Основні принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям
Одне з найважливіших питань сучасної педіатрії в нашій країні – це охорона здоров'я дітей, яка ґрунтується на загальних принципах організації лікувально-профілактичної допомоги: доступності, безкоштовності, дільничності медичної допомоги, застосуванні диспансерного спостереження, послідовності амбулаторної та стаціонарної допомоги, етапності медичного забезпечення.
В основу дільничного принципу покладено розподіл території населених пунктів на дільниці таким чином, щоб на одній дільниці проживало не більше ніж 800 дітей віком до 15 років, з них до 100 дітей 1-го року життя. Медична допомога дітям надається дільничним педіатром і медичною сестрою.
Етапність і послідовність медичного забезпечення – це надання медичної допомоги дітям в певному порядку. Спочатку дитину обстежує дільничний лікар із залученням (у разі необхідності консультацій) фахівців вузького профілю. Для подальшого обстеження та лікування дитину направляють в районну або міську лікарню, далі – в обласну лікарню. За потреби медична допомога може бути надана в центрах охорони материнства і дитинства та науково-дослідних інститутах. Останнім етапом допомоги дітям є реабілітаційно-оздоровчі заклади (санаторії та курорти).
У нашій країні для надання медичної допомоги створено потужну мережу дитячих лікувально-профілактичних закладів. В усіх обласних центрах і великих містах діти отримують загальну та профільну допомогу в багатопрофільних дитячих лікарнях. До складу цих лікувальних установ входять кардіологічне, пульмонологічне, гастроентерологічне, нефрологічне та інші відділення, а також відділення інтенсивної терапії та реанімації, відділення патології новонароджених, відділення виходжування недоношених дітей тощо.
Провідним закладом у наданні лікувально-профілактичної допомоги дітям є дитяча поліклініка. Працює поліклініка за дільничним принципом. Робота лікаря і медичної сестри на дільниці включає безперервне динамічне спостереження за дітьми, починаючи з народження, надання медичної допомоги дітям з гострими та хронічними захворюваннями, диспансеризацію дітей із груп ризику, дітей, які перенесли гострі захворювання, та дітей з хронічною патологією. Лікарі-педіатри проводять профілактичні та протиепідемічні заходи, спрямовані на забезпечення правильного фізичного та нервово-психічного розвитку дітей, на зниження захворюваності та смертності, підготовку та проведення щеплень. Крім того, важливим аспектом діяльності лікаря-педіатра і медичної сестри є санітарно-просвітницька робота та правовий захист дітей.
Ефективні профілактичні заходи на дільниці починаються ще до народження дитини. Дільнична медична сестра здійснює допологовий патронаж вагітної протягом 10 днів після одержання повідомлення про вагітну о жіночої консультації. Вона проводить бесіду про значення режиму дня і харчування жінки для розвитку плода і процесу пологів. Вдруге медична сестра відвідує майбутню матір на 32-му тижні вагітності о метою визначення підготовленості сім'ї до появи дитини, наявності необхідного для догляду за новонародженим, розповідає про особливості його поведінки, вигодовування і розвитку. Лікар-педіатр відвідує вагітну наприкінці вагітності тільки в разі необхідності.
Велике значення в зниженні захворюваності та дитячої смертності має організація обслуговування дитини після виписування з пологового відділення. Перший патронаж новонародженої дитини лікар-педіатр і медична сестра проводять упродовж перших 3 днів після одержання повідомлення. Мета першого відвідування – визначити стан здоров'я дитини, оцінити її фізичний та нервово-психічний розвиток. Особливу увагу слід звернути на поведінку дитини (збудження або млявість), активність ссання, стан шкіри (блідість, жовтяниця, ціаноз, висип, ущільнення) і пупкового кільця. Після ретельного обстеження дитини дають оцінку її стану, уточнюють групу здоров'я, намічають оздоровчі заходи, складають план подальшого спостереження за дитиною. Також під час першого відвідування необхідно ознайомити матір з правилами вигодовування, купання та догляду за новонародженим, догляду за грудьми, технікою зціджування грудного молока. Протягом 1-го місяця педіатр повинен тричі оглянути новонародженого, а дитину з групи ризику – не менше ніж 4 рази. Під час повторних відвідувань новонародженої дитини дільничний педіатр і медична сестра пересвідчуються в правильному її розвитку.
Особливу увагу слід приділити таким дітям: недоношеним, близнюкам; дітям, які перебувають на штучному вигодовуванні; дітям, які перенесли асфіксію, пологову травму; хворим на рахіт, гіпотрофію, анемію, діатез; дітям, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання. Ці діти належать до групи підвищеного ризику, підлягають клінічному обстеженню разом з фахівцями (невропатологом, окулістом, хірургом, отоларингологом та ін.) за індивідуальним графіком.
В поліклініці на дитину оформляється «Карта індивідуального розвитку дитини», яку ведуть до настання 15-річного віку. У ній відзначають дати відвідувань, вік дитини, динаміку фізичного та психічного розвитку, особливості вигодовування, порушення догляду, дані про захворювання.
Подальше спостереження здорових дітей 1-го року життя дільничний лікар-педіатр і медична сестра здійснюють щомісяця в поліклініці. Лікар оцінює фізичний та нервово-психічний розвиток дитини, стан різних функціональних систем дитячого організму. Призначає заходи з профілактики найбільш поширених захворювань (рахіт, анемія тощо). Здорових дітей віком від 1 до 2 років педіатр оглядає 1 раз на квартал, від 2 до 3 років – 1 раз на 6 міс.
У подальшому проводиться планова регулярна диспансеризація в Поліклініках. На підставі даних обстеження, показників антропометрії та лабораторних досліджень лікар визначає для кожної дитини групу здоров'я, оскільки від цього залежить обсяг необхідних лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів. Розподіл дітей за Групами здоров'я проводиться таким чином. До першої групи належать діти, які не мають відхилень у функціональному стані основних органів і систем. Гострі захворювання в них виникають рідко і мають легкий перебіг. Фізичний розвиток дітей відповідає віку. До другої Групи належать діти з функціональними змінами з боку одного органа чи системи, а також діти 1-го року життя з обтяженим акушерським, анамнезом (гестоз, ускладнений перебіг пологів, багатоплідна вагітність тощо), недоношеністю без виражених ознак незрілості, несприятливим перебігом раннього неонатального періоду. Ці діти часто хворіють на гострі захворювання, процес видужання має затяжний Характер. Здебільшого вони мають нормальний фізичний розвиток, але можливі незначні відхилення у вигляді дефіциту або надлишку миси тіла. Ймовірне відставання нервово-психічного розвитку. До Третьої групи належать діти з хронічними захворюваннями або вродженими аномаліями розвитку органів і систем в стадії компенсації. Наявні функціональні та патологічні зміни основних органів та систем, але без клінічних проявів. Діти рідко хворіють на інтеркурентні захворювання, але перебіг їх ускладнюється легким загостренням фонового хронічного захворювання. Фізичний та нервово-психічний розвиток цих дітей відповідає віку, можуть мати місце дефіцит або Надлишок маси тіла, низький зріст. Діти четвертої групи мають Хронічні захворювання або вади розвитку в стадії субкомпенсації, функціональні порушення одного або кількох патологічно змінених органів чи систем. Під час інтеркурентних захворювань відбувається вигострення основного хронічного захворювання з порушенням загального стану і самопочуття або із затяжним періодом видужання. Діти можуть відставати в нервово-психічному та фізичному розвитку. П'ята група об'єднує дітей з хронічними захворюваннями або вродженими вадами розвитку в стадії декомпенсації, що зумовлює Інвалідність дитини. Наявні вроджені функціональні порушення патологічно змінених органів чи систем. Спостерігаються часті загострення основного хронічного захворювання.
Дільничний педіатр встановлює терміни проведення профілактичних щеплень і імунобіологічних проб відповідно до останніх інструкцій. Важливо правильно відібрати дітей для проведення профілактичних щеплень. Перед проведенням щеплень педіатр повинен ретельно зібрати анамнез й оглянути дитину і в разі необхідності провести підготовку дитини до щеплення.
Диспансеризація дітей старшого віку – це динамічне спостереження та організація лікувально-оздоровчих заходів серед дітей із виявленою патологією. Усі дані про виявлену патологію лікар заносить до «Контрольної карти диспансерного спостереження», намічає в ній обсяг та характер необхідних заходів, спрямованих на запобігання рецидивам захворювань, фіксує кількість оглядів протягом року.
На педіатричній дільниці велика увага приділяється санітарно-просвітницькій роботі, яка включає індивідуальні та групові бесіди про виховання здорової, гармонійно розвиненої дитини, систематичне санітарно-гігієнічне виховання батьків та інших членів сім'ї, пропаганду здорового способу життя.
У медичному обслуговуванні дитячого населення важливе місце займають стаціонари, де хворим дітям надається висококваліфікована медична допомога. Дитяча лікарня може мати відділення загального та спеціалізованого профілю, ураховуючи специфіку місцевих умов, особливості захворюваності, віковий склад дітей. При організації дитячих стаціонарів враховується, що переважна більшість гострої патології в дітей має інфекційну природу. Враховуючи це, доведено необхідність створення умов максимального відокремлення дітей, чого досягають шляхом організації боксової або напівбоксової системи відділень та застосування принципу одномоментного заселення палат.
У будь-якому відділенні дитина перебуває під наглядом лікаря-ординатора, робота якого полягає у збиранні анамнезу, проведенні клінічного обстеження та інструментального дослідження, встановленні діагнозу, лікуванні дитини, визначенні плану реабілітаційних заходів. У разі необхідності до обстеження дитини залучаються фахівці вузького профілю, працівники наукових закладів.
Кожній дитині призначається індивідуальний режим з урахуванням тяжкості патології, віку дитини, зміни її поведінки, кількості годувань. Усе це фіксується в «Історії стаціонарного хворого», яка оформляється під час госпіталізації дитини до стаціонару. Направлення дітей на стаціонарне лікування може бути плановим (за направленням дільничних педіатрів) або екстреним (у разі самозвернення або направлення службою невідкладної чи швидкої медичної допомоги).
Дотримання необхідного для дитини режиму, виконання призначень можливе тільки в разі чіткої скоординованої роботи медичного персоналу відділення. Усі необхідні дані про перебіг хвороби, зміни в етані дитини, виконання призначень лікарю повідомляє медична сестра, її робота повинна бути добре продуманою, чітко відрегульованою й узгодженою з діями іншого персоналу, щоб забезпечити максимально безперервне спостереження за хворими дітьми.
Основні функціональні обов'язки палатної медичної сестри полягають у виконанні призначень лікаря, проведенні туалету хворих дітей, вимірюванні температури тіла, годуванні дітей, спостереженні за їхнім дозвіллям і сном, організації прогулянок, допомозі лікарям ПІД час обходу. Під час обходу сестра отримує від лікаря чіткі вказівки про зміну призначень та режиму для кожної хворої дитини.
Особливу увагу медична сестра приділяє суворому дотриманню санітарно-протиепідемічного режиму у відділенні, здійснює контроль anроботою молодшого медичного персоналу. Вона розміщує хворих у Палатах за видом захворювань, віком і статтю, стежить за циклічністю заповнення палат і дотриманням розпорядку дня. Особливої уваги Потребують тяжкохворі діти. Чергова медична сестра стежить за диханням, пульсом, станом ротової порожнини, очей, шкіри таких дітей, зручно вкладає, перевертає, бере їх на руки, фіксує будь-які зміни в їхньому стані, змінює пелюшки та білизну. У разі погіршення стану тяжкохворої дитини вона повинна негайно викликати лікаря і ДО ЙОГО приходу надати невідкладну медичну допомогу.
Медична сестра стежить за правильністю організації харчування хворих дітей, яке повинно відповідати віку, характеру захворювання, індивідуальним смакам дитини. Навіть незначні порушення в годуванні можуть спричинити погіршення стану здоров'я дитини.
З дітьми старшого віку проводять виховну, а в деяких стаціонарах, де перебування дітей тривале, – і навчальну роботу, яка входить до Лікувально-охоронного режиму і суттєво впливає на емоційний тонус дитини, прискорюючи процес видужання.
Таким чином, в Україні створена ціла система різнопрофільних Лікувально-профілактичних закладів, які мають на меті не тільки зберегти дитині життя, а й забезпечити її нормальний гармонійний розвиток та потенціал якості життя на майбутнє.
Загальні принципи обстеження і догляду за дитиною
За висловом професора Г.А. Захар'їна, правильно зібрати та оцінити анамнез хворої дитини – це половина діагнозу. Це велике лікарське мистецтво, яке обумовлює адекватність надання медичної допомоги і є одним з нелегких завдань. Встановлення діагнозу – це активний творчий процес, який дозволяє лікарю на основі правильної оцінки даних анамнезу отримати уявлення про стан здоров'я дитини. Тільки ретельне зіставлення клінічних і лабораторних аспектів, а також результатів спеціальних методів дослідження дає змогу правильно встановити діагноз, своєчасно розпочати лікування та забезпечити весь комплекс реабілітаційних заходів.
Одним із головних методів діагностики є клінічний. Особливу увагу звертають на анамнез хворої дитини – скарги та перші ознаки захворювання, на основі яких можна зробити припущення про ураження тих чи інших органів та систем. На ранніх етапах діагностики лікар зустрічається з труднощами, які виникають через недостатню вираженість клінічних проявів при латентних і атипових формах перебігу захворювання, коли симптоми певного патологічного стану стерті або ще не набули повного розвитку. Тому велике значення надається окремим симптомам, характерним для даної хвороби, і послідовності їх появи. У теперішній час діагностика багатьох захворювань у дітей утруднена, оскільки зазнали істотних змін їхній патоморфогенез і перебіг, змінилася реактивність дитячого організму, позначається вплив алергізації, урбанізації, екологічних факторів.
Зазвичай анамнез дитини збирається в батьків (бажано в матері), інших родичів, вихователів. Мати може повідомити багато важливої інформації про розвиток захворювання в дитини, на основі якої лікар може визначити можливу причину, час появи головного чи патогномонічного клінічного синдрому, простежити динаміку його розвитку. Від лікаря вимагається чимало терпіння і такту, щоб спокійно вислухати розповідь матері, змусити її чітко відповісти на конкретні питання. -1
Також необхідно поговорити з хворою дитиною, особливо старшого віку, але при цьому варто пам'ятати, що вона не завжди чітко визначає свої відчуття, а іноді може симулювати ті чи інші ознаки хвороби.
Для отримання максимальної кількості інформації потрібно проводити опитування в певній послідовності. Після отримання загальних даних про дитину переходять до з'ясування скарг з ретельною їх деталізацією. Далі збирають анамнез даного захворювання з хронологічною послідовністю появи тих чи інших симптомів та синдромів, ЇХ розвитку до теперішнього часу, проведеного лікування, його ефективності.
Обов'язково докладно з'ясовують анамнез життя дитини. Вік дитини визначає деяку специфіку збирання анамнезу. Так, для дітей 1-го року життя найважливішого значення набувають детальні дані Про вік і здоров'я батьків, їх звички, професійні шкідливості, акушерський анамнез матері, перебіг останньої вагітності, харчування під час вагітності, тривалість пологів, ускладнення їх. Докладно з'ясовують перебіг грудного періоду, характер вигодовування (коли введено підгодовування (прикорм), харчові добавки, коли віднято дитину від груді), показники фізичного і психомоторного розвитку дитини, особливості поведінки, проведення профілактики рахіту.
Для дітей більш старшого віку особливого значення набувають дані про перенесені раніше захворювання та оперативні втручання, тяжкість ЇХ перебігу, ускладнення. Слід звернути увагу на проведені раніше профілактичні щеплення і наявність патологічних реакцій на них.
У зв'язку зі зростанням ролі алергії в розвитку захворювань у дітей необхідно виявити в дитини прояви алергії та схильність до алергічних реакцій на різні фактори зовнішнього й внутрішнього середовища, продукти харчування, лікарські препарати тощо. Обов'язково уточнюється епідеміологічний анамнез з виявленням контактів з Інфекційними хворими в сім'ї та дитячих колективах, даних про перенесені раніше інфекційні захворювання тощо.
Завершується опитування збиранням спадкового та сімейного анамнезів, де відображаються дані про спадкові хвороби в сім'ї, стан здоров'я батьків та найближчих родичів.
При тяжкому стані дитини й необхідності термінових заходів доцільно спочатку розпитати матір про причину і розвиток даного захворювання, оглянути дитину і надати необхідну допомогу, а потім уже зібрати загальний анамнез.
Детально зібраний анамнез дозволяє оцінити загальний стан дитини, передбачити певний діагноз, прогнозувати характер перебігу патологічного процесу, а також вибрати правильну тактику лікування даного захворювання з урахуванням індивідуальних особливостей дитини.
Під час обстеження важливе значення має оцінка загального стану хворої дитини. Від тяжкості її стану залежать обсяг і терміни надання допомоги, можливість лікування в амбулаторних чи стаціонарних умовах, госпіталізація в загальнопрофільний стаціонар чи у відділення інтенсивної терапії тощо.
Загальний стан дитини – це сукупність показників, що характеризують функціональну здатність різних органів і систем організму. Оцінка загального стану ґрунтується на результатах об'єктивних методів дослідження.
Загальний стан оцінюють як у поліклініці, так і в стаціонарі, причому потреба в цьому може виникати декілька разів на добу.
Розрізняють п'ять ступенів тяжкості загального стану: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надзвичайно тяжкий і термінальний (агональний).
Здорова дитина завжди активна, динамічна, цікавиться всім, що її оточує. Стан дитини оцінюють як задовільний, коли відсутні такі ознаки і при цьому спостерігаються помірна млявість, неспокій, тривога тощо. При оцінці загального стану як середньої тяжкості поряд з млявістю, апатією завжди спостерігається сонливість. Якщо стан оцінюється як тяжкий і надзвичайно тяжкий, то в дитини виявляються різні стадії порушення свідомості (сопор, ступор, кома), а нерідко й судоми. У термінальному (агональному) стані в дитини виражені порушення функцій практично всіх органів і систем організму.
Для оцінки загального стану новонароджених користуються шкалою, яка була запропонована в 1953 р. Вірджинією Апгар і рекомендована в 1965 р. науковою групою ВООЗ для всіх країн світу.
Проводять оцінку стану новонародженого на 2–5-й хвилині після народження та повторно через ЗО хв. Загальна оцінка складається із суми балів за п'ятьма ознаками: ритмічність серцевої діяльності, характер дихання, тонус м'язів, колір шкіри та вираженість рефлексів. Кожну ознаку оцінюють за трибальною системою. Максимальна оцінка кожної ознаки становить 2 бали.
Шкала Апгар для оцінки загального стану новонароджених
| Ознаки
|
0 балів
|
1 бал
|
2 бали
|
| Частота скорочень серця | Відсутня | Менше ніж 100 за 1 хв | Більше ніж 100 за 1 хв |
| Дихальні рухи | Відсутні | Одиничні, нерегулярні | Більше ніж 40 за 1 хв, крик |
| Тонус м'язів | В'ялий | Кінцівки дещо зігнуті | Активні рухи |
| Реакція на носовий катетер | Відсутня | Гримаса | Чхання, кашель |
| Колір шкіри | Блідий | Тіло рожеве, кін
цівки ціанотичні |
Рожевий |
Стан новонародженого вважається задовільним, якщо сума балів за шкалою Апгар становить 8–10. Саме таку кількість балів мають здорові новонароджені. Якщо сума балів менша ніж 8, то це вказує на наявність гіпоксії або травми центральної нервової системи. Залежно від тяжкості стану виділяють три ступені гіпоксії:
а) легкий: оцінка за шкалою Апгар 6–7 балів, серцева діяльність задовільна, шкіра ціанотична, дихання поверхневе або неритмічне, тонус м'язів знижений, рефлекси підвищені;
б) середній («синя асфіксія»): 4–5 балів за шкалою Апгар, серцева діяльність задовільна, дихання відсутнє, загальний ціаноз, тонус м'язів і рефлекси знижені;
в) тяжкий («біла асфіксія»): 1–3 бали за шкалою Апгар, дихання і серцеві скорочення відсутні, шкіра бліда або ціанотична, тонус м'язів і рефлекси відсутні або значно знижені. Оцінка 0 балів означає клінічну смерть.
Оцінка загального стану в дітей більш старшого віку ґрунтується на двох основних принципах: вираженості інтоксикації і токсикозу та глибини порушень функціонального стану систем організму.
Інтоксикаційний синдром супроводжує різні захворювання в дітей, але більш характерний для хронічної патології. До симптомів інтоксикації належать швидка стомлюваність, головний біль, знижений апетит, нервовість, підвищена збудливість, виснаження, слабкий розвиток підшкірної жирової клітковини. Закономірно, що чим яскравіше виражені вказані симптоми, тим тяжчий стан дитини.
Синдром токсикозу частіше виникає при тяжкому перебігу гострих захворювань і особливо часто домінує в дітей раннього віку. Токсикоз – це своєрідна неспецифічна реакція на інфекційний агент, в основі якої лежить генералізоване ураження термінального судинного русла з порушенням обміну речовин (водно-електролітного, енергетичного, кислотно-основного та ін.) і клінічними ознаками ураження практично всіх органів і систем на фоні обов'язкових неврологічних порушень.
Клінічними ознаками токсикозу в дітей насамперед є симптоми порушення діяльності центральної нервової системи. Тому висновок про тяжкість токсикозу роблять на підставі вираженості таких клінічних ознак: млявості (апатії), малорухомості (адинамії), сонливості, сопору, ступору, коми, судомного синдрому. Крім того, поряд з клінічними ознаками порушення з боку центральної нервової системи, спостерігаються значні порушення в діяльності інших органів та систем організму. Особливо це стосується змін в системі дихання і кровообігу. При токсикозі змінюється частота дихання (тахі – або брадипное), пульс стає частим, слабкого наповнення, знижується артеріальний тиск, послаблюються тони серця, нерідко збільшується печінка, спостерігається метеоризм тощо. Особливістю токсикозу в дітей раннього віку є те, що він часто супроводжується дегідратацією (зневодненням) організму. Клінічно це проявляється значною сухістю шкіри й слизових оболонок, зниженням тургору тканин, загостренням рис обличчя, западанням великого тім'ячка.
Крім клінічних ознак, для визначення ступеня тяжкості токсикозу обов'язково використовують функціональні (електрокардіографія, реографія тощо) та лабораторні (визначення гематокриту, рівня електролітів тощо) методи дослідження.
Другий принцип, на якому ґрунтується оцінка тяжкості загального стану хворих, – це встановлення ступеня недостатності, глибини й поширеності ураження функціональної системи дитячого організму, специфічної для даної хвороби. Цей принцип часто використовують під час оцінки загального стану дітей з хронічним перебігом захворювання. Нерідко різні хронічні захворювання супроводжуються декомпенсацією певної функціональної системи організму, і саме ознаки декомпенсації визначають тяжкість стану дитини.
Після оцінки даних анамнезу лікар проводить об'єктивне клінічне обстеження дитини, починаючи з огляду.
Огляд – важливий метод оцінки загального стану дитини та стану окремих органів і систем. Починається він ще під час бесіди з матір'ю та дитиною, коли можна оцінити свідомість дитини, адекватність її поведінки. Існує певна послідовність огляду. Насамперед необхідно оцінити положення дитини (активне, пасивне, вимушене), її поставу, ходу, вираз обличчя, очей, забарвлення шкіри, наявність і характер висипу, вираженість катарального синдрому.
Огляд ротоглотки варто проводити в останню чергу, тому що це дослідження обов'язково супроводжується неприємними відчуттями й спричинює опір дитини, після чого подальший огляд може виявитися неможливим. Під час обстеження ротоглотки дитину потрібно фіксувати так, щоб лікар міг при яскравому освітленні уважно оглянути слизову оболонку ротової порожнини, глотки, мигдаликів. Огляд проводять за допомогою шпателя чи ложки. Якщо дитина ставиться до огляду негативно, то варто перебороти її страх і опір, переключивши увагу на іграшки, приголубити, розповісти казку. Багато дітей швидко звикають до лікаря, охоче дають себе оглянути, і лише у виняткових випадках при надмірній збудливості дитини може бути застосований насильницький огляд. Якщо дитина спить, то будити її не рекомендується. Навпаки, у цьому стані найбільш точними будуть дані підрахунку частоти пульсу та дихання. Поступово обережними рухами й обов'язково теплими руками необхідно повністю роздягнути дитину.
Огляд бажано проводити при денному світлі і, як виняток, при яскравому електричному освітленні, при якому важко правильно оцінити забарвлення шкіри та слизових оболонок, особливо виявити жовтяницю. Дітей раннього віку розташовують на сповивальному чи звичайному столі, більш старших дітей можна оглядати на руках матері чи в ліжку. Дитина повинна бути оглянута цілком, навіть якщо діагноз відносно ясний, тому що можуть бути несподівано виявлені ознаки супутнього захворювання чи аномалій розвитку. Оцінюють стан харчування, фізичний розвиток, визначають пульс, частоту дихання, а потім обстежують органи й системи за загальноприйнятою схемою.
До методів об'єктивного клінічного обстеження належить пальпація. Метод базується на застосуванні тактильної чутливості для оцінки фізичних властивостей тканин і органів. За допомогою пальпації можна визначити характер поверхні, форму, вологість, консистенцію, температуру, локалізацію, розмір, болючість різних ділянок тіла. Метод пальпації широко використовують для діагностики захворювань серцево-судинної та дихальної систем, уражень шкіри, при обстеженні кістково-м'язової, нервової, ендокринної та інших систем.
У педіатричній практиці використовують декілька способів пальпації, які відрізняються за технікою виконання – поверхневу, глибоку, бімануальну, проникну і поштовхоподібну.
Поверхневу пальпацію проводять однією чи обома руками, покладеними долонями на поверхню, яку пальпують. Використовують поверхневу пальпацію для визначення чутливості, болючості, напруження м'язів, випинань, здуття та інших ознак під час обстеження серцево-судинної, травної, кістково-м'язової та інших систем.
Глибоку пальпацію застосовують під час обстеження органів черевної порожнини для визначення локалізації, форми, розмірів, щільності, рухливості органів та патологічних утворень.
Бімануальну пальпацію виконують двома руками: однією рукою фіксують досліджувану ділянку чи орган, а другою проводять пальпацію. Застосовують бімануальну пальпацію під час обстеження печінки, нирок, висхідної та низхідної частин товстої кишки та інших органів.
Проникна пальпація – це різновид глибокої пальпації, при якій верхівкою одного або двох-трьох вертикально поставлених пальців натискають на певну ділянку тіла для визначення більш точної локалізації больових точок.
Поштовхоподібна пальпація – своєрідний різновид глибокої пальпації, яку використовують для діагностики вільної рідини в черевній порожнині.
При проведенні пальпації дотримуються певних правил: хворий повинен перебувати в зручному для себе та пальпуючого положенні; руки лікаря повинні бути теплими, нігті коротко зрізаними, щоб не зумовлювати у хворого подразнення і рефлекторного скорочення м'язів у ділянці пальпації; пальпаторні рухи повинні бути легкими, м'якими, не спричинювати болю і співпадати з ритмом дихання; пальпують спочатку здорові ділянки тіла, а потім хворі; обов'язково порівнюють пальпаторні дані симетричних ділянок; пальпацію проводять відповідно до топографічних орієнтирів, які використовують для Позначення місця розташування органів і меж між ними.
Перкусія – це метод об'єктивного обстеження стану внутрішніх органів шляхом оцінювання звуку, що виникає під час постукування пальцями по певній ділянці тулуба. В основі перкусії лежать фізичні властивості пружних тіл, які при нанесенні коротких ударів дають коливання, що рівномірно поширюються в усі боки. Якщо звукові хвилі ашгрічають на своєму шляху середовище з іншими властивостями (повітроносну або тверду перепону), то звук посилюється або послаблюється, тобто змінюється амплітуда коливань. Звуки розрізняють за силою, висотою і тембром. Сила звуку пов'язана з амплітудою коливань: чим більша амплітуда, тим сильніший звук. Органи, які містять повітря (легені, шлунок та ін.), при перкусії дають коливання з великою амплітудою, що обумовлює сильний (гучний, голосний) звук, тоді як щільні органи (печінка, м'язи, серце тощо) дають коливання з незначною амплітудою, і звук при цьому тихий. Висота звуку залежить від кількості коливань за проміжок часу: чим більше коливань, тим вищий звук. Частота коливань менша для органів, які містять повітря, і тому вони дають низькі звуки, тоді як паренхіматозні органи обумовлюють коливання великої частоти і дають високі звуки.
Тривалість звуку – це швидкість затихання коливань. Для печінки, м'язів і серця характерне швидке затихання звуків, унаслідок цього при їх перкусії утворюється короткий звук. Відносно триваліші коливання звуку спостерігають при перкусії легень.
Таким чином, характер перкуторного звуку залежить від співвідношення повітряних і щільних елементів в органі. Якщо при перкусії переважають коливання щільних елементів (наприклад печінки), то перкуторний звук буде тихий (тупий), високий і короткий. Цей звук дістав назву стегнового. При перкусії повітроносних органів перкуторний звук буде голосний (гучний), високий і тривалий. Цей звук називається тимпанічним (від грецьк. барабан). Він має характерну мелодійність, оскільки утворюється правильними періодичними коливаннями. Виникає цей звук при перкусії над порожниною з повітрям (шлунком і кишками). Що стосується висоти тимпанічного звуку, то він може бути високий і низький. Причому висота тимпанічного звуку визначається розмірами порожнини, характером стінок, ступенем їх напруженості. Чим більше щільних елементів бере участь у коливаннях, тим більше звук буде схожий на тупий. І навпаки: звук буде тим більше схожий на тимпанічний, чим більше повітря бере участь в коливаннях. Наведені закономірності свідчать про те, що при перкусії інфільтратів, щільних безповітряних ділянок ми отримаємо більш тихий, більш короткий, але більш високий звук, ніж при перкусії органів з великим вмістом повітря, перкуторний звук яких більш гучний, більш тривалий, але менш високий.
Таким чином, унаслідок перкусії виявляють перкуторні звуки, які мають різні властивості: гучний і тихий; довгий і короткий; низький і високий; тимпанічний і нетимпанічний.
Залежно від методики виконання розрізняють два типи пальцевої перкусії – опосередковану та безпосередню.
Опосередковану перкусію лікар виконує, постукуючи напівзігнутим середнім, рідше вказівним пальцем однієї руки (палець-молото-чок) по другій фаланзі прикладеного до тіла дитини середнього пальця іншої руки (палець-плесиметр).
Існує три методи безпосередньої перкусії:
1) метод Яновського – постукування по поверхні тіла м'якоттю кінцевої фаланги вказівного або середнього пальця правої руки; саме цей спосіб є основним під час обстеження дітей раннього віку;
2)метод Ебштейна – лікар наносить повільні, нерізкі, з натискуванням перкуторні удари м'якоттю кінцевої фаланги середнього або вказівного пальця, що забезпечує не тільки звукове, але й тактильне відчуття органа;
3)метод Образцова – теж виконується однією рукою: нігтьова фаланга вказівного пальця ковзає з сусіднього середнього пальця та ударяє по тілу дитини.
Залежно від мети обстеження розрізняють порівняльну й топографічну перкусію.
Порівняльну перкусію застосовують для визначення патологічних змін, ґрунтуючись на порівнянні звуків, що виникають при перкусії симетрично розташованих ділянок тіла або різних ділянок одного й того самого органа. При порівняльній перкусії дуже важливою є однакова сила перкуторного удару, однакові положення та ступінь натискування пальцем на ділянку, інакше може змінюватися звучність перкуторного тону.
Топографічну перкусію використовують для визначення межі між внутрішніми органами, їх величини та форми. Орієнтиром межі органа слугує лінія зміни перкуторного звуку.
Своєрідним методом перкусії є так звана аускультативна перкусія (спосіб Рунеберга, аускультофрикція), яка полягає в тому, що дитині в положенні лежачи ставлять стетоскоп на ділянку проекції досліджуваного органа і за його допомогою вислуховують тихий перкуторний тон, який отримують тертям шкіри в напрямку від стетоскопа до периферії. При цьому перкуторний шум краще вислуховується, поки стетоскоп знаходиться в межах досліджуваного органа, а потім значно ослаблюється. Цей спосіб застосовують для визначення меж шлунка.
Одним із варіантів перкусії є постукування рукою, стиснутою в кулак, або краєм витягнутої кисті. Він використовується для визначення чутливості або наявності болю на певній ділянці тіла дитини: у ділянці печінки (симптом Ортнера), нирок (симптом Пастернацько-го), шлунка і дванадцятипалої кишки (симптом Менделя).
Під час проведення перкусії потрібно дотримуватись таких правил: у приміщенні, де проводиться перкусія, повинно бути тепло й тихо; положення дитини повинно бути зручним, щоб уникнути напруження м'язів; лікар також повинен бути у зручній позиції, як правило, справа від хворого; руки мають бути теплими, нігті коротко зрізаними; перкуторні удари повинні бути короткі, пружні, однакової сили, перпендикулярні до поверхні тіла; палець-плесиметр (при топографічній перкусії) або перкутуючий палець (при безпосередній перкусії) розташовують паралельно до напряму межі органа, який перкутують; перкусію здійснюють від органа, який дає більш гучний звук, до органа, над яким визначається більш тихий перкуторний звук; відмітку межі органа роблять по краю, спрямованому до більш гучного перкуторного звуку.
Аускультація – це метод об'єктивного клінічного обстеження, який ґрунтується на аналізі звукових явищ, що утворюються в процесі життєдіяльності внутрішніх органів. У сучасній клініці застосовують опосередковану аускультацію з використанням стетофонендоскопа, яка дає можливість ізолювати звукові явища з локальних ділянок тіла. Процеси дихання, скорочення м'язів серця, шлунка і кишок спричинюють у тканинних структурах пружні коливання, частина яких досягає поверхні тіла. Ці коливання, як правило, не відчуваються на відстані, але досить добре вислуховуються за допомогою стетофонендоскопа.
Під час аускультації потрібно дотримуватися таких правил: у кімнаті повинно бути тихо й тепло; вислуховування проводять на симетричних ділянках зі співставленням отриманих даних; ділянки аускультації слід широко відкрити, щоб шум від одягу не впливав на аускультативні дані; слід користуватися одним і тим самим стетофонендоскопом, оскільки кожний з них має свої особливості й може змінювати характер звуків; під час аускультації стетофонендоскоп потрібно фіксувати пальцями й щільно прикладати до тіла рівномірно всією поверхнею, але без надмірного натискування.
Таким чином, педіатр у процесі обстеження дитини використовує прості у виконанні, але високоінформативні методи об'єктивного клінічного обстеження, а отримані при цьому дані допомагають здійснювати діагностику, лікування та профілактику захворювань у дітей.
Догляд за дітьми є невід'ємною частиною гармонійного розвитку дитини, сприяє зміцненню її здоров'я, профілактиці захворювань. Особливо великого значення набуває правильна організація догляду за новонародженим, дитиною 1-го року життя та за дітьми під час захворювання.
Особливості догляду за хворою дитиною. Одним із найважливіших питань у лікувальному процесі є організація догляду за хворою дитиною. Догляд включає в себе виконання лікарських призначень, гігієнічний режим, дотримання дієтичного харчування, допомогу при відправленні фізіологічних потреб, підготовку хворого до виконання лікувальних і діагностичних процедур, створення сприятливих психологічних умов перебування в стаціонарі тощо. Більша частина захворювань супроводжується обмеженням фізичної активності, тому потребує сторонньої допомоги. Як правило, догляд за хворою дитиною здійснює середній та молодший медичний персонал під контролем лікаря. Правильний догляд забезпечує швидше видужання хворої дитини. Особливості догляду за немовлям. У новонароджених дітей усі основні функції організму перебувають у стані нестійкої рівноваги, тому навіть незначні коливання умов навколишнього середовища можуть призвести до порушення найважливіших процесів життєдіяльності. Основою догляду за немовлям є суворе дотримання чистоти. Кімната, в якій перебуває немовля, повинна бути в особливій чистоті й порядку, добре провітрюватися. Ліжечко повинно стояти ближче до вікна. Під голову кладуть плоску маленьку подушку (не пухову). Постільні речі щодня провітрюють, а клейонку миють з милом.
Дитячу білизну після прання обов'язково прасують гарячою праскою з обох боків. Немовлят щодня купають у перевареній воді (температура 37 °С), потім обливають водою, температура якої на 1 °С менша. Температура в приміщенні, де купають дитину, повинна бути 22–23 °С. Краще купати дитину ввечері за 1 год до годування, користуючись 1 раз на тиждень дитячим милом. Підмивати дитину потрібно щоразу після акту випорожнення кишечнику, краще під проточною водою. Підмивають спереду назад (від статевих органів до заднього проходу), щоб не занести інфекцію в сечові шляхи та статеві органи. Після туалету шкірні складки змазують стерильною рослинною олією. Нігті на руках і ногах обережно обрізають маленькими ножицями 1 раз на 7–10 днів.
Діти 1-го місяця життя дуже сприйнятливі до інфекції, тому потрібно оберігати їх від контакту зі сторонніми людьми. Тому, хто доглядає за дитиною, варто дотримуватися суворої гігієни. Соски й пустушки необхідно часто кип'ятити. У зв'язку з нестійкістю терморегуляції новонароджені діти легко охолоджуються або перегріваються, тому температура в кімнаті повинна бути в межах 20–22 °С. Переповивають дитину перед кожним годуванням.
Особливості догляду за дитиною грудного віку. Нормального розвитку дитини грудного віку можна досягти при створенні оптимальних умов навколишнього середовища та правильно організованій виховній роботі. З перших тижнів життя дитини потрібно дотримуватися суворого режиму, тобто чергування сну, активності, годування. Для дитини організовують дитячий куточок – це найсвітліша, добре провітрювана частина квартири з яскравими малюнками на стінах, улюбленими іграшками, спеціальними дитячими меблями, манежем. Цього ж принципу дотримуються в яслах, дитячих садках, при організації дитячої палати в лікарнях. Ласкаве звертання матері, батька, обслуговуючого персоналу сприяє розвитку позитивних емоцій, гарному настрою. У дитини раніше розвиваються навички охайності, Швидше закріплюються умовні рефлекси і формується друга сигнальна система.
Загартовування дитини починають з перших місяців життя. Воно Включає систематичне тренування організму дитини різними температурними впливами свіжого повітря, води, сонячних променів. Щоб привчити дитину до прохолодного повітря взимку, спочатку організовують прогулянки в кімнаті при відкритій кватирці, потім дитину виносять на вулицю: на 1-му місяці життя при температурі повітря не Нижчій за -5 °С на 5–10 хв., у віці 2–6 міс – не нижчій за -10 °С по 20–30 хв 1–2 рази на день.
Використана література:
1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої. – К.: Медицина, 2005. – 552 с.