МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ
РЕФЕРАТ
по АНГИОЛОГИИ
На тему
: Основные физикальные и специальные методы исследования в ангиологии
Выполнила:
студентка группы Ф-31
Шевчик Валентина
Лубны 2009
Основные физикальные и специальные методы исследования в ангиологии
Основные методы физикального и инструментального исследования больных с повреждениями, заболеваниями артерий и вен имеют много общего.
Задача
клинициста сводится не только к пониманию сущности патологического процесса вообще, но и к получению достаточно полноценной информации об основных звеньях, участвующих в нем, с целью объективно оценить характер заболевания артериальной системы, локализацию обструкции, состояние важнейших механизмов компенсации возникших нарушений у конкретного больного. Здесь нужно иметь в виду не только оценку коллатерального кровообращения, но и состояние системы микроциркуляции, реологических, гемокоагуляционных свойств крови, а при необходимости и знание более тонких изменений метаболизма, кислородного режима тканей, аутоиммунных процессов. Только на этой основе можно правильно наметить план лечения, установить показания к оперативному вмешательству, провести предоперационную подготовку и реабилитацию больных. Достижение указанной информации вовсе не означает применение у каждого больного всего арсенала имеющихся способов оценки состояния регионарной гемодинамики. Этим целям вполне могут отвечать два-три современных метода инструментальной диагностики, и лишь у отдельных больных возникает необходимость к расширению объема и средств специальных исследований.
Анамнез не только играет важную роль в распознавании нозологической формы заболевания, но и помогает врачу определить стадию патологического процесса, степень сосудистой недостаточности. Важно провести сбор жалоб и анамнестических данных у больных целенаправленно и активно, стремясь выявить признаки поражения основных сосудистых бассейнов: брюшной аорты и периферических артерий, брахиоцефальных сосудов, коронарных, почечных, мезентериальных. Для периферического атеросклероза весьма характерно постепенное начало заболевания у лиц старше 40 - 50 лет, возникновение болей в икроножных мышцах, особенно при ходьбе типа «перемежающейся хромоты». Нужно уточнить длительность заболевания и темп его прогрессирования. Даже простой ответ на вопрос: «Сколько метров вы можете пройти без боли, если идти быстро, два шага в секунду?» позволяет ориентироваться в степени ишемических нарушений в конечности у больного. (Обычно ответ: «20-30 метров, не более...» свидетельствует о стойкой сосудистой недостаточности, а сохранение болей в покое, заставляющих больного опускать ногу с постели, чтобы уснуть, свидетельствует о тяжелом нарушении периферического кровообращения). При атеросклерозе, реже - при неспецифическом аортоатереите, поражение сосудов носит комбинированный характер. Вот почему нужно стремиться к выявлению у больных с периферическим атеросклерозом признаков, характерных для поражений других сосудов: головные боли, головокружение, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, приступы выпадения сознания: транзиторные двигательные, сенсорные и зрительные нарушения могут указывать на патологию брахиоцефальных ветвей дуги аорты; наличие неприятных ощущений за грудиной, приступов стенокардии, коротких, снимаемых приемом валидола, нитроглицерина, перенесенный инфаркт миокарда указывают на вероятность стенозирующего коронаросклероза; стойкая, трудно поддающаяся консервативному лечению гипертензия - на возможность вазоренальной природы гипертонии: ангинозные боли в животе, возникающие на высоте пищеварения, расстройства моторно-секреторной функции кишечника, потеря в весе могут свидетельствовать о хронической ишемии органов пищеварения и т. д. Все эти особенности анамнеза не должны выпадать из поля зрения врача, обследующего больного атеросклерозом, вне зависимости от того, какие самостоятельные жалобы предъявляет больной.
Не останавливаясь подробно на особенностях анамнеза при других широко распространенных заболеваниях кровеносных сосудов (они представлены в соответствующих разделах методических указании), необходимо подчеркнуть, что эта часть диагностической работы врача уже на первых этапах обследования больного позволяет логически доказать вероятность данной патологии, составить представление о тяжести течения патологического процесса, степени сосудистой недостаточности.
При осмотре
обращают внимание на внешний вид больного, учитывая его возраст, окраску кожных покровов, выявляют признаки легких или уже грубых трофических нарушении конечностей: атрофию мыши, нарушение роста волос на стопах, голени; наличие гиперпигментации, гинеркератоза, ломкости ногтей, трещин, потертостей, язвы. Уточняют локализацию, размеры, характер отделяемого, наличие застойной гиперемии, отека, лимфангоита и т. д. Здесь мы указываем на особенности осмотра больного при периферическом атеросклерозе.
Разумеется, осмотр не ограничивается только этим, и все общеизвестные положения, касающиеся роли этого физикального метода исследования для оценки общего состояния больного и отдельных физиологических систем у больных с нарушениями периферического кровообращения, имеют важное значение. Уточнению характера окклюзионных поражений артериальных сосудов, локализации закупорки или стеноза способствует пальпация в проекции доступных для этого артерий. При пальпации можно оценить степень кровенаполнения сосуда, полноту и напряженность пульса, а также составить представление о степени склеротических или иных изменений артериальной стенки. Наиболее ярким признаком окклюзионного поражения артерии является отсутствие пульса дистальнее места закупорки. Хотя отсутствие пульса в большинстве случаев позволяет правильно распознать локализацию окклюзии, этот признак не помогает ответить на следующие вопросы: в каком состоянии находятся сосуды дистальнее места препятствия, сохраняют ли они просвет или облитерированы? Этот вопрос является важным, поскольку сохранение просвета артерии ниже обструкции является одним из непременных условий для выполнения реконструктивной операции.
Пальпацию
нужно проводить системно. На нижних конечностях ее начинают с проекции бедренной артерии под пупартовой связкой и далее, скользя по проекции сосуда, можно оценить, как пульсирует общая и «поверхностная» бедренная артерия. Последний термин подразумевает тот участок бедренной артерии, который лежит тотчас дистальнее места отхождения глубокой артерии бедра. Уже при пальпации у многих больных периферическим атеросклерозом удается выявить прекращение пульсации в самом начале поверхностной бедренной артерии (5 - 6 см ниже пупартовой связки) - весьма типичная локализация окклюзии при атеросклерозе. Обращают внимание на характер пульсовой волны, в ряде случаев удается определить «жужжание» под пальцами, что указывает на расположенный выше стеноз артерии. Не следует, однако, полагать, что сохранение пульса на a. dorsalispedis и a. tibialisposterior свидетельствует о полноценном кровоснабжении конечности и отсутствии каких-либо грубых изменений в магистральных артериях. Нужно помнить, что даже при множественных и значительных (70% просвета сосуда и более) стенозах магистральных артерий пульсовая волна достаточно хорошо передается.
Очень важную роль в диагностике стенотических поражений кровеносных сосудов играет метод аускультации
сосудов, о котором нередко забывают. Выслушивание сосудистых шумов - столь же необходимый метод физикальной диагностики, как и пальпация. Появление систолического шума над проекцией почечных, подвздошных, брахиоцефальных сосудов является признаком стенозирования артерий. У больного с периферическим атеросклерозом не следует ограничиваться выслушиванием только, брюшной аорты н магистральных артерии нижних конечностей. Нередко данные аускультацин являются одним из первых и весьма веских доказательств стенотическнх поражений и других сосудистых бассейнов, протекающих скрыто, бессимптомно.
Наряду с описанными физикальными данными в оценке состояния регионарного кровоснабжения определенную роль играют функциональные пробы, в частности проба с реактивной гиперемией по Мошковичу, пробы Левиса, Ратшофа, Самюэлса, Гольдфдяма и др. Большинство функциональных проб позволяет качественно выявить патологию артериального кровоснабжения. О степени нарушения капиллярного и артериального кровообращения можно судить по пробе с реактивной гиперемией, основанной на изменении окраски кожи стопы после временного прекращения кровотока в конечности. Больного укладывают на кушетку, исследуемую конечность поднимают на 5 мин на 45", после чего нижнюю треть бедра сдавливают манжетой от аппарата Рива-Рочн до исчезновения пульса (170-200 мм рт. ст.). Через 3--5 мин ногу опускают в горизонтальное положение и быстро снимают манжету. С этого момента отмечают время (в секундах) появления гиперемии кожи пальцев стопы. При нормальном кровоснабжении покраснение пальцев стоп наступает через 15-20 секунд, при проведении пробы на верхних конечностях - через 2-10 секунд. У больных с нарушениями периферического кровообращения этот феномен наступает через 1-6 и более минут. Время появления реактивной гиперемии в известной мере указывает на степень нарушения регионарного кровообращения.
При обследовании больных следует большое внимание уделить состоянию коагуляционных и реологических
свойств крови:
1. Количество тромбоцитов в камере Горяева методом фазовоконтрастной микроскопии.
2. Агрегационную активность тромбоцитов по Born G.V.R., (1962) фотометрическим методом на анализаторе агрегации крови "Тромлайт" и АТ-02 с использованием индикатора - АДФ.
3. Тромбиновое время свертывания по Biggs R.M., Macfarlane R.G., (1962).
4. Концентрацию фибриногена по Р.А. Рутберг, (1961).
5. Aктивность антитромбина III по Hensen, Loeliger, (1989).
6. Естественный лизис фибринового сгустка (фибринолитическая aктивность) по М.А. Котовщиковой, Б.И. Кузнику, (1962).
7. Эуглобулиновый хагеманзависимый фибринолиз (лизис эуглобулинового сгустка) по Коwarzyk H., Buluk L., (1954) в модификации А.Г. Архипова, Г.Ф. Еремина, (1985).
Вязкость крови определяют капиллярным гемовискозиметром BК-4 методом сравнения с вязкостью дистиллированной воды.
У больных в стационар и в динамике лечения необходимо выполнить общий анализ крови с подсчетом форменных элементов, исследовать скорости оседания эритроцитов, другие обязательные общеклинические исследования крови и мочи. Определить концентрация холестерина крови, кислотно-основное состояние и электролитный баланс крови.
Различные специальные методы исследования (капилляроскопия, электротермометрия, плетизмография, прямая и объемная сфигмография, термография, реовазография, радиоизотопная индикация, полярография и др.) обладают неодинаковыми разрешающими диагностическими возможностями. Кратко остановимся на некоторых из них.
Артериальная осциллография
- регистрация пульсовых изменений объема сосудов и тканей конечности под влиянием меняющегося давления в пневматической манжете (Г.В. Стовичек, М.П. Вилянский и др.,1972). Метод позволяет определить максимальное, минимальное артериальное давление, по изучению формы кривой при функциональных пробах (проба с нитроглицерином и др.) можно судить о сосудистой реактивности. Величина наибольшего зубца осциллограммы принимается за осциллографический индекс (ОИ), который отражает состояние тонуса стенки сосуда, а также позволяет судить о стенотических и окклюзнонных поражениях артерий. Недостатком метода является сравнительно низкая чувствительность метода, зависимость осциллографического индекса от многих факторов, трудно поддающихся учету (диаметр артерии, глубина ее расположения, функциональное состояние сосуда, толщина подкожножировой клетчатки, функциональное состояние мышц, сократительный режим миокарда и др.), невозможность объективного сопоставления получаемых данных с результатами других исследователей. Отечественной промышленностью выпускается аппарат типа ПАО-01.
Тахоосциллография
в отличие от артериальной осциллографии дозволяет регистрировать изменения величины пульсовых колебаний артериальной стенки при постоянной скорости декомпрессии в пневматической манжете, накладываемой не сегмент конечности. Тахоосцнллограмма записывается на механокардиогрзфе Н.Н. Савицкого. Метод более чувствителен, чем осциллография, благодаря дифференциальному манометру и манометру давления, обеспечивает возможность определения максимального, минимального, среднединамнческого давлений. Подставляя полученные данные в формулу Бремзера-Ранке (следует также определить скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа), можно рассчитать ударный и минутный объем, сердечный индекс, удельное периферическое сопротивление, т.е. судить о состоянии некоторых параметров центральной гемодинамики. По форме тахоосциллограммы можно судить о весьма ранних признаках поражения сосудов конечностей.
Реовазография
- запись, отражающая изменение электрического импеданса, обусловленного пульсовыми колебаниями кровенаполнения органа. Высокочувствительный, информативный метод, нашедший широкое распространение. Применяется для качественной оценки состояния кровоснабжения различных органов (мозга - реоэнцефалография, печени - реогепатография, почек - реонефрографня и др.), а также для расчетов параметров центральной гемодинамики (интегральная, тетраполярная реографня). Реограмму с конечностей обычно записывают синхронно с ЭКГ с помощью отечественного реографа РГ-1-01, подключенного к многоканальному электрокардиографу. Реографическая кривая имеет вид волны с крутым подъемом (анакрота), вершиной с более пологим спуском (катакрота). При качественном анализе реограммы нужно обратить внимание на форму кривой, регулярность волн, характер подъема и спуска, вид вершины, на наличие и выраженность дополнительных и вторичных (дыхательных) волн. Наибольшую диагностическую ценность среди множества различных показателей имеют: характер кривой, величина реографического индекса (РИ). продолжительность восходящей части (a) и нисходящей части кривой (b), а также соотношение последних. Наличие остроконечной вершины на реограмме свидетельствует о магистральном типе кровотока, пологий тип вершины при низком РИ свидетельствует о коллатеральном кровотоке (окклюзия артерии, расположенной проксимально от датчиков); РИ - отношение величины главной реографнческой кривой (амплитуды AR в мм) к величине калибровочного индекса - (обычно калибровочный сигнал равен 10 мм). Показатели измеряют в долях секунды (рис. 1).
Рис. 1.
Величина реографического индекса уменьшается по мере увеличения тонуса магистральных артерий и органических изменений. Приведем значения некоторых наиболее важных показателей реограммы в норме (А. К. Опря, J973):
| Сегмент конечности | Показатель реограммы | |||||
| А, мм | РИ | a / с | b/с | a:b |
a:(a+b) | |
| Голень | 16 | 1,0 | 0,02 | 0,2 | 0,1 | 0,09 |
| Стопа | 7,8 | 0,56 | 0,04 | 0,22 | 0,18 | 0,15 |
Важное значение имеют методы, характеризующие состояние системы микроциркуляции. Отметим некоторые из них, наиболее приемлемые для клинической практики.
Капилляроскопия
- метод визуального наблюдения за состоянием капиллярного русла, осуществляемого с помощью капилляроскопа М-70 А (увеличение ´10-96 раз). Отечественная промышленность выпускает стереоскопические микроскопы, комплектующиеся с микрофотонасадкой, телевизионной камерой, видеомонитором, видеомагнитофоном, что значительно повышает эффективность исследования капиллярного русла. Объектом для наблюдений с целью изучения капилляроскопической картины при нарушениях периферического кровообращения служат подногтевые валики первого пальца стопы или пальцев кисти. Оценивают общий капилля-роскопический фон, рельеф сосочкового слоя, - количество функционирующих капилляров в единице поля зрения, расположение капилляров, их длину, форму, ширину просвета артериальной, венозной бранши, характер капиллярного кровотока. Регистрация микроцнркуляторного русла на видеомагнитофоне и капиллярофотографня позволяют следить за динамикой патологического процесса.
Метод радиоизотопной индикации
позволяет судить о тканевом кровотоке. Можно исследовать состояние периферического кровообращения в направлении из сосудов в ткани, для чего изотоп вводят в кровяное русло и выявляют при помощи сцинтилляционного датчика степень нарастания радиоактивности в определенном участке. Другая возможность изучения тканевого кровотока состоит в регистрации скорости выведения радиоактивного изотопа (NaJ131
, Na24
и др.) из ткани. Указанные изотопы вводят внутрикожно, под
в количестве 1-2 мкКи в 0,2 мл физиологического раствора в участок на задней поверхности голени время полувыведения изотопа из внутрикожного депо в норме составило 15,5 мин, у больных облитерирующим атеросклерозом 1 - II стадии – 22-1,6, а при III - IV стадии - 26,4±2,5 мин (приводится по В. М. Боголюбову, 1975).
Полярография
- метод, позволяющий судить о кислородном режиме тканей по величине диффузионного тока, возникающего между активным (платиновым) электродом и электродом сравнения (хлоросеребряным). Ток восстановления или диффузии возникает между названными электродами, погруженными в ткань, вследствие концентрационной поляризации, под которой понимают изменение потенциала электрода, вызванное изменением содержания ионов или молекул в электродном пространстве (М. Е. Райскина и соавт.,1970). Измерение диффузионного тока проводят с помощью микрогальванометра, регистрацию кривой полярограммы с помощью оксигемографа 036 М или других устройств. Информацию о кислородном режиме тканей (доставке кислорода тканям и его утилизации) можно получить по данным полярографии в сочетании с кислородной нагрузкой (7 л в 1 минуту в течение 7 минут через контур наркозного аппарата). У здоровых РО2
в коже голени и стопы составляет 20 мм рт. ст., а процент прироста РО2
после ингаляции кислорода -300%. У больных с декомпенсированным кровообращением вследствие периферического атеросклероза, РО2
в коже голени и стопы составляет лишь 6,5 мм рт.ст., а процент прироста РО2
при кислородной нагрузке в коже голени - 131%, стопы - 57%. Интенсивность утилизации кислорода, уровень окислительно-восстановительных процессов в - тканях могут быть изучены при временном прекращении кровообращения (например в коже голени) по показателю - время исчерпания запаса кислорода. У здоровых этот показатель в коже голени и стопы составляет 1% в секунду. При облнтерируюшем атеросклерозе и декомпенсации кровообращения в конечности - на голени он равен 425 с, на стопе - 476 с, что свидетельствует о резком угнетении трофики (Я. А. Вострнков, 1975).
Ультразвуковые исследования.
В основе эффекта Doppler лежит изменение скорости отраженного от движущегося объекта посылаемого ультразвукового сигнала. Используется зонд с излучающим и принимающим пьезоэлектрическими кристаллами, один кристалл передает ультразвуковой луч, другой принимает отраженные звуковые волны от движущихся эритроцитов. Критериями тромбоза глубоких вен являются отсутствие кровотока, непрерывный кровоток без фазности в соответствии с дыханием, отсутствие или незначительность усиления кровотока при дистальной компрессии или проксимальной декомпрессии (Janssen M.C.H. et al.,1996). Чувствительность и специфичность метода варьируют в широких пределах, что частично обусловлено субъективной природой данной техники исследования. В сравнении с рентгеноконтрастной флебографией при ультразвуковом исследовании (C.R.K.Rickford et al.,1975; R.W. Barnes,1976; L.D. Flanagan et al., 1985) совпадения были получены в 63-95% случаев.
Венооклюзионная плетизмография
. Метод позволяет оценить суммарный венозный отток от сегмента конечности. Компьютерной обработкой материала по программе Sof tware version 1,13 позволяет улучшить исследование. Венозное давление определяют в горизонтальном положении. Методика веноокклюзионной плетизмографии заключаетсяь в наложении двух манжет на голень, проксимальная из которых является компрессионной, а дистальная - чувствительной. Отмечается базовый венозный отток, затем производится компрессия в проксимальной манжетке до цифр, не превышающих давления в артериях на изучаемом сегменте. При этом за счет затруднения венозного оттока происходит увеличение конечности в объеме, что и регистрируется второй манжеткой. После стабилизации объема конечности автоматически происходит быстрая декомпрессия. Как следствие этого, накопившаяся венозная кровь уходит из изучаемого сегмента. Оценивали на обоих нижних конечностях два показателя: максимальный венозный отток (МВO), который отражает ёмкость венозных сосудов конечности, и сегментарную венозную способность (СВC) к оттоку. Венозный кровоток по здоровой конечности был принят за физиологическую норму.
Dyplex-сканирование.
Дуплексное сканирование представляет собой комбинацию импульсных систем Допплера с двухмерным изображением. Диагностика тромбоза глубоких вен основывается на визуализации тромба, венозной стенки, на наличии или отсутствии венозного кровотока. Чувствительность метода составляет 93%, специфичность - 94% (Langsfeld M. et al.,1987; Killewich L.A. et al.,1989; Van Ramshorst B.,1991; Comerona A.J.,1990). Благодаря доступности, точности, удачному соотношению стоимости и эффективности, простоте выполнения метод был рекомендован в качестве основного диагностического теста (Wester J.P. et al.,1994). Метод позволял в В-режиме визуализировать просвет сосуда, измерить его диаметр, толщину стенок, а также оценить кровоток при цветовом кодировании потока. Полученное изображение регистрируют с помощью поляроидной приставки.
Наиболее широкое применение в ангиологии получили рентгеноконтрастные методы
исследований сосудов с помощью трехатомных йодистых соединений (76% верографин, 75% урографии, 60% уротраст, омнипак и др.). Рентгеноконтрастные исследования сердца и сосудов составляют самостоятельный раздел ангиологии, которому посвящена обширная литература (В. С. Савельев, И. X. Рабкин, Ю. С. Петросян, Ф. Г. Углов и др.). Высокая диагностическая ценность этого вида исследования состоит в возможности пoлучения быстрой и наглядной информации об особенностях ангиоархитектоники, характере патологии, локализации окклюзионных поражений, состоянии коллатералей и проч. По И.X. Рабкину (1977) различают прямую и непрямую ангиографию, пункционные и катетеризационные методы; последние могут быть общие, полуселективные, селективные и суперселективные. Рассмотрим общие принципы наиболее распространенных способов ангиографии.
Пункционные методы ангиографии
основаны на введении контрастного вещества в артерии (например, в бедренную) или вены. Пункция артерии может осуществляться через кожу или после обнажения сосуда (открытая ангиография). Перкутантный способ ангиографии более прост, но для артерии более травматичен, поскольку пункция сосуда не контролируется визуально (возможность прокола задней стенки артерии, одноименной вены, попадание контрастного вещества в окружающие ткани, образование гематомы и др.). Открытая ангиография лишена указанных недостатков, но само по себе такое исследование является операцией, требует рассечения тканей. Интраоперационная ангиография особенно часто применяется с целью получения сведений о состоянии сосудов, расположенных дистальнее места окклюзии.
Катетеризационные методы ангиографии
основаны на способе введения катетера в артерию по Сельдингеру. Сущность способа состоит в следующем. В условиях асептики в проекции бедренной артерии тотчас ниже пупартовой связки под местной инфильтрационной анестезией делают небольшую насечку кожи, после чего пунктируют артерию специальной иглой. После извлечения мандрена в просвет сосуда вводят проводник, а иглу извлекают. По проводнику проводят катетер, устанавливая его на нужном уровне под контролем телевизионного экрана. Далее извлекают проводник, катетер соединяют через переходник с автоматическим шприцем, вводят контрастное вещество и выполняют серийные снимки. Исследование проводится в ангиографическом кабинете, оборудованном специальной ангиографической установкой, включающей мощные генераторы, электроннооптический преобразователь (необходим для усиления небольшого потока рентгеновских лучей с передачей изображения на телеэкран), телевизор, кинокамеру, сериограф, видеомагнитофон, автоматический шприц.
Селективные методы ангиографии
основаны на введении контрастного вещества непосредственно в тот или иной сосуд, отходящий от аорты, что достигается путем катетеризации устья артерии (например, почечной, чревной, верхней брыжеечной, коронарной и др.) специально моделированным катетером. Для селективной ангиографии заранее моделируют клюв катетера, придавая ему соответствующую форму (для каждого вида селективного контрастирования они различны). Введение моделированного катетера осуществляют по обычной методике Сельдингера. После извлечения проводника катетер, обладая упругоэластическими свойствами, в просвете аорты принимает заданную ему форму. Моделированный клюв катетера под контролем телевизионного экрана продвигают к месту предполагаемого отхождения артерии, расположение клюва катетера в сосуде контролируют пробным введением небольшого количества контрастного вещества. Селективное контрастирование сосудов существенно повышает разрешающие диагностические возможности ангиографии.
Важно подчеркнуть, что ангиография является небезопасным методом исследования и требует установления точных показаний к ее выполнению у каждого больного. Вместе с тем, в опытных руках даже сложные методы ангиографии дают весьма низкий процент осложнений, а результаты ее нередко являются решающими в уточнении диагноза, выборе способа операции, оценке исхода лечения и прогноза.
Для флебоманометрии
используют электроманометр (например, типа ЕМТ фирмы «Элема»), графическую запись флебоманометрической кривой выполняют на Мингографе-34 или других аппаратах, имеющих манометрическую приставку. Для исследования пунктируют или катетеризируют подкожную (или глубокую - в зависимости от задач исследования) вену. Флебоманометрию производят в вертикальном положении больного, затем с применением пробы Вальсальвы (кратковременное «натужнвание» приводит к увеличению внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену), мышечной нагрузки (10 приседаний). Рекомендуется учитывать исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, «систолический» подъем при сокращении мышц голени и «диастолический» спад при расслаблении мышц, «систоло-диастолический» градиент в начале и в конце мышечной нагрузки, время возврата венозного давления к исходному уровню (М.И. Кузин н соавт.,1979). Для нормальной функции вен и мышечно-футлярного взаимодействия на отток крови характерно небольшое повышение кривой давления при пробе Вальсальвы, снижение более чем на 50% венозного давления при мышечной работе и медленное увеличение давления до исходных параметров в покое. У больных с клапанной недостаточностью глубоких и подкожных вен, вызванных ПТФС или первичным осложненным варнкозом. Давление в подкожных венах при пробе Вальсальвы увеличивалось почти на 30% и менее значительно в глубоких венах. У таких больных, в отличие от здоровых, каждое новое приседание приводило к увеличению давления на 40 - 50 мм рт. ст. (в норме - не более чем на 30 мм рт. ст.). «Систолическое» венозное давление у таких больных в начале и в конце мышечной нагрузки оказалось повышенным. Характерны изменения флебоманометрической кривой и при окклюзионных поражениях магистральной вены (низкий прирост давления в ответ на пробу Вальсальвы, высокий «систоло-диастолический градиент» давления при выполнении приседаний и др.). Авторами установлено, что расстройства микроциркуляцин с последующим развитием трофических нарушений у больных ПТФС и осложненным первичным варикозом вен возникают при «систоло-диастолическом» градиенте давления, превышающем в конце мышечной нагрузки 23 мм рт. ст. Таким образом, фле-боманометрия является важным диагностическим исследованием, позволяющим оценить характер и тяжесть гемодинамических расстройств у больных хронической венозной недостаточностью.
Перед каждым видом флебографического
исследования нужно ставить конкретные задачи. Так, с целью оценки состояния глубоких вен можно выполнить вертикальную флебограмму путем введения контрастного вещества в подкожную вену в дистальном направлении после предварительного сдавления подкожных вен жгутом, наложенным в дистальной трети голени (проксимальные места пункции вены). Эта флебограмма может ответить на два вопроса: проходимы ли глубокие вены и какова их структура? Состоятелен ли клапанный аппарат перфорантных вен? В случае недостаточной его функции контрастное вещество заполняет подкожные вены через коммуникантные, чего быть не должно при состоятельности клапанов вен перфорантов. Несостоятельность клапанов глубоких вен, рефлюкс крови легко доказываются ретроградной флебографией с пробой Вальсальвы, когда контрастное вещество вводится в бедренную вену по ходу кровотока с последующим «натужнванием» больного и серийными снимками. Повышение внутрибрюшного давления приводит к рефлюксу крови помимо несмыкающихся клапанов, заполняя контрастным веществом бедренную вену ретроградно. Выбор того или иного метода венографии зависит от локализации, характера процесса и той информации, которую предполагают получить.
Это исследование необходимо в продромальной стадии острого венозного тромбоза: во-вторых, когда нужно дифференцировать острый илиофеморальный флеботромбоз от отеков нижних конечностей иного генеза, связанных с лимфостазом или со сдавленней вен опухолью, воспалительным инфильтратом; в-третьих, когда нужно установить локализацию и распространенность процесса, в особенности определить проксимальный уровень тромбоза; в-четвертых, при наличии эмбологенных эпизодов и необходимости установить кава-фильтр.
Контрастное флебографическое
исследование для диагностики острого тромбоза глубоких вен началось в начале 1940-х годов, когда была осознана значимость данной патологии (Dougherty J. еt al.,1940). Неинвазивные исследования вен достаточно эффективны, но по-прежнему флебография признается "золотым стандартом" для подтверждения диагноза при ОТГВ (Lensing A.W. et al.,1992).
Выбор методики флебографии имеет важное значение из-за ряда возможных осложнений и, прежде всего, из-за угрозы отрыва тромба и эмболии легочной артерии. Выполнение дистальной флебографии при ОТГВ, во-первых, малоинформативно, во-вторых, сопряжено с трудностями из-за отека пораженной конечности, и это подтверждают наши наблюдения, как и наблюдения других авторов (Филимонов М.И.,1969). При введении малоразведенных рентгеноконтрастных средств существует вероятность распространения тромбоза (до 33% - Albrechtsson C.A., Olsen C.G.,1976). Проксимальная флебография при тромбозе общей бедренной и окклюзирующем поражении подвздошной вены малоинформативна из-за невозможности увидеть проксимальную границу тромба (Филимонов М.И., 1969).
По мнению ряда авторов (Mahaffy R.G.,1971, Rudikoff I.C.,1976) в настоящее время наиболее часто при ОТГВ применяется антеградная илиокаваграфия. Однако, при пункции бедренной вены с больной стороны существует угроза механического отрыва тромба с последующей тромбоэмболией легочной артерии (Reus H.D., 1974). Флебография путем пункции, катетеризации вены здоровой конечности для контрастирования зоны поражения также недостаточно информативна и не получила признания (Яблоков Е.Г. и соавт.,1973; Шалимов А.А. и соавт.,1977).
При остром подвздошно-бедренном флеботромбозе наиболее оптимальным является выполнение ретроградной илиокаваграфии (Савельев В.С. и соавт.,1974; Пономарь Е.Е.,1981). Выполнение этого исследования требует хорошего технического оснащения, навыков выполнения ангиографии, что не сопряжено с большим риском и, дает убедительную информацию о распространенности тромботического процесса, его локализации и, самое главное, позволяет с точностью судить о проксимальной границе тромба и наличии признаков его флотации. Сущность метода состоит в том, что через подкожную (v. cephalica) или подключичную вену по Сельдингеру проводят катетер в верхнюю полую вену, затем он продвигается под электронно-оптическим контролем в нижнюю полую вену, а рентгеноконтрастное вещество вводится ретроградно кровотоку. Получаемое серийное изображение обеспечивает контрастирование нижней полой вены, вен таза и показывает верхнюю границу тромба, может быть выявлен и флотирующий тромб.
Для контрастирования венозной системы нижних конечностей обычно выполняется внутривенная или внутрикостная флебография
. К основным признакам острого венозного тромбоза, по данным флебографии, относятся:
1. Отсутствие контрастирования магистральной вены при заполнении коллатеральных сосудов.
2. «Дефекты наполнения» в просвете магистральной вены.
3. «Обрыв» контрастной тени магистральной вены различной локализации и протяженности.
Ангиопульмонография
. Исследование можно выполнить через подключичную, правую внутренюю яремную или бедренную вены. Основные задачи – уточнение диагноза, оперделение локализации и объема эмболического поражения сосудистого русла легких.
Радиоизотопная индикация
формирующегося тромба в магистральных венах с помощью фибриногена, меченного J131
, получила широкое признание, так как позволяет выявить наличие неокклюзирующего, пристеночного или флотирующего тромба, определить его локализацию даже при отсутствии соответствующих клинических признаков процесса.
Выбор того или иного способа специальных методов исследования у больных с патологией сосудов всегда диктуется индивидуальными особенностями течения заболевания, конкретными задачами диагностической работы врача.
Использованная литература
:
1. Ангиология. Под ред. М. В. Иванов – Ф48 М.: Медицина, 1981. – 674 с.