Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Зав. кафедрой д.м.н.,_______________
Реферат
на тему:
Направления активной детоксикации
Выполнила: студентка V курса _______
Проверил: к.м.н., доцент ____________
Пенза
2008
План
1. Принципы и методы купирования эндогенной интоксикации
2. Интракорпоральные методы активной детоксикации
2.1 Детоксикационная инфузия
2.2 Форсированный диурез
Литература
1. Принципы и методы купирования эндогенной интоксикации
Разработаны и внедрены в клиническую практику два принципиальных направления активной детоксикации. Одно из них включает интракорпоральные методы, основанные на активации тех или иных составляющих функциональную систему детоксикации, либо моделирующие извлечение токсических субстанций с помощью сорбционного или мембранного переноса. Другое направление детоксикации основано на временном извлечении из организма больного компонентов жидкостных сред организма, содержащих эндотоксические субстанции, их внеорганизменную, экстракорпоральную обработку с помощью тех или иных технологий. Цель такой обработки - существенно уменьшить в этих компонентах внутренней среды содержание маркеров первичной или вторичной токсической агрессии.
2. Интракорпоральные методы активной детоксикации
2.1 Детоксикационная инфузия
Вливание гемодилютантов или кровезаменителей детоксикационного действия в системный кровоток считается одним из наиболее простых лечебных воздействий в плане активной детоксикации. Простое увеличение плазматического объема крови и расширение внеклеточного жидкостного пространства в целом уменьшает внеклеточную и внутрисосудистую концентрацию эндотоксических субстанций, а потому способствует выраженности эндогенной интоксикации и сдерживает прогрессирование острого эндотоксикоза. Особенно отчетливо это проявляется на фоне гиповолемии и дегидратации. Детоксикация достигается благодаря не только уменьшению внеклеточной и внутрисосудистой концентрации эндотоксических субстанций, но и способствует их переходу в мобильную внеклеточную жидкость с клеточных мембран, из основного вещества тканей и даже из клеточного жидкостного пространства. На фоне такого воздействия значение имеет не только простое разведение эндотоксических субстанций, но и улучшение системного и особенно периферического кровообращения, дезагрегация клеток крови, что оказывает нормализующие действие на метаболические процессы на клеточном уровне, в том числе и на процессы биотрансформации эндотоксинов.
В самом простом варианте инфузионной интоксикации в повседневной практике используют изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, но предпочтение должно отдаваться сбалансированным полиионным растворам, моделирующим состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат, рингер–ацетат или рингер-бикарбонат). Кроме полиионных солевых растворов в программы детоксикационной инфузии могут включаться и метаболически ориентированные среды, например, такая среда для стрессовых ситуаций как раствор Лабори. Он может быть изготовлен в аптеке стационара или приготовлен ex tempore на основе 10% раствора глюкозы с добавлением на 1 л среды официнальных растворов электролитов, содержащих 1,2 г хлорида калия, 0,8 г хлорида кальция и 0,5 г сульфата магния. Возможно также включение в программу детоксикационной инфузии специальных метаболически ориентированных сред, оказывающих корригирующее действие на расстройства, способствующие развитию эндогенной интоксикации, например, на выраженность и переносимость гипоксии. Такой перспективной средой может быть мафусол, активным компонентом которого является субстратный антигипоксант фумарат натрия или реамберин, содержащий не менее активный метаболит цикла Кребса - сукцинат.
Эффективность детоксикации повышается при изначально быстром вливании низкомолекулярных коллоидных кровезаменителей повышенной осмотичности на основе декстранов (реополиглюкин), желатины (желатиноль, гелофузин) или гидроксиэтилированного крахмала. Возможности инфузионной детоксикации во многом могут быть расширены в результате применения коллоидных кровезаменителей, которые не только временно увеличивают внутрисосудистый объем, улучшают микроциркуляцию, но и быстро связывают субстанции, чужеродные для внутренней среды организма больного. К этим инфузионым средам относят кровезаменители на основе поливилпирролидона (гемодез) и низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез, поливисолин). К сожалению, эти эффекты проявляются не только для многих эндотоксических субстанций, но и для ксенобиотиков, которыми являются многие лекарственные средства (аминокислоты, антибиотики, инотропы), используемые по ходу интенсивной терапии больного с эндотоксикозом.
2.2 Форсированный диурез
Форсированный диурез
(ФД) представляет собой развитие возможностей детоксикационной инфузии как системы инфузионных, медикаментозных и корригирующих внутреннюю среду больного воздействий, направленных на поддержание высокого темпа диуреза в течение нескольких десятков часов или суток. Предполагается, что в процессе ФД усиливается выведение не только воды, но и всех осмотически активных веществ, которые являются естественными или патологическими компонентами внутренней среды организма. В клинической практике форсированным считают мочеотделение более 2 мл/кг/ч, то есть примерно в 2 раза и более выше обычного темпа диуреза.
При острой эндогенной интоксикации данный метод активной детоксикации является в большинстве случаев профилактическим мероприятием, которое осуществляется преимущественно в начальных стадиях эндотоксикоза. На этом этапе развития патологического процесса функциональные возможности систем жизнеобеспечения сохранены и нет критических нарушений функции органов, обеспечивающих поддержание водно-электролитного обмена. Необходимым условием форсирования диуреза считается отсутствие глубоких некробиотических изменений в фильтрационной мембране и канальцевом эпителии почек, а также сохранение адекватной (гипердинамической) реакции сердечно-сосудистой системы на избыточную инфузионную нагрузку, острую гиперволемию и гемодилюцию. Этим ФД отличается от стимуляции диуреза, используемой в олигурической стадии ОПН, когда большими дозами салуретиков практически выключают канальцевую реабсорбцию, чем усиливают темп диуреза без изменения клубочковой фильтрации и предварительной гидратации больного.
Для результативности ФД имеет большое значение временнóй фактор. Если при экзогенных отравления промежуток времени от отравления до начала ФД может составлять 24-36 ч, то для эндогенной интоксикации этот интервал нередко сокращается до 6-8 ч с момента развития клинически выраженной интоксикации. За пределом этого временнóго интервала патологический процесс, определяющий особенности эндогенной интоксикации (гемолиз, гиперферментемия, гнойно-некротическое поражение тканей и др.), как правило, приводит к глубоким и сочетанным изменениям в органах жизнеобеспечения: токсическая аутоагрессия становится выраженной.
Необходимо учитывать, что усиление мочеотделения может играть решающую роль в тех случаях, когда естественные процессы образования мочи изменяются в связи со спазмом почечных сосудов и корковой ишемией, что приводит к нарушению фильтрации при сохранении реабсорбции. Увеличение темпа диуреза достигается за счет снятия сосудистого спазма и улучшения микроциркуляции в почках за счет направленных лечебных воздействий. В других случаях усиление мочеотделения может быть достигнуто за счет подавления реабсорбции, что более выгодно не только для экскреции обычных продуктов обмена, но и продуктов тканевого распада.
Медикаментозное повышение клубочковой фильтрации за счет усиления перфузии почек под воздействием инотропов и одновременное с этим снижение реабсорбции способствует выделению микробных токсинов. Одновременно для достижения детоксикации может быть использован и конкурентный механизм, который состоит в том, что транспорт с мочой одного вещества за счет реабсорбции, доведенной до максимальной степени, вызывает торможение реабсорбции другого вещества. Так, создавая небольшую гипергликемию и глюкозурию, можно добиться усиления экскреции липополисахаридов и других продуктов микробной агрессии.
Отсюда выделяют два варианта ФД: инфузионно-форсированный и медикаментозно-форсированный. В первом варианте мочеотделение усиливается интенсивной водной нагрузкой – вливанием изоосмотическ
Место приложения всех этих препаратов примерно одинаково (проксимальный почечный каналец), и поэтому окончательный эффект осмодиуретиков и салуретиков состоит в усилении выделения с мочой натрия и воды. В настоящее время доказано, что именно осмотический диурез в форме натриуреза лежит и в основе действия квантиновых мочегонных (аминофиллин, диафиллин, эуфиллин), и лишь в некоторой степени для стимуляции диуреза имеет значение воздействие этих средств на почечный кровоток. Все это предполагает возможность потенцирования и объясняет предложение клиницистов различных комбинаций мочегонных при проведении ФД.
Схемы его проведения могут быть различными: от многокомпонентной и многочасовой инфузионной нагрузки с точным учетом потерь воды и электролитов с мочой и их последовательной коррекции, до проведения так называемых ударных сеансов ФД. Выбор схемы определяется особенностями генеза эндогенной интоксикации: при сохранении причины интоксикации длительность ФД должна быть большей, чем в случаях одномоментного образования фактора интоксикации (гемолитический криз). В общем виде любая схема ФД с большей или меньшей определенностью предусматривает три основных этапа.
Первый этап (начальный период ФД) - гидратация и гемодилюция - важен особенно тогда, когда у пациента с эндогенной интоксикацией сужены жидкостные пространства и имеет место значительная гиповолемия. В процессе инфузионной нагрузки проверяется реакция сердечно-сосудистой системы, а предварительно выясняются (в идеале) функциональные возможности почек по концентрационным индексам (U/P) или хотя бы по одному из них – по осмоляльности. Регидратацию обычно проводят рингеровским раствором и глюкозированным полиионным раствором типа Лабори в соотношении 1:1. Общая доза таких сред составляет около 20 мл/кг МТ больного. Водно-электролитную нагрузку желательно завершить стабилизацией волемии с помощью одного из низкомолекулярных коллоидных кровезаменителей (гемодез, полидез, желатиноль, гелофузин) в дозе 8-12 мл/кг МТ больного, а при низком уровне сывороточного белка - концентрированного раствора человеческого сывороточного альбумина или донорской плазмы.
Длительность начального периода ФД определяется переносимостью темпа вливания (по реакции ЦВД, которое не должно превышать верхней границы нормы), и (или) по производительности сердца, если есть возможность оперативного контроля показателей центральной гемодинамики. Обычно темп начальной инфузии составляет 20 -30 мл/мин у взрослого пациента. При снижении сократительных резервов миокарда гидратация и гемодилюция могут быть проведены в виде быстрой интрааортальной инфузии (50 -70 мл/мин), если предварительно катетеризирована брюшная аорта. Этот доступ к кровеносной системе может быть использован и для медикаментозной стимуляции диуреза.
В оптимальном варианте начальный период ФД можно считать завершенным, если темп мочеотделения на фоне инфузии достигает нормального уровня (1 мл/кг/ч) при отсутствии явной нефропатии, связанной с эндогенной интоксикацией. В некоторых случаях на завершающем этапе вводят 240 мг эуфиллина (обязательно разведение в солевом растворе). Подчеркнем, что проведение этого этапа ФД рутинно предполагает динамическое слежение за ЭКГ и ЦВД. Точный контроль диуреза обеспечивается постоянной катетеризацией мочевого пузыря, что позволяет контролировать жидкостный баланс. В наиболее трудных случаях оправдан контроль максимальной задержки воды импедансометрическим методом или по динамике массы тела больного с помощью торзионных весов.
Во многих случаях ФД начальный период завершают буферированием внеклеточной жидкости вливанием корректоров внутренней среды под контролем рН крови и обязательно мочи: рН мочи не должен выходить за пределы 7,5-8,0. Если исходно метаболические показатели КОС крови нормальны, буферирующие растворы следует использовать в небольших дозах. При выявлении у пациента метаболического ацидоза объем вливаемых буферирующих растворов должен быть выбран таким, чтобы не только корригировать имеющие нарушения внутренней среды, но и создавать небольшой избыток оснований в циркулирующей крови перед введением осмотических диуретиков.
Второй этап этого лечебного мероприятия - непосредственное форсирование диуреза. Несмотря на то, что во многих случаях мочеотделение возрастает еще на этапе гидратации, гемодилюции и буферирования, на начальных стадиях острого эндотоксикоза чаще всего форсируют диурез струйным введением 15-20% раствора маннитола или сорбитола в дозе 1-1,5 г активного вещества на 1 кг МТ больного. При отсутствии уверенности в сохранности осморегулирующей функции почек (коэффициент U/P по осмоляльности менее 1,5) предпочтительно использовать внутривенное введение 1-3 мг/кг МТ фурасемида (лазикса) или 40 мг торасемида (уната). В некоторых случаях форсирование начинают с введения осмодиуретика, а через 4-5 ч , когда темп диуреза начинает снижаться, добавляют по 20-40 мг лазикса или 50 мг урегита каждые 3-4 ч. При необходимости сохранять высокий темп мочеотделения свыше 18 ч, по истечении первых 12-14 ч повторно вводят лечебную дозу маннитола или сорбитола (0,5-1,0 г/кг МТ больного).
Третий, заключительный этап ФД – поддержание диуреза - должен обеспечивать восстановление водного баланса (в соответствии с почасовым темпом мочеотделения), нормализацию энергообеспечения организма больного за счет вливания концентрированных растворов глюкозы с адекватной дозой инсулина, восполнением потребностей в витаминах группы В и С.
Показания для ФД. Наиболее реальными показаниями для этого мероприятия активной детоксикации считается ближайший послеоперационный период после операций по поводу разлитого перитонита в реактивной фазе, деструктивного панкреатита после выведения больного из панкреатического шока, операций по поводу обтурационной желтухи с угрозой развития печеночной недостаточности, по поводу гнойно-воспалительных заболеваний с дренированием очага интоксикации. Это лечебное мероприятие особенно эффективно, когда по ходу хирургического вмешательства не только устраняется высокое давление в очаге, но и обеспечивается надежное его дренирование.
Особенно показан ФД как метод выбора детоксикации при гемотрансфузионных осложнениях, при которых повреждающий фактор действует кратковременно (гемотрансфузия), а основной мишенью и детерминантой развития эндогенной интоксикации становятся почки. К этому же показанию приближается рекомендация использовать ФД после массивных трансфузий, поскольку само переливание за короткое время 3 л и более консервированной крови может стать причиной не только токсического, но и функционального поражения организма больного.
Возможным объектом использования ФД могут стать больные с эндогенной интоксикацией микробного или обменного генеза с преимущественным поражением ЦНС (интоксикационные психозы, отек головного мозга). В некоторых случаях материальный субстрат эндогенной интоксикации идентифицируются не столь четко (алкогольный делирий), хотя проявления интоксикации отчетливы, а детоксикационный эффект сеансового ФД у таких пациентов выражен.
Применение ФД противопоказано:
- при острой сердечной слабости метаболического происхождения, выраженной недостаточности кровообращения (в связи с инфарктом миокарда, тяжелыми ушибами сердца и т.д.);
- при тяжелой хронической сердечной недостаточности с анасаркой (декомпенсированный порок сердца, сдавливающий перикардит);
- при острой почечной недостаточности в стадии олигурии или при хронической почечной недостаточности.
ФД также малоэффективен при эндогенной интоксикации субстанциями с крупной молекулой, которые с трудом проходят через почечный фильтр, например, при длительной органной ишемии. В таких обстоятельствах инфузионную детоксикацию можно дополнить другими лечебными мероприятиями, ориентированными на активацию функциональной системы детоксикации, например, использовать энтеросорбцию.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х