Болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест в структуре соматической заболеваемости как взрослого так и детского населения. Наиболее распространенными являются хронический гастрит и язвенная болезнь (ЯБ) [1-3].
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - гетерогенное, хроническое, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание, с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям [2].
Рис.1.
Распространенность ЯБ в детской популяции значительно колеблется в различных странах мира.
Большинство специалистов сходится во мнении, что ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) выявляется у 81-87% детей, ЯБ желудка (ЯБЖ) - у 11-13% детей, а сочетанная локализация у 4-6% детей [4-7] с данным заболеванием.
Рис.2. Распространенность язвенной болезни у детей в РФ.
Анализ частоты локализаций ЯБ выявил:
у подавляющего большинства детей, страдающих ЯБ в 93,3% диагностируется локализация язвенного дефекта в ДПК, в 6,4% - в желудке, а сочетанная локализация (желудок и ДПК) в 0,28%;
у подростков страдающих язвенной болезнью ЯБДПК диагностируется в 81-87%, ЯБЖ в 11-13%, сочетанная в 4-6%;
Рис 3. Частота локализаций ЯБ у детей. Рис 4. Частота локализаций ЯБ у подростков.
Рис 5. Соотношение частот локализации ЯБ.
Наряду с ростом заболеваний органов пищеварения в детском возрасте, наметилась тенденция к увеличении. Числа осложнений.
Рис.6 Осложнения язвенной болезни.
По данным мировой литературы в последние годы имеет место рост язвенной болезни, у некоторых детей с развитием таких осложнений как первисцериты, пенетрация, перфорация. Одним из тяжелых осложнений, представляющих реальную угрозу для жизни больного ребенка, являются желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК).
Основные причины язвенных ЖКК:
Острая язва или изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Хроническая язва (язвы) двенадцатиперстной кишки и желудка
Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного анастомоза.
Не стоит забывать о том, что ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта не всегда связаны с язвенной болезнью. Соотношения язвенных и неязвенных ЖКК составляет 2:
1. Причинами неязвенных ЖКК у детей являются портальная гипертензия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный геморрагический гастрит (дуоденит), полипоз желудка, дуоденальный стаз и так называемые редкие заболевания желудочно-кишечного тракта - синдром Маллори-Вейса, болезнь Рандю-Вебера-Ослера, синдром Пейтца-Егерса, сосудистые эктазии кишечника и др. [8].
Кровотечение возникает в связи с аррозией стенок сосудов. Проявляется яркими клиническими симптомами:
Кровавая рвота (48%): содержимое желудка имеет вид "кофейной гущи" (hematemeses), более характерно для кровотечений из язв желудка. Коричневый цвет рвотных масс зависит примеси от примеси хлоргемина. При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови.
Черный дёгтеобразный стул (77%): melena, более характерно для кровотечения из дуоденальной язвы, но может быть и при язве любой другой локализации при кровопотери от 80-200 мл. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения.
Внезапная слабость.
Обморок.
Падение артериального давления.
Особенности:
1) Чаще дети поступают в клиники в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение наблюдается у 63% детей с язвенной болезнью ДПК, многократное и рецидивное (от 2-5 и более раз) - у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение является дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их родители [].
2) У каждого 4-го больного отмечается симптом Бергмана, когда на высоте кровотечения либо сразу после него становится доступен пальпации живот. Механизм этого признака не ясен. Предполагается резкое ощелачивание желудочной среды излившейся в полость кровью. Допускается роль регуляторных пептидов, в частности эндогенных опиатов (энкефалинов).
3) Выраженные нейро-вегетативные и психо-эмоциональные изменения. Потеря сознания, встречается реже у больных с повторным ЖКК, что видимо обусловлено психологической настроенностью детей, уже перенесших однажды стресс и развитием компенсаторных механизмов.
Классификация степени активности кровотечения по
Forrest
по сути является критериями эндоскопического прогноза рецидива кровотечений:
Forrest
I
. Продолжающееся кровотечение
:
Ia) массивное струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда;
Ib) умеренное, когда излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке органа широкой струёй; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается;
Ic) слабое (капиллярное), слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.
Forrest
II
. Состоявшееся кровотечение:
IIa) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи";
IIb) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи";
IIc) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи" на стенках органа.
Forrest
III
. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков состоявшегося кровотечения.
Классифика
I
степень
-Легкое кровотечение - потеря крови в количестве более 10% ОЦК (объем циркулирующей крови). Клинически при этом общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено, могут быть легкая тошнота, однократная рвота, познабливание, сухость и солоноватый вкус во рту, бледность кожных покровов, небольшая слабость, склонность к понижению артериального давления.
При II
степени
кровотечения (кровотечение средней степени тяжести - кровопотеря составляет 25 - 30% ОЦК) развивается первая стадия геморрагического шока:
больной несколько возбужден, но находится в сознании;
кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь;
подкожные вены на руках находятся в спавшемся состоянии;
пульс свыше 100 ударов в минуту, артериальное давление понижено до 90 мм рт. ст.;
олигурия.
При кровопотере более 25-45% ОЦК (III
-
IV
степени)
развивается декомпенсированный, но обратимый геморрагический шок. Такое кровотечение считается тяжелым. Клинически такое кровотечение протекает со следующей симптоматикой:
больной находится в бессознательном состоянии;
кожные покровы очень бледные, покрыты холодным липким потом;
цианоз слизистых резко выражен;
одышка;
пульс нитевидный, частота его больше 140 ударов в минуту, артериальное давление не определяется;
характерна олигоанурия.
Постгеморрагический шок носит черты железодефицитной анемии, которая оказывает, в свою очередь неблагоприятное влияние на функциональность клеток желудка, создавая тем самым порочный круг, способствующий развитию очередных обострений язвенной болезни, а также возникновению повторных кровотечений.
На основании клинико-лабораторных и эндоскопических исследований у детей определены неблагоприятные в прогностическом отношении признаки ЖКК:
"Видимый" (аррозированый) сосуд;
Размеры язвы более 5 мм при дуоденальной локализации, и 15мм - при желудочной локализации;
Локализация язвы по задней стенке луковицы и по малой кривизне желудка;
Базальная желудочная секреция (ВАО) более 5 ммоль/л;
Геморрагический диатез.
За прошедшие 13 лет значительно изменилась частота осложнений течения ЯБДК. Выявлено статистически значимое (р<0,5) снижение частоты ЖКК с 8% в 1995г. До 1,8% в 2008г. За период с 1995 по 2008гг. отмечено также статистически значимое (р<0,2) снижение частоты стенозирования бульбо-дуоденального перехода с 4,35 до 0,5% и рубцовой деформации луковицы ДПК с52% до 16,3%, последнее свидетельствует о более доброкачественном рубцевании язвенного дефекта нежным рубцом [4].
Тактика действий:
Любое остро возникшее кровотечение требует безотлагательных мероприятий. Неотложные мероприятия у детей с ЯБ состоят из назначения охранительного режима, голодания и полного покоя. Транспортировка больного только на носилках. Далее в стационаре осуществляется полный лечебно-диагностический комплекс.
Большое значение имеет гемостаз терапевтический, в частности внутривенное введение факторов свертывание крови, сандостатина (соматостатина), а также блокаторов Н2-рецепторов гистамина - ранитидина (зантак), фамотидин и др.
При непрекращающемся кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостаз эндоскопический, по возможности гемостаз эндоваскулярный, в поледние годы получающий все большее распространение в клинической практике.
Для остановки кровотечения используют общеизвестные терапевтические и хирургические методы лечения.
Все дети, перенесшие кровотечение, подлежат этапному лечению и наблюдению. Наряду с диетотерапией, решающее значение принадлежит медикаментозному лечению и прежде всего адекватному выбору антисекреторных лекарственных средств. Это блокаторы Н2 - рецепторов гистамина, включая ранитидин (Зантак).
Для профилактики рецидивов
обычно назначается:
жесткая диета;
антациды;
блокаторы Н2 рецепторов гистамина;
Кратность диспансерных обследований не меньше 2 раз в год;
кратность эндоскопического исследования не менее 2-3 раз в год или индивидуально
Рис. Частота осложнений ЯБДК с 1995 по 2008 гг.
За прошедшие 13 лет значительно изменилась частота осложнений течения ЯБДК. Выявлено статистически значимое (р<0,5) снижение частоты ЖКК с 8% в 1995г. До 1,8% в 2008г. За период с 1995 по 2008гг. отмечено также статистически значимое (р<0,2) снижение частоты стенозирования бульбо-дуоденального перехода с 4,35 до 0,5% и рубцовой деформации луковицы ДПК с52% до 16,3%, последнее свидетельствует о более доброкачественном рубцевании язвенного дефекта нежным рубцом [4].
Литература
1. Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. - М., 1984.
2. LeociC., IerardiE.,Chiloiro M. // J. Clin. Gastroenterol. - 1995. - Vol.44, №.2. - 104-109.
3. Tovey F.I. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 1992. - Vol.7, №.4. - P.427-431.
4. Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология. Новейший справочник. М.: Изд-во Эксмо, 2006: 331-355.
5. Цветкова Л.Н. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей - взгляд с позиции 30-летнего изучения проблемы детской диетологии. 2004; 2 (2): 42-46.
6. Кильдиарова Р.Р., Захарова М.Г. особенности клинических проявлений язвенной болезни у детей на современном этапе. Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России. "Актуальные проблемы в абдоминальной патологии у детей". Под ред.В.А. Таболина. М.: ИД Медпрактика - М, 2007.
7. Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследования: руководство для врачей. - Таганрог: Сфинкс, 1997.
8. http://www.varles. narod.ru/leczii/124. htm. Кровотечения у детей с язвенной болезнью.
9. Цветкова Л.Н., Горячева О. А, Нечаева Л.В., Гуреев А.Н. Современное течение язвенной болезни у детей. М: Педиатрия. 2008; 8: 31 - 33.