Реферат
на тему: «Общая характеристика патогенетических механизмов»
Патогенез — раздел медицины, трактующий вопросы развития как отдельных патологических процессов, так и болезней в целом. Вопросы патогенеза представляют собой теоретически и практически очень важный раздел общей и частной патологии. При каждом процессе и при каждой болезни встает вопрос, как возник и как развивался данный процесс или все заболевание в целом. По отношению, например, к патогенезу брюшного тифа подразумеваются вопросы: в каком месте проникает в организм возбудитель болезни, как осуществляется само заболевание, напр. изменение кишечника, лимф, узлов, брыжейки, как попадают бациллы Эберта в желчный пузырь, какое это имеет, в свою очередь, патогенетическое значение и т. д.
По отношению к патогенезу крупозной пневмонии предусматриваются вопросы: как попадают пневмококки в легкие (гематогенно, аэрогенно, лимфогенно), как распространяется процесс по легкому и почему крупозная пневмония обычно бывает лобарной по своему объему, каковы взаимоотношения местного легочного процесса со всем организмом, как конкретно увязать, напр., простудный фактор, травму грудной клетки или операцию с возникновением пневмонии и т. д. Взаимоотношения понятий патогенеза и этиологии сводятся к тому, что патогенез отвечает на вопрос: как возникает и как развивается заболевание, в то время как этиологияотвечает на вопрос: почему возникает или не возникает данное заболевание, каковы его причины и условия. Водоразделом обоих понятий, т. е. патогенеза и этиологии, может служить следующее положение: учение о патогенезе учитывает, в первую очередь, факторы внутренней среды организма, т. е. физиологические процессы, на основе которых развертываются процессы патологические; учение об этиологии подчеркивает прежде всего роль внешних (экологических) факторов в возникновении болезней. Однако патогенез и этиология не стоят обособленно, т. к. и физиологические системы организма, особенности его внутренней среды, определяющие патогенез, являются в конечном итоге продуктом внешней среды, биологическим, т. е. экологически адекватным, отражением последней.
В противоположность этиологическим факторам внешней среды, факторы патогенеза отличаются известным постоянством, как и все наследственно закрепленные физиологические механизмы. Это создает не только устойчивость, но и стереотипность реакций организма иногда даже на совершенно различные внешние факторы. Рак может быть вызван самыми разнообразными химическими и физическими канцерогенными веществами. Это говорит о едином патогенезе и о множестве этиологических факторов. Но один и тот же канцероген у одного животного вызывает рак, у другого не вызывает. Это свидетельствует о принципиально отличных физиологических механизмах у тех и других животных, что в первом случае делает канцероген фактором этиологическим, во втором случае тот же канцероген теряет значение этого фактора. Другими словами, этиологическое значение тех или иных факторов внешней среды определяется факторами патогенеза. Это позволяет говорить о решающей роли именно внутренних факторов в развитии патологических процессов. А поскольку эти внутренние факторы возникли исторически в результате длительного процесса аккумуляции внешних факторов, постольку необходимо изучать и патогенез, и этиологию болезней в аспекте их диалектического единства. Это единство не может, однако, быть основанием для выдвижения особого термина «этиопатогенез», лингвистически несостоятельного и ведущего к смешению понятий причины и следствия.
Вопросы патогенеза изучены далеко не полно. Значительная часть заболеваний, отдельных процессов и симптомов до сих пор остается патогенетически нераскрытой. Объясняется это чрезвычайной сложностью и многогранностью самой проблемы и прежде всего сложностью связей ее с другими не менее трудными проблемами патологии, биохимии и биологии. Проблема патогенеза не отделима от клиники, которой она дает теоретическое обоснование течения болезни, ее симптоматологии, а нередко и руководство к практическим действиям. Наконец, будучи теоретическим стержнем в изучении всей динамики патологических процессов, включая их структурное оформление, т. е. морфологию, проблемы патогенеза не отделимы от основных проблем физиологии. Нельзя, например, составить представления об отеке, не уяснив физиол. основ водного и солевого обмена, в частности тех закономерностей, которые, регулируют нормальные процессы циркуляции тканевой жидкости, гидрофильность коллоидов и т. д. Другими словами, патогенетические закономерности не могут быть оторваны и от закономерностей физиол. порядка. Так как анатомо-физиологические системы представляют в то же время известные отличия у разных видов животных, то, очевидно, более или менее отличными будут у них патогенетические механизмы, а следовательно, и проявления соответствующих заболеваний при одних и тех же этиологических факторах. Сказанное еще в большей мере относится к постановке проблемы патогенеза у человека как существа социального. При историческом развитии человека в зависимости от менявшихся условий труда и социальных взаимоотношений, а также в связи с воздействием человека на окружающую природу и непрерывным изменением вследствие этого действовавших на него внешних факторов менялись и условия развития болезней и патологических процессов, а следовательно, менялся и патогенез. К сожалению, палеопатологиядает настолько малое количество данных, и притом крайне отрывочных, о характере заболеваний первобытного человека, что установить какие-либо закономерности в историческом развитии патогенеза не удается. С другой стороны, следует считать несомненным, что изменение под влиянием меняющейся социальной обстановки нервно-психических моментов, столь важных для патогенеза, имело немаловажное значение в изменении типа патогенетических процессов, а иногда характера и течения заболеваний. Новые условия существования могут вести к полной элиминации некоторых старых болезней, а с другой стороны, к созданию новых болезненных форм при тех же сохранившихся этиологических факторах. Примером такого видоизменения болезненных форм может служить вариолоид, представляющий собой, по-видимому, не что иное, как разновидность истинной оспы у вакцинированного. Исчезновение хлороза из обихода современной клинической практики нельзя расценивать иначе как результат изменения патологии человека. Таким образом, если современная патология и нозология по своему содержанию несколько отличаются от патологии давно минувших лет и столетий, то это объясняется, разумеется, не только большей изученностью давно существующего, но и действительной эволюцией болезненных форм и процессов, т. е. эволюцией самих механизмов патогенеза, изменчивостью функциональных систем, согласно самому общему закону эволюции, по которому «...природа всякого изменения зависит от двух факторов — природы самого организма и природы окружающих условий» (Ч. Дарвин). И. И. Мечников писал, что болезни и патологические процессы следуют тем же законам эволюции, что сам человек и высшие животные.
Социальные факторы придают проблеме патогенеза ту специфичность, которая позволяет ставить особняком вопрос о патологии человека и о новых, лишь человеку присущих патогенетических закономерностях. Элементы сознания так же, как и весь психофизиологический уклад личности человека, отражающий в себе моменты социального бытия, придают специфическое своеобразие всей проблеме патогенеза у человека, делая ее отличной по сравнению с той же проблемой у животных. Различные интоксикации (например, алкоголизм), профессиональные факторы, нервно-мышечная усталость, эмоциональная насыщенность жизни, конфликтные ситуации, травматизм — все это является фактором крупнейшего не только этиологического, но и патогенетического значения. Поэтому данные человеческой патологии можно лишь с осторожностью сопоставлять с данными патологии у животных, напр. при постановке того или иного эксперимента, при получении той или иной экспериментальной модели (атеросклероза у кроликов, инфекционных заболеваний, рака и т. п.). С другой стороны, было бы, неправильно думать, что эти данные вообще не сравнимы: социальное при всей его громадной роли все же не уничтожает значения биологического как крупнейшего фактора в патогенезе болезни.
Общая характеристика патогенетических механизмов
Патогенетические механизмы лежат в пределах физиологических систем организма. Другими словами, патогенетические механизмы — это в принципе те же физиологические процессы. Это свидетельствует о том, что патогенетические механизмы отнюдь не случайны. Как и все реакции организма, они закономерны и стереотипны. Но жизнь, эксперимент могут видоизменять эти механизмы иногда очень существенным образом. Именно при изучении патогенеза познается необычайная широта физиологических процессов, их структурное многообразие, о чем так часто и красочно говорил И. П. Павлов. Патологические механизмы обычно предшествуют, например, развитию воспаления, развитию и организации тромба, некроза и т. д. Например, производя периодически сенсибилизацию животного к какому-нибудь белку, доводя чувствительность к нему до высших ступеней, врач тем самым еще не вызывает у животного болезни в клинико-анатомическом ее понимании, а создает лишь важнейшую предпосылку к ней в виде новых клеточных и гуморальных связей, новых реактивных способностей на основе старых физиологических; эти новые способности возникали на всем протяжении сенсибилизации на основе видовых и индивидуальных предпосылок к определенным изменениям. Вызывая у того же животного феномен местной или общей анафилаксии, врач реализует эти вновь возникшие механизмы. Отсюда вывод: существование патогенетических механизмов следует отличать от наличия патологических процессов; эти механизмы заключают в себе лишь возможность патологического, так называемую готовность к нему. С той же точки зрения следует подходить к наследственным заболеваниям, патогенетические механизмы которых могут оставаться длительно скрытыми или несозревшими, являясь лишь предрасположением. Иммунитет есть невозможность возникновения чего-либо. С точки зрения учения о патогенезе эту невозможность следует представлять как невозможность реализации того или иного пат. явления из-за отсутствия необходимых предпосылок к такой реализации; отсутствие предпосылок есть не что иное, как отсутствие соответствующих патогенетических механизмов или, наоборот, наличие функции таких механизмов или ингибиторов, которые исключают возможность развития страдания. То или иное состояние механизмов, обусловливающих иммунитет, могло быть естественным или приобретенным, паратипическим. Последняя категория случаев представляет особый интерес; она учит тому, что механизмы, предшествовавшие развитию данного страдания и реализовавшиеся в этом последнем, принципиально не могут
Основной и самой общей закономерностью патогенеза является принцип саморазвития, самодвижения и саморегуляции. Это значит, что процесс, однажды возникнув, в дальнейшем развивается по принципу «цепности», т. е. как сложная разветвленная цепь из множества звеньев, включающихся в работу звено за звеном. Эта закономерность охватывает, впрочем, все явления природы, в т. ч. и чисто физиологические.
Принцип саморазвития исключает возможность трактовки патологических явлений как какого-то хаоса. Фактически всегда имеет место самоорганизующаяся и самонастраивающаяся система процессов (физиологических, биохимических, морфологических и т. д.), работающая слаженно, в надлежащем ритме, с сохранением надлежащих фаз и периодов. Такие фазы и периоды обнаруживаются в процессе воспаления, регенерации при брюшном тифе и т. д.
Принцип самодвижения и саморегуляции устраняет возможность трактовки действия внешних факторов на организм как действия прямого, непосредственного. Патогенез является мерой и способом опосредования этого действия, реализующегося в соответствующем морфологическом и биохимическом субстрате. Принцип самодвижения в равной мере приложим как к целым физиологическим системам и органам, так и к отдельным клеткам. В то же время этот принцип не явился чем-то абсолютно новым ни в философском, ни в биологическом плане. Патогенез «цепности явлений» в природе, о «цепных реакциях» зоологам, физиологам известно давно. Принцип саморегуляции, саморепродукции, роль эндогенных стимуляторов ярко выступают в проблемах кроветворения, регенерации, обмена веществ, иммунитета, в частности в проблеме аутоантител, как в одном из проявлений аутостимуляции органов тела. Тот же фактор эндогенной стимуляции имеет место при воспалении, регенерации, канцерогенезе, при всех формообразовательных процессах. Правильно понимаемый принцип кибернетики — ив этом его познавательная ценность для патологии и биологии — утверждает существование внутренне необходимой причины, органической связи всех частей тела посредством обширных потоков управляющей информации и различных способов ее кодирования и переработки. Протекая типичным образом и в то же время отлично от процесса к процессу (воспаление, рак, тромбоз и т. д.), патогенетические механизмы, как и все биологические феномены, предполагают наличие непрерывной информации нервных центров о сдвигах, возникших в тканях и органах тела, во внутренней среде, крови (осмотическое давление, уровень сахара, кальция и т. д.). Такая информация предполагает последующий афферентный синтез вышеуказанных факторов и автоматическое регулирование процесса по принципу обратной связи. Это придает всему механизму относительную устойчивость и нужную направленность, т. е. внутреннюю необходимость. Эта устойчивость связана также с образованием так наз. порочного круга, когда тот или иной процесс, возникая по мере развития болезни, сам становится источником, усугубляющим тот же процесс. В то же время принципы информации в сфере физиологических актов, как и принцип афферентного синтеза, делают патогенетические механизмы лишь внешне похожими на работу машин, как бы ни были сложны программы их действия. Эти программы в биологии слагались исторически, эволюционно отражая многовековой опыт приспособления человека к факторам внешней среды и опыт по созданию предупредительных и приспособительных реакций, какими в известной мере и являются все патологические и нозологические процессы. Принципиальное отличие патогенетических (как и всех комплексных физиологических) реакций в том, что они имеют как бы стихийный характер и подобно всем биологическим процессам не подчинены антропоморфной идее полезности конечного эффекта. Эта полезность всегда относительна, и о целесообразности тех или иных процессов говорится лишь с целью указать на их необходимость, т. е. на соответствие определенным жизненным условиям. В частности, этой идее полезности не подчинен и принцип саморегуляции с обратной афферентацией: исходы патологических процессов отнюдь не предполагают обязательного возвращения к норме. Правильнее считать, что такое возвращение предполагает новую форму физиологического, а часто и морфологического состояния.
Принцип саморазвития и самодвижения противостоит механистическим и религиозно-мистическим представлениям прошлого, объяснявшим развитие патологических процессов с помощью тех или иных «толкачей», будут ли это бог, демон или какая-то другая сила. Реакции, возникающие в условиях патологии, следуют, как и в норме, закономерностям, определяемым историей развития и функциональным состоянием систем тела (вид, возраст, пол, наследственность, индивидуальность и т. д.).
Способности органа и организма в целом перестраивать ритм своих возбуждений, изменять свои свойства в процессе деятельности (А. А. Ухтомский) создают в совокупности очень сложное уравнение из известных и малоизвестных величин. Все это делает проблему патогенеза исключительно сложной и трудной. В то же время это одна из самых важных проблем в теории болезни. В основе развития заболевания лежат патогенное (повреждающее) действие этиологического фактора (или факторов) и реакции, имеющие приспособительный и компенсаторный характер. Нервные и гуморальные механизмы играют здесь ведущую роль.
В общую структуру механизмов патогенеза входят не только собственно физиологические, напр. рефлекторные, процессы, но и биохимические сдвиги, на основе которых осуществляются патологические процессы. Эти же сдвиги и физиологические реакции находят свое отражение в структурных преобразованиях. Другими словами, патогенез процесса интимно сочетается сегогистогенезом; последний в известной мере позволяет делать заключение о функциональной стороне процесса, поскольку все структуры тела представляют собой организацию и способ выражения того или иного функционального содержания. Морфологические изменения имеют к тому же закономерности развития; они не только иллюстрируют отдельные фазы процесса, обычно стереотипного и циклического, по и придают всему процессу относительную устойчивость.
Таким образом, в понятие патогенез входят и структурные изменения, как правило, приуроченные к определенным тканям и органам. Следовательно, патогенез подразумевает локализацию процесса, его территориальность, а эта последняя находит отражение в клинической картине болезни.
Значение данных патогенеза для терапии и профилактики
Выше было указано, что механизмы развития болезней представляют собой производное тех или иных систем организма. Поскольку последние не могут изучаться в отрыве от окружающих внешних факторов, постольку, очевидно, и указанные механизмы не свободны от воздействия этих факторов; внешним воздействием на эти механизмы можно влиять и на всю ту цепь факторов, которая признается необходимой для осуществления (реализации) заболевания. Отсюда вытекает практически важная проблема: при изучении механизма развития болезней необходимо одновременно стремиться к изучению тех методов воздействия, с помощью которых можно, даже несмотря на наличие внешнего этиологического фактора, или предотвратить осуществление болезни в целом, или придать ей тот рудиментарный характер, который сопряжен лишь с минимальной угрозой для жизни и здоровья субъекта. Эта проблема поставлена и уже частично разрешена практической медициной. Именно такого рода попыткой и являются в сущности все методы предохранительных прививок, вакцинации, более или менее интенсивно воздействующие на физиологические системы организма, видоизменяющие реакции этих систем в иммунобиологическом отношении. Сюда относятся и методы фармакотерапевтического, антибиотического, химиотерапевтического, диетотерапевтического, рентгенотерапевтического воздействий. С этой же точки зрения надлежит рассматривать и многие мероприятия, напр. хирургические: попытки воздействовать на грудную жабу иссечением тех или иных отрезков в симпатической нервной системе, улучшить кровоснабжение конечности при так наз. спонтанной гангрене денервацией сосудистых стволов. Сюда же относятся попытки хирургического вмешательства при эндокринных заболеваниях в виде удаления тех или иных желез, например при некоторых костных страданиях — околощитовидных желез и их аденом; при базедовой болезни — зоба; при болезни Иценко— Кушинга — аденомы коры надпочечника, железистой доли гипофиза и т. д. Основанием для этих вмешательств служит убеждение, что ведущим патогенетическим механизмом являются изменения той или иной железы. Вмешательством в патогенез являются и такие простые мероприятия, как постановки банок и пиявок, прижигание покровов, акупунктура, шоковая терапия и т. п., преследующие цели изменить кровообращение в болезненном очаге, воздействовать на организм или определенную рефлекторную дугу и т. д. Практическая медицина отдает отчет в том, что ее усилия, направленные на те или иные звенья в цепи патогенетических факторов, по своим успехам еще довольно скромны, здесь еще много грубого эмпиризма, но это объясняется Главным образом объективными трудностями самой проблемы патогенеза. Современная медицина вполне отчетливо представляет себе положение, что проблема болезней и борьбы с ними не есть только этиологическая проблема, что необходимо изучать не только внешние причины болезней, но и все пути, ведущие к реализации их, что предотвращение и лечение болезней могут быть достаточно полно проведены только с учетом знания патогенетических факторов. Профилактическая медицина острие своих мероприятий направляет, казалось бы, исключительно на этиологические факторы, но если учесть значение воздействия этих мероприятий на весь организм, то нетрудно убедиться в том, что они в значительной мере касаются и патогенетических факторов, воздействуя, напр., на состояние питания, обмена, на вегетативную систему и создавая тем самым совершенно новые условия, важные в патогенетическом отношении. Отсюда следует вывод, что профилактическая медицина, осуществляющая методы массовых мероприятий, направляет последние как в сторону этиологии, так и в сторону патогенеза. Неправильно было бы суживать задачи профилактической медицины областью этиологического, понимая под последним чисто внешние факторы сегодняшнего дня. Профилактическая медицина, вооруженная знанием исторических основ болезней человека, т. е. их патогенез, выправит несколько одностороннее развитие лечебной медицины с ее ведущим лозунгом лечить больного, а не болезнь.