слизистом происходит дальнейшая потеря эпителиальной выстилки до базальной мембраны с образованием одиночных, а затем сливающихся эрозий. Распространение процесса глубже базальной мембраны приводит к локализованным изъязвлениям слизистой, которые позднее могут стать циркулярными. После повреждения сквамозного эпителия желудочным содержимым острое воспаление переходит в хроническое воспаление с восстановлением эпителия. Однако этот репаративный процесс может быть причиной двух серьезных осложнений ГЭРБ: формирования рубцового сужения пищевода и цилиндроклеточного эпителия Баррета. Заживление язвенного дефекта слизистой происходит благодаря пролиферации фибробластов, новых кровеносных сосудов и роста сквамозного эпителия. При глубоких и распространенных повреждениях слизистой может образоваться рубец с возможным сужением и укорочением пищевода. В большинстве случаев рубцовые стриктуры развиваются в нижней трети пищевода выше места соединения соединительного цилиндроклеточного и сквамозного эпителия, располагаются поверхностно под эпителием и легко устранимы с помощью дилатации. Появление доброкачественных язв и/или стриктур в средней и верхней трети пищевода почти всегда свидетельствует об эпителии Баррета.
По данным эндоскопии выделяют 4 степени воспалительных изменений слизистой оболочки:
О — нормальная; 1 — эритема; 2 — (а) эрозии и/или локальные изъязвления, (б) сливающиеся изъязвления; 3 — стриктуры, короткий пищевод и цилиндроклеточный эпителий Баррета.
Морфологическая картина слизистой пищевода при ГЭРБ может характеризоваться одновременно элементами тканевого повреждения и восстановления. Имеется острый и хронический воспалительный процесс, что, возможно, связано с ремиссией и рецидивом болезни.
Клинические проявления
Разнообразные симптомы, наблюдающиеся при ГЭРБ, разделяют на: 1) пищеводные, 2) ротоглоточные, 3) легочно-гортанные, 4) сердечные. Многие из них могут остаться незамеченными из-за недостаточной осведомленности врачей о возможном разнообразии проявлений ГЭРБ.
Большинство больных с выявленным РЭ имеют симптомы на протяжении более 2-4 лет. Нередко больные с жалобами на изжогу и отрыжку не сразу обращаются за медицинской помощью и откладывают ее на неопределенный срок, не считая свои ощущения патологическими. Иногда же совет недостаточно опытного и внимательного врача сводится к тому, чтобы больной не обращал внимания на беспокоящие его явления.
Классическими пищеводными симптомами ГЭРБ является изжога или ощущение жжения за грудиной. Эти симптомы обычно возникают после еды, длятся 1-2 часа и уменьшаются после приема антацидов. Они существенно усиливаются в положении лежа, могут быть умеренно выраженными или мучительными и имеют тенденцию распространяться вверх. Иногда ощущается кислый или горький вкус во рту, что может быть связано с рефлюксом Дуоденального содержимого, богатого желчью. Менее частым симптомом, встречающимся примерно у 20-60% больных ГЭРБ, является жгучая боль за грудиной, а также в области сердца, на уровне мечевидного отростка и в эпигастрии с иррадиацией в левое подреберье, шею, левое плечо. Она возникает, как правило, в связи с приемом пищи, при наклонах вперед или в горизонтальном положении, а также при приеме алкоголя и курении. У части больных боль носит постоянный мучительный характер и не зависит от провоцирующих факторов. Она может иметь сдавливающий характер и трудноотличима от боли, связанной с ишемической болезнью сердца. Примерно у 50% больных с болью в груди неясного происхождения после исключения ИБС был выявлен ГЭР с эзофагитом. Возникновение загрудинной боли при РЭ связано преимущественно с прямым раздражением кислотой слизистой, а не с рефлекторным спазмом мышечной стенки пищевода. Изменения в пищеводе не всегда коррелируют с клиническими симптомами. У некоторых больных с доказанным РЭ болевой синдром может отсутствовать, у других же выраженные боли наблюдаются при отсутствии эндоскопически видимых воспалительных изменений. Объяснение этому несоответствию видят в том, что в результате некроза эпителиального покрова без отчетливых воспалительных изменений сосудистые папиллы и нервные окончания слизистой оболочки оказываются ближе к просвету пищевода и становятся более доступными раздражающему действию соляной кислоты. Боли и чувство жжения в области сердца при ГЭРБ бывают особенно выраженными у беременных женщин. Тест Бернштейна часто помогает отличить эту боль от боли при стенокардии. Симптом боли в диагностике ГЭРБ в целом менее специфичен, чем изжога, так как может быть связан с другими заболеваниями (ИБС, язва и рак пищевода и желудка, поражения легких и средостения).
Отрыжка и срыгивание нередко наблюдаются у больных ГЭРБ после еды, лежа и при изменениях положения тела.
Дисфагия у больных ГЭРБ может быть перемежающейся или прогрессирующей и в начале связана с умеренно выраженным спазмом, а затем рубцовой стриктурой пищевода. Возникает она при приеме твердой пищи.
Ротоглоточные симптомы включают ощущения сухости, боли, инородного тела и сдавления в области глотки, боли при глотании, боли в области корня языка, чувство жжения в области шеи, внезапное заполнение ротовой полости слюной, потеря эмали в области верхних зубов.
К легочно-гортанным симптомам относятся: охриплость и потеря голоса, дискомфорт в «горле», хронический кашель, тяжелое дыхание с одышкой и бронхоспазм. При эндоскопии может выявляться ларингит, гранулема голосовых связок, стеноз трахеи. В легких обнаруживается рецидивирующая аспирационная пневмония, с возможным исходом в пневмосклероз. При наличии у больного так называемых экстрапищеводных симптомов, легочно-гортанных симптомов или атипичных проявлений ГЭРБ, особенно при наличии изжоги и срыгивания, необходимо оценить рН пищевода. Возможно, что у части таких больных ГЭРБ является ведущей причиной этих симптомов, у других больных она может быть сопутствующим и способствующим этим симптомам заболеванием, также требующем лечения. Например, хронический кашель, который наблюдается у 10-21% больных ГЭРБ, может быть единственным симптомом этого заболевания.
Сердечные симптомы могут выражаться брадикардией и артериальной гипотензией. У некоторых больных могут возникнуть самостоятельные боли в области шеи и ушах. У пожилых больных ГЭРБ протекает более тяжело и нередко дает осложнения.
Общими симптомами ГЭРБ могут быть анемия, связанная с кровотечением из эрозий и язв пищевода, снижение массы тела, отчасти в связи с дисфагией, нервно-психические отклонения в связи с неопределенностью клинической ситуации.
При обследовании больных с подозрением на ГЭРБ особое внимание должно быть обращено на состояние проходимости пилороантрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ГЭРБ должен включать различные доброкачественные и злокачественные поражения органов верхнего этажа брюшной полости, окклюзионные поражения чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии (которые могут быть сопутствующими или способствующими развитию патологического ГЭР, и при этом проявляться симптомами РЭ).
Осложнения
ГЭРБ могут осложнять следующие патологические процессы: 1) пептические язвы пищевода с возможной пенетрацией и прободением в средостение, плевральную полость, перикард и даже в сердце, а также кровотечением; 2) рубцовое сужение пищевода; 3) формирование так называемого пищевода Баррета с возможным развитием аденокарциномы; 4) приобретенный короткий пищевод; 5) легочно-гортанные поражения.
На основании частоты и тяжести клинических симптомов, давности их появления и качества жизни выделено четыре степени тяжести ГЭРБ: I (легкая) — симптомы не чаще одного раза в месяц на протяжении менее 6 мес, вызывающие слабовыраженные неприятные ощущения; II (умеренная) — симптомы чаще чем 1 раз в месяц на протяжении 0,5-2 лет, беспокоящие больного; III (выраженная) — симптомы чаще чем 1 раз в неделю, но не ежедневно, на протяжении от 2 до 5 лет, мешают вести нормальный образ жизни; IV (тяжелая) — симптомы наблюдаются ежедневно на протяжении более 5 лет, носят мучительный характер.
Преобладают больные с легко и умеренно выраженными симптомами (70-80%), с более выраженными симптомами составляют 20-25%, и с тяжелыми проявлениями 2-5%.
Диагностика
Установление диагноза ГЭРБ и ее осложнений основывается на клинико-анатомических данных и результатах рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования, рН-метрии, пробы Бернштейна и эзофагоманометрии. Необходимо выполнение теста на выявление Helicobacterpylori. В случае необходимости могут быть использованы другие дополнительные методы исследования.
При рентгенологическом исследовании больных ГЭРБ может быть обнаружен спонтанный существенный рефлюкс бариевой взвеси в пищевод, особенно в горизонтальном положении, свидетельствующий о нарушении замыкательной функции НПС, язва или рубцовое сужение пищевода, а также скользящая или комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод. По данным рентгенологического исследования должен быть определен уровень желудочно-пищеводного соединения относительно пищеводного отверстия диафрагмы и его вправимость в брюшную полость. Должны быть оценены моторно-эвакуаторная функция пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, проксимального сегмента тощей кишки, и исключены другие заболевания, особенно вызывающие нарушение опорожнения желудка (пилорический рубцово-язвенный стеноз, патология двенадцатиперстной кишки и др.).
Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой пищевода и гистологическим исследованием дает возможность диагностировать пептический эзофагит, его протяженность и глубину, выявить эпителий Баррета и степень его дисплазии, а также язвы, стриктуры, рак пищевода, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, антральный гастрит и др. заболевания. Иногда обнаруживается зияющая кардия и ГЭР. Однако у значительной части больных ГЭРБ эндоскопические признаки эзо-фагита могут отсутствовать и в таких случаях традиционная техника биопсии слизистой должна быть дополнена аспирацией слизистой для получения биоптатов на большую глубину, что существенно повышает информативность гистологического исследования.
Внутрипищеводная рН-метрия является высокочувствительным и специфическим методом и рассматривается как «золотой» стандарт верификации и количественной оценки ГЭР. Она дает информацию о связи симптомов с эпизодами рефлюкса и имеет большое значение в дифференциальной диагностике ГЭРБ. При наличии рефлюкса в нижнем отделе пищевода рН может составлять до 4,0 и ниже, однако при щелочном рефлюксе рН может быть выше нормы.
Кислотно-перфузионный тест Бернштейна более доступен, чем рН-метрия, и часто помогает в диагностике ГЭРБ.
По данным манометрии давление покоя НПС менее 6 мм рт. ст. нередко указывает на патологический ГЭР. Однако нормальное давление покоя НПС не исключает ГЭР вследствие транзиторной релаксации. Возможны слабая контрактильная способность (меньше 25-30 мм рт. ст.) и/или отчетливое замедление перистальтики пищевода.
Лечение
Применяется консервативное и оперативное лечение больных ГЭРБ. В выборе лечебной тактики ведущее значение имеет: 1) установление диагноза ГЭРБ, степени ее т
Рациональное лечение зависит от природы специфических нарушений, которые явились причиной возникновения ГЭРБ. Терапия должна быть направлена на увеличение давления в области НПС, уменьшение степени его транзиторной релаксации, улучшение опорожнения желудка, уменьшение желудочной секреции, усиление пищеводного клиренса. Необходимо добиться заживления эзофагита, предупреждения или устранения осложнений и избавления больного от симптомов ГЭРБ.
За прошедшие 10-15 лет глубоко изменились наши представления о механизмах контроля состоятельности НПС, что привело к существенному усовершенствованию оперативной хирургической техники и разработке модификаций операции фундопликации. Антирефлюксные операции стали менее опасными, более эффективными с редкими незначительными побочными последствиями. Применение малоинвазивных лапароскопических вмешательств сделало их еще более приемлемыми для больных и гастроэнтерологов. До сих пор принято считать, что хирургическое лечение показано тем больным ГЭРБ, у которых интенсивное медикаментозное лечение примерно в течение 8-12 нед оказалось неэффективным, эзофагит устранить не удалось и симптомы не исчезли, или часто рецидивируют, а также наступили осложнения.
Действительно, консервативное лечение дает избавление от симптомов ГЭРБ, в основном, у больных с легкой и умеренной тяжестью заболевания. Больные с тяжелой формой заболевания должны методично принимать соответствующие препараты в течение неопределенно долгого времени и изменять привычный стиль жизни.
Консервативное лечение является в значительной степени паллиативным и не должно продолжаться в течение длительного времени. Больной, будучи информирован о характере и прогнозе болезни, должен сам принять участие в выборе консервативного или оперативного метода с учетом того, что последний дает полное и длительное восстановление состоятельности НПС и избавление от симптомов ГЭРБ у подавляющей части больных. Поэтому хирургическое вмешательство должно являться методом выбора для больных со средними и тяжелыми формами ГЭРБ, а показания к нему должны ставиться у соответствующих больных достаточно рано. Оперативные вмешательства, безусловно показаны при тяжелых осложнениях ГЭРБ — рубцовой стриктуре и пищеводе Баррета.
Консервативное лечение. Для улучшения сократительной функции НПС рекомендуется полное прекращение приема алкоголя и табакокурения, снижающих тонус НПС. Должна преобладать богатая белком пища. Желательно уменьшить потребление жиров, избегать кофе, какао, цитрусовых, сырого лука, мяты, усиливающих желудочную секрецию и раздражающих слизистую оболочку. Больные должны воздерживаться от переедания и приема пищи менее, чем за 2-3 часа перед сном. Головной конец кровати следует поднять на 15-25 см, чтобы уменьшить ночной ГЭР. Этому помогает и положение на левом боку во время сна. Уменьшение массы тела при ожирении снижает вероятность ГЭР. Необходимо контролировать значительные физические нагрузки и наклоны туловища вперед. По возможности, нужно прекратить прием препаратов и гормональных контрацептивов, понижающих тонус НПС.
Изменение стиля жизни может дать облегчение только больным с легкой и промежуточной степенью тяжести ГЭРБ. Оно эффективно менее чем у 30% больных эзофагитом.
Медикаментозное лечение обычно проводится поэтапно. Вначале применяют блокаторы Н2
-рецепторов (ранитидин и др.). Используют также антациды типа фосфолюгеля и др. Однако у больных с выраженной и тяжелой степенью ГЭРБ и осложнениями следует сразу начинать с интенсивной терапии ингибиторами протонной помпы — омепразолом и его аналогами. Они существенно уменьшают секрецию соляной кислоты и количество желудочного сока и способствуют заживлению слизистой пищевода и устранению клинических симптомов примерно у 90% больных. Улучшение тонуса НПС, усиление пропульсивной перистальтики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки достигается при применении прокинетиков (метоклопрамид и др.), а также домперидона (мотилиум). При эрозивно-язвешюй форме заболевания рекомендуется применение цитопротекторов (сукральфат), которые образуют защитную пленку на пораженной слизистой. Однако данные о его эффективности противоречивы. При обнаружении Helicobacterpylori проводится лечение соответствующими антибактериальными препаратами.
Пожилые больные часто требуют интенсивной и продолжительной терапии, так как у них ГЭРБ протекает более тяжело и с осложнениями.
Консервативная терапия проводится в течение 8-12 нед, после чего клинически и эндоскопически оценивается результат. При улучшении состояния необходимо снизить дозу или прекратить прием препаратов. Нередко полный отказ от упоминавшихся препаратов приводит к рецидиву клинических проявлений, особенно у больных с осложнениями ГЭРБ, и тогда приходится проводить длительную поддерживающую терапию.
Оперативное лечение. Тщательное предоперационное обследование больного имеет важное значение в принятии соответствующего плана операции. При установлении диагноза ГЭРБ необходимо: 1) исключить или выявить обструкцию пилороантрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимального сегмента тощей кишки, 2) определить уровень расположения желудочно-пищеводного соединения относительно пищеводного отверстия диафрагмы, наличие хиатальной грыжи и короткого пищевода, 3) уточнить моторную функцию пищевода, 4) убедиться в отсутствии или наличии язв желудка и двенадцатиперстной кишки, или гиперсекреции желудочного сока с высоким содержанием соляной кислоты.
Целью антирефлюксных операций является восстановление замыкательной функции НПС и устранение патологического ГЭР с помощью создания фундоиликации пищевода.
Фундопликация по Ниссену
является операцией выбора для больных с неосложненной формой ГЭРБ. Она выполняется из лапаротомного доступа, или с использованием малоинвазивной лапароскопической техники, и заключается в полном окутывании предварительно выделенной дистальной части пищевода стенкой мобилизованного дна желудка в виде манжетки или муфты. Основные принципы фундопликации по Ниссену заключаются в следующем.
Поддерживающая манжета из свода желудка должна быть создана вокруг пищевода сразу выше желудочно-пищеводного соединения с фиксацией ее швами к пищеводу без натяжения с достаточным просветом внутри, чтобы в пищеводе мог свободно находиться буж или зонд 60 номера.
Длина манжеты впереди пищевода должна составлять не более 2 см.
Окутанная часть пищевода должна находиться ниже пищеводного отверстия диафрагмы.
Пищеводное отверстие диафрагмы следует умеренно сузить до соприкосновения его краев с пищеводом.
При недостаточной пропульсивной перистальтике или слабой контрактильной способности пищевода (менее 25 мм рт. ст.) выполняется неполная фундопликация или эзофагофундорафия с оставлением передней части стенки пищевода свободной от фундопликационной манжетки, чтобы избежать возможного возрастания сопротивления при прохождении пищи и жидкости в желудок и развития дисфагии.
Помимо наиболее часто используемой фундопликации по Ниссену используются и другие варианты этой операции. Операция по Хиллу
выполняется из лапаротомического доступа и состоит в соединении передней и задней стенки кардиального отдела желудка по малой кривизне и фиксации этого отдела желудка к срединной дугообразной связке диафрагмы отдельными швами. При этом дистальный сегмент пищевода оказывается частично окутанным дном желудка.
Фундопликация по Белей марк
IV
(четвертый вариант операции) проводится из трансторакального доступа путем поэтапной инвагинации пищевода в кардиально-фундальный отдел желудка. В результате создается манжета из дна желудка вокруг дистальной части пищевода на 270°, которая затем перемещается ниже пищеводного отверстия диафрагмы и фиксируется несколькими швами к диафрагме. Этот тип операции производится преимущественно при ранее выполненной операции в брюшной полости, ожирении, коротком пищеводе.
При приобретенном коротком пищеводе, нередко в сочетании со скользящей кардиальной или комбинированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при выборе доступа и типа операции следует ориентироваться на уровень нахождения в средостении пищеводно-желудочного соединения. При нахождении этого соединения не выше 4-5 см над диафрагмой абдоминальный отдел пищевода вместе с пищеводно-желудочным соединением удается легко низвести, выполнить фундопликацию по Ниссену и затем поместить ниже пищеводного отверстия диафрагмы без какого-либо натяжения.
Ситуация становится более сложной при расположении пищеводно-желудочного соединения выше пищеводного отверстия диафрагмы более чем на 4-5 см, что наблюдается чаще всего при комбинированной кардиофундальной грыже. В таком случае попытка произвести фундопликацию из абдоминального доступа по Ниссену может привести к прорезыванию швов, смещению фундопли-кационной манжетки на желудок или отрыву ее от пищевода.
При этом возможны три варианта антирефлюксной операции, два из которых выполняются с использованием трансторакального доступа и один — лапаротомного.
1. Дистальная часть пищевода и дно желудка мобилизуются после частичного рассечения диафрагмы в радиальном направлении, начиная от пищеводного отверстия. Затем делается попытка низвести фундопликационную манжету в брюшную полость. В случае натяжения пищевода последнюю дополнительно мобилизуют до дуги аорты, что существенно увеличивает его длину. Если после этого фундопликационную манжету вместе с дисталыюй частью пищевода не удается переместить в интраабдоминальное положение без натяжения, она по всей окружности тщательно фиксируется к краям диафрагмы в области вновь сформированного ее пищеводного отверстия, и почти полностью остается в супрадиафрагмальной позиции.
Альтернативой супрадиафрагмальной фундопликации при приобретенном коротком пищеводе является гастроплас-тика по Кол лис с фундопликацией по Ниссену. При этом дополнительная часть пищевода создается из малой кривизны желудка с фундопликацией образовавшимся свободным лоскутом из дна желудка, оставлением манжеты в брюшной полости и ушиванием дефекта диафрагмы.
Фундопликация по Ниссену при коротком пищеводе из трансабдоминалыюго доступа с оставлением дисталыюй части пищевода и манжеты в средостении с фиксацией ее швами к диафрагме в области пищеводного отверстия без сужения последнего. Этот вариант операции, заключающийся в окутывании дистальной части пищевода дном желудка в средостении допустим, так как наиболее важным фактором в восстановлении тонуса НПС является фундопликация. Положительный эффект антирефлюксной операции фундопликации у больных ГЭРБ связан с восстановлением и улучшением мышечного тонуса НПС. Кроме того, фундопликация уменьшает вероятность эпизодов транзиторноп релаксации НПС или почти полностью ее исключает в ответ на расширение желудка и растяжение его стенки. Полагают, что механический эффект частичной или полной фундопликации обусловлен наружной поддержкой НПС фундопликациопной манжетой, уменьшением до некоторой степени просвета дисталыюй части пищевода на уровне НПС, а также проксимальной части желудка. Требуется значительное интрагастральное давление, чтобы открыть НПС или вызвать натяжение стенки дна желудка и инициировать транзиторную релаксацию и гастроэзофагеальный рефлюкс, когда дистальная часть пищевода окутана дном желудка. К тому же, в большинстве случаев антирефлюксные операции восстанавливают острый угол Гиса и клапан Губарева, интраабдоминальное положение пищеводно-желудочного соединения и НПС.
При сочетании ГЭРБ и дуоденальной язвы или выраженного гиперацидного состояния показано выполнение фундопликации и ваготомии, дополняемой дренирующими желудок операциями в случае необходимости.
При сочетании ГЭРБ с нарушением опорожнения желудка вследствие обструкции пилороантралыюго отдела обязательно выполняется оперативное вмешательство с целью устранения вызвавших его причин.
При наличии сопутствующих ГЭРБ заболеваний (ЖКБ, компрессионный стеноз чревного ствола и др.) возможны сочетанные операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000.
2. Клиническая токсикология детей и подростков: учебное пособие в 2 томах / Под ред. И. В. Марковой. — СПб, 1998.
3. Рысс Е. С, Шулутко Б. И. Болезни органов пищеварения. - СПб.: Ренкор, 1998.
4. Богополъский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001.