БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Особенности лечебной тактики и показания к оперативному лечению при прочих формах ОКВОПТ»
МИНСК, 2008
Кровотечения из острых язв и эрозий желудка в подавляющем большинстве случаев останавливаются спонтанно, под влиянием консервативного лечения или же с помощью эндоскопических методов гемостаза, если удается исключить действие фактора, который привел к их образованию (тяжелые расстройства гемодинамики и других жизненных функций больного, прием нестероидных противовоспалительных средств, прием алкоголя и т. д.).
Кровотечения из иногда глубоких надрывов слизистой кардиального отдела при синдроме Меллори-Вейсс также, как правило, прекращаются при консервативном или эндоскопическом лечении. Лишь в редких случаях при значительной тяжести и рецидивировании этих кровотечений приходится прибегать к операции, состоящей в осуществлении поперечной гастротомии на границе верхней и средней трети желудка и наложении гемостатических швов на кровоточащие трещины слизистой оболочки субкардиального отдела.
Кровотечения из эрозий, связанных с гематологическими причинами (тромбоцитопении, капилляротоксикозы, лейкозы, гемофилия и т. д.), также лечатся консервативно, причем при некоторых заболеваниях, наряду с общими гемостатическими средствами, используются и специфические, например, тромбоцитарная взвесь при тромбоцитопении, лиофилизированный VIII фактор свертывания «гемофил М» при гемофилии, мощный, но дорогостоящий современный гемостатический препарат «Фейба ТИМ-4 Иммуно», ликвидирующий дефицит одновременно IIVII, VIII, IX, X факторов свертываемости.
Внутривенно вводится до 100 ЕД препарата растворенного extempore в физиологическом растворе. Препарат противопоказан при ДВС-синдроме. Используются и другие препараты.
Весьма трудную задачу представляют кровотечения из множественных острых язв, связанных с гастриномой островкового аппарата поджелудочной железы (синдром Цоллингера-Элисона). Они бывают обильными и упорными. Консервативное лечение, состоящее в использовании средств, снижающих кислотность, как правило, дает временный эффект.
В последнее время для подавления выделения опухолью гастрина используют соматостатин (сандостатин), подавляющий секрецию карниноидных опухолей, к которым относится гастринома, однако опыт в этом отношении пока недостаточен. После остановки под влиянием консервативного лечения кровотечения часто рецидивируют, а иногда сочетаются с перфорацией острых язв. Оперативное лечение кровотечений, связанных с синдромом Цоллингера-Эллисона, представляет большие трудности.
Сама гормон-продуцирующая опухоль, как правило, имеет очень малые размеры, располагается в толще поджелудочной железы, а иногда атипично, например, в стенке двенадцатиперстной кишки, и обнаружить ее современными методами чрезвычайно сложно, даже при ультразвуковом зондировании поджелудочной железы во время операции.
Поскольку обкладочные клетки-мишени гастрина, продуцирующие свободную соляную кислоту, имеются во всех участках слизистой желудка, даже самые обширные резекции не приводят к приемлемому снижению кислотности. Поэтому у тяжелых, истощенных кровотечениями больных в большинстве случаев приходится прибегать к гастрэктомпи, к сожалению, сопровождающейся значительной летальностью. Впрочем, имеются сообщения об успешном установлении локализации и удалении гастрином.
При ОКВОПТ, связанных с изъязвлением стенок врожденных дивертикулов, приходится удалять последние. Большие трудности возникают при перипапиллярных дивертикулах ДПК, удаление которых технически трудно и опасно из-за большой вероятности возникновения послеоперационного панкреатита. Операция выключения двенадцатиперстной кишки с ушиванием культи и наложением гастроеюналыюго анастомоза серьезных опасностей не представляет и обычно ведет к прекращению кровотечений и ликвидации болевого синдрома, наблюдающегося при изъязвленных дивертикулах.
Если предполагается кровотечение из крупных внеорганиых артерий, например, аорто-желудочный или аорто-пищеводный свищ при аневризме аорты или же после проводившихся на аорте оперативных вмешательств, операция должна выполняться в экстренном порядке.
Это необходимо даже при спонтанно остановившемся кровотечении и умеренном объеме кровопотери, поскольку рецидив геморрагии может оказаться фатальным и привести к летальному исходу в течение немногих минут. Разумеется, крайне желательно участие в операции опытного сосудистого хирурга.
Кровотечения, связанные с раком желудка, редко бывают профузиыми и обычно останавливаются спонтанно или же под влиянием консервативных мер. При отсутствии данных о явной невозможности произвести удаление опухоли (пробная лапаротомия по поводу рака в анамнезе, кахексия, асцит) целесообразно произвести таким больным лапаротомию и резекцию желудка в соответствии с онкологическими принципами.
Однако кровоточащие опухоли часто бывают онкологически неоперабельными (лимфогенные, парааортальные и надключичные метастазы, гематогеные метастазы в печени). В этих случаях вполне допустима паллиативная резекция желудка, если она технически возможна. Паллиативную гастрэктомию, которая для рассматриваемого контингента больных представляет не меньшую непосредственную опасность, чем кровотечение их опухоли, большинство хирургов не выполняет.
Сложная ситуация возникает, когда при рецидивирующем кровотечении паллиативная резекция оказывается технически невыполнимой или явно нецелесообразной. Рекомендовавшаяся в прошлом перевязка четырех основных артерий желудка обеих желудочных и обеих желудочно-сальниковых) не всегда выполнима из-за инвазии опухоли, а, будучи осуществленной, с одной стороны, не гарантирует гемостаз вследствие наличия многочисленных артериальных анастомозов, а, с другой, может повести к некрозу желудка, если анастомозы плохо выражены.
Если при эндоскопическом исследовании устанавливается, что источником кровотечения являются доброкачественные опухоли желудка, то после соответствующей подготовки предпринимается операция, состоящая либо, по возможности, в экономной резекции желудка желательно с сохранением привратника, либо в атипичном иссечении опухоли вместе со стенкой желудка.
Иногда удается произвести энуклеацию доброкачественного образования, имеющего хорошо выраженную капсулу, доступом или со стороны серозного покрова, или после гастротомии со стороны слизистой оболочки.
При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода используется тактика и методики гемостаза, специфичные для этого вида ОКВОПТ.
Как уже упоминалось, пищеводные кровотечения при портальной гипертензии у взрослых больных, как правило, связаны с циррозом печени и отличаются тяжестью, а также склонностью к рецидивированию, что отчасти объясняется вторичными нарушениями свертываемости крови у этих больных из-за поражения печеночной паренхимы.
При поступлении больных с кровотечением из вен пищевода, прежде всего, на основании клинической картины и данных эзофагоскопии, верифицирующей диагноз, устанавливают, продолжается ли геморрагия или наступил спонтанный гемостаз.
Если кровотечение к моменту оценки больного остановилось, то при наличии соответствующих технических возможностей осуществляют меры по эндоскопической профилактике его рецидивирования. Наиболее эффективным считается введение в расширенные и напряженные вены подслизистого слоя склерозирующих растворов типа варикоцида для тромбирования и последующей облитерации их просвета.
Метод мо
В случае, если кровотечение продолжается, то большинство современных авторов не рекомендуют спешить с использованием для временного гемостаза весьма популярного зонда Блекмо-Сенгстекена, тяжело переносимого больными, и попытаться добиться гемостаза консервативными мерами. Кроме уже упоминавшихся средств, стимулирующих тромбообразование и подавляющих фибринолиз, весьма эффективными при кровотечениях из вен пищевода считаются сосудосуживающие препараты типа питуитрина.
Эти средства, вызывая спазм артериальных сосудов брюшных органов, уменьшают портальный кровоток и уровень портальной гипертензии, а также уменьшают приток крови в расширенные вены по артерио-венозным анастомозам подслизистой оболочки пищевода, что способствует гемостазу. Для предупреждения побочного действия вазопрессоров на коронарный кровоток, особенно у пожилых больных, их используют в сочетании с нитратами (нитроглицерин).
Существует рекомендация вводить питуитрин внутривенно в количестве 15-20 ЕД в 200 мл 5% раствора глюкозы. Более современный препарат вазопрессин (глипрессин) вводится по 1-2 мг внутривенно каждые 4 часа.
По данным последних лет весьма эффективен в качестве препарата, снижающего портальное давление, соматостатин и его аналоги: сандостатии, октреотид. Последний вводится внутривенно капелыю по 25 мкг в час, причем непосредственный гемостатический эффект достигается почти в 90% случаев.
Если удается остановить кровотечение консервативными мерами, то для профилактики рецидива рекомендуется произвести эндоскопическое склерозирование вен, о котором уже говорилось.
Если же консервативными мерами остановить кровотечение не удается или же с самого начала состояние больного было настолько тяжелым, что для консервативного лечения не оставалось времени, приходится использовать баллонный зонд Блекмо-Ра для временного гемостаза, одновременно проводя консервативные гемостатические мероприятия.
Техника введения зонда относительно проста. После анестезии носоглотки зонд вводят в желудок через рот, после чего раздувают желудочный баллон, вводя через соответствующий канал 50-70 мл воздуха, затем зонд подтягивают до ощущения
Упругого сопротивления кардии и фиксируют лейкопластырем к верхней губе. После этого раздувают с помощью введения 100— 120 мл воздуха основной баллон, располагающийся в нижней трети пищевода и блокирующий варикозно расширенные вены
Затем через широкий канал зонда, дисталыюе отверстие которого расположено ниже желудочного баллона, отсасывают содержимое и тщательно промывают просвет желудка. Отсутствие попадания в желудок дополнительной крови свидетельствует о правильном положении зонда и блокировании кровоточащих пищеводных вен. Каждые 6-8 часов необходимо выпускать воздух из пищеводного баллона зонда во избежание пролежней слизистой оболочки.
Широкий желудочный канал зонда служит для промывания и кормления больного. Отсутствие попадания крови в желудок при ослаблении пищеводного баллона свидетельствует об остановке кровотечения. Зонд можно держать в пищеводе до 48 часов, и за это время в подавляющем большинстве случаев наступает гемостаз, который следует расценивать как временный, так как примерно у трети больных наступает рецидив геморрагии. Поэтому после остановки кровотечения и удаления зонда рекомендуется произвести эндоскопическую склерозирующую терапию пищеводных вен, как правило, дающую достаточно стойкий эффект.
Приблизительно у 5-10% больных консервативными мерами не удается обеспечить стойкий гемостаз, и в этих случаях единственной мерой спасения жизни является оперативное вмешательство.
Противопоказанием к операции чаще всего оказывается глубокая печеночная или печеночно-почечная кома, развивающаяся у больных. Предложено много вмешательств, большая часть которых состоит в перевязке расширенных подслизистых вен кардиального отдела желудка или пищевода поддиафрагмальным или наддиафрагмальным доступом, что ведет к разобщению портальной системы брюшных органов и кровоточащих пищеводных вен.
На этом принципе основаны операция Таннера (полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием), операция Топчибашева (пересечение серозно-мышечного слоя кардиального отдела, прошивание расширенных вен подслизистой оболочки снаружи с последующим восстановлением желудочной стенки), операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен подслизистой оболочки вокруг пищеводно-желудочного перехода) и другие.
При некоторых операциях одновременно перевязывают левую желудочную, а также селезеночную артерии для уменьшения артериального притока в органы левого подреберья (операция Сугиура). Портокавальные анастомозы в острых ситуациях выполняют редко.
Разумеется, эти вмешательства не излечивают больного циррозом печени и портальной гипертензией, а лишь продлевают ему жизнь, более или менее надежно останавливая кровотечение.
Пищеводные кровотечения, связанные с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, обычно останавливаются после применения консервативных гемостатических мер. В плановом порядке больным производят вмешательство, направленное на предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса, например, фундопликацию по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отдела диафрагмы.
Ситуации, при которых имеющимися диагностическими методами не удается установить источник кровотечения
Встречаются ситуации, при которых диагностические методы, имеющиеся в распоряжении хирургов конкретного учреждения, не позволяют выявить источник кровотечения, продолжительно находящийся в верхних отделах пищеварительного тракта. Если в таких ситуациях консервативные меры гемостаза не дают результатов, приходится принимать трудное решение об эксплоративной лапаротомии при неустановленном источнике кровотечения. После вскрытия брюшной полости производится тщательная ревизия всех органов. Определенное значение имеет определение уровня, с которого пищеварительный тракт оказывается заполненным кровью. Иногда удается выявить изменения в печени, явившиеся причиной гемобилии, ложные кисты поджелудочной железы, из которых кровь периодически поступала в двенадцатиперстную кишку через свищ, не замеченный при эндоскопии. В ряде случаев оказывается, что источник кровотечения располагается дистальнее верхнего отдела пищеварительного тракта — в тонкой кишке, недоступной для эндоскопического осмотра, в илеоцекальном углу, в меккелевом дивертикуле и других неожиданных местах.
Чрезвычайно трудно бывает установить конкретное место значительного кровотечения при общих заболеваниях, в частности гематологических. В ходе хирургической ревизии нередко приходится производить дополнительное эндоскопическое исследование, гастро-, дуодено- или же энтеротомию. В случае обнаружения источника производится гемостаз тем или иным способом, удаление кровоточащего патологического образования и т. д.
К сожалению, даже во время лапаротомии не во всех случаях удается выявить источник геморрагии и осуществить хирургический гемостаз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли желудка, М: Медицина, 2002г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.